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THESE DE DOCTORAT
Par
M. Hicham MOUHDI
MEMBRES DE JURY
Mes parents,
Ma femme,
Mes enfants Réda et Saâd,
Et
A tous ceux qui ont marqué ma vie privée et ma carrière
professionnelle
2
REMERCIEMENTS
3
SOMMAIRE
TABLEAUX
FIGURES
TABLEAU D’ABREVIATIONS
INTRODUCTION GENERALE : ........................................................................ 11
CHAPITRE 1 : COUVERTURE MEDICALE DE BASE AU MAROC
(CMB) .................................................................................................................... 13
I.Assurance Maladie Obligatoire (AMO) : ...................................................... 14
I.1.L’AMO des salariés ................................................................................. 14
I.2.Les autres Régimes spécifiques découlant de l’AMO : ........................... 18
I.3.AMO des indépendants et professions libérales, des étudiantsetdes
ascendants : ................................................................................................... 18
I.4.Situation de la couverture AMO au 31/12/2017 ..................................... 21
II. Le Régime d’Assistance Médicale (RAMED):........................................... 21
III.Couverture médicale en France................................................................... 25
III.1.Qui a le droit à la Couverture Maladie en France ? .............................. 25
III.2.Taux de remboursement :...................................................................... 25
III.3.Régimes existant en France : ................................................................ 25
IV-Couverture médicale en Belgique .............................................................. 28
IV.1.Fonctionnement du système d'Assurance Maladie Belge : .................. 28
IV.2. Financement du système de santé :...................................................... 29
IV.3.Prestations : ........................................................................................... 29
CHAPITRE 2 : SYSTEME D'INFORMATION ............................................... 32
I.Qu’est-ce qu’un système d’information ? ..................................................... 33
I.1. Une définition standard : ........................................................................ 33
I.2. Une Vision institutionnelle du Système d’information .......................... 33
I.3.La cartographie des processus ................................................................. 33
I .4. Cartographie des processus dans le monde de la santé : ....................... 34
I.5. La sécurité du Système d’information ................................................... 37
I.6. Hiérarchie des besoins dans le monde de la santé .................................. 37
I.7. Fondements cryptographiques : ............................................................. 39
II.La gouvernance en système d’information .................................................. 39
II.1.Nouvelle approche de la sécurité : ......................................................... 39
4
CHAPITRE 3 : MANAGEMENT DE PROJET AU SERVICE DU
PILOTAGE, DE LA COLLECTE, DU TRAITEMENT ET DE LA
DIFFUSION DE L’INFORMATION............................................................. 41
I. Origine et évolution du management de projet : .......................................... 42
II. Définition d’un projet : ................................................................................ 42
II.1.L’approche générale : ............................................................................. 42
II.2.La définition normalisée : ...................................................................... 42
III. Qu’est-ce que le management de projet ? .................................................. 43
III.1.L’approche générale du management de projet : .................................. 43
III.2.La définition normalisée du management de projet ............................. 44
IV. Le management des projets de système d’information : .......................... 45
IV.1.Les Caractéristiques d’un projet système d’information :.................... 45
IV.2.Les objectifs des projets système d’information : ................................ 45
V. Le découpage d’un projet et les modèles de développement :.................... 46
V.1.les principes du découpage : .................................................................. 46
V.2. Le découpage classique ........................................................................ 47
VI. L’estimation des charges ........................................................................... 48
VI.1.La charge et la durée : ........................................................................... 48
VI.2.Les différents besoin d’estimation :...................................................... 49
VII. Les différentes méthodes d’estimation : ................................................... 50
VII.1. Le jugement d’expert : ....................................................................... 50
VII.2. L’estimation par analogie : ................................................................ 50
VII.3. L ‘estimation ascendante : ................................................................. 50
VII.4. L’estimation paramétrique : .............................................................. 50
VII.5. L’estimation probabiliste :................................................................. 50
VIII. Les techniques de planification des délais : ............................................ 51
VIII.1. L’utilisation de la planification : ....................................................... 51
VIII.2. Les graphes d’ordonnancement : ...................................................... 51
VIII.4. La méthode du chemin critique : ...................................................... 53
VIII.5. Le diagramme de Gantt :.................................................................. 53
VIII.6. La planification opérationnelle ........................................................... 55
CHAPITRE 4 : L'APPORT DU SYSTEME D’INFORMATION A LA
COUVERTURE MEDICALE DE BASE ...................................................... 60
I. Introduction :................................................................................................. 61
5
II. Les lignes directrices de l’association internationale de la sécurité sociale
(AISS), En matière de technologies de l’information et de la
communication(TIC) ........................................................................................ 61
II.1. Les normes et les cadres dans le domaine des TIC : ............................. 61
II.2. Gestions des investissements et de la valeur :....................................... 62
II.3. Gestion des données et de l’information : ............................................. 63
III. Intervenants dans la couverture médicale de base au Maroc ..................... 63
IV. Le niveau d’informatisation des intervenants dans la couverture médicale
de base au Maroc .............................................................................................. 67
IV.1. Les Organismes Gestionnaires de l’AMO, CNOPS et CNSS :........... 67
IV.2. Les prestataires de soins : .................................................................... 68
IV.3.Zoom sur les solutions d’officines : ..................................................... 68
IV.4.Zoom sur la solution AZ cliniques ....................................................... 68
V. Système d’information de l’Assurance maladie en France et en Belgique :
.......................................................................................................................... 69
V.1.Système d’information de l’Assurance maladie en France .................. 69
V.2.Présentation du système d’information santé en Belgique: ................... 71
VI.L’analyse SWOT du système d'information de la couverture médicale au
Maroc : ............................................................................................................. 72
VII. La dématérialisation de certains flux liés à la couverture médicale de
base : ................................................................................................................. 75
VII.1.Les Objectif de la dématérialisation des flux : .................................... 75
VII.2.Prérequis techniques et organisationnels : .......................................... 75
VII.3.Les processus à dématérialiser : .......................................................... 85
VII.4.Proposition d’interface de saisie et règles de gestion : ....................... 94
VII.5.Le cas des Centres hospitaliers universitaires(CHU) :...................... 120
VIII.La mise en place d’un identifiant personnel de la couverture médicale de
base : ............................................................................................................... 125
VIII.1.Un Identifiant Personnel pour l’ensemble des bénéficiaires de la
CMB (IPCM) : ............................................................................................ 126
VIII.2. Objectifs escomptés à travers la mise en place d’un IPCM : ......... 128
VIII.3.Principales caractéristiques de l’IPCM à mettre en œuvre : ............ 129
VIII.4. Composition de l’IPCM à mettre en œuvre : ................................. 129
VIII.5. Production et attribution des IPCM : .............................................. 130
IX. Système d’information intégré au Service de la couverture médicale de
base au Maroc : .............................................................................................. 130
IX.1.Introduction :....................................................................................... 130
6
IX.2.Le système d’information intégré et la politique du médicament : .... 131
IX.3.Le système d’information intégré et les autres mesures de régulation :
..................................................................................................................... 131
IX.4.Le système d’information intégré au service de la détection de la
consommation abusive et de la fraude: ....................................................... 132
X. Création d’une structure Nationale de coordination de collecte et de
diffusions de l’information : .......................................................................... 132
X.1. Données à collecter et structures d’échanges : ................................... 134
X.2. Les indicateurs à produire et à diffuser :............................................. 138
X.3. Modalités de diffusion de l’information : ........................................... 139
CONCLUSION ........................................................................................................140
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ...........................................................143
RESUMES .................................................................................................................146
ARTICLES................................................................................................................151
7
LISTE DES TABLEAUX :
8
Figure 24 : Processus de dématérialisation des feuilles des factures
Figure 25 : Processus de dématérialisation des feuilles de soins:
9
TABLEAU D’ABBREVIATIONS :
10
INTRODUCTION GENERALE
11
En matière de politique publique sociale, le Maroc s’est fixé comme objectif
principal et prioritaire la généralisation de la Couverture Médicale de Base
(CMB). Par ailleurs, le projet de loi concernant la couverture médicale des
indépendants qui constituent le tiers des Marocains non encore couverts, vient
d’être approuvé par le parlement et publié au bulletin officiel. Après cette
avancée cruciale, la question qui se pose aujourd’hui est comment garantir la
pérennité de l’équilibre financier du système de la CMB ? et comment améliorer
la qualité des soins offerts aux marocains avec une meilleure accessibilité ?
12
CHAPITRE 1 : COUVERTURE MEDICALE
DE BASE AU MAROC (CMB)
13
Notre pays dispose, depuis le mois d’octobre 2002, date de la promulgation de la loi
65-00 (1)portant code de la couverture Médicale de Base, d’un système de couverture
médicale.
Le préambule de cette loi précise que cette couverture médicale de base sera
progressivement étendue à l’ensemble des citoyens, toutes catégories sociales
confondues et qu’à cette fin, un système obligatoire de couverture médicale de base
sera mis en place en vue d’atteindre l’accès universel aux soins ; l’Etat devant veiller à
l’équilibre financier à travers l’encadrement permanent du système de couverture.
Ce système comporte :
Une Assurance Maladie Obligatoire de base (AMO) fondée sur les principes
et les techniques de l’assurance sociale au profit des personnes exerçant une
activité lucrative, des titulaires de pensions, des anciens résistants et membres
de l’armée de libération et des étudiants.
Un Régime d’Assistance Médicale (RAMED) fondée sur les principes de
l’assistance sociale et de la solidarité nationale au profit de la population
démunie.
