CHAPITRE3 : REGIMES DE LA COUVERTURE MEDICALE DE

BASE

I. Historique

Le Maroc ne connaissait pas, jusqu‟au 18 août 2005, de régime d'assurance

maladie obligatoire mais un certain nombre d'organismes (sociétés mutualistes,
caisses internes et entreprises d'assurances) offraient une assurance facultative,
sous forme de remboursement de dépenses de santé.

1. Secteur mutualiste

Les sociétés mutualistes ont pour objet de mener, en faveur de leurs

adhérents et de leurs familles, une action de prévoyance, de solidarité et
d'entraide tendant à la couverture des risques pouvant atteindre la personne
humaine. Cet objet très large a été ramené dans la pratique au risque maladie et
aux charges de maternité encourues pour les assurés et leurs familles.

Elles sont des groupements de droit privé à but non lucratif, régies par le
Dahir n° 1.57.187 du 12 Novembre 1963 portant statut de la mutualité, qui a
institué le cadre juridique de la mutualité marocaine.

Elles assuraient la couverture médicale de base et complémentaire à

environ 2,5 millions de bénéficiaires et regroupent environ 1 000 000
d'adhérents. Les mutuelles créées par les personnels du secteur public sont
regroupées dans une union dénommée « Caisse Nationale des Organismes de
Prévoyance Sociale (C.N.O.P.S) », créée le 14 janvier 1950, dont le rôle est la
gestion des activités communes à l‟ensemble des sociétés mutualistes qui la
composent.

L'avènement de la mutualité au Maroc est ancien. En effet, sous le

protectorat, trois mutuelles de service ont vu le jour (la Mutuelle de Police en
1919, la Mutuelle des Douanes en 1928, la Mutuelle des Poste, Téléphone et
Télécommunication en 1946). Deux autres mutuelles à caractère général
(OEuvres de Mutualité des Fonctionnaires et Agents Assimilés du Maroc -
OMFAM en 1929 et la Mutuelles Générale des Personnels des Administrations
Publiques - MGPAP en 1946) ont également été fondées.

Après l'Indépendance, le mouvement mutualiste dans le secteur public a été

renforcé par la création d'autres sociétés mutualistes (Exemple : la mutuelle des
Forces Armées Royales - MFAR en 1958 qui s'est retirée de la CNOPS en 1999,
la Mutuelle Générale de l'Education Nationale -MGEN en 1963, la mutuelle des
Forces auxiliaires -MFA en 1976, la Mutuelle du Personnel de l'Office
d'Exploitation des Ports - MODEP en 1996).

Les sociétés mutualistes et la CNOPS ont joué un rôle moteur dans le

domaine de l'économie sociale et ce, pendant plusieurs décennies.

En effet, la population qui bénéficiait d'une assurance maladie est estimée à

16% de la population marocaine, dont 75% des bénéficiaires appartiennent aux
mutuelles couvrant des agents de l'Etat, des collectivités locales et des
établissements publics ainsi que leurs familles. Ces mutuelles remboursent
convenablement l'hospitalisation dans les structures de soins du secteur privé et
du secteur mutualiste, fort bien les produits pharmaceutiques et très mal la
médecine de ville.

Le secteur de la mutualité est constitué de trois types d'institutions

mutualistes :

a) Sociétés mutualistes des personnels du secteur public et

leur union la CNOPS

La CNOPS gérait, pour le compte des sociétés mutualistes, une assurance

de base dite « secteur commun » et chaque société offre une assurance
complémentaire.

Le secteur commun effectuait le remboursement des dépenses de soins

(maladie et maternité), avec un ticket modérateur sur la base des prix officiels
des produits pharmaceutiques et sur la base de tarifs de responsabilité pour les
soins.

Le secteur commun était financé par une cotisation salariale de 2,5% du

traitement de base (hors primes) plafonnée à 1.000 Dirhams par an et par une
cotisation patronale de 3,5% (dont 1% en tant que participation aux frais de
gestion).

Depuis l'entrée en vigueur de la loi n° 65-00 portant code de la couverture

médicale de base, la CNOPS gère l'Assurance Maladie Obligatoire au profit des
agents actifs et retraités du secteur public. Les mutuelles, quant à elles, gèrent à
la fois les soins ambulatoires de l'Assurance Maladie Obligatoire de Base pour le
compte de la CNOPS et elles continuent de prendre en charge la couverture
médicale complémentaire.

b) Mutuelles d’entreprises du secteur privé

Dont la plus importante est la Caisse Mutualiste Interprofessionnelle

Marocaine (C.M.I.M). Ces mutuelles versent des prestations d'assurance
maladie-maternité en contrepartie d'une cotisation prise en charge par les
salariés et les employeurs.

c) Mutuelles et les caisses internes créées par certains

établissements publics

Il s'agit de mutuelles et caisses internes propres aux personnels de grandes

entreprises publiques qui remboursent les dépenses de soins en cas de maladie -
maternité. Certaines mutuelles gèrent même des structures de soins (dispensaires
et cliniques).

Leur financement est assuré par une cotisation salariale et une contribution
patronale, variable suivant les mutuelles mais le financement par l'employeur est
important car souvent les employeurs octroient des subventions d‟équilibre à ces
mutuelles.

2. Secteur des assurances

Les entreprises d'assurances et de réassurance dont quelques unes sont à

forme mutuelle, proposent des contrats individuels ou de groupe destinés à
fournir des prestations en cas de maladie -maternité de base et/ou
complémentaire. Ces contrats sont à configuration variable et les cotisations
dépendent du niveau de la couverture retenue par les souscripteurs de contrats.
Ces entreprises qui s'efforcent de prendre en charge les dépenses exposées par
leurs assurés sur la base des factures réelles, négocient leurs contrats avec les
souscripteurs, parallèlement à d‟autres contrats d'assurances dommages ainsi
qu'aux contrats d'accidents de travail et maladies professionnelles. Ainsi, le
risque maladie constitue en fait un produit d‟appel dont le déficit fréquent est
résorbé par les bénéfices des autres assurances.

II. Régimes de la CMB

Dans le domaine de la santé, le Maroc s‟est lancé dans une réforme de son
système de soins de santé qui vise à renforcer la qualité des soins et à garantir
l‟accès à l‟ensemble de la population.15

1. Assurance maladie obligatoire de base (AMO)

1.1. Pourquoi assurance santé ?

La santé représente une part importante du budget des ménages. Au Maroc,

la dépense totale de santé est de 663 DH par habitant (59$) Plus de la moitié
(51,8%) de cette dépense totale de santé, soit 342 DH (31$) est directement
payée par les ménages, comme le montre le graphique ci-dessous.
 Figure 3 : Sources de financement de la dépense totale de
santé16

Non seulement ces montants sont très élevés comparés aux revenus
marocains, mais en plus, ils ont la particularité d'être imprévisibles. Et comme il
faut souvent payer les soins au moment où ils sont délivrés, beaucoup renoncent
à recourir au système de santé, car ils n'en ont pas les capacités financières à ce
moment précis. C'est pourquoi le gouvernement marocain cherche à promouvoir
l'assurance santé, via l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO).17

1.2. Champ d’application

L‟assurance maladie obligatoire de base s‟applique :

-aux fonctionnaires et agents de l‟Etat, des collectivités locales, des

établissements publics et des personnes morales de droit publics;
 -aux personnes assujetties au régime de sécurité sociale en vigueur dans le
secteur privé;

