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MMASTER DROIT DES AFFAIRES :

EXPOSE SUR : ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE

Réalisé par :
 Marlene Duarté
 Hauxy domingo
 Asmaa Lamine
 Sara Mzil
 Oublal Sami
 Zakaria El Younousi

Professeur :
Introduction :

Le système de santé marocain est confronté à une multitude de problèmes liés


essentiellement à la double transition démographique et sanitaire, à l'insuffisance de
la dotation du secteur et à l'iniquité dans le financement des soins.

Dans ce cadre, le Maroc a introduit un régime de santé représenté essentiellement


par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) afin de parvenir à une couverture
médicale de 50 %. L'AMO et donc appelé à participer très fortement à la
restructuration du système national de santé.

L’AMO est une couverture médicale obligatoire instituée par la loi 65-00 mise en
œuvre le 17 septembre 2005; elle fondée sur le principe contributif et la
mutualisation des risques. C’est un service qui garantit pour les assurés et les
membres de leurs familles à charge la couverture des risques et frais de soins de
santé, inhérent à la maladie ou l’accident, la maternité et la réhabilitation
fonctionnelle, ainsi elle donne droit au remboursement et éventuellement à la prise
en charge direct des frais de soins curatifs, préventif et de réhabilitation
médicalement requise par l’état de santé de bénéficiaire.

En effet, l’assurance maladie obligatoire a enregistré depuis son lancement, une


évolution importante non seulement en matière de soins couverts mais également en
qualité de service. Etant limitée au démarrage à un panier restreint de soins, l’AMO
fut progressivement étendue à d’autres populations et à d’autres de soins.

Certes, La loi 65.00, portant code de la couverture médicale de base institue, une
assurance maladie obligatoire au profit des fonctionnaires et agents de l'État, des
collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de droit
public, gérée par la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale
(CNOPS) et une assurance maladie obligatoire au profit des personnes assujetties au
régime de sécurité sociale en vigueur dans le secteur privé, gérée par la Caisse
Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) ainsi qu’une instance de régulation de la

1
couverture médicale obligatoire par le biais de l’Agence Nationale de l’Assurance
Maladie (ANAM). Ce code constitue le fondement de la protection sociale en
matière de santé.

D’après ce qui précède et vue l’importance du régime il est important de dégager la


problématique suivante quel rôle joue-t-il le régime par rapport à d’autres régime ?

En effet, Vue l’importance qu’a connu le secteur d’assurance maladie au Maroc,


nous essaierons de traiter dans le présent travail, la gestion de l’assurance maladie
obligatoire mais avant il s’avère essentiel d’analysée dans une première partie
l’activité de l’AMO.

PARTIE 1 : DE LA PRESTATION ET COTISATION DU REGIME :

CHAPITRE 1 : prestation et cotisation :

Section1 : Prestations de l’AMO

a. Conditions
Les salariés du privé sont soumis obligatoirement à l'assurance maladie
obligatoire sauf les salariés dont les employeurs assuraient, au moment de l'entrée en
vigueur de la loi sur l'AMO, une couverture médicale facultative. Cette couverture
médicale facultative peut continuer à être assurée pendant une période de 5 ans
renouvelable. Pendant cette période, toute rupture de contrat privé nécessitera
l'adhésion à l'AMO de base avec le choix éventuel de souscrire une couverture
complémentaire.

L'ouverture du droit aux prestations d'AMO de base est subordonnée à la


réalisation d'une période de cotisation de 54 jours ouvrables successifs ou non pendant
les 6 mois précédant la maladie, du paiement effectif des cotisations par l'employeur,
de l'identification des membres de la famille de l'assuré ou du pensionné auprès de la
CNSS et de la déclaration des maladies longues et coûteuses à la CNSS.1

En cas d'interruption du travail, l'assuré ou les ayants droit (conjoint, enfant à


charge de moins de 21 ans ou 26 ans si étudiant et sans limite d'âge si handicapé)

1
http://www.cleiss.fr/docs/regimes/regime_maroc.html
2
bénéficient, à compter de la date à laquelle les conditions pour relever d'un régime
d'assurance maladie de base ne sont plus remplies, du maintien de leur droit aux
prestations pendant une période maximum de six mois. 2

En cas de dissolution du mariage, l'ex conjoint d'un assuré qui ne bénéficie pas
d'un régime d'assurance maladie obligatoire de base, continue à bénéficier des
prestations de l'AMO pendant un an. 3

Les ayants droit de l'assuré décédé qui n'ont aucun régime d'assurance maladie
obligatoire de base continuent de bénéficier des prestations de l'AMO pendant une
période de deux années.4

b. Couverture
1- CNSS :
Depuis 2006, entrée en vigueur de l'AMO, le panier de soins de l'AMO du
secteur privé contient le suivi de la maternité, le suivi de l'enfant de moins de 12 ans,
le suivi des affections longues et coûteuses (ALC), le suivi des affections de longue
durée (ALD) et les hospitalisations.

 Maternité
En cas de grossesse, la bénéficiaire de l’assurance maladie obligatoire,
bénéficie du suivi médical de la grossesse, de l’accouchement et de ses suites qui
s’effectue par les prestations et services suivants :

- Prestations de soins et services réalisées pendant la grossesse:

Le suivi de la grossesse est assuré par un médecin généraliste ou spécialiste en


gynécologie obstétrique ou éventuellement par une sage-femme.