Dès la publication des décrets et des arrêtés d’application de la loi 65-00 (1)en août
2005, l’AMO des salariés et titulaires de pensions des deux secteurs public et privé est
entrée en vigueur le 1er septembre 2005.
La caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) gère le régime de
l’AMO des salariés et des pensionnés du secteur public et la caisse nationale de
sécurité sociale (CNSS) gère celui du secteur privé.
La partie restante, conformément à l’article 114 de la loi 65-00(1), continue à
bénéficier d’une couverture médicale assurée par des mutuelles internes ou des
assurances privées.
14
Il est à signaler que la CNOPS fédère huit sociétés mutualistes qui prennent en charge,
par délégation, le traitement des dossiers relatifs aux soins, réglés au comptant par les
bénéficiaires. Les dossiers en tiers payant sont gérés directement par la CNOPS.
L'assurance maladie obligatoire de base donne droit, dans les conditions et selon les
modalités fixées par voie réglementaire, au remboursement et éventuellement à la prise
en charge directe des frais de soins curatifs, préventifs et de réhabilitation
médicalement requis par l'état de santé du bénéficiaire et afférents aux prestations
suivantes (1) :
15
• Appareils
ppareils de prothèse et d'orthèse médicales
m admis au remboursement ;
• Lunetterie
unetterie médicale ;
• Soins bucco-dentaires
dentaires ;
• Orthodontie
rthodontie pour les enfants ;
• Actes
ctes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie ;
• Actes
ctes paramédicaux.
Sont exclues du champ
hamp des prestations garanties par l'assurance maladie obligatoire de
base, les interventions de chirurgie esthétique, les cures thermales, l'acupuncture, la
mésothérapie, la thalassothérapie, l'homéopathie et les prestations dispensées dans le
cadre de la médecine dite douce.
16
I.1.5.Les taux de couverture (1):
Groupe III : Médicaments admis au 70% du prix base de 70% du prix base de
remboursement. remboursement. remboursement.
Groupe IV : Lunetterie médicale,
Forfaits fixés dans la
dispositifs médicaux et implants 70% de la tarification nationale
tarification nationale de
nécessaires aux actes médicaux et de référence (TNR)
référence.
chirurgicaux.
Groupe V : Appareils de prothèse et Forfaits fixés dans la
70% de la tarification nationale
d'orthèse médicales admis au tarification nationale de
de référence (TNR) .
remboursement. référence.
70% de la tarification nationale 80% de la tarification nationale
Groupe VI : Soins bucco-dentaires.
de référence (TNR) . de référence.
Groupe VII : Orthodontie médicalement 70% de la tarification nationale Forfait fixé dans la tarification
requise pour les enfants . de référence (TNR) . nationale de référence.
17
I.2.Les autres Régimes spécifiques découlant de l’AMO :
Selon l’article 4 de la loi 65-00 (1), les règles régissant les régimes d’assurance
maladie obligatoire de base propres aux étudiants, aux travailleurs indépendants, aux
personnes exerçant une profession libérale et à toutes autres activités non salariées,
seront définies par des législations particulières.
18
libérale ou une activité non salariée, à condition de ne pas être assujetties à un autre
régime d’assurance maladie obligatoire de base.
Le panier de soins prévu pour les indépendants est le même que celui garanti par la
CNSS à la population des salariés du secteur privé, il est fixé à l’article 7 de la loi 65-
00(1) comme suit :
• Soins préventifs et curatifs liés aux programmes prioritaires entrant dans le cadre de
la politique sanitaire de l’Etat ;
• Actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales ;
• Soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et ses suites ;
• Soins liés à l’hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes
de chirurgie réparatrice ;
• Analyses de biologie médicale ;
• Radiologie et imagerie médicale ;
• Explorations fonctionnelles ;
• Médicaments admis au remboursement ;
• Poches de sang humain et dérivés sanguins ;
• Dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux et
chirurgicaux compte tenu de la nature de la maladie ou de l’accident et du type
deDispositifs ou d’implants ;
• Appareils de prothèse et d’orthèse médicales admis au remboursement ;
• Lunetterie médicale ;
• Soins bucco-dentaires ;
• Orthodontie pour les enfants ;
• Actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie ;
• Actes paramédicaux.
Quant à l’assiette retenue pour les pensionnés, elle correspond au montant de la totalité
des pensions perçues.
19
o Poursuivant leur formation dans un établissement de l’enseignement supérieur
ou de la formation des cadres relevant d’un département ministériel ou sa
tutelle, dans le cadre d’un cycle exigeant, pour y accéder, au moins le
baccalauréat ou un diplôme équivalent ;
o Poursuivant leurs études au cycle de l’enseignement terminal visé à l’article 2
de la loi n°13-01 (4) relative à l’enseignement traditionnel ;
o Poursuivant leur formation dans des établissements de l’enseignement public ou
privé dans les classes préparatoires pour l’accès aux Instituts et Ecoles
supérieurs ou pour la préparation du diplôme de technicien supérieur
conformément aux textes législatifs et réglementaires en vigueur.
o Poursuivant leur formation dans le cycle de technicien spécialisé institué en
vertu des textes réglementaires en vigueur ;
o Poursuivant leur formation dans un établissement privé de formation
professionnelle, autorisé dans le cadre du cycle de technicien spécialisé,
conformément aux dispositions de la loi n°13-00(5)portant statut de la
formation professionnelle privée.
Quant au panier de soin offert il est le même que le panier de soins et taux de
remboursement garantis pour les assurés du secteur public couverts à la CNOPS.
20
I.3.3.La
La couverture des ascendants :
« (…) L’assuré peut demander l’extension du bénéfice du régime d’Assurance
Maladie de Base dont il relève à son père et sa mère, à condition
condition de prendre en charge
la cotisation les concernant. ».( 1)
L’application de cet article s’avère difficile à envisager sur le plan pratique. En effet,
cette disposition « l’assuré peut » s’oppose au principe de l’anti-sélection
sélection adopté par
l’AMO et qui impose l’obligation à l’ensemble de la population.
Sans oublier bien entendu les chevauchements entre les couvertures RAMED et AMO
des indépendants
ants une fois qu’elle sera opérationnelle. Ainsi, une attention toute
particulière devrait être accordée à la coordination entre les régimes coexistant.
21
composantes : les populations « pauvres absolus » et « pauvres relatifs ou
vulnérables ». Les premières « pauvres absolus » regroupent environ 4 millions de
personnes, dont le revenu annuel est inférieur ou égal au seuil de pauvreté officiel
actualisé estimé à 3 .747 en milieu urbain et 3.489 DH en milieu rural. Quant aux
« pauvres relatifs », ils rassemblent environ 4,5 millions de personnes dont le revenu
annuel se situe entre le seuil de vulnérabilité (5.620DH en milieu urbain et 5.233 DH
en milieu rural) et le seuil de pauvreté.
Le panier de soins est pris en charge dans les hôpitaux publics, établissements publics
de santé et services sanitaires relevant de l’Etat.
La population ciblée par le RAMED est, celle qui satisfait aux deux critères suivants :
Ces critères de référence, découlant directement des principes qui ont inspiré la
création du RAMED, ne sont applicables qu’en fonction des déclarations des
personnes. Il est à signaler que, la capacité de payer les soins hospitaliers publics est
une notion difficile à objectiver, ne serait-ce que parce que les montants demandés aux
malades sont très variables selon le type d’acte considéré. Quoi qu’il en soit, cette
capacité à payer est fonction du revenu monétaire disponible des familles, lorsqu’un de
leurs membres doit aller à l’hôpital public. Il est alors logique et légitime de considérer
que le seuil de pauvreté utilisé officiellement au Maroc, qui s’exprime en Dépense
annuelle d’un ménage par tête (DAMP), fournit le critère de ressources indispensable à
l’affiliation au RAMED. On arrive ainsi à préciser les critères d’éligibilité au régime :
- Exclusion de l’AMO
- DAMP inférieure au seuil de pauvreté.
22
DAMP en Dirhams (2001) Milieu urbain Milieu rural
Seuil de pauvreté 3421 3098
Seuil de vulnérabilité 5131,5 4647
Tableau 3 : Seuils de pauvreté et de vulnérabilité en 2001(7)
Ménages éligibles : les ménages éligibles au RAMED sont ceux qui n’ont pas
d’assurance maladie obligatoire (AMO), et dont les ressources sont insuffisantes. Cette
définition n’est pas très précise, car on peut avoir des ménages où certains membres
sont déjà couverts par l’AMO, mais pas tous, et qui ont des ressources faibles. On a
donc considéré comme ménages éligibles ceux dont le chef de ménage ne bénéficiait
pas d’une AMO. Mais il se peut que, dans certains ménages éligibles, plusieurs
membres autres que le chef soient déjà couverts par une AMO, et que, dans certains
ménages non-éligibles, plusieurs membres non ayants-droits du chef de famille, aient
des ressources très faibles, comme par exemple des personnes âgées hébergées.
Population éligible : la population éligible au RAMED dans les ménages éligibles est
constituée d’abord du noyau primaire, c'est-à-dire du chef de ménage (bénéficiaire) et
des ayants-droit, c'est-à-dire les conjoints, les enfants de moins de 21 ans, les enfants
de 21-26 ans scolarisés, et les enfants adoptés. Mais en pratique, les autres personnes
du ménage peuvent aussi demander une carte RAMED, soit à titre collectif s’ils
forment un noyau familial éligible, soit à titre individuel (jeunes adultes non mariés de
21 ans et plus, adultes célibataires, veufs ou divorcés, etc.). On a donc considéré
comme éligibles tous les membres des ménages éligibles qui ne bénéficient pas de
l’AMO.