-aux titulaires de pension des deux secteurs public et privé;

-aux travailleurs indépendants, aux personnes exerçant une profession

libérale et à toutes autres personnes exerçant une activité non salariée;

-L‟assurance maladie obligatoire de base s‟applique également, aux anciens

résistants et membres de l‟armée de libération et aux étudiants de
l‟enseignement supérieur public et privé dans la mesure où ils n‟en
bénéficient pas.18

1.3. Financement

Les ressources des régimes de l‟assurance maladie obligatoire de base sont

constituées par :

Les cotisations, majorations, astreintes et pénalités de retard dues en

application des dispositions particulières qui régissent les organismes
gestionnaires de l‟assurance maladie obligatoire de base;

Les produits financiers;

Les dons et legs;

Toutes autres ressources attribuées aux régimes d‟assurance maladie

obligatoire de base.19
 1.4. Assurés

1.4.1 Salariés et titulaires de pensions des secteurs public et

privé

a) Champ d’application

 Assurés

Sont soumis au régime AMO :

-les fonctionnaires, les agents temporaires, occasionnels, journaliers et

contractuels de l'Etat, les magistrats, les personnels d'encadrement et de rang
des forces auxiliaires, le corps des administrateurs du ministère de l'intérieur,
ainsi que le personnel des collectivités locales, des établissements publics et
des personnes morales de droit public ;

-les personnes assujetties au régime de sécurité sociale ;

-les personnes titulaires de pensions de retraite, de vieillesse, d'invalidité ou

d'ayants cause ;

-les personnes titulaires de pensions au titre de régimes particuliers de

prévoyance sociale.20
  Bénéficiaires

le(s) conjoint(s) de l'assuré; (Le conjoint est assuré seulement s‟il ne

bénéficie d‟aucun autre régime) ;

les enfants à la charge de l'assuré, âgés de 21 ans au plus ;

les enfants pris en charge conformément à la législation en vigueur ;

les parents: L'assuré pourrait demander l'extension du bénéfice du régime

d'assurance maladie obligatoire de base dont il relève à son père et à sa mère, à
condition de prendre en charge la cotisation les concernant.

 Prolongement des droits

Scolarité: Jusqu‟à 26 ans pour les enfants non mariés poursuivant des
études supérieures, à condition d'en apporter la justification.

Les enfants de l‟assuré atteints d'un handicap physique ou mental et les

enfants pris en charge et qui sont dans l'impossibilité totale, permanente et
définitive de se livrer à une activité rémunérée bénéficient de l‟assurance
maladie obligatoire sans limite d‟âge.21

En cas de dissolution du mariage, l'ex-conjoint d'un assuré, qui ne

bénéficie pas à un autre titre d'un régime d‟assurance maladie obligatoire
de base, continue à bénéficier, pendant une période d‟une année, des
prestations de l‟assurance maladie obligatoire de base dont il relevait à la
date de la dissolution du mariage, en tant qu‟ayant droit.22
 Les ayants droit de l'assuré décédé qui ne bénéficient d‟aucun régime
d‟assurance maladie obligatoire de base, continuent de bénéficier pendant
une période de deux années des prestations du régime d‟assurance
maladie obligatoire de base dont relevait l‟assuré au moment du décès.23

 Cessation des droits

Dans le cas de la cessation du droit à l'AMO, il y a maintien de la

couverture sans cotisation pendant six mois pour l‟assuré et l‟ensemble des
ayants droit.24

A l'expiration des périodes de maintien des droits, les personnes qui ne

bénéficient pas d'un régime d'assurance maladie obligatoire de base à un autre
titre peuvent être, si elles remplissent les conditions requises, admises au
bénéfice du régime d'assistance médicale pour les économiquement démunis
(RAMED).2

b) Cotisations

 Secteur privé géré par la CNSS

 Pour les actifs

Le taux de la cotisation due à la Caisse nationale de sécurité sociale au titre

du régime de l'assurance maladie obligatoire de base est fixé, en ce qui concerne
les salariés du secteur privé, à 4% de l'ensemble des rémunérations, réparti à
raison de 50% à la charge de l'employeur et 50% à la charge du salarié.
 Le taux de cotisation précédent est majoré de 1% de l'ensemble de la
rémunération brute mensuelle du salarié. Cette majoration, due par l'ensemble
des employeurs assujettis au régime de sécurité sociale, est à leur charge
exclusive.

Le taux de la cotisation due par les marins pêcheurs à la part est fixé à:

_ 1,2% du montant du produit brut de la vente du poisson pêché sur les

chalutiers;

_ 1,5% du montant du produit brut de la vente du poisson pêché sur les

sardiniers et les palangriers.26

 Pour les pensionnés

Le taux de la cotisation due par les titulaires de pensions est fixé à 4 % du

montant global des pensions de base servies, à condition que ce montant soit
égal ou supérieur à 500 DH par mois.27

 Secteur public géré par la CNOPS

 Pour les actifs

Le taux de la cotisation due à la Caisse nationale des organismes de

prévoyance sociale au titre du régime de l'assurance maladie obligatoire de base
est fixé, en ce qui concerne les salariés relevant du secteur public, à 5% de
l'ensemble des rémunérations, réparti à raison de 50% à la charge de l'employeur
et 50% à la charge du salarié.
 Chacune des parts de la cotisation est perçue dans la limite d'un montant
mensuel minimum de 70 dirhams et d'un plafond mensuel de 400 dirhams.28

 Pour les retraités

Le taux de la cotisation due par les titulaires de pensions est fixé à 2,5% du
montant global des pensions de base servies dans la limite d'un montant mensuel
de 70 dirhams et d'un plafond mensuel de 400 dirhams.29

c) Prestations couvertes et taux de couverture

Soit pour le secteur public ou privé; sont exclues du champ des prestations
garanties par l'assurance maladie obligatoire de base, les interventions de
chirurgie esthétique, les cures thermales, l‟acupuncture, la mésothérapie, la
thalassothérapie, l‟homéopathie et les prestations dispensées dans le cadre de la
médecine dite douce.30

Secteur public géré par la CNOPS

1. Actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales,

actes paramédicaux, de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie délivrés à
titre ambulatoire hors médicaments: 80% de la tarification nationale de
référence.

2. Soins liés à l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris

les actes de chirurgie réparatrice et le sang et ses dérivés labiles: 90% de la
tarification nationale de référence. Ce taux est porté à 100% lorsque les
prestations sont rendues dans les hôpitaux publics, les établissements publics de
santé et les services sanitaires relevant de l'Etat.
 3. Médicaments admis au remboursement : 70% du prix public Maroc.

4. Lunetterie médicale, dispositifs médicaux et implants nécessaires aux

actes médicaux et chirurgicaux: forfaits fixés dans la tarification nationale de
référence.

5. Appareils de prothèse et d'orthèse médicales admis au remboursement:

forfaits fixés dans la tarification nationale de référence.

6. Soins bucco-dentaires: 80% de la tarification nationale de référence.

7. Orthodontie médicalement requise pour les enfants: forfait fixé dans la

tarification nationale de référence.

En cas de maladie grave ou invalidante nécessitant des soins de longue

durée ou particulièrement coûteux, l'assuré est exonéré totalement ou
partiellement de la part restant à sa charge selon le type de maladies; La part
restant à la charge de l'assuré ne peut être supérieure à 10% de la tarification
nationale de référence pour ces maladies.