- Prestations de soins et services réalisées au moment de l’accouchement ou


de l’interruption avant terme de la grossesse :
L’acte d’accouchement doit être effectué dans un établissement de santé
public ou privé. L’accouchement peut être effectué par un médecin généraliste ou par
une sagefemme. En cas de grossesse à risque, l’accouchement doit s’effectuer par le

2
La loi 65-00,l’article 5, page 3.
3
La loi 65-00 L’article 36,page 9.
4
La loi 65-00 L’article 35,page 9.
3
médecin spécialiste en gynécologie obstétrique ou sous sa supervision. Sauf en cas
d’urgence ou d’obligation d’assistance à personne en danger, l’accouchement par
césarienne doit être réalisé par un médecin spécialiste en gynécologie obstétrique. Il
doit avoir lieu dans un lieu d’hospitalisation public ou privé.

- Prestations de soins et services réalisées, après l’accouchement :


A la suite de l’accouchement, la femme bénéficie de trois consultations :
- La première consultation a lieu à la fin du séjour dans l’établissement de
santé où a eu lieu l’accouchement.

- La deuxième consultation a lieu 8 jours après l’accouchement.

- La troisième consultation a lieu entre le 40ème et 50 ème jour, qui suit celui
de l’accouchement.5

 Hospitalisation :
Le bénéficiaire de l’assurance maladie obligatoire. En cas d’hospitalisation il
bénéficie de la couverture de l’ensemble des prestations dispensées dans ce cadre y
compris celles rendues dans le cadre de l’hôpital de jour.

L’hospitalisation donne droit au remboursement ou à la prise en charge des


soins suivants :

Les interventions chirurgicales, Le séjour hospitalier, Les honoraires des


actes médicaux, chirurgicaux, paramédicaux., Les analyses de biologie médicale, La
radiologie et l’imagerie médicale, Les explorations fonctionnelles, d’odontologie, La
rééducation fonctionnelle, la kinésithérapie, Les médicaments sur la base de la
tarification nationale de référence ,Les appareils de prothèse et d’orthèse, Les
dispositifs médicaux ou implants nécessaires à l’accomplissement de l’acte médical,
La rémunération réglementaire pour les poches de sang humain et les dérivées
sanguines labiles ,Les actes de chirurgie réparatrice.6

 ALC/ALD :

5
Arrêté du ministre de la santé n° 2519-05 du 30 chaabane 1426 (5 septembre 2005) fixant les conditions et les épisodes de suivi
médical de la grossesse,de l'accouchement et de ses suites.
6
La loi 65-00,l’art 7,page 4.
4
Un certain nombre d'affections dites de longue durée et reconnues comme
telles ouvrent droit au remboursement ou à la prise en charge des soins par la caisse
nationale de sécurité sociale.

L’assuré social ou l’un de ses ayants droits (conjoint non assuré, enfant à
charge), atteint d’une affection coûteuse ou de longue durée pris en charge par la
CNSS (voir liste des ALD/ALC ci-après).

Dans ce contexte, la Liste des maladies graves ou invalidantes nécessitant des


soins de longue durée ou particulièrement coûteux prises en charge par la CNSS est
la suivante7 :
1. Accident vasculaire cérébral ou médullaire 21.Maladie de Crohn évolutive
ou ischémique ou hémorragique 22.Maladie de parkinson
2. Affections malignes du tissu lymphatique ou 23.Maladies chroniques actives du foie"
hématopoïétique hépatites B et C"
3. Anémie hémolytiques chroniques sévères 24.Myélodysplasies sévères
4. Aplasies médullaires sévères 25.Néphropathies graves
5. Artériopathies chroniques 26.Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave
6. Asthme sévère 27.Psychoses
7. Cardiopathies congénitales 28.Rectocolite hémorragique évolutive
8. cirrhoses du foie 29.Rétinopathie diabétique
9. Diabète insulino-dépendant et diabète non 30.Sclérodermie généralisée évolutive
insulino-dépendant
31.Sclérose en plaques
10.Épilepsie grave
32.Spondylarthrite ankylosante grave
11.État de déficit mental
33.Syndrome d'immunodéficience acquise
12.Formes graves des affections neurologiques "SIDA"
et neuromusculaires
34.Syndromes néphrétiques
13.Glaucome chronique
35.Troubles graves de la personnalité
14.Hypertension artérielle sévère
36.Troubles héréditaires de l'hémostase
15.Insuffisance cardiaque
37.Troubles mentaux et /ou de personnalité dus
16.Insuffisance rénale aiguë à une lésion, à un dysfonctionnement cérébral
17.Insuffisance rénale chronique terminale ou à une lésion physique
18.Insuffisance respiratoire chronique grave 38.Troubles permanents du rythme et de la
conductivité
19.Lupus érythémateux aigu disséminé
39.Tumeurs malignes
20.Maladie coronaire

7
http://www.asso-rms.org/actualites/lu-pour-vous-/34-assurance-maladie-obligatoire.html#ALC-D
5
40.Valvuloplasties rhumatismales 41.Vascularités

 Enfant
L’enfant de l’assuré social bénéficiaire de la couverture médicale gérée
par la CNSS, est bénéficiaire au même titre que l’assuré de l’assurance maladie
obligatoire.

En fait, l’enfant est bénéficiaire jusqu’à 21 ans sans aucune condition et


jusqu’à 26 ans s’il est étudiant non marié et sans limite d’âge s’il est handicapé. 8

Jusqu'à l'âge de 12 ans, l'enfant ouvre droit à toutes les prestations. Tous les
actes médicaux sont pris en charge ou remboursés selon la tarification et le taux en
vigueur (soins ambulatoires, « consultations médicaux », médicaments, chirurgies,
analyses, radiographies, prothèses, etc…).

Au-delà de l'âge limite de 12 ans, l'enfant rentre dans le cadre du panier de


soins prévu pour les autres catégories de bénéficiaires.