23
Figure 2 : descriptif de la Couverture Médicale de Base au Maroc
Actifs et retraités du
CNOPS
secteur public et leurs
Actifs et retraités du
secteur privé et leurs CNSS
ayants droit
Indépendants CNSS
AMO
Etudiants CNOPS
Anciens résistants et
Population AMO couverte
memebres de l'armée de
dans une assurance privée
libération
Actifs et retraités du
secteur privé et leurs
114 Privé ayants droit
Mutuelles, caisses internes
et assurances privées
Actifs et retraités du
secteur public et leurs
114 Public ayants droit
24
III.COUVERTURE MEDICALE EN FRANCE (8/9/10 ) :
III.2.Taux de remboursement :
La couverture de base garantit à tous les assurés sociaux le remboursement d’une
partie de leurs frais de santé. Selon les soins, le taux de remboursement de l'assurance
maladie obligatoire varie de 15 à 100%, sur la base d’un tarif déterminé par la Sécurité
sociale. La part qui reste à la charge du patient est appelée ticket modérateur. En
l'absence de couverture complémentaire, l'assuré social en supporte seul les frais. Les
personnes atteintes d’une maladie grave ou chronique peuvent être prises en charge à
100% dans le cadre des affections de longue durée (ALD).
Le régime des agriculteurs couvre les exploitants et les salariés agricoles, soit plus de 4
millions de personnes. Il est géré par la Mutualité sociale agricole (MSA), qui
regroupe les branches maladie, famille et vieillesse. Historiquement, la MSA trouve
son origine au 19e siècle dans les premières mutuelles d’agriculteurs.
Malgré son nom, la Mutualité socialeagricole est une organisation bien distincte de la
Mutualité française. Elle compte 35 caisses départementales ou pluri départementales.
Le régime social des indépendants (RSI) protège les artisans, commerçants, industriels
et professions libérales. Depuis 2006, il fusionne les missions de trois organismes bien
connus des travailleurs indépendants : la CANAM(maladie, maternité), la CANCAVA
(assurance vieillesse des artisans) et l’ORGANIC (régime vieillesse des commerçants).
25
Le RSI couvre près de 3,4 millions de personnes. Il se compose notamment de 28
caisses régionales interprofessionnelles.
En France, le salaire médian s'élève à 1 772 euros nets par mois(en 2013), selon les
chiffres de l'institut national de la statistique et des études économiques (INSEE), ce
montant correspond au salaire qui sépare les salariés en deux catégories : 50% gagnent
plus et 50% gagnent moins. Sur ces 1.772 euros, le total des cotisations et
contributions à l’assurance maladie obligatoire s’élève à 245 euros. Plus globalement,
près de la moitié des recettes de l’assurance maladie (44%) proviennent des cotisations
sociales. Vient ensuite la contribution sociale généralisée (CSG), à laquelle s’ajoutent
les taxes et impôts affectés (41%). Les autres ressources de la branche maladie sont
notamment constituées du remboursement par l’Etat des exonérations de cotisations
sociales accordées sous certaines conditions aux entreprises.
26
compétences élargies. Il négocie et signe les conventions avec les professionnels de
santé et peut engager des partenariats avec l’Union nationale des organismes
d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM).
Figure 3 : Descriptif de la Couverture Médicale en France (8/9/10)
27
IV-COUVERTURE MEDICALE EN BELGIQUE (11) :
Le système de santé belge se distingue par le fait qu'il conjugue une assurance soins de
santé publique obligatoire, complète et couvrant quasi intégralement l'ensemble de la
population, alliée à la liberté de choix des malades et à l'expertise d'une médecine
libérale.
Les premières structures d'assurance maladie furent créées par des salariés et étaient
donc liées à la profession exercée par leurs assurés. En d'autres termes, l'assurance
maladie belge s'est fondée sur la base de communautés socioprofessionnelles. On
dénombre actuellement six régimes de sécurité sociale (l'assurance maladie branche de
la sécurité sociale) couvrant plus de 99 % de la population. La gestion de l'assurance
maladie de la plupart des régimes est assurée par un organisme unique : l'Institut
National d'Assurance Maladie-Invalidité(INAMI).
Cependant, l'INAMI ne règle pas directement les prestations aux bénéficiaires. Cette
tâche de gestion est confiée aux Mutualités, également appelées Organismes
Assureurs. Elles sont regroupées en cinq Unions Nationales, il s'agit de l’Alliance
Nationale des Mutualités Chrétiennes (qui regroupe 43,7 % des assurés belges),
l’Union Nationale des Mutualités Socialistes (27,9 %), l’Union Nationale des
Mutualités Libres (16,3 %), l’Union Nationale des Mutualités Libérales (5,9 %) et
l’Union Nationale des Mutualités Neutres (4,1 %).
A côté de ces Mutualités, il existe deux organismes assureurs publics : la Caisse
Auxiliaire d’Assurance Maladie Invalidité (CAAMI) et la Caisse des Soins de Santé de
la Société Nationale des Chemins de Fer Belges. Ces deux organismes concentrent
respectivement 0,7% et 1,3 % des assurés belges.
L’affiliation à une Mutualité est obligatoire. Le patient belge dispose toutefois du libre
choix de la Mutualité auprès de laquelle il souhaite s’assurer. Les Mutualités peuvent
également proposer des assurances complémentaires facultatives.
Le financement de l'assurance maladie obligatoire belge fait intervenir de nombreux
acteurs. Dans les grandes lignes, ce financement s'apparente à celui d'un système
Bismarckien, en effet, plus de 60 % des recettes de l'assurance maladie proviennent
des cotisations sociales. Le solde du budget du système provient du budget de l'Etat et
de financements alternatifs.
L’INAMI se doit donc de répartir le budget dédié à l’assurance maladie entre ces
Mutualités. Cette répartition budgétaire tient compte à la fois de la part de chaque
organisme assureur dans les dépenses d’assurance maladie et du profil de risque de la
population d’assurés de chaque Mutualité. Les paiements de l’INAMI à chaque
organisme assureur s’effectuent mensuellement par douzième du budget lui étant
accordé. A la fin de l’année, les dépenses de l’organisme assureur sont confrontées au
budget perçu. Si la Mutualité a dépensé moins que les sommes perçues par l’INAMI,
28
elle perçoit un bonus égal à 25 % de la différence constatée. Ce bonus doit être affecté
au fonds spécial de réserve de l’organisme assureur. Dans le cas contraire, la Mutualité
doit supporter 25 % du déficit budgétaire constaté, dans la limite de 2 % de sa quotité
budgétaire. Ce malus doit être supporté par le fonds spécial de réserve de l’organisme
assureur. La constitution de ce fonds spécial de réserve est obligatoire pour tous les
organismes assureurs.
La part des financements publics dans les dépenses de santé belge s'élevait à environ
75.3%. Parmi les financements publics, 87,4% proviennent du système obligatoire
d'assurance maladie. Le solde des dépenses publiques de santé est assuré par l’Etat
fédéral (9,2% de ces dépenses), les régions et communautés (1,5%) et les pouvoirs
publics locaux (1,9%). La part de l’Etat fédéral dans le financement des dépenses
publiques de santé est cependant nettement supérieure aux 9,2 % précités, en raison de
l’implication forte des pouvoirs publics fédéraux dans le financement de l’assurance
maladie. En effet, si l’on tient compte des transferts budgétaires fédéraux à destination
du système d’assurance maladie, la participation de l’Etat fédéral s’élève alors à 36,8
% des dépenses publiques de santé.
IV.3.Prestations :
Le montant des prestations prises en charge par l’assurance maladie est défini dans la
“Nomenclature des Prestations de Santé”. Ce document associe un code et un
coefficient à chaque prestation remboursable. Le coefficient correspond à un nombre
de points de base qui permet de calculer le prix de chaque prestation. La valeur des
points de base, réévaluée périodiquement, n’est pas inscrite dans la nomenclature mais
dans des documents séparés. Ces documents séparés indiquent ainsi le montant de
chaque prestation ainsi que la part prise en charge par l’assurance maladie. Concernant
les spécialités pharmaceutiques, celles-ci n’entrent pas dans la nomenclature des
prestations de santé. En effet, le prix de ces spécialités n’est pas fixé par l’INAMI mais
par le Ministère des Affaires Sociales. Ces médicaments sont classés dans 6 catégories
désignées par des lettres :
29
• A : médicaments remboursés à 100 %,
• B : médicaments remboursés à 75 %
• C : médicaments remboursés à 50 %
• Cs : médicaments pris en charge à 40 %, sans plafond de ticket modérateur,
• Cx : médicaments remboursés à 20 %, sans plafond de ticket modérateur,
• D : médicaments non remboursés.
Alliance Nationale
des Mutualités
Chrétienne
Associations Privés
Union Nationale des
Mutualités
(Neutres, Socialistes
La couverture et Libérales )
médicale en
Belgique
Caisse auxiliaire
d'assurance
et invalidité
Organismes publics
Caisse des Soins de
Santé
Travailleurs
salariés
6%
79% Travailleurs
12% indépendants
Fonctionnaires
30
Le financement de l'assurance maladie
en Belgique
Cotisations
sociales
10,30% Financement
alternatif
66%
23,70%
Subventions de
l'Etat
31
CHAPITRE 2 : SYSTEME D'INFORMATION
32
I.QU’EST-CE QU’UN SYSTEME D’INFORMATION ?
