Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Réalisé par :
Marlene Duarté
Hauxy domingo
Asmaa Lamine
Sara Mzil
Oublal Sami
Zakaria El Younousi
Professeur :
Introduction :
L’AMO est une couverture médicale obligatoire instituée par la loi 65-00 mise en
œuvre le 17 septembre 2005; elle fondée sur le principe contributif et la
mutualisation des risques. C’est un service qui garantit pour les assurés et les
membres de leurs familles à charge la couverture des risques et frais de soins de
santé, inhérent à la maladie ou l’accident, la maternité et la réhabilitation
fonctionnelle, ainsi elle donne droit au remboursement et éventuellement à la prise
en charge direct des frais de soins curatifs, préventif et de réhabilitation
médicalement requise par l’état de santé de bénéficiaire.
Certes, La loi 65.00, portant code de la couverture médicale de base institue, une
assurance maladie obligatoire au profit des fonctionnaires et agents de l'État, des
collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de droit
public, gérée par la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale
(CNOPS) et une assurance maladie obligatoire au profit des personnes assujetties au
régime de sécurité sociale en vigueur dans le secteur privé, gérée par la Caisse
Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) ainsi qu’une instance de régulation de la
1
couverture médicale obligatoire par le biais de l’Agence Nationale de l’Assurance
Maladie (ANAM). Ce code constitue le fondement de la protection sociale en
matière de santé.
a. Conditions
Les salariés du privé sont soumis obligatoirement à l'assurance maladie
obligatoire sauf les salariés dont les employeurs assuraient, au moment de l'entrée en
vigueur de la loi sur l'AMO, une couverture médicale facultative. Cette couverture
médicale facultative peut continuer à être assurée pendant une période de 5 ans
renouvelable. Pendant cette période, toute rupture de contrat privé nécessitera
l'adhésion à l'AMO de base avec le choix éventuel de souscrire une couverture
complémentaire.
1
http://www.cleiss.fr/docs/regimes/regime_maroc.html
2
bénéficient, à compter de la date à laquelle les conditions pour relever d'un régime
d'assurance maladie de base ne sont plus remplies, du maintien de leur droit aux
prestations pendant une période maximum de six mois. 2
En cas de dissolution du mariage, l'ex conjoint d'un assuré qui ne bénéficie pas
d'un régime d'assurance maladie obligatoire de base, continue à bénéficier des
prestations de l'AMO pendant un an. 3
Les ayants droit de l'assuré décédé qui n'ont aucun régime d'assurance maladie
obligatoire de base continuent de bénéficier des prestations de l'AMO pendant une
période de deux années.4
b. Couverture
1- CNSS :
Depuis 2006, entrée en vigueur de l'AMO, le panier de soins de l'AMO du
secteur privé contient le suivi de la maternité, le suivi de l'enfant de moins de 12 ans,
le suivi des affections longues et coûteuses (ALC), le suivi des affections de longue
durée (ALD) et les hospitalisations.
Maternité
En cas de grossesse, la bénéficiaire de l’assurance maladie obligatoire,
bénéficie du suivi médical de la grossesse, de l’accouchement et de ses suites qui
s’effectue par les prestations et services suivants :
2
La loi 65-00,l’article 5, page 3.
3
La loi 65-00 L’article 36,page 9.
4
La loi 65-00 L’article 35,page 9.
3
médecin spécialiste en gynécologie obstétrique ou sous sa supervision. Sauf en cas
d’urgence ou d’obligation d’assistance à personne en danger, l’accouchement par
césarienne doit être réalisé par un médecin spécialiste en gynécologie obstétrique. Il
doit avoir lieu dans un lieu d’hospitalisation public ou privé.
- La troisième consultation a lieu entre le 40ème et 50 ème jour, qui suit celui
de l’accouchement.5
Hospitalisation :
Le bénéficiaire de l’assurance maladie obligatoire. En cas d’hospitalisation il
bénéficie de la couverture de l’ensemble des prestations dispensées dans ce cadre y
compris celles rendues dans le cadre de l’hôpital de jour.
ALC/ALD :
5
Arrêté du ministre de la santé n° 2519-05 du 30 chaabane 1426 (5 septembre 2005) fixant les conditions et les épisodes de suivi
médical de la grossesse,de l'accouchement et de ses suites.
6
La loi 65-00,l’art 7,page 4.
4
Un certain nombre d'affections dites de longue durée et reconnues comme
telles ouvrent droit au remboursement ou à la prise en charge des soins par la caisse
nationale de sécurité sociale.