Taux de couverture :

70% sur la base de la tarification nationale de référence;

90 % en cas de prise en charge d’ALD/ALC dans les hôpitaux, établissements


et services sanitaires publics .

2- CNOPS :
Le panier de soins 9 :
1. Les soins préventifs et curatifs, liés aux 6. La radiologie et imagerie médicale ;
programmes prioritaires entrant dans le 7. Les explorations fonctionnelles ;
cadre de la politique sanitaire de l’Etat ; 8. Les médicaments admis au remboursement ;
2. Les actes de médecine générale et de 9. Les poches de sang humains et dérivés
spécialités médicales et chirurgicales ; sanguins ;
3. Les soins relatifs au suivi de la grossesse, à 10. Les dispositifs médicaux et implants
l’accouchement et ses suites ; nécessaires aux différents actes, médicaux et
4. Les soins liés à l’hospitalisation et aux chirurgicaux, compte tenu de la nature de la
interventions chirurgicales, y compris, les maladie ou de l’accident et du type de
actes de chirurgie réparatrices ; dispositif ou d’implants ;
5. Les analyses de biologie médicale ;

,l’art 5,page 3.
6
11. Les appareils de prothèse ou d’orthèse
médicale admis au remboursement ;
12. La lunetterie médicale ;
13. Les soins bucco dentaires ;
14. L’orthodontie ;
15. Les actes de rééducation fonctionnelle et de
kinésithérapie ;
16. Les actes paramédicaux.

7
Le secteur complémentaire composé des mutuelles participe dans la couverture des
oins de santé à hauteur de 16% pour les médicaments et 20% pour les autres soins
mbulatoires ( tenant compte du tarif de responsabilité).9

Section 2 : la cotisation de l AMO :

Dans cette section on est amené à savoir la porter juridique et pratique de la cotisation de
AMO, à savoir le financement de ce régime de cotisation (1), et la mise en œuvre de cette
otisation (2).

1) le financement du régime :
Le financement du régime est assuré par une contribution patronale et salariale
assise sur les salaires.
Au titre de l'assurance maladie obligatoire (AMO), une cotisation de 2,26 %
sur l'ensemble des salaires est à la charge des employeurs, y compris ceux qui
assurent une couverture médicale à titre facultatif à leurs employés. La charge
de cette cotisation patronale est compensée par une diminution d'un point de
la cotisation sur les allocations familiales.

La cotisation maladie des retraités bénéficiaires d'une pension d'un montant


égal ou supérieur à 500 DH par mois est fixée à 4 % de l'ensemble des pensions
de base ; elle est précomptée directement par l'organisme débiteur de la
pension.

a. Les travailleurs salariés :

Le tableau suivant défini les derniers taux de cotisations à savoir cette année
de 2017.dont ca concerne la solidarité AMO obligatoire et L AMO de base.

a loi 65-00,l’art 121,page 25.

8
Par ailleurs Les entreprises qui disposent d'une couverture médicale groupe
avant l'instauration de l'AMO, sont exonérées partiellement du paiement de la
cotisation. Elles ne paient que le taux correspondant à la solidarité.

Taux de cotisations au 1er janvier 2017


Part Part
Risques patronale salariale Plafond Total
Solidarité AMO 1,85 % pas de plafond 1,85 %
obligatoire

AMO de base 2,26 % 2,26 % pas de plafond 4,52 %

b. D’autres personnes assujetties :

Suite à la décision prise le 21 avril 2014 par le Conseil d’administration de la


CNSS pour l’élargissement de l’assurance maladie obligatoire aux soins
dentaires, le gouvernement a préparé deux projets de décret qui fixent les taux de
cotisation à l’assurance ». Les taux de cotisation ont donc été revus à la hausse,
comme suit :

-Pour les titulaires de pensions :

Pour les titulaires de pensions, la part sur le montant global des pensions de base
servies passera de 4% à 4,52%.

9
-Pour les assurés volontaires :

Les assurés volontaires seront soumis à une cotisation maladie au taux de 4,52 %
du montant de la rémunération mensuelle ayant servie de base au calcul de la
dernière cotisation obligatoire, au lieu de 4%.

-Pour les pêcheurs :

Pour les marins pêcheurs, la part du montant du produit brut de la vente du poisson
pêché sur les chalutiers passera de 1,2% à 1,36%.

La part du montant du produit brut de la vente du poisson pêché sur les sardiniers
et les palangriers passera de 1,5% à 1,70%.

La couverture de base est gérée par la CNSS pour les salariés et les pensionnés du
secteur privé et par la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale
(CNOPS) pour les fonctionnaires et les employés des secteurs publics et semi
public.

2. la mise en œuvre de la cotisation :

a. les effets de la cotisation :

L'ouverture de droit aux prestations de l'AMO est subordonnée au respect d'une


période de cotisation , dite période de stage de six mois au cours de laquelle tout
bénéficiaire doit justifier au moins 54 jours de déclaration de salaire à la CNSS et

10
de paiement effectif de cotisation au titre de l'AMO. Les prestations ne seront
donc servies, qu'à l'expiration de ladite période de stage.

En effet, pour bénéficier de l’AMO, il faut justifier :

 De 54 jours de cotisation pendant les 6 mois précédant la maladie ;

 Du paiement effectif des cotisations par l’employeur ;

 De l’identification des membres de la famille de l’assuré ou du pensionné


auprès de la CNSS ;

 Déclaration des maladies longues et couteuses à la CNSS.