Les Organisations les plus matures en termes de système d’information sont les
opérateurs télécom et le secteur de la banque assurances. Ils ne vivent que par leur
système informatique, et si ce dernier s’arrête, l’entreprise est en grand danger : pour
eux, le système d’informatique remplit presque entièrement le champ du système
d’information. D’autres secteurs comme l’industrie ou la santé suivent, avec quelques
décennies de retard, le même chemin. Il suffit pour cela d’observer les hôpitaux des
pays plus avancés que la France en matière d’informatisation du processus de soins
(essentiellement les pays nordiques et certains groupements d’hôpitaux aux Etats-
Unis) pour comprendre que cette évolution est inéluctable.(12)
Eric Dimbel , complète cette définition par un constat majeur, la vision d’un système
d’information peut être de trois natures :
a. Vision technique. Un SI c’est un réseau informatique, une salle machine,
des PC, des imprimantes ; etc.
b. Vision applicative. Un SI, ce sont des applications (logiciels et
progiciels) et des données (comptables, financières, soins, etc).
c. Vision usage. Un SI, ce sont des usages, des supports à des processus
métier, etc.
33
Fournit en sortie soit une réponse négative si refus, soit les consommables
demandés avec des conditions particulières assorties (délais de livraison,
fréquence annuelle de recensement des commandes, etc.)
Un processus peut être lui-même
lui découpé en sous – processus, eux-mêmes
eux
encore sous – découpés, etc. On utilise alors
alors souvent le terme « action » ou
« tâche »
Sous processus
Taches
Tach
es Taches Taches Taches
Il peut être en revanche nécessaire de disposer d’une vision globale d’une organisation
et pour cela avoir une cartographie complète de tous les les processus dans ce cas. Le
niveau de détail précédemment décrit est inapproprié : d’une part la tâche serait
herculéenne, d’autre part elle serait obsolète avant même d’être terminée, tant les
processus sont mouvants dans les entreprises, et en particulier
lier dans le monde de la
santé, en perpétuelle restructuration.
34
Dans ce cas, on parle alors plutôt de « cartographie macroscopique »qui a pour
caractéristique principale de fonctionner à la manière des matriochkas (poupées
russes).
Top Management
Cœur de métier
Processus Support
35
Figure 7 : Cartographie des processus dans un établissement de Santé :(12)
TOPMANAGEMENT
Management médico-administratif
36
De la même façon, la sécurité physique (comprendre « sécurité des biens et des
personnes », incluant notamment la sécurité incendie) et la sécurité logique
(celle qui est du ressort du responsable service système d’information) sont
totalement transversales à l’établissement.
Dans le macro processus « cœur de métier », à la manière des matriochkas on
retrouve le même découpage :
- Le management ;
- Le support, constitué du circuit administratif du patient, c'est-à-dire son
admission (identité et séjour), ses mouvements et le recueil des actes
(facturation);
- Le cœur de métier, lui-même sous-découpé en « cœur du cœur »(unités
de soins, notamment urgences et bloc opératoire) et le support direct aux
unités de soins (laboratoires, pharmacie et imagerie).
Le monde de la santé a ses propres contraintes, mais l’élément le plus important dans
le DICP (disponibilité, intégrité, confidentialité et preuve) est sans conteste l’intégrité.
Une donnée médicale non fiable peut conduire à la mort du patient. L’intégrité des
données du patient doit être irréprochable, il n’est pas possible de transiger sur ce
point.
37
Le niveau de fiabilité requis est complexe à obtenir : il faut tester les matériels et les
logiciels et disposer d’un processus de qualification très rigoureux, et même avec ce
dispositif personne n’est à l’abri d’une erreur. Le diable se cache souvent dans les
détails.
Les matériels sont qualifiés par les constructeurs avant leur diffusion auprès des
clients. Dans le monde de la santé, ce sont la plupart du temps (pour ceux qui ont un
rapport direct avec le patient) des appareils biomédicaux (scanners, IRM, pousse-
seringue, console de supervision en soins intensifs, etc...)
En dehors de ces cas particuliers, il faut réaffirmer ce que les professionnels de santé et
ceux du système d’information savent depuis longtemps : le critère de sécurité le plus
sensible d’un Système d’information hospitalier (SIH)reste sa disponibilité.
Le cas de la confidentialité :
Le cas de la preuve
Levons tous d’abord une ambiguïté : lorsqu’il est question de preuve nous parlons bien
de preuve technique et pas de preuve métier. Par exemple dans un logiciel de dossier
médical local, un compte rendu de consultation porte la signature ou la validation du
médecin qui l’a émis. Cette information (signature et horodatage) qui est stockée
directement dans la base de données du logiciel en question (par le même médecin ou
38
par un confrère) n’est pas toujours tracée au niveau du logiciel : il se peut dans certains
cas que les traces de connexion et de consultation soient stockées dans des fichiers
techniques, en dehors de la base de données à proprement parler. C’est cela que nous
entendons par « preuve technique ».
L’expérience montre que si l’immense majorité des organisations ont une stratégie
régulière et automatisée de sauvegarde de leurs données (bases de données, serveurs
de fichiers, messagerie, etc.), seule une infime minorité effectue régulièrement des
tests de restauration.
Des études ont démontré que le coût de reconstitution d’une donnée perdue (par
exemple suite à une erreur de sauvegarde, à un crash informatique ou à un sinistre) est
39
dix fois supérieur au coût des matériels qui la stockent. De plus, le sinistre
informatique est une des causes majeures de dépôt de bilan des entreprises privées
(comparables à la rupture de trésorerie, la grève ou le défaut de paiement d’un gros
client.)
40
CHAPITRE 3 : MANAGEMENT DE PROJET
AU SERVICE DU PILOTAGE, DE LA
COLLECTE, DU TRAITEMENT ET DE LA
DIFFUSION DE L’INFORMATION
41
Informatiser les professionnels de santé, doter les organismes gestionnaires de
l’Assurance Maladie obligatoire des référentiels nécessaires à la dématérialisation et à
la communication de l’information exige d’adopter une approche pragmatique pour
impliquer, engager et faire participer l’ensemble des intervenants dans la couverture
médicale de base au Maroc. Cette démarche exige la mise en place d’un comité de
pilotage constitué par l’ensemble des intervenants (ANAM, CNOPS, CNSS,
l’ACAPS, ministère de la santé…..).
C’est au début des années 1950 que sont nées les premières réflexions publiques sur la
conduite d’un projet, principalement dans les pays anglo-saxons. Elles sont liées aux
grands projets engagés dans divers domaines industriels : aéronautique, travaux
publics, armement l’objectif était de développer des techniques et des méthodes pour
augmenter la maitrise des travaux et la coordination des différents corps de métier.
II. DEFINITION D’UN PROJET :
II.1.L’approche générale :
La langue française a attaché au mot projet des degrés de précision divers. Le terme
représente d’abord une intention, souvent floue, dont la réalisation peut être lointaine ;
c’est par exemple le cas lorsque l’on évoque un projet de voyage.
Une seconde définition le décrit comme une étude préparatoire, parfois exhaustive, qui
va être soumise à décision : on parle ainsi d’un projet de loi ou d’un projet
d’urbanisme.
Nous avons retenu trois des principales définitions normalisées : celles de L’ISO,
(organisation mondiale de normalisation), celle du PMI (institut de management
de projet) et celle conjointe de l’AFITEP et l’afnor, (association française de
normalisation).
Selon ISO10006 : 2003, un projet est un « processus unique, qui consiste en un
ensemble d’activités coordonnées et maitrisées comportant des dates de début et de
fin, entrepris dans le but d’atteindre un objectif conforme à des exigences spécifiques
telles que les contraintes de délais, de couts et de ressources ».(5)
42
Le référentiel du PMI, appelé guide du PMBOK (Project management body of
knowledge), donne d’un projet la définition suivante :
« Entreprise temporaire décidée pour obtenir un produit ou un service unique ».
L’unicité du produit entrainera celle des activités à mettre en œuvre.(13)
43
III.2.La définition normalisée du management de projet (13)
Le référentiel de L’IPMA (IPMA, 1999) donne une définition générale de l’ensemble
des activités de management de projet : « le management de projet consiste à planifier,
organiser, suivre et maitriser tous les aspects d’un projet, ainsi que la motivation de
tous ceux qui sont impliqués dans le projet, de façon à atteindre les objectifs de façon
sure et dans les critères définis de couts, délais et performance. Cela inclut les taches
de direction nécessaires aux performances du projet. »
• Direction de projet.
• Gestion de projet.
• Maîtrise.
• Pilotage.