L’assuré social ou l’un de ses ayants droits (conjoint non assuré, enfant à
charge), atteint d’une affection coûteuse ou de longue durée pris en charge par la
CNSS (voir liste des ALD/ALC ci-après).
7
http://www.asso-rms.org/actualites/lu-pour-vous-/34-assurance-maladie-obligatoire.html#ALC-D
5
40.Valvuloplasties rhumatismales 41.Vascularités
Enfant
L’enfant de l’assuré social bénéficiaire de la couverture médicale gérée
par la CNSS, est bénéficiaire au même titre que l’assuré de l’assurance maladie
obligatoire.
Jusqu'à l'âge de 12 ans, l'enfant ouvre droit à toutes les prestations. Tous les
actes médicaux sont pris en charge ou remboursés selon la tarification et le taux en
vigueur (soins ambulatoires, « consultations médicaux », médicaments, chirurgies,
analyses, radiographies, prothèses, etc…).
Taux de couverture :
2- CNOPS :
Le panier de soins 9 :
1. Les soins préventifs et curatifs, liés aux 6. La radiologie et imagerie médicale ;
programmes prioritaires entrant dans le 7. Les explorations fonctionnelles ;
cadre de la politique sanitaire de l’Etat ; 8. Les médicaments admis au remboursement ;
2. Les actes de médecine générale et de 9. Les poches de sang humains et dérivés
spécialités médicales et chirurgicales ; sanguins ;
3. Les soins relatifs au suivi de la grossesse, à 10. Les dispositifs médicaux et implants
l’accouchement et ses suites ; nécessaires aux différents actes, médicaux et
4. Les soins liés à l’hospitalisation et aux chirurgicaux, compte tenu de la nature de la
interventions chirurgicales, y compris, les maladie ou de l’accident et du type de
actes de chirurgie réparatrices ; dispositif ou d’implants ;
5. Les analyses de biologie médicale ;
,l’art 5,page 3.
6
11. Les appareils de prothèse ou d’orthèse
médicale admis au remboursement ;
12. La lunetterie médicale ;
13. Les soins bucco dentaires ;
14. L’orthodontie ;
15. Les actes de rééducation fonctionnelle et de
kinésithérapie ;
16. Les actes paramédicaux.
7
Le secteur complémentaire composé des mutuelles participe dans la couverture des
oins de santé à hauteur de 16% pour les médicaments et 20% pour les autres soins
mbulatoires ( tenant compte du tarif de responsabilité).9
Dans cette section on est amené à savoir la porter juridique et pratique de la cotisation de
AMO, à savoir le financement de ce régime de cotisation (1), et la mise en œuvre de cette
otisation (2).
1) le financement du régime :
Le financement du régime est assuré par une contribution patronale et salariale
assise sur les salaires.
Au titre de l'assurance maladie obligatoire (AMO), une cotisation de 2,26 %
sur l'ensemble des salaires est à la charge des employeurs, y compris ceux qui
assurent une couverture médicale à titre facultatif à leurs employés. La charge
de cette cotisation patronale est compensée par une diminution d'un point de
la cotisation sur les allocations familiales.
Le tableau suivant défini les derniers taux de cotisations à savoir cette année
de 2017.dont ca concerne la solidarité AMO obligatoire et L AMO de base.
8
Par ailleurs Les entreprises qui disposent d'une couverture médicale groupe
avant l'instauration de l'AMO, sont exonérées partiellement du paiement de la
cotisation. Elles ne paient que le taux correspondant à la solidarité.
Pour les titulaires de pensions, la part sur le montant global des pensions de base
servies passera de 4% à 4,52%.
9
-Pour les assurés volontaires :
Les assurés volontaires seront soumis à une cotisation maladie au taux de 4,52 %
du montant de la rémunération mensuelle ayant servie de base au calcul de la
dernière cotisation obligatoire, au lieu de 4%.
Pour les marins pêcheurs, la part du montant du produit brut de la vente du poisson
pêché sur les chalutiers passera de 1,2% à 1,36%.
La part du montant du produit brut de la vente du poisson pêché sur les sardiniers
et les palangriers passera de 1,5% à 1,70%.
La couverture de base est gérée par la CNSS pour les salariés et les pensionnés du
secteur privé et par la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale
(CNOPS) pour les fonctionnaires et les employés des secteurs publics et semi
public.
10
de paiement effectif de cotisation au titre de l'AMO. Les prestations ne seront
donc servies, qu'à l'expiration de ladite période de stage.
Tandis que, selon l’article 101 de la loi 65-00 , Les assurés doivent cotiser, avant
de prétendre à l' ouverture du droit à la prise en charge des frais de soins et du
remboursement des frais, pendant une période de stage déterminée comme suit :
11
La cotisation à l’AMO est à payer en même temps que les prélèvements CNSS,
sur un bordereau de paiement séparé.