Tandis que, selon l’article 101 de la loi 65-00 , Les assurés doivent cotiser, avant
de prétendre à l' ouverture du droit à la prise en charge des frais de soins et du
remboursement des frais, pendant une période de stage déterminée comme suit :

 En ce qui concerne les fonctionnaires et agents de l’Etat, des collectivités


locales et des établissements publics, trois mois à compter de la date
d’immatriculation de l’intéressé au régime d’assurance maladie obligatoire
de base géré par la CNOPS ;

 en ce qui concerne les salariés du secteur privé, 54 jours ouvrables,


successifs ou non, déclarés et dont les cotisations exigibles ont été versées
pendant une période maximum de six mois à compter de la date
d’immatriculation de l’intéressé au régime d’assurance maladie obligatoire
de base géré par la CNSS.

b. la cotisation à l’AMO dans pratique :

11
La cotisation à l’AMO est à payer en même temps que les prélèvements CNSS,
sur un bordereau de paiement séparé.

Les cotisations dues à la CNSS sont assises sur l’ensemble des rémunérations
perçues par les bénéficiaires du régime de sécurité sociale ; y compris les
indemnités, primes, gratifications et tout autre avantage en argent ou en nature,
ainsi que toute somme perçue directement ou par l’entremise d’un tiers à titre de
pourboire. Ces rémunérations constituent ce que l’on appelle l’assiette des
cotisations base sur laquelle sont calculées les cotisations.

Par ailleurs, Les entreprises qui disposent, avant le démarrage de l’AMO, d’une
couverture médicale Groupe de base auprès :

 d’une compagnie d’assurances ;

 ou d’une mutuelle ;

 ou d'une caisse interne.

Sont exonérées partiellement du paiement de la cotisation AMO ; et ce en vertu


des dispositions de l’article 114 de la loi n° 65-00 portant code de la couverture
médicale de base. Ces entreprises ne paient que le taux de solidarité de 1,85%.

Pour pouvoir bénéficier de cette exonération, les entreprises exonérées doivent


retourner à la CNSS, tous les ans, un Formulaire : «Attestation de bénéfice d’une
couverture médicale». Cette attestation doit, au préalable, être dûment remplie et
cachetée par l’organisme de l’assureur.

En effet, Le paiement des cotisations afférentes aux déclarations de salaires


spontanées se fait via le bordereau de paiement des cotisations (BPC).

Le BPC est un ordre de virement tiré aux banques pour débiter votre compte et
créditer le compte de la CNSS. Le paiement des cotisations sociales doit se faire
au titre de chaque période et pour chaque affiliation.

12
En revanche, Le paiement des cotisations sociales au titre d’un mois doit se faire
dans les délais impartis. Passé ce délai, des pénalités de retard sont appliquées et
calculées comme suit :

 Pour le régime général : 3 % du montant des cotisations pour le premier


mois ou fraction de mois de retard et 1% par mois supplémentaire.

 Pour le régime AMO : 1% pour chaque mois de retard.

Chapitre II : financement et remboursement du régime :

Section 1 - Conditions de remboursement ou de prise en charge :


L'assurance maladie obligatoire de base garantit le remboursement ou la prise en
charge directe d'une partie des frais de soins par l'organisme gestionnaire de
l'assurance maladie obligatoire de base, désigné, ci-après " organisme
gestionnaire î, l'autre partie restant à la charge de l'assuré.
Celui-ci conserve la liberté de souscrire une assurance complémentaire en vue de
couvrir les frais restant à sa charge.10
Toutefois, en cas de maladie grave ou invalidante nécessitant des soins de longue
durée ou en cas de soins particulièrement onéreux, la part restant à la charge de
l'assuré fait l'objet d' une exonération totale ou partielle. La liste des maladies
donnant droit à exonération et les conditions dans lesquelles cette exonération est
accordée sont fixées par voie réglementaire. Comme le prevoit l’article 9 de la loi
65-00.
Le taux de remboursement de l'Assurance Maladie Obligatoire est de :

10
http://o-maroc.com/la-secu-marocaine-cnss consulté le 20/10/2017 a 20H34

13
 70 % de la tarification nationale de référence pour les soins prodigués dans
le privé ;
 90 % du même tarif pour les maladies graves et invalidantes nécessitant
des soins de longue durée ou particulièrement coûteux, lorsque les
prestations y afférent sont dispensées dans les établissements publics.
Cependant, pour certaines maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins
de longue durée ou particulièrement coûteux, la CNSS a mis en place un système
d’exonération partielle ou totale de la part des frais restant à la charge de l’assuré.
C’est ainsi que le taux de remboursement a été porté entre 77% à 100% selon la
pathologie. Ainsi Les taux de couverture et les conditions de remboursement par
prestation ou groupes de prestations couvertes sont fixés par voie réglementaire
art 10.

Le remboursement ou la prise en charge des frais engagés par les bénéficiaires de


l'assurance maladie obligatoire de base est effectué :
- A l'acte, sur la base des nomenclatures des actes professionnels fixées par
l' autorité gouvernementale chargée de la santé, dans ce cas on peut parler
du remboursement par assimilation par exemple Lorsqu'un malade présente
une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la
nomenclature, l'acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même
importance porté sur la nomenclature et, en conséquence, affecté du même
coefficient article 4 de la nomenclature des actes professionnels [annexe à
l'Arrêté du 27 mars 1972 modifié].

- sous forme de forfait par pathologie ou par groupe homogène de maladies ;

- sous forme de dotation globale ou de prépaiement ;

- sous forme de capitation.

En ce qui concerne les prestations garanties au titre de l'assurance maladie


obligatoire de base ne sont remboursable que si les soins ont été prescrits et
exécutés au Maroc, toutefois, les prestations dispensées à l'extérieur du territoire
national aux bénéficiaires de l'assurance maladie obligatoire de base peuvent être
admises, dans les limites fixées par la présente loi
et les textes pris pour son application, lorsque le bénéficiaire tombe inopinément
malade au cours d'un séjour à l'étranger ou lorsqu' il ne peut recevoir au Maroc
les soins appropriés à son état.