La direction de projet, qui est toujours exercée par le chef de projet, a pour mission
essentielle de :
44
IV. LE MANAGEMENT DES PROJETS DE SYSTEME
D’INFORMATION (13) :
45
Figure 9 : système d’information et système informatique(13)
46
Découper un projet consiste ainsi à identifier des sous-ensembles quasi autonomes,
présentant les caractéristiques suivantes ;
C’est souvent à partir de ce point que l’on fait partir le cycle de vie d’un système
d’information spécifique à un domaine. On aborde une étude préalable soit à l’issue
d’un schéma directeur, soit hors de toute opération schéma directeur, pour repenser
une application vieillissante sur un domaine bien identifié pour répondre à un nouveau
besoin.
c. L’étude détaillée(ED )
47
technique. Les spécifications ainsi obtenues doivent faire l’objet d’un consensus entre
futurs utilisateurs et informaticiens. Elles représentent le cahier des charges pour la
réalisation.
d. L’étude technique (ET)
L’objectif de cette phase, qui ne concerne que les informations, est d’optimiser les
structures physiques de données et de construire les traitements (dossierprogramme) en
essayant de préparer la réutilisation du code.
e . La réalisation(REAL)
Cette phase est parfois appelé (développement) , l’objectif est de produire un logiciel testé .
Elle comprend dons des taches d’élaboration de jeu d’essai, de programmation et de test .
48
La charge représente une quantité de travail nécessaire, indépendamment du nombre
de personnes qui vont réaliser ce travail ; elle permet notamment d’obtenir un coût
prévisionnel. Elle s’exprime en jour-personne, mois-personne ou année-personne. Un
mois-personne représente l’équivalent du travail d’une personne pendant un mois, en
général 20 jours.
La durée dépend du nombre de personnes. Soixante mois-personne, ce peut être aussi
bien une personne pendant cinq ans, cinq personnes pendant un an, dix personnes
pendant six mois ou soixante personnes pendant un mois.
49
VII. LES DIFFERENTES METHODES D’ESTIMATION : (13)
Il existe cinq familles de méthodes d’estimation, qui ne sont pas forcément
concurrentes, mais peuvent être utilisées simultanément, ou à des moments différents
du cycle de vie du projet : le jugement d’expert, l’estimation par analogie, l’estimation
ascendante, l’estimation paramétrique et l’estimation probabiliste.
50
VIII. LES TECHNIQUES DE PLANIFICATION DES DELAIS :
Graphe
(Tâche, durée) Durée minimale
D’ordonnancement Latitude entre deux tâches
On part donc d’une liste d’activités avec la durée estimée de chacune d’elles. On
commence la planification par une réflexion sur les contraintes d’ordonnancement de
ces activités et sur les possibilités de parallélisme. La technique des graphes
d’ordonnancement permet de calculer la durée minimum du projet, ainsi que les temps
d’attente éventuels entre deux activités. Après une première planification, il est
possible d’ajuster le découpage ou de chercher à assouplir certaines contraintes. En
effet, un parallélisme faible offre peu de marge de manœuvre dans la répartition du
travail. On peut également utiliser des graphes d’ordonnancement pour traduire
plusieurs hypothèses de fin de projet souhaitée.
51
Dans le graphe de la méthode des antécédents, les activités figurent sur les rectangles,
les flèches ne représentant que les liens, Les ronds représentent des jalons, c’est-à-dire
des activités de durée nulle.
Figure 12 : Graphe de la méthode des antécédents :(13)
Dans le graphe de la méthode du diagramme fléché, les activités figurent sur les
flèches, les ronds représentent des événements appelés jalons. Ceux-ci n’ont pas de
durée. Pour traduire de façon correcte les contraintes d’enchaînement, on est parfois
amené à introduire des activités fictives, représentées par des flèches en pointillés.
D
Jalon 4
F
Jalon 2
B
AA A Fin
Début Jalon 1
Jalon 3 Jalon 5
C E G
Les liens entre les tâches représentent des contraintes provenant de la nature des tâches
elles-mêmes. Il existe quatre types de liens : le lien fin-début, le lien fin- fin, le lien
début-début, le lien début-fin.
52
Figure 14 : Les types de liens :(13)
+/- n jours
Tache B
Début-Début
Tache A
+/- n jours
Tache B
Début -Fin
Tache A
+/- n jours
Tache B
Le lien fin-début est le plus courant : la tâche A doit être terminée pour que la tâche B
puisse commencer. La tâche A est le prédécesseur de la tâche B. La tâche B est le
successeur de la tâche A. On dit parfois qu’À est antécédente et B subséquente.
L’analyse d’un graphe s’effectue avec une méthode appelée la méthode du chemin
critique, car elle permet de mettre en évidence des chemins qui comportent des tâches
critiques, dans le sens où elles vont retarder la fin du projet si elles sont-elles mêmes
en retard.
53
On utilise, pour représenter le planning, le diagramme de Gantt, qui se construit de la
façon suivante :
Selon que l’on utilise ou non les marges pour effectuer la planification, on parlera de
planification au plus tôt ou de planification au plus tard.
Le diagramme de Gantt, qui porte le nom de son concepteur, a été élaboré au début du
XXe siècle pour représenter de façon graphique la répartition du travail en atelier.
C’est probablement la technique de gestion de projet la plus largement utilisée.
Planification au plus tôt : on planifie les tâches en s’appuyant sur les dates au plus tôt.
On utilise deux personnes : ressource 1 (R1) et ressource 2 (R2). R2 doit attendre
pendant 9 périodes, car la tâche C ne peut démarrer avant la fin de des tâches B et D.
Les parties grisées représentent la marge.
Figure N° 15.1 : Diagramme de Gantt avec planification au plus tôt.
Périodes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Ressources
R1 B
D
F
G
R2 A
C
E
Planification au plus tard : on planifie les tâches en s’appuyant sur les dates au plus
tard. On utilise deux personnes ressource 1 (R1) et ressource 2 (R2). Aucune tâche ne
peut prendre de retard, sinon le projet ne pourra s’achever à la date visée.
54
Figure N° 15.2 Diagramme de Gantt avec planification au plus tard.
Périodes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Ressources
R1 B
D
F
G
R2 A
C
E
Pour limiter les risques de retard provoqué par des aléas, le chef de projet a souvent
tendance à gonfler la durée des tâches, c’est-à-dire à introduire de la marge cachée un
peu partout dans la planification.
55
c. Le nivellement
Figure N° 16 : le nivellement
A 3 D 1 E 7
Début B 8 H 2 Fin
C 6 F 3 G 3
56
Figure N° 17.2 Diagramme de Gantt après nivellement.
Périodes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Ressources
R1 B
C
F
G
H
R2 A
D
E
d. Le lissage
Périodes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Ressources
R1(50%) B
R2 C
F
C
H
R3 A
D
E
Tout projet d’une certaine taille fait l’objet d’un découpage en travaux à exécuter, Les
tâches ainsi identifiées peuvent parfois être exécutées simultanément .Ces possibilités
sont mises en évidence par le graphe des antécédents et le diagramme de Gantt,
présentés avant
Les inconvénients de la division du travail dans le cadre d’un projet ne sont pas aussi
graves que ceux qui ont été abondamment analysés pour les travaux répétitifs de
57
l’organisation taylorienne. La participation à un projet, en effet, n’est jamais identique
à la précédente : ennui et démotivation sont donc moins à craindre.
Quels sont les critères de répartition du travail ? Globalement, on retrouve les deux
principes de base : spécialisation ou polyvalence. La spécialisation consiste à confier à
une même personne des tâches d’une seule nature. La polyvalence favorise
l’apprentissage des acteurs en élargissant leur palette de compétences. Elle minimise la
charge de mise au courant du dossier. Elle réduit le besoin de coordination, puisque le
lot entier est pris en main par une seule personne.
Les choix de répartition s’appuient également sur les caractéristiques propres aux
individus : expériences, souhaits, disponibilités...
b La coordination du travail
58
Figure N° 18 : Exemple de structure de projet.(13)
Typologie des acteurs
Couple maitre d’œuvre –maitre d’ouvrage
Equipe de projet
Chef de projet
Concepteur
Développeur
Utilisateur Final
Gestionnaire
Décideur
59
CHAPITRE 4 : L'APPORT DU SYSTEME
D’INFORMATION A LA COUVERTURE
MEDICALE DE BASE
60
I. INTRODUCTION :
• Les données existantes ont une capacité limitée à fournir les informations
nécessaires à la définition et à la mise en place de politique de santé pertinentes.
• Le manque de visibilité et d’accessibilité des données.
• Le peu de partage des données entre les différents producteurs de données.
• La redondance dans les données et les lacunes d’informations dans certains
domaines de santé et en termes de population.
• La capacité limitée des données existantes à fournir une vision longitudinale de
la santé des populations.
Le concept de SIS intégré permet d’organiser avec rigueur la collecte et le traitement
des données et la diffusion des informations après validation. De très nombreuses
sources d’informations ou de données pertinentes existent au Maroc. Leur dispersion,
le manque de concertations méthodologiques et des lacunes dans le traitement des
données limitent en pratique leur intérêt dans la gestion globale d’un SIS au niveau
national. Le système d’information sanitaire peut être défini comme la partie du
système global de santé qui permet de fournir les données objectives nécessaires à la
prise de décision en santé et en couverture médicale, à l’évaluation des politiques,
stratégies et étatiques ….
61
Standardization (ISO), Control Objectives for Information and Related Technology
(COBIT®), IT Infrastructure Library® (ITIL®), Data Management International
(DAMA), Organization for the Advancement of Structured Information Standards
(OASIS), World Wide Web Consortium (W3C), Object Management Group (OMG),
Dublin Core Metadata Initiative et CMM/CMMI (Capability Maturity Model
lntegrated). Ces normes et ces cadres sont génériques et couvrent une grande variété
d’activités ; ils s’appliquent à toutes sortes de secteurs commerciaux.
Selon COBIT®, La gestion des TIC planifie, construit, fait fonctionner et contrôle les
activités selon une orientation définie par l’entité de gouvernance afin d’atteindre les
objectifs de l’entreprise.
