Compagnie Tunisienne De

Forage « CTF »
RAPPORT PROFESSIONNEL

« LA PRISE EN CHARGE DES DEPENSES DE

SANTE DES ADHERENTS BENEFICIAIRES « CTF »
PAR LE SYSTEME D’ASSURANCE MALADIE
APPLICABLE A LA COMPAGNIE »

Préparé par : Mr. TAHER HACHED Encadré par : Mr. HOSNY EJRIDI

Année 2022-2023
 PROBLEMATIQUE

Quelle est le rôle de tiers payant et

comment le maitre en place?
 PLAN DE PRESENTATION

REGIMES D’ASSURANCE MALADIE

APPLICABLE A LA COMPAGNIE « CTF » :

REGIME DE BASE REGIME

D’ASSURANCE MALADIE COMPLEMENTAIRE
APPLICABLE A LA D’ASSURANCE MALADIE
COMPAGNIE CTF APPLICABLE A LA
COMPAGNIE CTF

MECANISME DU « TIERS PAYANT » :

GENERALITES, MISE ENAPPLICATION ET
PROPOSITION D’AMELIORATION 
 SOMMAIRE

PARTIE N°01 : REGIMES D’ASSURANCE MALADIE

APPLICABLE A LA COMPAGNIE « CTF » :

 REGIME DE BASE D’ASSURANCE MALADIE APPLICABLE A

LA COMPAGNIE CTF,

 REGIME COMPLEMENTAIRE D’ASSURANCE MALADIE

APPLICABLE A LA COMPAGNIE CTF.

PARTIE N°02 : MECANISME DU « TIERS PAYANT » :

GENERALITES, MISE ENAPPLICATION ET
PROPOSITION D’AMELIORATION :
 INTRODUCTION

« La santé constitue un droit fondamental pour chaque être humain ».

Entrée en activité en 2007, la « CNAM », assure la couverture du risque maladie selon
trois (03) filières  (Titre N°01);
La filière « Publique »,
La filière « Privée »,
Le système de « Remboursement des frais».
Contrairement au régime de base, les « régimes complémentaires » (Titre N°02). ont un
caractère multiforme. Deux tendances se dégagent pour la prise en charge des assurés ;
« Les prestations de soins qui ne rentrent pas dans le cadre du régime de base »,
« La partie des dépenses non prise en charge le régime de base ».
Cette prise en charge peut prendre la forme d’un « remboursement » ou la forme du
« Tiers Payant ».
L’entré en vigueur du contrat « CTF/ASTREE » a mis en application la clause
contractuelle régissant le mécanisme du « Tiers Payant » (Titre N°03).
 PARTIE N°01 :

REGIMES D’ASSURANCE MALADIE

APPLICABLE A LA COMPAGNIE « CTF »
TITRE 01 : REGIME DE BASE D’ASSURANCE MALADIE
APPLICABLE A LA COMPAGNIE :

 Par la loi n° 2004-71 du 2 août 2004, Il est institué un régime d’assurance maladie,
au profit des assurés sociaux et de leurs ayants droit.

Ce régime d’assurance maladie comporte :

Un « régime de base obligatoire » et
Des « régimes complémentaires facultatifs ».

Bénéficient du régime d’assurance maladie, les personnes suivantes :

L’assuré social,
Le conjoint non divorcé et ne bénéficiant pas d’une couverture
légale obligatoire contre la maladie,
Les descendants de l’assuré à charge et qui ne sont pas
soumis à une couverture légale obligatoire contre la maladie (les enfants
mineurs, La fille quelque soit son âge tant qu’elle ne dispose pas de source de
revenu, les enfants portant un handicap),
Les bénéficiaires d’une pension de survivants et les ascendants à
charge qui ne sont pas soumis à une couverture légale obligatoire contre la maladie.
 1) LE REGIME DE BASE D’ASSURANCE MALADIE :

 Le régime de base garantit la prise en charge des frais des prestations de soins prodiguées
dans les secteurs public et privé.

 Les modalités de prise en charge, ses procédures et ses taux sont fixés par décret (Décret
n° 2007-1367 du 11 juin 2007) .
 Sont fixées, par arrêté :
les listes des spécialités et
listes des actes médicaux et paramédicaux et
listes des médicaments et l’appareillage et
Des frais de transport sanitaire qui sont pris en charge par le régime de base
et le cas échéant leurs tarifs de référence.
  la liste des prestations qui nécessitent l’accord préalable.