Les frais des prestations médicales :

Les frais des prestations médicales sont couverts selon la nature et le type de
chaque prestation, soit elle peut être couverte par voire de prise en charge directe
14
par l’organisme gestionnaire du régime d’assurance maladie obligatoire de base
soit par avance des frais par l’assuré ou le bénéficiaire, a charge pour ce dernier
de porter des justificatifs et les informations nécessaire attestant la véracité des
soins administrés en vue d’obtenir le remboursement des frais.

Si l’assuré a omis d’observer les procédures et réglementations ouvrant droit au


remboursement perd-t-il le bénéfice au remboursement ?

L’article 17 prévoit que même s’il n’a pas observé les procédures et
règlementations ne fait pas perdre le bénéfice au remboursement.

Section 2 -Le financement :


Le financement du régime est assuré par une contribution patronale et salariale
assise sur les salaires.
Selon l’article 107 de la loi 65-00 : Pour les employeurs et salariés, la cotisation
est fixée par décret, après consultation des partenaires sociaux.
La cotisation due aux organismes gestionnaires par les personnes titulaires de
pensions est à leur charge.
Pour les titulaires de pensions, le taux de la cotisation est fixé par décret en
fonction du montant de la pension.
L'employeur reste débiteur vis-à-vis de l'organisme gestionnaire de la totalité de
la cotisation et est responsable de son versement audit organisme, il est a noté que
Tout retard de versement donne lieu à l'application d'une majoration de 1% par
mois de retard art 107 al 3.

Au titre de l'assurance maladie obligatoire (AMO), une cotisation de 2,26 % sur


l'ensemble des salaires est à la charge des employeurs, y compris ceux qui assurent
une couverture médicale à titre facultatif à leurs employés. La charge de cette
cotisation patronale est compensée par une diminution d'un point de la cotisation
sur les allocations familiales.
La cotisation maladie des retraités bénéficiaires d'une pension d'un montant égal
ou supérieur à 500 DH par mois est fixée à 4 % de l'ensemble des pensions de
base ; elle est précomptée directement par l'organisme débiteur de la pension.11

11
http://www.cleiss.fr/docs/regimes/regime_maroc.html#ID consulté le 22/10/2017 à 13H13

15
Ce financement ne s’étend pas seulement qu’aux travailleurs salariés mais aussi
pour les indépendants pour qu’il y’est un certain équilibre comme le précise la loi
98-15.

1- Travailleurs salariés

Taux de cotisations au 1er janvier 2017

Risques Part patronale Part salariale Plafond Total

Maladie-maternité (prestations en espèces), décès 0,67 % 0,33 % 6 000 DH 1%

Pension 7,93 % 3,96 % 6 000 DH 11,89 %

Prestations familiales 6,40 % - pas de plafond 6,40 %

Solidarité AMO obligatoire 1,85 % pas de plafond 1,85 %

AMO de base2 2,26 % 2,26 % pas de plafond 4,52 %

Indemnité pour perte d'emploi 0,38 % 0,19 % 6 000 DH 0,57 %

Taxe de formation professionnelle 1,6 % - pas de plafond 1,6 %

Total 21,09 % 6,74 % 27,83 %

2Les entreprises qui disposent d'une couverture médicale groupe avant l'instauration de l'AMO, sont
exonérées partiellement du paiement de la cotisation. Elles ne paient que le taux
correspondant à la solidarité.

À côté du recouvrement des cotisations de sécurité sociale, la CNSS est


également chargée du recouvrement de la taxe de formation
professionnelle et de son versement à l'Office de la formation
professionnelle et de la promotion du travail (OFPPT).

Depuis le 1er juillet 2015, le salaire horaire minimum brut est de 13,46 DH
dans les secteurs de l'industrie, du commerce et des professions libérales
soit 2 570 DH pour 191 heures par mois. Il est de 69,73 DH par jour dans
le secteur de l'agriculture. La durée légale de travail hebdomadaire est de
44 heures pour les activités non agricoles.

Afin de faciliter les démarches des entreprises, la CNSS a mis en place un


portail internet gratuit (DAMANCOM) permettant la télé déclaration (via
des échanges de formulaires ou de données) et le paiement des cotisations
sociales

16
2- Travailleurs non-salariés
Le programme d'appui à la réforme de la couverture médicale
(PARCOUM) démarré en 2005, vise dans son troisième volet, à la mise en
place d'un régime spécifique aux travailleurs indépendants.

La loi 03-07 en vigueur depuis 2010, a prévu un régime d'assurance


maladie spécifique pour les travailleurs indépendants, les personnes
exerçant une profession libérale, les gérants n'ayant pas la qualité de salarié
et les aides artisans. Selon cette loi, ils sont tenus d'adhérer pour eux-
mêmes, leurs conjoints et leurs ascendants au premier degré, à une
assurance maladie de base, soit auprès d'entreprises d'assurances, soit
auprès de sociétés mutualistes.

La loi n° 84-11 institue l'extension de la couverture sociale aux


professionnels non-salariés des transports routiers. Cette loi entrera en
vigueur dès la publication des textes d'application au Bulletin Officiel.

Le projet de loi 98-15 relatif à l'Assurance Maladie Obligatoire pour les


catégories des professionnels travailleurs indépendants et personnes non-
salariés exerçant une activité libérale a été approuvé courant juin 2017, à
l'unanimité par la chambre des représentants. Celui-ci entrera en vigueur
une fois publié au Bulletin Officiel.