Etant donné l’impact sur l’entreprise et la dynamique d’évolution des TIC, les
propositions concernant les investissements en TIC feront l’objet de précautions
adéquates, de diligence et de soin. Souvent, les inquiétudes du conseil et de la
direction surviennent non pas à cause de l’importance de l’investissement mais en
raison de préoccupations concernant principalement le degré de confiance qui peut être
accordé, par exemple, à la pertinence de la technologie recommandée vis-à-vis des
besoins de l’institution et de son plan stratégique; à la mise à disposition des capacités
et services promis; à son impact possible et son interaction avec les plateformes de
TIC existantes; et à tous les coûts cachés ou indirects découlant de produits et services
supplémentaires ou de leur maintenance.
62
II.3. Gestion des données et de l’information :
Les données et l’information constituent des actifs fondamentaux pour les institutions
de sécurité sociale. L’importance des institutions de sécurité sociale et l’utilité des
activités qu’elles mettent en place accroissent la complexité et les risques liés à la
gestion des données. Les institutions prennent des décisions clés sur la base de
données et d’informations concernant la population, y compris les salariés, les
employeurs et les activités du travail.
La construction d’une gestion des données de sécurité sociale est complexe et coûteuse
parce qu’elle couvre normalement une large majorité de la population d’un pays et des
évènements de longue durée. Qui plus est, les erreurs ou le mauvais emploi de données
pourraient avoir des retombées sociales et politiques importantes.
L’administration des données et de l’information doit donc s’appuyer sur les politiques
et pratiques institutionnelles de l’organisme. Des approches systématiques et
normalisées de gestion des données et de l’information permettront aux institutions de
faire face à ces défis ainsi que de bénéficier des connaissances développées au niveau
international.
III. INTERVENANTS DANS LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE
AU MAROC (1) :
Un organisme régulateur (ANAM) a été créé pour coordonner et normaliser les aspects
conventionnels et techniques.
63
Figure N° 20 : Les
es différents intervenants dans la couverture médicale de base au Maroc
ANAM(15) :
L’ANAM (Agence Nationale pour l’Assurance Maladie) est en charge de la régulation
et de l’encadrement technique de l’AMO (Assurance Maladie Obligatoire) ainsi que de
la gestion financière du RAMED (Régime d’Assistance Médicale).
Sous l'égide de l'ANAM, les organismes gestionnaires, CNOPS et CNSS, ont conclu
des conventions nationales définissant
définissant la tarification nationale de référence à la base de
laquelle les producteurs de soins font leurs interventions et les organismes
gestionnaires paient ces prestations.
Deux grands ensembles sont à distinguer couvrant l’AMO :
L’un, concernant la gestion
gestio des référentiels,
érentiels, opérationnel pour sa
plus grande partie et alimenté chaque mois,
L’autre, celui du système d’information décisionnel propre de
l’Agence, développé et alimenté par la CNSS et la CNOPS.
Elle tient à jour différents référentiels, qu’elle met à disposition des Caisses
Gestionnaires ; ceux-ci
ci couvrant pour l’essentiel :
64
L’identification des Professionnels de Santé, du secteur libéral et en
établissement,
Les produits et prestations de santé,
Les Professionnels de santé et les établissements de soins,
Les dispositifs médicaux,
Les codes actes (y compris ceux propres au domaine de la biologie),
Les médicaments,
Les codes forfaits hospitaliers,
Les affections longues durées et affections longues et couteuses,
La nomenclature.
CNOPS(16) :
La loi 65-00 instituant la couverture médicale de base a confié à la Caisse Nationale
des Organismes de Prévoyance Sociale la gestion de l’assurance maladie obligatoire
pour les salariés et retraités du secteur public (Etat, collectivités locales et
établissements publics).
Elle gère le secteur commun des mutuelles la composant selon une répartition de
taches bien définies :
La CNOPS recouvre les cotisations et assure le risque lourd
(hospitalisations et affections de longue durée ainsi les accords
préalables).
Les mutuelles s’occupent des soins ambulatoires pour le compte du
régime de base, en plus d’une couverture complémentaire ainsi que
des œuvres sociales.
La CNOPS a été réellement, depuis le démarrage de l'AMO, mise sur les rails des
réformes institutionnelles, financières et internes. Le tour de table du Conseil
d’Administration et le rôle du directeur de la CNOPS ont changé dans le sens du
renforcement du rôle de l'Etat et du management opérationnel. Les ressources
financières ont été regroupées au sein de la CNOPS pour en assurer une meilleure
péréquation. La Caisse est désormais soumise à plusieurs contrôles et bien plus, la
vision et les perspectives d’évolution de la Caisse ont toutes été tracées dans un Plan
d’action stratégique intégré avec les mutuelles.
CNSS(17) :
Le régime de sécurité sociale géré par la CNSS couvre les salariés exerçant dans les
entreprises industrielles, commerciales, artisanales et libérales du secteur privé. Il
s’étend aux marins pêcheurs à la part et aux travailleurs salariés des exploitations
agricoles, forestières et leurs dépendances.
L’année 2007 a connu, des avancées importantes en terme de couverture sociale et
d’amélioration des prestations. En effet, le service de la prestation Assurance Maladie
65
Obligatoire (AMO), démarré en mars 2006, pour la première fois dans l’histoire de
leur institution, a continué depuis 2007 sa montée en puissance de façon maîtrisée et
satisfaisante. En outre la couverture a été étendue
étendue à tous les retraités CNSS et à toutes
les prestations médicales.
Durant cet exercice, la réforme en profondeur du processus de l’Inspection et du
contrôle pour le rendre transparent, professionnel et efficient a été achevée et a
démarré son déploiement sur le terrain.
Pour le recouvrement des cotisations, la CNSS a mis en place un portail déclaratif
(Damancom) qui représente une première expérimentation de dématérialisation
réussie.
Compagnies d’assurance
La loi-cadre
cadre portant le projet d’assurance maladie obligatoire (AMO) a également
restructuré le secteur de la santé. Les compagnies d’assurances tentent de prendre leur
place dans ce projet, alors que les autorités en charge ont confié la gestion de l’AMO
aux deux organismes : CNOPS et CNSS.
L’enjeu est important pour les compagnies qui, si elles participent à la gestion de
l’AMO pour la couverture de base et non simplement complémentaire, en feront un
produit
uit d’appel particulièrement porteur.
Le secteur est en pleine reconfiguration, avec une tendance de fond : la concentration.
Alors qu’elles étaient une trentaine dans les années 70, les compagnies d’assurance ne
sont aujourd’huii qu’une douzaine et
e le mouvement
vement de regroupement se poursuit.
Les cotisations ainsi que les prestations sont liées au niveau de couverture prise par les
employeurs ou les particuliers. Il est donc difficile de dresser un état des cotisations et
des prestations.
leau des parts de marché des cinq plus importantes compagnies
Ci-dessous, le tableau
d’assurances au Maroc montre bien cet enjeu économique et social.
Figure N° 21: part de marché par entreprise d’assurance au 31/12/2014 : (18)
66
Professionnels de Santé
Les Professionnels de santé sont ceux qui sont en contacts directs avec les patients
(consultations, traitements, soins, suivis), et aussi avec la recherche scientifique, la
formation et l’encadrement des futurs professionnels de santé.
Leurs préoccupations majeures sont souvent assez éloignées de la dématérialisation
des flux :
Conserver les avantages liés au statut de profession libérale,
Revoir la tarification des lettres clé,
Actualiser les différentes nomenclatures,
Veiller à leur mise à jour par rapport à l’état de l’art médical,
Intégrer le non remboursable,
Doter les pharmaciens d’un véritable droit de substitution des
génériques,
Gérer le dossier patient (papier aujourd’hui),
Disposer de services d’aide à la prescription,
Pratiquer le Tiers Payant sans surcharge de gestion,
Vérifier, en conséquence, les droits du patient.
67
IV.2. Les prestataires de soins :
Si un effort considérable a été déployé par les cliniques, les centres de radiologies et
les laboratoires d’analyses médicales en matière d’informatisation, les officines et les
cabinets médicaux restent à un niveau bas en matière d’utilisation des logiciels
métiers,
Cela implique que le projet d’informatisation des prestataires de soin constitue un vrai
défi aussi bien sur le plan organisationnel que budgétaire.
- Couverture fonctionnelle :
Saisie des produits délivrés, avec / sans « douchette »,
Lien avec le grossiste, dans certains cas, pour la gestion des
approvisionnements,
Suivi d’activité,
Fréquence d’évolution : Faible ,
Peu de demandes des officines,
Faible intérêt, en l’état, pour la dématérialisation des factures,
associées aujourd’hui à celles émises par le prescripteur sur
support papier.
68
Gestion des lits et de leur occupation,
Interface vers la comptabilité (Sage par exemple).
Une question posée, de longue date, est celle de la juste rémunération des
professionnels de santé et du juste financement des structures sanitaires et médico-
sociales. Des éléments de réponse sont apportés au travers de deux réformes qui ont
abouti en 2005 : une tarification à l’activité des dépenses des hôpitaux et des cliniques,
69
et une classification détaillée des actes médicaux, et d’abord des actes techniques,
deux systèmes qui doivent permettre de gérer de façon plus efficiente la dépense. Cette
exigence est intégrée aujourd’hui dans le SNIIR-AM. Elle nécessite de disposer
d’informations, que l’assurance maladie ne détient pas forcément, sur la nature exacte
des soins dispensés et sur leur coût véritable.