Toutefois, l'exonération de la part restant à la charge de l'assuré est totale

pour les soins onéreux.31

Secteur privé géré par la CNSS

Les groupes de prestations couvertes par la Caisse nationale de sécurité

sociale au titre de l'assurance maladie obligatoire de base sont définis comme
suit :
 _ En ce qui concerne les maladies graves ou invalidantes nécessitant des
soins de longue durée ou particulièrement coûteux, les prestations médicalement
requises suivantes:

les actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales;

les analyses de biologie médicale;

la radiologie et l'imagerie médicale;

les explorations fonctionnelles;

l'hospitalisation;

les médicaments admis au remboursement;

le sang et ses dérivés labiles;

les soins bucco-dentaires;

les dispositifs médicaux et implants nécessaires aux actes médicaux et

chirurgicaux admis au remboursement;

les actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie;

les actes paramédicaux;

les appareils de prothèse et d'orthèse médicales admis au remboursement;

la lunetterie médicale.
 Les prestations ci-dessus sont couvertes qu'elles soient dispensées à titre
ambulatoire ou dans le cadre de l'hospitalisation.

_ En ce qui concerne l'enfant dont l'âge est inférieur ou égal à 12 ans,

l'ensemble des prestations:

soins préventifs et curatifs liés aux programmes prioritaires entrant dans le

cadre de la politique sanitaire de l'Etat;

actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales;

soins relatifs au suivi de la grossesse, à l‟accouchement et ses suites;

soins liés à l‟hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris

les actes de chirurgie réparatrice;

analyses de biologie médicale;

radiologie et imagerie médicale;

explorations fonctionnelles;

médicaments admis au remboursement;

poches de sang humain et dérivés sanguins;

dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux

et chirurgicaux compte tenu de la nature de la maladie ou de l'accident et du type
de dispositifs ou d'implants;
 appareils de prothèse et d‟orthèse médicales admis au remboursement;

lunetterie médicale;

soins bucco-dentaires;

orthodontie pour les enfants;

actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie;

actes paramédicaux;

_ En ce qui concerne le suivi de la grossesse, l'accouchement et ses suites,

les actes médicaux et chirurgicaux tels qu'ils sont définis à la nomenclature
générale des actes professionnels et à la nomenclature des actes de biologie
médicale ainsi que les médicaments admis au remboursement, le sang et ses
dérivés labiles, les actes paramédicaux et, le cas échéant, les actes de
rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie;

_ En ce qui concerne l'hospitalisation, l'ensemble des prestations et soins

rendus dans ce cadre y compris les actes de chirurgie réparatrice.

Récemment, Le Conseil d'Administration de la CNSS a approuvé

l'extension de l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) aux soins ambulatoires,
sans augmentation du taux de cotisation jusqu'en 2013, à l'exception des soins
dentaires.32

Le taux de couverture des prestations est fixé à 70% de la tarification

nationale de référence; Ce taux est porté à 90% pour les maladies graves ou
invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux,
lorsque les prestations y afférentes sont dispensées dans les hôpitaux publics, les
établissements publics de santé et les services sanitaires relevant de l'Etat.33

Consciente des coûts importants que nécessite le traitement des Affections

de Longues Durée et des Affections Lourdes et Coûteuses, la CNSS a mis en
place, en application des dispositions de la loi 65-00, l‟exonération partielle ou
totale de la part restant à la charge de l‟assuré.

Ainsi, la CNSS a appliqué à l‟ensemble des prestations médicales (à

l‟exception des actes non liés à l‟ALD/ALC) des taux de couverture suivants:

ALD :

 95 % pour les tumeurs malignes et les Affections malignes du tissu

lymphatique ou hématopoïétique
 97% pour les Cirrhoses du foie et Maladies chroniques actives du foie
(hépatites B et C)
 98% pour l‟Insuffisance rénale chronique terminale
 99% pour les Aplasies médullaires sévères

 ALC : le taux de couverture est de 100% 34

 d) Affections graves ou invalidantes nécessitant des soins de

longue durée ou particulièrement coûteux

L'assurance maladie obligatoire de base garantit le remboursement ou la

prise en charge directe d'une partie des frais de soins par l'organisme
gestionnaire de l'assurance maladie obligatoire de base, l'autre partie restant à la
charge de l'assuré. Celui-ci conserve la liberté de souscrire une assurance
complémentaire en vue de couvrir les frais restant à sa charge.

Toutefois, en cas de maladie grave ou invalidante nécessitant des soins de

longue durée ou en cas de soins particulièrement onéreux, la part restant à la
charge de l'assuré fait l‟objet d‟une exonération totale ou partielle.35
  La liste des maladies donnant droit à exonération :

liste des maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins

particulièrement coûteux:

Liste des Affections nécessitant des soins Lourds et Coûteux

Transplantation d'organes Rein
Foie
Coeur
Cornée
Moelle osseuse
Chirurgie Cardiaque Valvulopathies rhumatismales
cardiopathies congénitales
Maladies coronaires
Maladies nécessitant la Pause de Pace
Maker
Artériopathies chroniques
 liste des maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins de longue
durée ou particulièrement coûteux : 36
Liste des Affections de Longue Durée
Maladies cardio-vasculaires
Maladies infectieuses
Maladies métaboliques et
endocriniennes
Maladies néphrologiques
Insuffisance cardiaque
troubles permanents du rythme et de la
conductivité
valvulopathies rhumatismales
cardiopathies congénitales
artériopathies chroniques
hypertension artérielle sévère
maladie coronaire
Syndrome d‟immunodéficience
acquise (SIDA)
diabète insulinodépendant et diabète
non insulinodépendant
insuffisance rénale chronique
terminale
néphropathies graves
syndromes néphrotiques
insuffisance rénale aigue
Maladies neurologiques formes graves des affections
neurologiques et neuromusculaires
accident vasculaire cérébral ou
médullaire ischémique ou
hémorragique
épilepsie grave
maladie de parkinson
sclérose en plaques
Maladies du sang anémies hémolytiques chroniques
sévères
aplasies médullaires sévères
myélodysplasies sévères
troubles héréditaires de l'hémostase
Maladies du foie maladies chroniques actives du foie
(hépatites B et C)
Cirrhoses du foie
Maladies respiratoires Insuffisance respiratoire chronique
grave
Asthme sévère
Maladies systémiques Vascularites
Lupus érythémateux aigu disséminé
Sclérodermie généralisée évolutive
grave
Polyarthrite rhumatoïde évolutive
grave
 Spondylarthrite ankylosante grave

Maladies mentales Psychoses

Maladies du tube digestif
Tumeurs malignes et maladies
malignes des tissus lymphatiques ou
hématopoïétiques
Maladies ophtalmiques
Troubles graves de la personnalité
Etat de déficit mental
Troubles mentaux et/ou de
personnalité dus à une lésion, à
Un dysfonctionnement cérébral ou à
une lésion physique
Rectocolite hémorragique évolutive
Maladie de Crohn évolutive
Tumeurs malignes
Affections malignes du tissu
lymphatique ou hématopoïétique
Glaucome chronique
Rétinopathie diabétique

Cette liste est arrêtée en considération de la fréquence de la maladie, de sa

gravité, surtout en termes d'incapacité et d'invalidité, de sa chronicité, de la
charge de morbidité dont elle est responsable et du coût de sa prise en charge.