Selon la présentation du ministre de la santé, Houcine Louardi, cette loi présente


plusieurs avantages. Premièrement, aucune limite n’est prévue pour le
remboursement des frais. Ensuite, le ministère de la santé précise que toutes les
maladies sont couvertes, même si le bénéficiaire est atteint avant l’adhésion à
l’AMO.12
La gestion de l’AMO des indépendants a été, elle aussi, confiée à la CNSS. Les
personnes qui voudraient en bénéficier ne doivent pas figurer sur les listes des
personnes couvertes par une autre assurance maladie obligatoire. Le bénéficiaire
doit lui-même s’occuper de sa propre inscription chez l’un des agents de la CNSS.
Selon le texte, la cotisation se fera selon un revenu forfaitaire qui dépendra de la
nature et de l’activité exercée. Les détails seront décidés à travers des textes
d’application qui seront publiés plus tard. Le choix d’un revenu forfaitaire fera

12
https://www.medias24.com/MAROC/SOCIETE/174202-La-loi-relative-a-l-AMO-pour-les-independants-est-
enfin-adoptee.html consulté le 20/10/2017 a 14H07

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gagner du temps et écartera les difficultés que rencontrent les agents de la CNSS
pour la vérification des déclarations, selon les députés de la première chambre.
NB : lorsqu’un salarié est occupé au service de deux ou plusieurs employeurs,
chacun des employeurs est tenu de verser la cotisation correspondant à la
rémunération qu'il sert audit salarié art 110 al 2.

Partie II/ Gestion de l’AMO


Chapitre 1 : Les organismes de gestion de L’AMO
La gestion de l’AMO est confiée à la Caisse Nationale des Organismes de
Prévoyance Sociale (CNOPS) pour les salariés du secteur public et à la Caisse
Nationale de sécurité Sociale (CNSS) pour les salariés du secteur privé.
A/ La caisse nationale des organismes de prévoyance sociale
Cet organisme gère deux grandes catégories d’AMO à savoir celle concernant
les salariés et titulaires de pensions du secteur publics et l’AMO de base
concernant les étudiants.
*Dans le cadre de l’AMO des salariés et titulaires de pension du secteur
public:
En vertu de l’article 82 de la loi 65-00 portant code de la couverture médicale
de base, la CNOPS est chargée en matière d'assurance maladie obligatoire de
base de :
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Instruire, en coordination avec les sociétés mutualistes la composant, les
demandes d’affiliation des employeurs et d’immatriculation des personnes
relevant de son ressort conformément aux modalités prévues au titre III du livre
Il de la présente loi;
Assurer le recouvrement des cotisations salariales et contributions patronales;
Rembourser ou prendre en charge directement les prestations garanties par la
présente loi;
Conclure les conventions nationales avec les prestataires de soins dans les
conditions fixées par la présente loi;
Etablir les comptes relatifs à la gestion de l'assurance maladie obligatoire de
base;
Assurer, en coordination avec les sociétés mutualistes concernées, le contrôle
médical prévu aux articles 26 à 31 de la présente loi.
Et en vertu de l’article 83 de la même loi, la CNOPS charge, sous sa
responsabilité, les sociétés mutualistes la composant d' assurer une partie ou la
quasi-totalité des missions qui lui sont dévolues, dans les conditions fixées par
une convention approuvée par le conseil d' administration, indiquant notamment
la nature des prestations, les délais de remboursement, l' organisation
administrative et financière, l' implantation territoriale, les frais de gestion, ainsi
que les informations et les statistiques concernant les activités de la société
mutualiste concernée.
La CNOPS gère également la couverture médicale au profit des anciennes
victimes des droits de l'Homme pour la période comprise entre 1956 et 1998,
suite à une convention signée avec l'Etat et le CCDH.
*Dans le cadre de l'AMO de base des étudiants :
En vertu de l’article 18 de la loi 116-12, la gestion de l’Assurance Maladie
Obligatoire de Base des étudiants est confiée à la Caisse Nationale des
Organismes de Prévoyance Sociale, elle le géré de façon autonome que ce soit
en termes de conseil d’administration ou d’opérations financières et comptables
par rapport aux autres régimes de couverture médicale dont elle est gestionnaire.
La CNOPS délègue sous sa responsabilité à l’ONOUSC et l’OFPPT une partie
de ses missions par le biais d’une convention de gestion déléguée approuvée par
son conseil d’administration et conforme à une convention cadre fixée par arrêté
ministériel.

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Outre les missions identiques à celles qui lui sont assignées dans le cadre de
l’AMO secteur public, la CNOPS accomplit, en matière d’immatriculation et
d’ouverture de droits, les missions suivantes :
S’assurer du transfert des cotisations des étudiants de l’enseignement supérieur
et de la formation professionnelle payants sur le compte de la CNOPS, avant de
leur ouvrir l’accès aux prestations de l’AMO ;
Envoyer le fichier électronique qui renferme les listes des étudiants éligibles
inscrits aux établissements d’enseignement supérieur ou de formation
professionnelle à l’ANAM pour s’assurer que les étudiants concernés ne sont
pas immatriculés à un autre régime de couverture médicale de base,
Immatriculer les étudiants éligibles et leur envoyer un courrier électronique de
notification des droits ouverts,
Adresser la liste des étudiants immatriculés à l’ONOUSC et l’OFPPT pour
diffusion ainsi que la liste des étudiants dont les demandes d’immatriculation
ont fait objet de rejet par l’ANAM accompagnée des motifs de rejet.
Dans les deux cas elle est dirigée par un conseil d’administration.