 La gestion du « régime de base » est confiée à un établissement public nommé la Caisse

Nationale d’Assurance Maladie « CNAM»,
 Les relations entre les prestataires de soins et la « CNAM » sont régies par une
« convention cadre » et des « conventions sectorielles ».

Le contrôle médical est confié à des médecins, des médecins dentistes et des pharmaciens
conseils auprès de la « CNAM ».
2) LES REGIMES COMPLEMENTAIRES D’ASSURANCE MALADIE :

 Peuvent être couvertes par des « régimes complémentaires facultatifs »

;

Les prestations de soins qui ne rentrent pas dans le cadre du

régime de base de l’assurance maladie, ainsi que

La partie des dépenses non prise en charge par le régime de

base.

 Il est créé un « Conseil National de l’Assurance Maladie » chargé du suivi et

de l’évaluation du fonctionnement du régime de l’assurance maladie.
 B) Modalités de prise en charge, procédures et taux des prestations de soins
au titre du régime de base d’assurance maladie (Décret n° 2007-1367 du
11 juin 2007) :

Les assurés sociaux et leurs ayants droit, bénéficient de la prise en charge

des frais des prestations de soins prodiguées dans les secteurs public et privé
selon les modalités de prise en charge, les procédures et les taux prévus par
le décret n° 2007-1367 du 11 juin 2007 .

La prise en charge des frais des prestations de soins au titre du régime de

base d’assurance maladie s’effectue selon l’une des modalités suivantes :
La filière « Publique » de soins,
La filière « Privée » de soins,
Le système de « Remboursement».

 La filière « publique » de soins comprend les prestations de soins relatives à

l’hospitalisation, l’hospitalisation de jour et les prestations de soins en
ambulatoires dans les structures sanitaires publiques.
 L’assuré social qui a opté pour la filière « privée » de soins s’engage à recourir
préalablement au « médecin de famille ».
Les taux de prise en charge des frais des prestations de soins ambulatoires dispensées dans
le cadre de la filière privée de soins sont fixés comme suit :

Consultation de médecins et de sages femme : 70%.

Actes médicaux et actes de sages femme : 80%.
Actes para médicaux : 70%.
Actes de radiologie : 75%.
Analyses biologiques : 75%.
Actes de médecine dentaire : 50%.
Médicaments vitaux : 100%.
Médicaments essentiels : 85%.
Médicaments intermédiaires : 40%.

La « CNAM » prend en charge directement les frais des hospitalisations mis à sa charge
effectuées dans :
Les établissements sanitaires privés conventionnés, à condition que le
bénéficiaire ait l’accord préalable de la caisse,
Les structures sanitaires publiques.
 En cas d’option pour le système de « remboursement des frais », l’assuré social procède
au paiement des prestations de soins conventionnés dispensées dans les secteurs public et
privé et se fait rembourser par la CNAM.

Les taux de remboursement de frais de soins dans le cadre du système de remboursement

sont fixés comme suit :
Consultation de médecins et de sages femme : 70%.
Actes médicaux et actes de sages femme : 80%.
Actes para médicaux : 70%.
Actes de radiologie : 75%.
Analyses biologiques : 75%.
Actes de médecine dentaire : 50%.
Médicaments vitaux : 100%.
Médicaments essentiels : 85%.
Médicaments intermédiaires : 40%.

L’assuré et ses ayants droits bénéficient des prestations dispensées dans le cadre des
hospitalisations effectuées dans les structures sanitaires publiques et dans les
établissements sanitaires privés conventionnés avec la CNAM.
Dispositions communes aux différentes modalités de prise en charge :

 La prise en charge des frais des prestations de soins est conditionnée par le
conventionnement du prestataire avec la caisse.

 Les services de la CNAM délivrent à tout bénéficiaire du régime d’assurance

maladie un « support de soins » qu’il doit présenter aux prestataires de soins
(« carnet de soins »).