Les cotisations dues à la CNSS sont assises sur l’ensemble des rémunérations
perçues par les bénéficiaires du régime de sécurité sociale ; y compris les
indemnités, primes, gratifications et tout autre avantage en argent ou en nature,
ainsi que toute somme perçue directement ou par l’entremise d’un tiers à titre de
pourboire. Ces rémunérations constituent ce que l’on appelle l’assiette des
cotisations base sur laquelle sont calculées les cotisations.
Par ailleurs, Les entreprises qui disposent, avant le démarrage de l’AMO, d’une
couverture médicale Groupe de base auprès :
ou d’une mutuelle ;
Le BPC est un ordre de virement tiré aux banques pour débiter votre compte et
créditer le compte de la CNSS. Le paiement des cotisations sociales doit se faire
au titre de chaque période et pour chaque affiliation.
12
En revanche, Le paiement des cotisations sociales au titre d’un mois doit se faire
dans les délais impartis. Passé ce délai, des pénalités de retard sont appliquées et
calculées comme suit :
10
http://o-maroc.com/la-secu-marocaine-cnss consulté le 20/10/2017 a 20H34
13
70 % de la tarification nationale de référence pour les soins prodigués dans
le privé ;
90 % du même tarif pour les maladies graves et invalidantes nécessitant
des soins de longue durée ou particulièrement coûteux, lorsque les
prestations y afférent sont dispensées dans les établissements publics.
Cependant, pour certaines maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins
de longue durée ou particulièrement coûteux, la CNSS a mis en place un système
d’exonération partielle ou totale de la part des frais restant à la charge de l’assuré.
C’est ainsi que le taux de remboursement a été porté entre 77% à 100% selon la
pathologie. Ainsi Les taux de couverture et les conditions de remboursement par
prestation ou groupes de prestations couvertes sont fixés par voie réglementaire
art 10.
Les frais des prestations médicales sont couverts selon la nature et le type de
chaque prestation, soit elle peut être couverte par voire de prise en charge directe
14
par l’organisme gestionnaire du régime d’assurance maladie obligatoire de base
soit par avance des frais par l’assuré ou le bénéficiaire, a charge pour ce dernier
de porter des justificatifs et les informations nécessaire attestant la véracité des
soins administrés en vue d’obtenir le remboursement des frais.
L’article 17 prévoit que même s’il n’a pas observé les procédures et
règlementations ne fait pas perdre le bénéfice au remboursement.
11
http://www.cleiss.fr/docs/regimes/regime_maroc.html#ID consulté le 22/10/2017 à 13H13
15
Ce financement ne s’étend pas seulement qu’aux travailleurs salariés mais aussi
pour les indépendants pour qu’il y’est un certain équilibre comme le précise la loi
98-15.
1- Travailleurs salariés
2Les entreprises qui disposent d'une couverture médicale groupe avant l'instauration de l'AMO, sont
exonérées partiellement du paiement de la cotisation. Elles ne paient que le taux
correspondant à la solidarité.
Depuis le 1er juillet 2015, le salaire horaire minimum brut est de 13,46 DH
dans les secteurs de l'industrie, du commerce et des professions libérales
soit 2 570 DH pour 191 heures par mois. Il est de 69,73 DH par jour dans
le secteur de l'agriculture. La durée légale de travail hebdomadaire est de
44 heures pour les activités non agricoles.
16
2- Travailleurs non-salariés
Le programme d'appui à la réforme de la couverture médicale
(PARCOUM) démarré en 2005, vise dans son troisième volet, à la mise en
place d'un régime spécifique aux travailleurs indépendants.
12
https://www.medias24.com/MAROC/SOCIETE/174202-La-loi-relative-a-l-AMO-pour-les-independants-est-
enfin-adoptee.html consulté le 20/10/2017 a 14H07
17
gagner du temps et écartera les difficultés que rencontrent les agents de la CNSS
pour la vérification des déclarations, selon les députés de la première chambre.
NB : lorsqu’un salarié est occupé au service de deux ou plusieurs employeurs,
chacun des employeurs est tenu de verser la cotisation correspondant à la
rémunération qu'il sert audit salarié art 110 al 2.