B/ La caisse nationale de sécurité sociale


CNSS, la caisse nationale de sécurité sociale est un organisme public daté de la
personnalité civile et de l'autonomie financière. Elle gère depuis 1961 le régime
de sécurité sociale institué par le dahir n° 1-59-148 du 31 décembre 1959. Ce
régime couvre les salariés de l'industrie, du commerce et des professions
libérales ainsi que ceux de l'apiculture de l'artisanat et de la pêche et les titulaires
de pensions du secteur privé.
La Caisse Nationale de sécurité sociale gère l’assurance maladie obligatoire
(AMO) pour les salariés et pensionnés du secteur privé. Ce régime qui est entré
en vigueur le 18 août 2005 a été institué en 2002 par la loi 65.00 portant code de
la couverture médicale.
L’adhésion est obligatoire pour les entreprises qui sont assujetties au régime de
sécurité sociale et qui ne disposent d’aucun système de couverture médicale à la
date d’entrée en vigueur de l’Assurance Maladie Obligatoire.
Selon l’article 75 de la loi 65-00 La gestion du régime d'assurance maladie
obligatoire de base par la CNSS est autonome par rapport à celle des autres
prestations assurées par ladite caisse.

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A cet effet, les opérations financières et comptables y afférentes font l'objet d’un
budget autonome qui comprend :
a) En ressources :
-les cotisations salariales ;
-les contributions patronales ;
-les cotisations des titulaires de pensions ;
-le produit financier des placements ;
-le produit des majorations, astreintes et pénalités de retard ;
-les emprunts autorisés conformément à la réglementation en vigueur ;
-les dons et legs acceptés par le conseil d'administration ;
-toutes autres ressources qui peuvent lui être affectées par voie législative ou
réglementaire.
b) En dépenses :
-les paiements et remboursement au titre des prestations garanties par les
dispositions de la présente loi ;
-les contributions aux frais de fonctionnement de l'agence nationale de
l'assurance maladie prévues à l'article 68 de la présente loi ;
-les dépenses de fonctionnement ;
-les dépenses d'investissement ;
-le remboursement des emprunts.
Entre autre l’article 76 de la même loi précise que « Outre les missions qui lui
sont dévolues en matière de gestion des autres prestations de sécurité sociale, le
conseil d'administration de la CNSS connaît, dans le cadre de réunions
particulières, de toutes les questions relatives à la gestion du régime de
l'assurance maladie obligatoire de base par ladite caisse et règle les affaires s'y
rapportant ».
La CNSS est soumise sous tutelle administrative du ministère chargé de
l'emploi, des affaires sociales et de la solidarité.
Elle est administrée par un conseil d'administration tripartite composé de vingt-
quatre membres titulaires, dont huit représentants de l'État, huit représentants
des employeurs et huit représentants des travailleurs.

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Le financement du régime de sécurité sociale est assuré par une contribution
patronale et ouvrière assise sur les salaires. Cette contribution parie selon la
famille de prestations concernée qu'elles soient des prestations familiales ou des
prestations sociales la CNSS est aussi chargée du recouvrement de la taxe de
formation professionnelle et de son versement à l'office de la formation
professionnelle et de la promotion du travail.

Chapitre II – le contrôle de l’Etat


Les organismes gestionnaires de l’assurance maladie obligatoire de base sont
soumis au contrôle technique de l’Autorité qui a pour objet de veiller au respect
par ces organismes des dispositions de la loi n° 65-00 portant code de la
couverture médicale de base et des textes pris pour son application.
A/ Existence des mécanismes de contrôle(le contrôle médicale)
Dans la cadre de n’importe système d’assurance maladie, et notamment au
Maroc, les prestataires de soins disposent d’un pouvoir important, tant au niveau
de la participation au constat du sinistre, qu’au niveau de la fixation d’une partie
des conséquences financières, ce qui rend la relation assureur-prestataires de
soins porteuse de conflits potentiels liés, entre autre, à l’asymétrie d’information
, d’une part entre le fournisseur de soins (l’agent) et le patient (le Principal) et
d’autre part entre les caisses d’assurances (le principal) et les prestataires de
soins (l’agent).
L’AMO au Maroc dispose d’un mécanisme de contrôle appelé « contrôle
médicale » qui a pour mission de vérifier :
- la conformité des prestations et la dispensation des soins médicalement requis.
- la validité des prestations rendues au plan technique et médical
- l’existence, le cas échéant, des abus, des fraudes de prescription de soins et de
facturation ;
Et ce à travers deux types de contrôle l’un a priori et l’autre à postériori. Ceci
dans l’objectif de maîtriser les dépenses de soins, assurer une prestation de
qualité et finalement, assurer l’équité et l’égalité à l’accès aux soins pour tous
les assurés.
Sur le plan pratique ce mécanisme manque de ressources humaines qualifiées
nécessaire, en particulier des médecins contrôleurs toutes spécialités
confondues, à l’accomplissement de sa mission, ce qui peut avoir comme