 La « CNAM » prend en charge selon la modalité du « tiers payant » et après

accord préalable : les frais des soins ambulatoires et les frais des
hospitalisations .
 TITRE N° 02 :

REGIME COMPLEMENTAIRE D’ASSURANCE MALADIE APPLICABLE A LA

COMPAGNIE « CTF »
(Police d’Assurance Groupe Santé pour le Personnel Actif et Retraité en vigueur
« CTF  /  ASTREE ») :
  Pour la couverture de son « Personnel Actif » y compris les nouveaux
recrutés, les conjoints, les enfants à charge ainsi que les ascendants desdits
adhérents, La Compagnie requiert les garanties d’Assurances Groupe
Multirisque Santé contre :
Les risques liés à la Maladie-Maternité,
Les risques d’incapacité temporaire,
Les risques d’invalidité permanente,
Une assurance contre le Décès.

 Dans ce travail, on se contente uniquement des risques liés à la Maladie.

 La présente couverture est requise pour :

Le « personnel retraité » (couverture contre la maladie),
Les veuves et veufs et orphelins des employés CTF décédés
sous activité.
 Personnel à assurer :
Personnel actif (permanent), les retraités et les nouveaux recrutés,
L’ensemble des adhérents assurés y compris le chef de l’entreprise, leurs
conjoints, leurs enfants à charge ainsi que les retraités et les ascendants
directs à charge, et autres bénéficiaires (veufs et veuves des agents
décédés, en cas de décès du conjoint veuf (ve), seul l'orphelin handicapé
est assuré contre le risque maladie).

 Couverture d’assurance Maladie : l’Assureur garantit le règlement des actes

et frais médicaux –(y compris les actes et traitements de psychiatrie), les
frais d’analyses, les actes chirurgicaux, de coeliochirurgie, les dépenses
pharmaceutiques, les actes de spécialité, d’hospitalisation, de Radiologies
diverses, de sanatorium, de cures thermales, de transport de malade, des
soins et des frais de prothèses dentaires et implants dentaires, de
prothèses non dentaires, d’implants oculaires, de prothèses auditives ,
orthèses, d’optique, les frais funéraires et autres …….
Dispositions propres à la garantie Maladie:

Si l’adhérent oriente sa demande d’indemnisation à la CNAM l’assureur

s’engage à lui rembourser les dépenses en complément, et ce, à hauteur de
100% et dans les limites transcrites sur le tableau de prestations en vigueur,

L’assureur garantit le remboursement conformément au tableau des prestations

en vigueur, des conséquences des risques et frais suivants :

Maladies et conséquences des accidents antérieures à la date

d’adhésion, ainsi que les malformations congénitales,
Conséquences des maladies survenant aux parturientes dans les
40 jours suivant l’accouchement,
Soins et prothèses en cas de malformation congénitale ou acquise,
Opérations ayant pour but de remédier aux infirmités ou
malformations congénitales,
 Les produits pharmaceutiques, les produits homéopathiques et
phytothérapiques, ainsi que les antalgiques, paracétamol, aspirines et
dérivés, et ce, sur simple prescription médicale,

Les fortifiants médicaux et vitamines et compléments

alimentaires sont remboursés et ce, sur prescription médicale, 

Les aliments pour bébés et enfants malades et atteints de

maladies spécifiques –sur prescription médicale, (couverture étant acquise
jusqu’à l’âge de Trois (03) ans accomplis),
Les produits pharmaceutiques prescrits par les médecins et les
dermatologues,
Frais de soins des maladies congénitales,
Frais de seringues et les tablettes de mesure de glycémie pour les
diabétiques ,
Vaccins prescrits par le médecin traitant ou même par le médecin de
la CTF,
Massages, drainages lymphatiques et les séances de rééducation
justifiés médicalement considérés comme des traitements spéciaux,
 Frais d’achat des montures de lunettes, des verres et des lentilles
lorsqu’ils sont prescrits par un médecin spécialiste,

En ce qui concerne la rubrique –Orthopédie, la couverture d’assurance

englobe le remboursement des dépenses inhérentes aux diverses prothèses
comme les bas, chaussettes, genouillères, chevillières, semelles, ceintures
lombaires, colliers, minerves, plâtres, semelles, ainsi que la chaise
roulante et autres, et ce, sur prescription médicale,