Toutefois, les maladies rares chroniques et/ou coûteuses ne figurant pas

dans cette liste peuvent être prises en charge à titre exceptionnel par l'organisme
gestionnaire sur proposition du contrôle médical et après avis de l'Agence
nationale de l'assurance maladie.37

Personnes exerçant une

profession libérale: Régime INAYA

Le Gouvernement a mis en place une couverture maladie dédiée aux

artisans, commerçants et professions libérales, dénommé „INAYA‟. Le régime
INAYA est entré en vigueur avec la signature de deux conventions de
partenariat liant d‟une part, les hôpitaux publics et d‟autre part les groupes
assureurs WAFA ASSURANCE (signée le 13 novembre 2006) et la Mutuelle
Centrale Marocaine des Assurances (MCMA, signée le 8 février 2007). Ce
régime couvrira une population estimée à prés de 10 millions de personnes, soit
le tiers de la population marocaine.

a) Produits d'assurance

Trois produits sont proposés dans le cadre de INAYA: Produit de base

« Assassi », Produit « Moutakamil » et Produit plus complet « Chamil».

Les assurés « Assassi » sont pris en charge exclusivement dans les

hôpitaux publics, y compris dans les CHU, en respectant la filière de soins
(ambulatoire puis hospitalière) selon un système de prépaiement (capitation),
alors que les assurés des autres produits ont la possibilité de recourir au secteur
de leur choix (hôpitaux publics, polycliniques CNSS, cliniques privées
conventionnées et cabinets privés).
 b) Panier de soins

L‟assuré des produits de base « Assassi» bénéficie d‟une prise en charge

déplafonnée dans les hôpitaux publics.

Cette assurance couvre les frais de :

Accouchement, y compris la césarienne;

Hospitalisation médicale et chirurgicale, y compris les médicaments et

consommables prescrits en cours d‟hospitalisation;

Consultations spécialisées;

Analyses de biologie ;

Actes d‟imagerie médicale;

Suivi Hospitalier des affections de longue durée (ALD).

Le panier de soins des produits d‟assurance maladie « Moutakamil » et

« Chamil » comprend les hospitalisations médicales et chirurgicales, les
examens de biologie et de radiologie, les Affections de longue durée (ALD) et
les affections dont les soins sont lourds et coûteux (ALC).

c) Taux de remboursement

Pour le produit « Assassi », les assurés sont pris en charge dans les
hôpitaux publics, pour les prestations énumérées ci dessus, à hauteur de 90%.
L‟assuré s‟acquittera d‟un montant correspondant à 10% du tarif règlementaire
avec un minimum de 10 DH et un maximum de 300 DH sans qu‟il y ait, au
préalable, un accord de prise en charge. A noter qu‟aucun plafond n‟est fixé
pour ce produit. L‟assureur règle aux hôpitaux publics un montant
correspondant à 290 DH par personne assurée et par an. Pour les produits
« Moutakamil » et « Chamil », le taux de prise en charge est de 90% du tarif
conventionnel (AMO) conditionné, pour l‟hospitalisation, d‟un accord préalable
délivré par l‟assureur. A noter qu‟un plafond de prise en charge de 200 000 DH
est fixé pour ces deux produits.38

1.4.3 Autres catégories

Pour des catégories de populations spécifiques, des couvertures sont en

cours d‟être mises en place à leur profit.

a) Auxiliaires de l'autorité (Moqqaddems et Chioukhs)

Un contrat d‟assurance de groupe a été conclu au profit de cette population

auprès d‟une entreprise d‟assurance qui est entré en vigueur au cours de 2007.

La population concernée est estimée à 16 000 assurés et 40 000

bénéficiaires.

Le panier de soins couvert concerne :

• Remboursement ou prise en charge directe en mode de tiers payant d‟une

partie des frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux et d‟hospitalisation
conformément à la loi 65.00 portant code de la couverture médicale de base
(régime d‟AMO géré par la CNOPS) ;
 • Prise en charge des frais de transport médical et de garde;

• Prise en charge des ALD et ALC prévues par l‟AMO.

Sont exclues les maladies antérieures à la date d‟adhésion.

Les taux de prise en charge ou de remboursement sont identiques à ceux

prévus par le régime d‟AMO géré par la CNOPS.

Le bénéficiaire est totalement ou partiellement exonéré en cas d‟ALD ou

ALC de la part restant à sa charge selon le type de maladie, avec un maximum
de 10% de la Tarification Nationale de Référence.

L‟exonération de la part restant à la charge du bénéficiaire est totale pour

les soins onéreux

b) Imams

Une couverture médicale de base équivalente à celle qui est prévue par le
régime d'assurance maladie obligatoire (AMO) géré par la CNOPS au profit des
fonctionnaires et agents de l'Etat, est offerte à cette population dans le cadre
d‟un contrat d‟assurance de groupe souscrit et financé par le Ministère des
HABOUS.

L'effectif de la population des Imams est de 41 755 personnes et les

bénéficiaires avoisinent les 100 000 personnes.
 c) Anciens résistants et anciens membres de l’Armée de
Libération

Une couverture médicale de base équivalente à celle qui est prévue par le
régime d'assurance maladie obligatoire (AMO) géré par la CNOPS au profit des
fonctionnaires et agents de l'Etat, est offerte à cette population dans le cadre
d‟un contrat d‟assurance de groupe souscrit et financé par le Haut commissariat
aux Anciens résistants et anciens membres de l‟Armée de libération.

La population concernée s‟élève à 7 869 assurés et à plus de 30 500

bénéficiaires.

d) Victimes de violation des droits de l’Homme

La couverture médicale des personnes victimes de violation des droits de

l‟Homme et de leurs ayants droit, telles qu‟elles sont recensées par le Conseil
Consultatif des Droits de l‟Homme (CCDH) dont la gestion est confiée à la
CNOPS pour le compte de l‟Etat, s‟applique aux :

- Victimes appelées « assurés » ayant subi des violations des droits de

l‟Homme durant les années 1956 et 1999, tel que recensées par le CCDH;

- Leur(s) conjoint (s) et les enfants à sa charge, âgés de 21 ans au plus.

Cette limite d‟âge est prorogée jusqu‟à 26 ans pour les enfants non mariés
poursuivant des études supérieures, à condition d‟en apporter la justification.

- Sont considérées comme personnes à charge sans limite d‟âge, les enfants
de l‟assuré atteints d‟un handicap physique ou mental qui sont dans l‟incapacité
totale, permanente et définitive de se livrer à une activité rémunérée.
 - Le(s) conjoint(s) et les enfants d‟une victime décédée, sous réserve des
conditions d‟âge et d‟handicap énoncées aux paragraphes ci-dessus

Sont exclus du bénéfice de la « couverture médicale de base » objet de la

présente convention:

 Les victimes de violation des droits de l‟Homme bénéficiant d‟un

régime d‟assurance maladie obligatoire ou de tout autre couverture médicale de
base en raison de leur état matrimonial ou de leur activité;

Les victimes qui deviennent, postérieurement, bénéficiaires d‟une

couverture médicale de base;

Les ascendants des personnes assurées.

La couverture médicale de base garantit pour les assurés et leurs ayants

droit, la couverture des risques et frais de soins de santé inhérents à la maladie
ou l‟accident, à la maternité et à la réhabilitation physique et fonctionnelle.