19
Outre les missions identiques à celles qui lui sont assignées dans le cadre de
l’AMO secteur public, la CNOPS accomplit, en matière d’immatriculation et
d’ouverture de droits, les missions suivantes :
S’assurer du transfert des cotisations des étudiants de l’enseignement supérieur
et de la formation professionnelle payants sur le compte de la CNOPS, avant de
leur ouvrir l’accès aux prestations de l’AMO ;
Envoyer le fichier électronique qui renferme les listes des étudiants éligibles
inscrits aux établissements d’enseignement supérieur ou de formation
professionnelle à l’ANAM pour s’assurer que les étudiants concernés ne sont
pas immatriculés à un autre régime de couverture médicale de base,
Immatriculer les étudiants éligibles et leur envoyer un courrier électronique de
notification des droits ouverts,
Adresser la liste des étudiants immatriculés à l’ONOUSC et l’OFPPT pour
diffusion ainsi que la liste des étudiants dont les demandes d’immatriculation
ont fait objet de rejet par l’ANAM accompagnée des motifs de rejet.
Dans les deux cas elle est dirigée par un conseil d’administration.
20
A cet effet, les opérations financières et comptables y afférentes font l'objet d’un
budget autonome qui comprend :
a) En ressources :
-les cotisations salariales ;
-les contributions patronales ;
-les cotisations des titulaires de pensions ;
-le produit financier des placements ;
-le produit des majorations, astreintes et pénalités de retard ;
-les emprunts autorisés conformément à la réglementation en vigueur ;
-les dons et legs acceptés par le conseil d'administration ;
-toutes autres ressources qui peuvent lui être affectées par voie législative ou
réglementaire.
b) En dépenses :
-les paiements et remboursement au titre des prestations garanties par les
dispositions de la présente loi ;
-les contributions aux frais de fonctionnement de l'agence nationale de
l'assurance maladie prévues à l'article 68 de la présente loi ;
-les dépenses de fonctionnement ;
-les dépenses d'investissement ;
-le remboursement des emprunts.
Entre autre l’article 76 de la même loi précise que « Outre les missions qui lui
sont dévolues en matière de gestion des autres prestations de sécurité sociale, le
conseil d'administration de la CNSS connaît, dans le cadre de réunions
particulières, de toutes les questions relatives à la gestion du régime de
l'assurance maladie obligatoire de base par ladite caisse et règle les affaires s'y
rapportant ».
La CNSS est soumise sous tutelle administrative du ministère chargé de
l'emploi, des affaires sociales et de la solidarité.
Elle est administrée par un conseil d'administration tripartite composé de vingt-
quatre membres titulaires, dont huit représentants de l'État, huit représentants
des employeurs et huit représentants des travailleurs.
21
Le financement du régime de sécurité sociale est assuré par une contribution
patronale et ouvrière assise sur les salaires. Cette contribution parie selon la
famille de prestations concernée qu'elles soient des prestations familiales ou des
prestations sociales la CNSS est aussi chargée du recouvrement de la taxe de
formation professionnelle et de son versement à l'office de la formation
professionnelle et de la promotion du travail.
22
conséquence le risque de fraude et sur facturation de la part des prestataires de
soins.
D’autres éléments peuvent être pris en charge dans l’appréciation de la
performance de la sous fonction achat liés principalement à l’utilisation des
ressources. Ainsi on constate que le secteur privé bénéficie de la part du lion de
la dépense globale du système national de financement de la santé avec 63,2%
(31,7% pour les Pharmaciens et les fournisseurs de biens médicaux et 31,5%
pour les cliniques et cabinets privés à but lucratif et non lucratif), par ailleurs le
ministère de la santé ne bénéficie que de 27,9% , malgré sa position de leader
nationale en matière d’offre de soins avec une capacité litière d’environ 77%.
Les praticiens et les directeurs des cliniques sont tenus de permettre le libre
accès du praticien chargé du contrôle médical et de mettre à sa disposition tous
les documents nécessaires à l'accomplissement de sa mission de contrôle.
En cas de refus de contrôle, le remboursement des frais engagés au titre des
prestations de soins est suspendu pour la période pendant laquelle le contrôle
aura été rendu impossible.
Dans la loi 65-00 relative à l’AMO est stipule dans l’article 26 que « Les
organismes gestionnaires sont tenus d' organiser un contrôle médical ayant pour
objet, notamment, de vérifier la conformité des prescriptions et de la
dispensation des soins médicalement requis, de vérifier la validité des
prestations au plan technique et médical et de constater, le cas échéant, les abus
et fraudes en matière de prescription, de soins et de facturation. A cet effet, les
organismes gestionnaires sont habilités à désigner des praticiens et des
pharmaciens en vue d' assurer le contrôle prévu à l' alinéa précédent. Les
praticiens chargés du contrôle médical ne peuvent cumuler la fonction de soins
et la fonction de contrôle pour le dossier objet du contrôle. »
B/ les autres mécanismes des contrôle
Le contrôle comptable :
Les comptes et opérations des organismes gestionnaires sont soumis
annuellement à un audit comptable et financier externe diligenté par le conseil
d’administration de l’organisme concerné.