Coûts des bilans de contrôle et d’analyses, à condition qu’ils soient

prescrits médicalement,
Frais de soins prescrits par le médecin de travail de l’assurée-CTF-, et
par les médecins de la santé publique,
Frais pharmaceutiques et autres, les produits pharmaceutiques prescrits
par les cliniques, lors de l’hospitalisation des prestataires,

Frais de tous les soins pratiqués ou les actes prescrits par le médecin –
dans la limite de sa spécialité, et mis en œuvre simultanément ou
consécutivement à la consultation médicale,
 Soins inhérents à une même maladie où la date de la consultation du
médecin est différente de la date subséquente de l’ordonnance transcrite
par le même médecin,
Toute consultation opérée par le médecin et ce, même sans ordonnance
prescrivant des médicaments,
Tous les actes (Deux actes et plus) même s’ils sont effectués par le même
médecin et le même jour,
L’arrêt de travail occasionné par une maladie mentale donne lieu à
remboursement de toutes dépenses prévues au titre de la garantie Maladie,
sous réserve du contrôle de l’Assureur,
Les actes, soins et les médicaments afférents ou reliés aux traitements
par psychanalyse, psychiatrie, psychothérapie, ainsi que tout traitement
progestatif ou par acupuncture, seront considérés comme traitements
médicaux et remboursés,
Tous les honoraires des médecins psychiatres et psychologues ou autres,
même non accompagnés d’ordonnances médicales,
Le traitement relatif à la stérilité et traitements assimilés pendant une
période maximale de Deux (02) années décomptée à partir du premier acte
y relatif,
 Les opérations d’insémination artificielle, les opérations in vitro,
ainsi que tous les traitements préparatoires, concomitants et subséquents à
la grossesse prescrite médicalement,
Les séances de diathermie et d’hydrothérapie sont garanties,

Tous les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques, traitements

spéciaux etc… y compris les frais de séjour dans un hôpital ou dans une
clinique privée engagés par le bénéficiaire par suite d’un accident de
travail ou d’une maladie professionnelle,
Le remboursement des suppléments ou extra(s) n’ayant pas un
caractère médical est supporté par l’adhérent,

Les remboursements des bulletins de soins incluent les médicaments sans

vignette et les médicaments sans vignette et sans prospectus,
Les traitements spéciaux doivent être prescrits par le médecin traitant et
faire l’objet d’un certificat médical,
Les cures thermales médicalement justifiées, sont couvertes au titre de
la garantie Maladie-Maternité et que les frais y inhérents et ce, sur
simple prescription du médecin traitant,
 Tous les soins et prothèses dentaires, conformément aux termes suivants,
sans accord préalable de l’Assureur,

Les soins d’orthodontie sont remboursables et ce, durant une période de

(03) années à décompter du premier acte médical, 

Les prothèses orthopédiques, orthèses, accessoires, petits et grands

appareillages sont couverts,

Soins de réparation, les examens radiologiques et biologiques, ainsi que

des traitements y afférents, si ces actes sont justifiés médicalement sont
couverts,

Frais de transport du malade ou accidenté sur prescription médicale,

Les maladies ayant une origine antérieure à la date d’adhésion au
contrat d’assurance sont garantis,
 Le plafond annuel accordé pour ces mêmes adhérents et
prestataires affectés, sera porté à 7.000-DT, l’an,

Pour 20 cas spécifiques désignés par la Direction Générale, le

plafond au titre des frais pharmaceutiques sera porté à 1700-D,

  Un plafond exceptionnel annuel pour 20 personnes de la CTF-

atteintes de maladies graves, le montant de ce plafond exceptionnel est
requis pour (18.000 DT) par personne désignée par la Direction Générale et
par année d’assurance.

Le plafond annuel accordé pour ces mêmes adhérents et

prestataires atteint de maladie chronique, grave, APCI, maladie longue
durée ou activité médicale complémentaire selon la législation de la
CNAM…, , sera porté à 8.000 DT, l’an,
 Modalités de remboursement et Procédures :

Les « BS » seront déposés auprès de l’assureur (02) fois par mois (chaque 1er du mois
et chaque 15 du mois),
Les remboursements des frais de maladie seront effectués sous un délai maximum de
(15) jours calendaires dès réception des « BS »,
Le contrôle médical est effectué auprès du médecin contrôleur au lieu du site de
résidence de l’adhérent assuré. 