Cette couverture assure le remboursement et éventuellement la prise en

charge directe des frais des prestations de soins et de services qui leur sont
dispensées à titre ambulatoire ou en hospitalisation par les producteurs de soins
publics et privés.

Le contenu des prestations garanties, les niveaux de couverture ainsi que

les conditions et modalités de remboursement ou de prise en charge des
prestations par la CNOPS sont ceux appliqués aux assurés AMO auprès de cette
caisse.
 Le financement s‟effectue au moyen d‟une contribution à la charge
exclusive de l‟Etat.

La contribution de l‟Etat englobe la cotisation à la prestation d‟assurance

maladie et les frais de gestion administrative de cette prestation.

1.4.4. Population restant à couvrir

a) Etudiants de l’enseignement supérieur public et privé ne

bénéficiant pas de la CMB

L‟actualisation de l‟étude actuarielle élaborée en 2001 est en cours, pour

estimer la population des étudiants qui seraient concernés par une couverture
médicale dédiée à cette population, le panier de soins à garantir et le coût de la
prise en charge de cette couverture. 39

Cette couverture médicale s‟adresse aux étudiants, au sein des universités

et instituts ainsi que ceux qui reçoivent une formation professionnelle soit plus
de 300.000 étudiants et étudiantes.40

b) Professionnels du transport (propriétaires de véhicules de

transport, titulaires d’agréments de transport, les

chauffeurs)

La couverture médicale de cette catégorie fait l‟objet d‟une réflexion au

sein d‟une commission auprès du Ministère chargé du Transp
 c) Personnes n’exerçant aucune activité et disposant d’un

revenu (rentiers,…)

Aucun projet ni réflexion n‟est initié concernant la couverture médicale de

ces personnes.41
Tableau III : Les taux de la population couverte et la population restant à couvrir
par le régime AMO

Population couverte Taux de population

couverte
Salariés et titulaires de pensions des secteurs public et 10 millions 42
privé
Régime INAYA 10 millions 43
Auxiliaires de l‟autorité (moqqaddems et chioukhs) 16 000 assurés
40 000 bénéficiaires 44
Imams 41 755 assurés
100 000 bénéficiaires 44
Anciens résistants et anciens membres de l‟armée de 7869 assurés
libération 30 500 bénéficiaires 44

Population restant à couvrir Taux de population restant à couvrir

Etudiants de l‟enseignement supérieur ne Estimé à 300 000 étudiants et
bénéficiant pas de la CMB étudiantes 45
Professionnels de transport En cours d‟étude 46
Personnes n‟exerçant aucune activité et Aucune réflexion 46
disposant d‟un revenu
 1.5. Professionnels de santé

1.5.1 Conventions Nationales

En ce qui concerne les prestations de soins rendues par le secteur privé, les
conventions nationales sont conclues entre, d'une part, l'ensemble des
organismes gestionnaires et, d'autre part, les conseils nationaux des ordres
professionnels concernés avec le concours d'une ou de plusieurs organisations
syndicales des prestataires de soins à vocation nationale.

Pour ce qui relève des établissements de soins et d'hospitalisation relevant

de l'Etat, la convention nationale est conclue entre les organismes gestionnaires
et l'administration.

Ces conventions organisent les relations quotidiennes tripartites entre

assurés, prestataires et gestionnaires, encadrent l‟évolution de ce chantier social
et assurent la transparence du tarif national de référence, et enfin mettent en
place un cadre privilégié.47

1.5.2 Tarification nationale de référence

La tarification nationale de référence pour le remboursement ou la prise en

charge des prestations de soins garanties est fixée:

- par voie conventionnelle;

 - ou par voie réglementaire, le cas échéant;

- pour les médicaments, le tarif national de référence est le prix public des
médicaments;48

Le remboursement de toute spécialité pharmaceutique s'effectue sur la base

du prix public du médicament générique de la spécialité de référence, lorsqu'il
existe, portant la même dénomination commune internationale.

Toutefois, lorsque le médicament admis au remboursement sert au

traitement d‟une maladie grave ou invalidante nécessitant des soins de longue
durée ou particulièrement coûteux, le bénéficiaire peut être totalement ou
partiellement exonéré par l‟organisme gestionnaire de la partie des frais à sa
charge.

Lorsqu‟une molécule ne figurant pas dans la liste des médicaments admis

au remboursement, est incluse dans un protocole validé dans le cadre d'un
consensus thérapeutique faisant partie de la convention nationale, le
remboursement s'effectue sur la base du prix public de ladite molécule.49

Pour les appareillages et dispositifs médicaux, les tarifs nationaux de

référence sont approuvés par l‟administration sur proposition de l‟Agence
nationale de l'assurance maladie.50
 1.6 Employeurs

1.6.1 Dispositions relatives aux employeurs

Sont considérés comme employeurs affiliés d'office au titre du régime

de l'assurance maladie obligatoire de base:

 pour le secteur privé: les employeurs affiliés à la Caisse nationale de

sécurité sociale au titre des prestations du régime de sécurité
sociale;

 pour le secteur public: les administrations de l'Etat, les collectivités

locales, les établissements publics et les personnes morales de droit
public dont les fonctionnaires et agents;

 les organismes gérant les régimes de pensions.51

1.6.2 Obligations

A titre transitoire, et pendant une période de cinq ans renouvelable, à

compter de la date de publication des décrets réglementaires de la loi 65-
00, les organismes publics ou privés qui, à cette date, assurent à leurs
salariés une couverture médicale à titre facultatif, soit au moyen de contrats
groupe auprès de compagnies d'assurances, soit auprès de mutuelles, soit
dans le cadre de caisses internes, peuvent continuer à assurer cette
couverture, sous réserve de fournir la preuve de l'existence de cette
couverture à la CNSS ou la CNOPS, selon le cas.

Dans ce cas, la couverture doit s'appliquer à l‟ensemble des salariés y

 compris les salariés nouvellement recrutés au cours de la période de
transition, ainsi que les titulaires de pensions bénéficiant déjà de cette
couverture.

A l'expiration de ce délai, les employeurs sont tenus de procéder à leur

affiliation et à l‟immatriculation de leurs salariés et des titulaires de
pensions ayant bénéficié de la couverture précitée, au régime de l'assurance
maladie obligatoire de base géré par la CNSS ou par la CNOPS, selon le
cas.52

1.7 Organisme régulateur: Agence Nationale d’assurance

maladie: ANAM

Il est créé, sous la dénomination de «Agence nationale de l‟assurance

maladie», un établissement public doté de la personnalité morale et de
l‟autonomie financière.

L'Agence nationale de l'assurance maladie est soumise à la tutelle de l‟Etat,

laquelle a pour objet de faire respecter par les organes compétents de l‟agence,
les dispositions de la loi 65-00, en particulier celles relatives aux missions qui
lui sont dévolues et, de manière générale, de veiller au bon fonctionnement du
système de couverture médicale de base.