On peut donc résumer ainsi les principales contraintes, ou les principales ambitions,
autour desquelles tente de se structurer l’architecture des nouveaux systèmes
d’informations de l’assurance maladie :
Produire une information détaillée sur les patients qui font l’objet de soins et sur
les professionnels de santé qui les dispensent « Détaillée » veut dire ici
caractérisant les individus en cause, tout au moins dans les limites liées à la
nécessaire garantie de l’anonymat des bénéficiaires,
Disposer d’une information précise sur la nature de ces soins et sur leur coût ;
Savoir comment les professionnels de santé ont été rémunérés à l’occasion de
ces soins, ce qu’ils ont coûté au patient et ce que les régimes d’assurance
maladie ont pris à leur charge ;
Rassembler des informations sur les épisodes de soins, tenter de les relier à des
pathologies et pouvoir comparer l’efficacité et le coût des traitements.
70
IV.1.3. La qualité des informations :
L’assurance maladie traite des milliards d’événements. Par exemple, il faut se souvenir
que 2,5 milliards de boîtes de médicaments sont délivrées chaque année dans les
pharmacies de ville et remboursées par la sécurité sociale. Pour chacune de ces boîtes,
le code qui permet d’identifier le médicament est conservé. Mais les données
enregistrées lors de chaque consommation médicale ne décrivent pas seulement les
biens ou les services médicaux consommés, elles indiquent aussi quel est le
consommateur, quel a été le producteur des soins, et, lorsqu’il s’agit d’une
prescription, quel en a été l’exécutant (le pharmacien, lorsqu’il s’agit des
médicaments).
S’agissant des actes pratiqués par les quelques 120 000 médecins libéraux qui exercent
aujourd’hui en France, il faut savoir qu’on en compte environ 500 millions par an et,
qu’au-delà de ces actes, il y a tous ceux réalisés par les dentistes, les sages-femmes, les
infirmières, les kinésithérapeutes, les laboratoires d’analyse médicale, sans compter les
interventions des transporteurs sanitaires...
Toutes ces informations sont rassemblées et traitées sous une contrainte qui est celle
de l’environnement réglementaire : l’information produite est avant tout une
information de gestion, qui comprend essentiellement les éléments nécessaires au
remboursement d’un soin (il n’y a pas aujourd’hui de données exogènes dans les
systèmes d’informations de l’assurance maladie).
71
II en résulte, en particulier,
La dispersion actuelle des ressources affectées aux tâches d’information sanitaire, des
responsabilités et des pouvoirs de décision est une des causes majeures de ce manque
de maîtrise.
Le défi principal à relever est celui de la maîtrise d’un système d’information sanitaire
cohérent et performant qui puisse être utilisé effectivement par le système global de
santé et ses différents éléments.
Chaque niveau de pouvoir a donc des responsabilités par rapport aux stratégies de
recueil d’information sanitaire au niveau national. La pertinence et la fiabilité des
informations, la rapidité des transmissions, la bonne utilisation des multiples données
produites sont des facteurs essentiels à la qualité des prestations de soins et à
l’optimisation des ressources. Le système doit ainsi avoir :
Une grande fiabilité de fonctionnement ;
Une capacité d’exhaustivité de l’information sanitaire recueillie ;
Une réelle adaptation face à l’évolution de situations sanitaires ;
Une forte réactivité aux évolutions fonctionnelles et technologiques ;
Une capacité à coopérer avec tous les acteurs de santé et à répondre aux
obligations nationales et internationales.
72
montre clairement les limites et les entraves du modèle Marocain en matière de
couverture médicale. Une analyse profonde des composants, des enjeux, des
perspectives et des défis selon une analyse SWOT (strengths (forces), weaknesses
(faiblesses), opportunities (opportunités), threats (menaces), nous permettra de
proposer quelques pistes d’amélioration de la couverture médicale du Maroc avec une
approche simple et efficace.
Enjeux :
Généraliser l’Assurance maladie obligatoire,
Offrir une meilleure prise en charge médicale,
Améliorer la qualité de service,
Réduire les coûts de gestion de l’Assurance Maladie,
Offrir des informations fiables pour la prise de décision.
Atouts :
S’appuyer sur des solutions techniques matures (internet,
cartes à puce, biométrie, portail, PKI notamment),
S’appuyer sur des expériences comparables proches,
Une démarche s’inscrivant dans une dynamique nationale de
promotion des technologies de l’information,
Des référentiels déjà existants et couvrant l’offre de soins et les
différentes nomenclatures d’actes et de produits.
Risques :
Une démarche comprise comme non fédératrice et
correspondant à une initiative isolée,
Une non adhésion des prestataires de soins, faute de gages /
contreparties suffisants,
Un système non sécurisé, notamment en termes
d’identification et de facturation,
Manque de visibilité quant aux facturations des prestations
RAMED.
Faiblesses :
Un secteur encore peu affecté par les TIC, notamment dans le
domaine de la gestion
Pas de culture informatique des Professionnels de Santé ;
Pas de véritable marché de l’édition médicale, sauf sur des
catégories très ciblées (pharmacies, par exemple) ;
Une absence de référentiel individu national, hormis celui de
l’état civil (CNI) ;
Une adhésion des Prestataires de soins au projet non encore
acquise ;
Absence d’un système d’information homogène dans la
structure publique de soins.
73
Les gains attendus à travers les propositions :
Propositions :
Gains:
ANAM ;
Ministère de la santé ;
Les organismes gestionnaires de l’AMO ;
Les chercheurs ;
Les décideurs.
74
VII. LA DEMATERIALISATION DE CERTAINS FLUX LIES A LA
COUVERTURE MEDICALE DE BASE :
75
Collecter en temps réel les informations saisies par les intervenants
Santé,
Garantir la traçabilité d’un processus et la sécurisation des données
échangées,
Piloter les différents services métiers engagés, et les échanges
éventuellement associés avec d’autres plateformes, dans le
processus,
Assurer la sécurité et la confidentialité des données et dossiers
médicaux,
Définir les échanges en temps réels avec les services métiers de la
responsabilité des organismes gestionnaires, capacité à fonctionner
en « mode dégradé » (défaillance d’un ou plusieurs acteurs de la
chaîne) afin de maintenir un service minimum aux intervenants
Santé et de transmettre ces informations aux Organismes
gestionnaires,
Maintenir les différents référentiels de contrôle (PS, établissements,
nomenclature des actes, panier de soins, …),
Offrir des services de pilotage et gestion du risque communs
(affiliations multiples, facturation en double, statistiques…).
Exemples :
Saisie d’un couple login/mot de passe,
Utilisation d’une carte à puce,
Assurer l’intégrité des mots de passe, leur modification par l’utilisateur et leur
verrouillage.
L’objectif de ce service est de permettre 2 actions :
Autoriser la modification du mot de passe pour l’accès au service.
Verrouiller, pour des motifs de sécurité, l’accès pour un utilisateur lors
de tentatives répétées et invalides d’accès au service (mot de passe
erronés). On parlera, dans cette situation de mot de passe « grillé ».
76
Service Décryptage mot de passe
Ce service vise à décoder de l'information cryptée, en l’occurrence le mot de passe. Il
s’agit de conserver la confidentialité des mots de passe auprès de tous les intervenants.
Afin d’effectuer le contrôle du mot de passe ou sa modification, ce service est
appelé pour le décryptage du mot de passe présent dans le flux d’authentification avant
son contrôle.
Pour cela, il faut mettre en place une gestion des cryptages par clé entre les émetteurs
et le frontal SI&Q.
77
Service Réception des flux
Chaque flux reçu ou émis par le frontal SI&Q doit être mémorisé et une mise à jour
des différents échanges doit être effectuée dans la base de traçabilité des flux.
78
Toutes les étapes de traitement du flux sont enregistrées afin de :
Faire des contrôles au cours des traitements,
Réaliser des audits et des statistiques de fonctionnement grâce à un
système conservant la trace (horodatage des événements), en
particulier :
o Horodatage d’arrivée du flux depuis l’émetteur initial,
o Horodatage d’émission du flux vers l’organisme gestionnaire,
o Horodatage de la réponse de l’organisme gestionnaire,
o Horodatage du retour vers l’émetteur initial.
Mettre à nouveau à disposition le flux en cas de demande expresse.
Le Frontal SI&Q doit être en mesure de réceptionner tous les flux transmis par les
différents émetteurs : ses plages d’ouverture sont adaptées en conséquence.
La base de traçabilité des flux est consultable par les fonctions de support et
d’administration. Le cheminement d’un flux ou d’un dossier peut être ainsi
reconstitué.
Valider la qualité d’un dossier (ALD, PEC, Facture) par la présence des informations
nécessaires et transmettre à l’émetteur les anomalies constatées.
La recevabilité d’un dossier doit être structurée. Le nommage des pièces jointes au
dossier administratif doit être normalisé (N°Dossier_ N°Pièce).
79
Ce service doit permettre de contrôler la présence des codes pièces nécessaires pour
toute demande. Une table est paramétrée pour pouvoir lister ces éléments.
Grâce au code action transmis dans le flux, ce service permet de :
80
Service Consultation des dossiers
Détecter et marquer le lien entre une facture et une prise en charge. Lors du traitement
d’une facture, un rapprochement facture/Pec peut-être envisagé à des fins de validation
de la facture.