 Mécanisme de « Tiers Payant » :

L’assureur s’engage à mettre en place un « Mécanisme de Tiers Payant », et lui

donner tous les moyens pour sa réalisation (cartes de soins, Liste des prestataires
conventionnés ; Mécanisme pratique à entreprendre ; Suivi des prestations et
statistiques ; évaluation semestrielle).

Un tel mécanisme permettant à l’adhérent de ne payer et avancer que le ticket

modérateur à sa charge –tel que mentionné au tableau de prestations de soins en
vigueur.
--> Résolution des litiges entre les parties 

Un état d’information est à communiquer à la CTF, trimestriellement, sur les

statistiques du contrat d’assurance groupe maladie (montant des primes
perçues, les sinistres réglés, les sinistres en suspens, les frais généraux et
le résultat de l’exercice).

 Clause de participation bénéficiaire :

Si le solde (Prime nette annuelle - Montant des remboursements servis et

majoré de 15% de la prime nette annuelle) ressorti est créditeur, l’assureur
s’engage à rembourser à La CTF– une ristourne de 40% du dit solde au titre
d’une participation bénéficiaire

 Echange informatisé des données relatives à la gestion du contrat

d’assurance groupe santé, avec la CTF, et ce, selon les indications à
négocier entre les parties.
 PARTIE N° 02 :

MECANISME DU « TIERS PAYANT » :

GENERALITES, MISE EN APPLICATION ET PROPOSITION D’AMELIORATION 
Qu’est-ce qu’un « Tiers Payant »  :
 « Tiers Payant » : Mécanisme qui permet à un patient de ne pas avoir à
avancer l’intégralité des frais de ses dépenses santé, si elles sont prises en
charge par la sécurité sociale ou un organisme complémentaire (Assurance).
 Les personnes qui bénéficient du tiers payant sont dispensées de payer le
praticien et ces frais sont pris en charge directement par l’assurance maladie.

Type de « Tiers Payant » :

Intégral : le patient ne paye aucun frais au médecin ou au pharmacien.
Partiel : le patient s’acquitte d’un ticket modérateur .

Quels sont les prestataires de soin concernés par le « Tiers Payant » :

Des Professionnels de santé (Médecins généralistes, Médecins

spécialistes, Pharmaciens, Centres médicaux, Laboratoires d’analyse, Centres
de Radiologies, etc…),
Des Etablissements de services médicaux (Polycliniques).
Comment trouver un prestataire de soin (PS) conventionné ?
 Se connecter sur la messagerie interne « Lotus » (La possibilité d’accéder à la
plateforme Extranet du « Tiers Payant » est encours d’étude).

 Quels sont les critères de recherche d’un prestataire de soin conventionné ?

Spécialité,
Gouvernorat,
Nom et Prénom.

Comment se déroule le mécanisme de remboursement ?

Cas des consultations chez un médecin:

Prise de RDV avec le médecin conventionné,
Accès à la session via la plateforme Extranet et manipulation et
faire signer le bénéficiaire le bulletin de soin « BS » concerné ainsi que le
bordereau concerné par l’acte effectué,
Paiement du montant du « ticket modérateur ».
Cas des actes médicaux courants : Pharmacie, Biologie et Radiologie :
Le bénéficiaire se présentera à la pharmacie, au laboratoire ou au
centre de radiologie conventionné,
Accès à la session via la plateforme Extranet et manipulation
et faire signer le bénéficiaire le bulletin de soin « BS » concerné
ainsi que le bordereau concerné par l’acte effectué ,
Paiement du montant du « ticket modérateur ».

Cas d’une prise en charge spéciale :

Le bénéficiaire se présentera auprès de l’ établissement de santé
conventionné,
L’établissement de santé conventionné demande au tiers payants
par le biais de la plateforme Extranet « une prise en charge spéciale »,
Paiement le cas échéant d’une partie ou de la totalité des frais de
soin .
Cas d’un « circuit mixte » :
 Possibilité de combinaison entre le système de « remboursement » et le
système du « tiers payants »:
 médecin conventionné +prestataires de santé non conventionnés Pour
se faire rembouser , un « BS » signé par les prestataires de soins non
conventionné.
 un médecin non conventionné + prestataires conventionnés, deux cas se
présentent:
Si le « BS » se communique avec le bordereau du prestataire de
soins (PS), le remboursement peut prendre entre 45 à 60 jours même plus.
Sinon l'adhérent a la possibilité de faire une copie du « BS » afin de
continuer de bénéficier du circuit conventionnel.