L'agence est également soumise au contrôle financier de l‟Etat applicable

aux établissements publics.53
 Missions

L'Agence nationale de l'assurance maladie a pour mission d'assurer

l'encadrement technique de l'assurance maladie obligatoire de base et de veiller à
la mise en place des outils de régulation du système dans le respect des
dispositions législatives et réglementaires s‟y rapportant. A ce titre, elle est
chargée de :

-s'assurer, de concert avec l'administration, de l'adéquation entre le

fonctionnement de l'assurance maladie obligatoire de base et les objectifs de
l'Etat en matière de santé;

-conduire les négociations relatives à l‟établissement des conventions nationales

entre les organismes gestionnaires d'une part, les prestataires de soins et les
fournisseurs de biens et de services médicaux d‟autre part;

-proposer à l‟administration les mesures nécessaires à la régulation du système

d'assurance maladie obligatoire de base et, en particulier, les mécanismes
appropriés de maîtrise des coûts de l‟assurance maladie obligatoire de base et
veiller à leur respect;

-émettre son avis sur les projets de textes législatifs et réglementaires relatifs à
l'assurance maladie obligatoire de base dont elle est saisie par l'administration,
ainsi que sur toutes autres questions relatives au même objet;

-veiller à l‟équilibre global entre les ressources et les dépenses pour chaque
régime d‟assurance maladie obligatoire de base;
-apporter l'appui technique aux organismes gestionnaires pour la mise en place
d'un dispositif permanent d'évaluation des soins dispensés aux bénéficiaires de
l'assurance maladie obligatoire de base dans les conditions et selon les formes
édictées par l‟administration;

-assurer l'arbitrage en cas de litiges entre les différents intervenants dans

l'assurance maladie;

-assurer la normalisation des outils de gestion et documents relatifs à l‟assurance

maladie obligatoire de base;

-tenir les informations statistiques consolidées de l‟assurance maladie

obligatoire de base sur la base des rapports annuels qui lui sont adressés par
chacun des organismes gestionnaires;

-élaborer et diffuser annuellement un rapport global relatant les ressources, les

dépenses et les données relatives à la consommation médicale des différents
régimes d‟assurance maladie obligatoire de base;

-Gérer les ressources affectées au régime d‟assistance médicale.5

 Financement

 Les ressources de l'agence comprennent :

- un prélèvement uniforme des cotisations et des contributions dues aux

organismes gestionnaires des régimes d‟assurance maladie obligatoire de base;
 - une proportion des ressources du régime d‟assistance maladie affectée à la
gestion dudit régime;

- les subventions;

- les dons et legs acceptés par le conseil d‟administration;

- les avances remboursables du Trésor ou des organismes publics ou privés;

- les emprunts autorisés conformément à la réglementation en vigueur;

- toutes autres ressources en rapport avec son activité, notamment celles qui
peuvent lui être affectées par les textes législatifs et réglementaires.

 Les dépenses de l’agence comprennent:

- les dépenses de fonctionnement et d‟équipement;

- le remboursement des avances et emprunts;

- toutes autres dépenses en rapport avec la couverture médicale.55

 1.8. Organismes gestionnaires

1.8.1 Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale

(CNOPS)

L‟acte de naissance de la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance

Sociale a été libellé en 1950. Il est l‟aboutissement de la volonté des sociétés
mutualistes de disposer d‟une institution dont le rôle est la gestion de leur activité
commune. Ainsi, pendant plus d‟un demi siècle, la CNOPS, assurait, dans le cadre
du « secteur commun », la gestion du risque lié à la maladie et aux charges de
maternité en mode de tiers payant, alors que les mutuelles traitaient les dossiers de
maladies relatifs aux soins ambulatoires.

Depuis l‟entrée en vigueur de la loi 65-00 portant code de la couverture

médicale de base, la CNOPS gère l‟assurance maladie obligatoire au profit des
agents actifs et retraités du secteur public. Les mutuelles, quant à elles, continuent de
gérer le régime complémentaire qui n‟a subi aucun changement.56

 Bénéficiaires

les fonctionnaires et agents de l‟état, des collectivités locales, des

établissements publics et des personnes morales de droit public et leurs ayants
droit ainsi que pour les titulaires de pensions du secteur public.57
  Financement

Le budget de caisse comprend :

a) en ressources:

 les cotisations salariales des personnels de l‟état, des collectivités locales,

des établissements publics et des personnes morales de droit public
 les cotisations des titulaires de pensions du secteur public
 le produit financier des placements
 le produit de majorations, astreintes et pénalités de retard
 les emprunts
 les dons et legs
 toutes autres ressources qui peuvent lui être affectées par voie législative
ou réglementaire

b) en dépenses:

 les paiements et frais engagés au titre des prestations garanties

 les contributions aux frais de fonctionnement de l‟agence nationale de
l‟assurance maladie
 les dépenses de fonctionnement y compris les frais de gestion versés aux
sociétés mutualistes chargées d‟assurer les prestations garanties
 les dépenses d‟investissement
 le remboursement des emprunts.58
  Régime complémentaire

Les sociétés mutualistes sont des groupements à but non lucratif qui, au
moyen des cotisations de leurs membres, se proposent de mener dans l‟intérêt de
ceux-ci ou de leur famille, une action de prévoyance, de solidarité et d‟entraide
tendant à la couverture des risques pouvant atteindre la personne humaine.59

Le taux de cotisation est de 1,80% du salaire de base sans que le montant

dû ne dépasse 600 Dirhams par année pour les adhérents en activité.
Quant aux adhérents retraités, le taux de cotisation est de 1% de la pension dans
la limite d‟un plafond de 500 Dirhams par année.

Les mutuelles assurent pour leurs adhérents le remboursement de 16% des

frais médicaux et 20 % pour les prothèses, les analyses, les actes chirurgicaux et
les lunettes sur la base du tarif de responsabilité en vigueur. De plus, elles gèrent
des oeuvres sociales au profit de leurs adhérents.

Les sociétés mutualistes sont :

 La Mutuelle de Police créée en 1919

 La Mutuelle de Douanes et Impôts indirects, créée en 1928,
 Les Œuvres de Mutualité des Fonctionnaires et Agents assimilés du
Maroc (OMFAM), créée en 1929 ;
 La Mutuelle des Postes et Télécommunications en 1946 ;
 La Mutuelle Générale du Personnel des Administrations Publiques du
Maroc (MGPAPM) en 1946 ;
 La mutuelle des FAR en 1958 et s‟est retirée en 1999 de l‟Union des
mutuelles
  La Mutuelle Générale de l‟Education Nationale (MGEN) en 1963 ;
 La mutuelle des Forces auxiliaires (MFA) en 1976.60

 Une consolidation des valeurs mutualistes par l’AMO

La CNOPS charge, sous sa responsabilité, les sociétés mutualistes la

composant d‟assurer une partie ou la quasi-totalité des missions qui lui sont
dévolues, dans les conditions fixées par une convention approuvée par le conseil
d‟administration, indiquant notamment la nature des prestations, les délais de
remboursement, l‟organisation administrative et financière, l‟implantation
territoriale, les frais de gestion, ainsi que les informations et les statistiques
concernant les activités de la société mutualiste concernée.61

L‟assurance maladie obligatoire a gardé la même distribution des rôles

entre la CNOPS et les mutuelles tout en cherchant à renforcer davantage les
principes de solidarité et de complémentarité entre les deux secteurs.

En effet, en vertu de la loi 65-00, la CNOPS a été désignée organisme

gestionnaire de l‟assurance maladie obligatoire et outil d‟une politique nationale
de développement de l‟accès solidaire aux soins et d‟amélioration de la
couverture médicale au profit d‟une plus large population.