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conséquence le risque de fraude et sur facturation de la part des prestataires de
soins.
D’autres éléments peuvent être pris en charge dans l’appréciation de la
performance de la sous fonction achat liés principalement à l’utilisation des
ressources. Ainsi on constate que le secteur privé bénéficie de la part du lion de
la dépense globale du système national de financement de la santé avec 63,2%
(31,7% pour les Pharmaciens et les fournisseurs de biens médicaux et 31,5%
pour les cliniques et cabinets privés à but lucratif et non lucratif), par ailleurs le
ministère de la santé ne bénéficie que de 27,9% , malgré sa position de leader
nationale en matière d’offre de soins avec une capacité litière d’environ 77%.
Les praticiens et les directeurs des cliniques sont tenus de permettre le libre
accès du praticien chargé du contrôle médical et de mettre à sa disposition tous
les documents nécessaires à l'accomplissement de sa mission de contrôle.
En cas de refus de contrôle, le remboursement des frais engagés au titre des
prestations de soins est suspendu pour la période pendant laquelle le contrôle
aura été rendu impossible.
Dans la loi 65-00 relative à l’AMO est stipule dans l’article 26 que « Les
organismes gestionnaires sont tenus d' organiser un contrôle médical ayant pour
objet, notamment, de vérifier la conformité des prescriptions et de la
dispensation des soins médicalement requis, de vérifier la validité des
prestations au plan technique et médical et de constater, le cas échéant, les abus
et fraudes en matière de prescription, de soins et de facturation. A cet effet, les
organismes gestionnaires sont habilités à désigner des praticiens et des
pharmaciens en vue d' assurer le contrôle prévu à l' alinéa précédent. Les
praticiens chargés du contrôle médical ne peuvent cumuler la fonction de soins
et la fonction de contrôle pour le dossier objet du contrôle. »
B/ les autres mécanismes des contrôle
Le contrôle comptable :
Les comptes et opérations des organismes gestionnaires sont soumis
annuellement à un audit comptable et financier externe diligenté par le conseil
d’administration de l’organisme concerné.
L’audit est obligatoirement réalisé sous la responsabilité d’un ou de plusieurs
experts comptables, inscrits à l’ordre des experts comptables, à l’effet de
s’assurer que les états financiers donnent une image fidèle du patrimoine, de la
situation financière et des résultats de l’organisme concerné .

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Toute mission d’audit doit faire l’objet d’un rapport communiqué à
l’administration et à l’Agence nationale de l’assurance maladie.
Le contrôle financier :
Les organismes gestionnaires sont soumis au contrôle financier de l’Etat prévu
par la législation en vigueur, sauf pour ce qui concerne les actes liés au
remboursement ou à la prise en charge des frais des prestations garanties. Ces
actes sont soumis à un contrôle a posteriori conformément à la législation et à la
réglementation en vigueur.
Le prélèvement au profit de L’Agence nationale de l’assurance maladie
(ANAM), dont les organismes gestionnaires sont redevables, est fixé au taux
uniforme de 0,6 % des cotisations et des contributions dues aux dits organismes.
Le taux de couverture retenu pour la CNOPS (secteur public) Pour le régime
CNOPS, les taux sont fixés par groupe de prestation . Ainsi, pour tous les actes
et services médicaux, paramédicaux, l’hospitalisation, les interventions
chirurgicales, les soins bucco-dentaires, la couverture se fait à hauteur de 80 %
de la tarification nationale de référence.
Elle est de l’ordre de 70 % du prix public marocain pour les médicaments admis
au remboursement. Pour la lunetterie médicale, les implants nécessaires aux
actes médicaux et chirurgicaux, les appareils de prothèse et d’orthèse et
l’orthodontie médicalement requise pour les enfants, la couverture se fera sur la
base de forfaits fixés dans la tarification nationale de référence. Le taux de
couverture retenu pour la CNSS (secteur privé) Pour les prestations requises
pour la prise en charge des maladies graves et invalidantes nécessitant des soins
de longue durée ou particulièrement coûteux, le remboursement se fera à hauteur
de 70% de la tarification nationale de référence.
Les organismes gestionnaires peuvent procéder au remboursement des soins
dispensés en dehors du territoire national au bénéficiaire qui tombe inopinément
malade au cours de son séjour à l’étranger. Pour des soins à l’étranger, la prise
en charge est soumise à l’accord préalable de l’organe gestionnaire. La liste des
soins et examens justifiant le transfert à l’étranger est fixé par le ministère de la
Santé. La priorité est accordée aux établissements de soins étrangers liés par
convention à l’organe gestionnaire Extrait du journal la Vie Economique
Le contrôle technique
Les organismes gestionnaires sont soumis au contrôle technique de l’Etat, qui a
pour objet de veiller au respect par ces organismes des dispositions de la
présente loi et des textes pris pour son application. Ce contrôle technique
s’exerce sur pièces et sur place. A cet effet, les organismes gestionnaires sont
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tenus de produire à l' administration tous états, comptes rendus, tableaux ou
documents de nature à permettre de contrôler la situation financière, l' émission
et le recouvrement des cotisations, le règlement des dossiers, la constitution et la
représentation des réserves et l' application des conventions conclues avec les
prestataires de soins.
La Commission technique chargée du suivi de l’AMO (Assurance maladie
obligatoire) met progressivement en place les bases du système. Elle vient de
valider deux projets de décrets d’application. Le premier fixe les conditions
d’affiliation et d’immatriculation au régime de l’AMO de base, tandis que le
deuxième détermine le taux de cotisation aussi bien pour la CNSS (Caisse
nationale de sécurité sociale), dans le cas du secteur privé, que pour la CNOPS
(Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale), s’agissant du secteur
public. Ainsi, seront affiliés d’office à l’AMO de base, selon le texte
d’application, les employeurs affiliés à la CNSS, les administrations de l’Etat,
les collectivités locales, les établissements publics ainsi que les personnes de
droit moral affiliées à la CNOPS. Sont également affiliés les organismes gérant
les régimes de pensions.
Conclusion
Vue notre étude du régime on a constaté que l’assurance maladie obligatoire
présentent des multiples avantages dont l’accroissement du financement collectif
de la santé et le développement d’une solidarité institutionnelle quantitativement
plus importante et mieux organisée, ainsi que l’augmentation de l’accessibilité
aux soins et aux médicaments.

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