Comment suivre l’état d’avancement de vos demandes de remboursement ?

 Plateforme « Extranet » : Consulter les statistiques liées à la gestion des
encours clients et du service tiers payant : Montant du recouvrement
effectué, Reste à récupérer, Pourcentages d’impayés,……
Mise en place du mécanisme du « Tiers Payant » :

 Transmission des cartes des soins « I-Santé BPO » à la Compagnie par

l’ASSUREUR « ASTREE »,
 Vérification des coordonnées des adhérents bénéficiaires CTF inscrites sur
les cartes des soins (Nom & Prénom, Matricule et Date de Naissance),

 Prise de connaissance de la Plateforme Extranet « I SANTE BPO »,

 Test préliminaire d’activation des cartes des soins « I-Santé BPO » (Echec),

 Transmission d’une version préliminaire d’un « tableau des prestataires

des soins conventionnés (PS) » par l’ASSUREUR « ASTREE » à la CTF.
Exploitation du mécanisme du « Tiers Payant » :

 Constitution d’un comité de travail composé des représentants de la « DRH »

(Agent de maîtrise « Mr. Taher Hached ») et de la structure représentative du
personnel (Bureau Syndical du Siège Social),

 Détection de l’anomalie causant l’inactivation de cartes des soins « I-Santé

BPO » et résolution du problème d’inactivation,

Préparation et réalisation des journées d’information des adhérents

bénéficiaires CTF,

 Distribution des cartes des soins « I-Santé BPO » aux adhérents bénéficiaires
CTF par site d’activité,

 Exploitation de la Plateforme Extranet « I Santé BPO » (Droit attribué

uniquement pour suivi de remboursement des prestations des soins des
adhérents bénéficiaires),
 Divulgation d’une version préliminaire d’un « Tableau des Prestataires des
Soins (PS) » conventionnés,

 Recueil des propositions des ajouts des prestataires des soins auprès des
adhérents bénéficiaires CTF, étude et transmission à l’ASSUREUR pour une
éventuelle validation,

 Divulgation d’une version actualisée d’un « Tableau des Prestataires des

Soins (PS) » conventionnés,

 Gestion des réclamations des adhérents bénéficiaires « CTF »,

 « Reporting » périodique : Suivi des statistiques et évaluation semestrielle.

Proposition d’Amélioration :
 Articulation de deux régimes d’assurance maladie applicable à la Compagnie (Régime
de base « CNAM » et Régime complémentaire « COMPAGNIE D’ASSURANCE »),

 Adoption d’une solution :

« Compte Adhérent » (suivi),
« Compte Administrateur » (suivi, contrôle et gestion des réclamations),

 Cahier des charges (Spécifications Techniques et Spéciales) :

Une liste prestataires de soin conventionnés avec la « CNAM »,
Un « Reporting » mensuel,

 Enquêtes de Satisfaction périodiques des adhérents bénéficiaires CTF,

 « Veille Marketing »  Personnalisation de l'offre proposée.

 Gestion des prises en charge des dépenses de santé en mode « zéro papier »
(100% digital),

 Approche participative « Service des affaires sociales / Structure

représentative du personnel »,

 Sélection des Fournisseurs : « Questionnaire relatif au processus de

qualification » des fournisseurs/prestataires de la Compagnie,
 CONCLUSION

 En offrant des prestations de soins identiques à des conditions plus

avantageuses , les régimes complémentaires d’assurance maladie peuvent
remplacer sans l’annuler le régime de base.

 Les futures réformes du système d’assurance maladie :

Enrichir les prestations prises en charge par la « CNAM » et

Relever le niveau de prise en charge (« taux » et « plafonds »),

Articuler entre les deux régimes d’assurance maladie

applicables à la Compagnie par le biais du mécanisme
du « Tiers Payant ».
MERCI POUR VOTRE ATTENTION