Pour leur part, les mutuelles gèrent les soins ambulatoires pour le compte
du régime obligatoire que pilote la CNOPS et continuent de servir une
couverture complémentaire variée; une double mission qui n‟est pas duale pour
la simple raison que l‟assurance maladie obligatoire et le secteur
complémentaire mutualiste partagent les mêmes valeurs et les mêmes
référentiels.62

1.8.2 Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS)

La CNSS gère depuis avril 1961 le régime de sécurité sociale institué par le
dahir n° 1-59-148 du 31 décembre 1959.

 Bénéficiaires

Les personnes assujetties au régime de sécurité sociale et leurs ayants

droits ainsi que les titulaires de pensions du secteur privé sont couvertes par le
régime de sécurité sociale.63

L‟affiliation des entreprises au régime de sécurité sociale, géré par la

Caisse Nationale de Sécurité Sociale, est une obligation légale ainsi que
l‟immatriculation de leurs salariés. Ainsi, le régime de sécurité sociale couvre
les salariés exerçant dans les entreprises industrielles, commerciales, artisanales
et libérales du secteur privé. Il s‟étend aux marins pêcheurs et aux travailleurs
salariés des exploitations agricoles, forestières et leurs dépendances.
Les employeurs sont tenus de s‟affilier à la CNSS au plus tard 30 jours après
l‟embauche du premier salarié. Les salariés sont déclarés par l‟employeur puis
immatriculés par la CNSS, pour devenir des assurés.
Les entreprises privées sont tenues de s‟inscrire auprès de la CNSS et déclarer
l‟ensemble de leurs salariés mensuellement pour leur permettre de bénéficier
d‟un éventail de prestations sociales, qui sont considérées, selon les cas, comme
revenus complémentaires ou revenus de remplacement.64
  Financement

La gestion du régime d‟assurance maladie obligatoire de base par la

CNSS est autonome par rapport à celle des autres prestations assurées par ladite
caisse, à cet effet, les opérations financières et comptables afférentes font l‟objet
d‟un budget autonome qui comprend:

 en ressources:

 Les cotisations salariales

 Les contributions patronales
 Les cotisations des titulaires de pensions
 Le produit financier des placements
 Le produit des majorations, astreintes et pénalités de retard
 Les emprunts autorisés conformément à la réglementation en vigueur
 Les dons et legs acceptés par le conseil d‟administration
 Toutes autres ressources qui peuvent lui être affectées par voie législative
ou réglementaire

en dépenses:

 Les paiements et remboursement au titre des prestations garanties par les

dispositions de la loi 65-00
 Les contributions aux frais de fonctionnement de l‟agence nationale de
l‟assurance maladie
 Les dépenses de fonctionnement
 Les dépenses d‟investissement
 Le remboursement des emprunts.65
  Incompatibilité entre la fonction d’assureur et de producteur de
soins sociaux: Situation des polycliniques de la CNSS

La loi 65-00 interdit à un organisme gestionnaire d‟un ou de plusieurs

régimes d‟assurance maladie obligatoire de base de cumuler la gestion de
l‟assurance maladie avec la gestion d‟établissements assurant des prestations de
diagnostic, de soins ou d‟hospitalisation et/ ou des établissements ayant pour
objet la fourniture de médicaments, matériels, dispositifs et appareillages
médicaux.66

2. Régime d’assistance médicale pour les économiquement démunis

(RAMED)

Les problèmes de santé étant, dans les pays pauvres, fortement concentrés
dans les couches les plus défavorisées de la population, la question de l'équité
dans les politiques de santé se pose avec une très grande acuité. Il y a, au niveau
microéconomique comme au niveau macroéconomique, un piège de pauvreté
associé à la santé: une famille frappée par la maladie de l'un de ses membres
peut se retrouver durablement appauvrie du fait de la perte de revenus associée à
la maladie et du coût de l'accès aux soins. Afin d'améliorer les conditions de
santé de la population dans son ensemble il faut donc porter une attention
particulière aux pauvres, qui sont les premiers pour lesquels l'enclenchement
d'une spirale négative entre détérioration des conditions de santé et
approfondissement de la pauvreté peut se manifester.67
 Au Maroc, la prise en charge des indigents s‟effectue de manière quasi
gratuite dans les structures hospitalières moyennant la production d‟un certificat
d‟indigence délivré par l‟autorité locale. Les soins préventifs et curatifs délivrés
par les formations sanitaires de base restent gratuits pour toute la population.

Avant l‟indépendance, les indigents étaient pris en charge par le budget du

protectorat ou par la commune concernée (Dahir de 1913).

Entre 1960 et 1976, les communes participaient aux frais de soins et

d‟hospitalisation de leurs administrés conformément aux dispositions du Dahir
du 23 juin 1960, relatif à l‟organisation communale.

La charte communale de 1976 a été marquée par la suppression de

certaines dépenses au titre de l‟assistance médicale gratuite pour se consacrer au
développement et à la promotion économique. Les malades indigents sont
soignés gratuitement dans les hôpitaux publics y compris les centres hospitaliers
régis par la loi 37/80.

Face aux problèmes de financements de soins et aux difficultés d‟accès aux

soins pour certaines catégories de population, le Gouvernement marocain a mis
en œuvre le 18/8/2005 (date de publication des décrets d‟application de la loi
65/00) un régime d‟Assurance Maladie Obligatoire (AMO) au profit des
personnes actives, des pensionnés et des étudiants et un Régime d‟Assistance
Médicale (RAMED), fondé sur la solidarité nationale, au profit de la population
démunie.
 2.1. Critères d’éligibilité

 En milieu urbain, les critères d‟éligibilité du postulant au régime

d‟assistance médicale sont définis comme suit :

avoir la qualité de résidant dans une commune dont le taux de pauvreté,

calculé sur la base des indicateurs de pauvreté définis par le haut commissariat
au plan, est supérieur ou égal à 30% ;

disposer d‟un revenu annuel inférieur à 5 650 DH par personne

composant le ménage après pondération du revenu déclaré, y compris les
transferts, par des variables socio économiques du ménage.

Avoir un score des conditions socio économiques, calculé sur la base de

variables liées aux conditions de vie du ménage, inférieur ou égal à 11.

Pour être éligible, le postulant doit répondre au moins à deux des trois
critères sus indiqués.

En milieu rural, les critères d‟éligibilité du postulant au régime

d‟assistance médicale sont définis comme suit :

Avoir un score patrimonial, calculé sur la base de l‟ensemble des

éléments constituant son patrimoine, inférieur ou égal à 70 par
personne composant le ménage ;
 Avoir un score des conditions socioéconomiques, calculé sur la base de
variables liées aux conditions de vie du ménage, inférieur ou égal à 6.68

2.2. Taux de population éligible

Au niveau national, la population totale éligible au régime RAMED est

évaluée à 8,5 millions de personnes dont 4 millions de personnes en situation de
pauvreté et 4,5 millions en situation de vulnérabilité.69

2.3. Bénéficiaires

- les personnes qui ne sont assujetties à aucun régime d‟assurance maladie

obligatoire de base et ne disposant pas de ressources suffisantes pour faire face
aux dépenses inhérentes aux prestations médicales;

- leur (s) conjoint (s);

- leurs enfants à charge, non salariés, âgés de 21 ans au plus et non couverts
par une assurance maladie obligatoire de base. Cette limite d'âge peut être
prorogée jusqu‟à 26 ans en cas de poursuite des études dûment justifiée;

- leurs enfants handicapés quel que soit leur âge, qui sont dans
l‟impossibilité totale et permanente de se livrer à une activité rémunérée par
suite d‟incapacité physique ou mentale.