L’audit est obligatoirement réalisé sous la responsabilité d’un ou de plusieurs
experts comptables, inscrits à l’ordre des experts comptables, à l’effet de
s’assurer que les états financiers donnent une image fidèle du patrimoine, de la
situation financière et des résultats de l’organisme concerné .
23
Toute mission d’audit doit faire l’objet d’un rapport communiqué à
l’administration et à l’Agence nationale de l’assurance maladie.
Le contrôle financier :
Les organismes gestionnaires sont soumis au contrôle financier de l’Etat prévu
par la législation en vigueur, sauf pour ce qui concerne les actes liés au
remboursement ou à la prise en charge des frais des prestations garanties. Ces
actes sont soumis à un contrôle a posteriori conformément à la législation et à la
réglementation en vigueur.
Le prélèvement au profit de L’Agence nationale de l’assurance maladie
(ANAM), dont les organismes gestionnaires sont redevables, est fixé au taux
uniforme de 0,6 % des cotisations et des contributions dues aux dits organismes.
Le taux de couverture retenu pour la CNOPS (secteur public) Pour le régime
CNOPS, les taux sont fixés par groupe de prestation . Ainsi, pour tous les actes
et services médicaux, paramédicaux, l’hospitalisation, les interventions
chirurgicales, les soins bucco-dentaires, la couverture se fait à hauteur de 80 %
de la tarification nationale de référence.
Elle est de l’ordre de 70 % du prix public marocain pour les médicaments admis
au remboursement. Pour la lunetterie médicale, les implants nécessaires aux
actes médicaux et chirurgicaux, les appareils de prothèse et d’orthèse et
l’orthodontie médicalement requise pour les enfants, la couverture se fera sur la
base de forfaits fixés dans la tarification nationale de référence. Le taux de
couverture retenu pour la CNSS (secteur privé) Pour les prestations requises
pour la prise en charge des maladies graves et invalidantes nécessitant des soins
de longue durée ou particulièrement coûteux, le remboursement se fera à hauteur
de 70% de la tarification nationale de référence.
Les organismes gestionnaires peuvent procéder au remboursement des soins
dispensés en dehors du territoire national au bénéficiaire qui tombe inopinément
malade au cours de son séjour à l’étranger. Pour des soins à l’étranger, la prise
en charge est soumise à l’accord préalable de l’organe gestionnaire. La liste des
soins et examens justifiant le transfert à l’étranger est fixé par le ministère de la
Santé. La priorité est accordée aux établissements de soins étrangers liés par
convention à l’organe gestionnaire Extrait du journal la Vie Economique
Le contrôle technique
Les organismes gestionnaires sont soumis au contrôle technique de l’Etat, qui a
pour objet de veiller au respect par ces organismes des dispositions de la
présente loi et des textes pris pour son application. Ce contrôle technique
s’exerce sur pièces et sur place. A cet effet, les organismes gestionnaires sont
24
tenus de produire à l' administration tous états, comptes rendus, tableaux ou
documents de nature à permettre de contrôler la situation financière, l' émission
et le recouvrement des cotisations, le règlement des dossiers, la constitution et la
représentation des réserves et l' application des conventions conclues avec les
prestataires de soins.
La Commission technique chargée du suivi de l’AMO (Assurance maladie
obligatoire) met progressivement en place les bases du système. Elle vient de
valider deux projets de décrets d’application. Le premier fixe les conditions
d’affiliation et d’immatriculation au régime de l’AMO de base, tandis que le
deuxième détermine le taux de cotisation aussi bien pour la CNSS (Caisse
nationale de sécurité sociale), dans le cas du secteur privé, que pour la CNOPS
(Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale), s’agissant du secteur
public. Ainsi, seront affiliés d’office à l’AMO de base, selon le texte
d’application, les employeurs affiliés à la CNSS, les administrations de l’Etat,
les collectivités locales, les établissements publics ainsi que les personnes de
droit moral affiliées à la CNOPS. Sont également affiliés les organismes gérant
les régimes de pensions.
Conclusion
Vue notre étude du régime on a constaté que l’assurance maladie obligatoire
présentent des multiples avantages dont l’accroissement du financement collectif
de la santé et le développement d’une solidarité institutionnelle quantitativement
plus importante et mieux organisée, ainsi que l’augmentation de l’accessibilité
aux soins et aux médicaments.
25