- les enfants qui vivent sous le même toit que les personnes bénéficiaires, et
qui se trouvent à leur charge effective, totale et permanente, sont, à condition
d'en apporter la preuve, admis au bénéfice des prestations garanties au titre de
l'assistance médicale.
 - les pensionnaires des établissements de bienfaisance, orphelinats,
hospices, ou des établissements de rééducation et de tout établissement public ou
privé à but non lucratif hébergeant des enfants abandonnés ou adultes sans
famille;

- les pensionnaires des établissements pénitentiaires;

- les personnes sans domicile fixe.

- les personnes qui bénéficient de la gratuité, en vertu d‟une législation

particulière, pour la prise en charge d‟une ou de plusieurs pathologies .70

 Population cible: Les pauvres absolus et les pauvres relatifs

Le développement de l'assurance maladie solidaire ne revient pas sur le

principe de recouvrement des coûts. Il est donc fondé sur la contribution des
assurés, que celle-ci soit obligatoire, automatique ou volontaire. Cette
caractéristique entraîne donc l'exclusion de ceux qui ne peuvent payer la
cotisation et met en question la capacité de l'assurance de réaliser seule la
couverture universelle du risque maladie. Trois points méritent discussion: la
taille de la population exclue compte tenu du niveau des cotisations, la
différence entre capacité de payer et volonté de payer, les possibilités de donner
une couverture maladie aux exclus de l'assurance maladie solidaire.

Il est extrêmement difficile d'évaluer la taille de la population exclue de

l'assurance solidaire en raison de ses ressources monétaires.71

selon leurs niveaux de vie, on distingue deux catégories de

bénéficiaires:

 les personnes en situation de vulnérabilité qui auront une carte

RAMED d‟une validité d‟une année moyennant une cotisation annuelle
de 120 DH par personne avec un maximum de 600 DH par famille.
 Les personnes en situation de pauvreté qui bénéficieront d‟une carte
RAMED d‟une validité de 2 ans et dont les frais de cotisation seront
prises en charge par les collectivités locales.72

2.4. Financement

Sur le plan budgétaire, le coût de prise en charge des bénéficiaires pour le

panier de soins hospitalier est estimé à 2,6 milliards de dirhams (hors personnel)
dont 40% de ce coût sera consacré à la prise en charge des affections de longues
durées et aux affections dont les soins sont longs et coûteux avec un
accroissement de 49 millions de DH par an. A ce coût (2,6 Milliards de DH), il
faudrait ajouter le coût administratif qui découle des procédures d‟affiliation des
personnes estimé à 10% du coût technique.73

Le régime d‟assistance médicale est financé principalement par l‟Etat et les

collectivités locales et par :

- la participation des bénéficiaires;

- les produits financiers;

- les dons et legs;

 - toutes autres ressources affectées à ce régime en vertu de législation et
réglementation particulières.

Les ressources affectées au régime d‟assistance médicale sont gérées par

l'agence nationale d'assurance maladie.74

La contribution partielle annuelle des bénéficiaires en situation de

vulnérabilité est fixée à 120 DH par personne et par an dans la limite d‟un
plafond de 600 DH par ménage quel que soit l'effectif des personnes le
composant.

Les communes procèdent annuellement au versement d‟un montant fixé à

40 DH par personne bénéficiaire et par an dans la limite de l‟effectif des
personnes reconnues en situation de pauvreté.75

Tableau IV: Financement et montage financier du RAMED76

Montant en millions de DHS

Budget du Ministère de la Santé 1 048,00
Économiquement faibles relatifs 421,00
Collectivités Locales (Économiquement 377,00
faibles absolus)

Ticket modérateur 141,00

Total 1 987,00
 2.5. Prestations garanties

Le régime d‟assistance médicale couvre les prestations médicalement

requises suivantes:

- soins préventifs ;

- actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales;

- soins relatifs au suivi de la grossesse, à l‟accouchement et ses suites;

- soins liés à l‟hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris

les actes de chirurgie réparatrice ;

- analyses de biologie médicale;

- radiologie et imagerie médicale;

- explorations fonctionnelles;

- médicaments et produits pharmaceutiques administrés pendant les soins;

- poches de sang humain et ses dérivés;

-dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux

et chirurgicaux;

- articles de prothèse et d‟orthèse;

-lunetterie médicale;
 - soins bucco-dentaires;

- orthodontie pour les enfants;

- actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie;

- actes paramédicaux;

- évacuations sanitaires inter-hospitalières.

Sont exclus de la couverture garantie par le régime d‟assistance médicale,

les interventions de chirurgie plastique et esthétique, à l‟exception des actes de
chirurgie réparatrice et d'orthopédie maxillo-faciale médicalement requis.

La prise en charge totale ou partielle au titre de ces prestations ne peut

intervenir que pour les maladies et blessures nécessitant l'hospitalisation, des
soins ou des examens pratiqués dans les hôpitaux publics, établissements publics
de santé et services sanitaires relevant de l‟Etat et ne peut intervenir que si
celles-ci sont prescrites et administrées à l‟intérieur du territoire national.77

2.6 Gestion financière

Outre ses principales missions d'encadrement technique de l'assurance

maladie obligatoire de base et de la mise en place des outils de régulation du
système, le législateur a confié à l'Agence Nationale d‟Assurance Maladie
(ANAM) la gestion des ressources financières affectées au RAMED.

Cette gestion doit être conforme aux conditions fixées par la loi 65-00 et
par les textes pris pour son application. A cet égard, il convient de préciser que
les opérations afférentes à la gestion financière du régime d'assistance médicale
réalisées par cette agence doivent faire l'objet d'une comptabilité distincte.

III. Couverture complémentaire

La couverture de base garantit le remboursement des prestations afférentes

à un panier de soins selon des taux de référence et l'assuré couvre le reste, d'où
l'intérêt de la couverture complémentaire.

Cette couverture complémentaire est offerte par les sociétés mutualistes et

les entreprises d‟assurances.

Sociétés mutualistes

Les sociétés mutualistes assurent, pour leurs adhérents, le remboursement

de 16% des frais médicaux et 20 % pour les prothèses, les analyses, les actes
chirurgicaux et les lunettes sur la base d‟un tarif de responsabilité. De plus, elles
gèrent des oeuvres sociales au profit de leurs adhérents (cabinets dentaires,
polycliniques, etc.).

Le taux de cotisation varie entre 1% et 1,80% du salaire de base sans que le

montant dû ne dépasse 600 DH par année pour les adhérents en activité.

Quant aux adhérents retraités, le taux de cotisation ne dépasse pas 1% de la

pension dans la limite d‟un plafond de 500 DH par année.
 Entreprises d’assurances

Les entreprises d‟assurances offrent, dans le cadre des contrats individuels

ou de groupe, des couvertures complémentaires du risque maladie, souscrits par
des particuliers ou par des employeurs, en complément des prestations garanties
par des couvertures de base (régimes obligatoires ou contrats d‟assurances).

Les niveaux de couverture et les taux de primes varient selon les besoins
exprimés par les assurés. Les contrats en couverture complémentaire prévoient
des franchises de prise en charge, égales aux plafonds prévus par les couvertures
de base, ainsi que des plafonds pouvant atteindre un million de dirhams.