Ce service permet ce rapprochement, soit par le n° de dossier Pec (père) fourni avec la
facture, soit sur des critères de recherche fonctionnels à définir. Une prise en charge
rapprochée d’une facture se retrouve liée à cette facture. Un ensemble de factures peut
être relié à une même Pec.
81
Service Mises à jour des dossiers
Stocker et enrichir tous les dossiers traités lors de la réception ou l’émission des flux
d’échanges.
Ce service est le cœur du référentiel « Métier » du frontal SI&Q, Une table des
différents états par dossiers doit être constituée pour pouvoir faire les contrôles
nécessaires.
Selon l’étape où se trouve le dossier, il peut être :
Reçu par des émetteurs différents (PS ou OG),
Rejeté à des émetteurs différents (PS ou OG),
Transmis à des destinataires différents (PS ou OG).
Les flux étant mémorisés dans la base de traçabilité des flux, la mise à jour du dossier
doit être faite en extrayant les éléments pouvant servir aux actions relevant d’un
niveau général ou affiné.
Ces actions peuvent être :
Demande de création de dossier,
Demande de complément d’informations,
Demande de consultation de dossier,
Réponse à la demande de création de dossier,
Réponse au complément d’informations,
Réponse à la demande de consultation de dossier.
Cette catégorie de services a la particularité de ne pas être intégrée aux différents processus de
dématérialisation, mais de réaliser des actions a posteriori (taches asynchrones).
82
La période de facturation :
o Date de début de facturation,
o Date de fin de facturation.
L’acte médical particulier.
La présomption de doublons peut s’effectuer dans le panel sélectionné sur cette
proposition de critères (non exhaustifs) :
PS, n° facture ou dossier et date de prescription
PS, n° facture ou dossier, n° CIN et date de soins
PS, montant dépense, n° CIN, date de naissance et date de soins
Propositions de restitutions :
Etats par périodes d’extraction (jour, mois, année) par origine, par
région
o Par émetteur particulier ou tout émetteur confondu.
Nombre de messages reçus : nombre total et par contexte/ type de
dossier
Nombre de messages rejetés par le frontal SI&Q: ce sont les messages
pour lesquels un rejet global a été effectué pour cause de non-respect
de norme
Nombre de dossiers transmis aux organismes gestionnaires
o Nombre de création
o Nombre de consultation
Nombre de dossiers rejetés par les organismes gestionnaires : ce sont
les dossiers qui ont fait l’objet d’un refus de la part des organismes
gestionnaires
Nombre de dossiers acceptés par les organismes gestionnaires
Nombre de dossiers sans réponse dans les délais temps réel (KO
technique)
Délai moyen de traitement d’un dossier mis en attente par l’organisme
gestionnaire : cette information permet de suivre sa rapidité de
traitement de dossier.
Ce service étant en différé, la plage horaire des échanges entre les frontaux reste
à définir.
83
Service Suivi des pratiques : Détection points sensibles
84
Délai moyen de traitement d’un dossier mis en attente par
l’OG : cette information permet de suivre sa rapidité de
traitement de dossier.
Suivi de pratiques :
Ce service doit aider à la définition des pratiques tarifaires courantes et au suivi de
l’évolution de ces pratiques au plan national, comme par exemples :
Identification mensuelle des plus fortes progressions d’actes,
d’honoraires
Conformité des prescriptions à des référentiels médicaments
(génériques, effets iatrogènes …) ou autres.
85
Les factures images PEC : les établissements publics et privés,
peuvent établir des factures « Tiers-Payant » pour des soins ayant eu
un accord préalable émis par les OG, Les données de la facture sont
automatiquement reprises depuis la PEC accordée.
Ce processus Facture permet de dématérialiser les éléments de
facturation et de rapprocher automatiquement la facture de la PEC
associée.
Les factures « saisie libre » : Ces factures sont saisies entièrement
depuis une grille de saisie proche des factures Hôpitaux publics et
comportent simplement le n° de la PEC à laquelle elles sont
associées ; elles sont transmises aux OG qui ont la charge d’effectuer
le rapprochement « facture/PEC ».
Feuille de soins
Une feuille de soins est l'équivalent d'une facture, délivrée par un professionnel de la
santé, sur laquelle sont inscrits les actes médicaux réalisés. Chaque acte médical est
caractérisé par un code (NGAP/NABM), un tarif unitaire légal et un coefficient.
La dématérialisation de la feuille de soins (FSE) se traduit par la constitution d’un
dossier de soin électronique (DSE) composé d’un dossier administratif et d’un dossier
médical.
86
Les acteurs intervenants dans ce scénario sont :
Le frontal des PS : base des établissements publics ou privés,
Le frontal SIQ : base des référentiels et des échanges,
Le frontal des OG : base des services Métiers.
87
A partir d’une application, les PS établissent une demande d’ALD par voie
électronique. Il faut pour cela savoir si l’assuré et le bénéficiaire des soins sont connus
de l’OG, si les droits sont ouverts pour prétendre à cette démarche, et si le dossier
administratif complété des pièces jointes répond aux critères de recevabilité définis.
Dans cette demande initiale figurent des éléments qui permettent de :
Identifier les acteurs (émetteurs et destinataires) des flux,
Contrôler les accès et habilitations,
Attribuer un numéro de dossier à la demande présentée,
Faire des contrôles de premier niveau dans le frontal SIQ,
Tracer les évènements (flux, dossiers) traversant le frontal SIQ,
Router le message vers le destinataire concerné,
Emettre des accusés de réception à l’émetteur de la demande,
Informer l’émetteur de l’avis donné par l’OG,
Suivre le cycle de vie de la demande.
Le frontal des OG retourne l’avis qui est traité par le frontal SIQ avant d’être
communiqué à l’émetteur.
88
Figure 23 : Processus de demande de prise en charge
89
Les acteurs intervenants dans ce traitement sont :
A partir d’une application, les PS/ES établissent une demande de PEC par voie
électronique. Son traitement repose sur la vérification de l’identification de l’assuré et
du bénéficiaire des soins auprès de l’OG, et de l’ouverture des droits.
Les services associés à ce traitement sont les suivants :
90
IV.1.6. Processus 3 : Dématérialisation des Factures :
91
Les acteurs intervenants dans ce traitement sont :
Les PS/ES : via le Portail de saisie, LGC ou SI,
Le frontal SI&Q : base des référentiels et des échanges,
Le frontal SM des OG : base des services Métiers.
A partir d’une application, les émetteurs établissent une facture par voie électronique.
Il faut d’abord pour cela vérifier qu’une prise en charge a été accordée, puis s’assurer
que le dossier complété des pièces jointes répond aux critères de recevabilité définis.
Dans cette demande initiale figurent des services qui permettent de :
Attribuer un numéro de dossier à la demande présentée,
Rechercher la prise en charge initiale,
Faire des contrôles de recevabilité dans le frontal SI&Q,
Tracer les évènements (flux, dossiers) traversant le frontal SI&Q,
Gérer la mise en instance du dossier,
Router le message vers le destinataire concerné,
Emettre des accusés de réception à l’émetteur de la demande,
Suivre le cycle de vie de la demande.
92
Les acteurs intervenants dans ce traitement sont :
Les Gestionnaires locaux : via le Portail de saisie,
Le frontal SI&Q : base des référentiels et des échanges,
Le frontal SM des OG : base des services Métiers.
A partir d’une application, les gestionnaires initialisent un dossier de soin par voie
électronique. Il faut pour cela d’abord savoir si le PS ou l’établissement, l’assuré et le
bénéficiaire des soins sont connus de l’OG, si les droits sont ouverts pour prétendre à
cette démarche, si une éventuelle demande ALD ou PEC a été accordée, puis s’assurer
que le dossier complété des pièces jointes répond aux critères de recevabilité définis.
93
Emettre des accusés de réception à l’émetteur de la demande,
Suivre le cycle de vie de la demande.
Dans cette partie sont détaillés les modules du portail de saisie. Pour chaque module,
des schémas sont associés à titre d’illustration. Ces figures ne sont donc pas
représentatives des écrans qui seront développés dans l’étape de Réalisation. Par
contre, ce chapitre décrit de manière exhaustive :
IV.1.8. Authentification :
En accédant au Portail de saisie, une demande d’authentification s’affiche.
LOGIN
Mot de Passe OK
LOGIN
Mot de Passe OK
94
Règles de gestion :
En cliquant sur le bouton « OK », le système doit vérifier si le login et le mot de passe sont
valides.
- Si les informations saisies ne sont pas valides, les champs de saisie sont vidés de leur
01 contenu et le message d’erreur suivant s’affiche en haut de l’écran : « Login ou mot de
passe invalide »
- Si l’utilisateur ne remplit pas une des deux données « Login » ou « Mot de passe », le
message d’erreur suivant s’affiche : « veuillez saisir votre login et votre mot de passe »
Si l’adresse IP de l’utilisateur n’est pas autorisée, alors un message d’erreur est affiché
03
« erreur d’authentification ».
95
qui a dans son profil le droit de création / consultation de demandes ALD, verra dans
son menu le bouton « demande ALD ».
Un utilisateur qui a le droit d’accès à des fonctionnalités de tous les modules, aura
l’affichage ci-dessous.
Quand l’utilisateur s’authentifie pour la première fois, un message lui demandant de
modifier son mot de passe est affiché à l’écran.
L’écran « Gestion des demandes », peut être utilisé par l’utilisateur pour demander à
l’administrateur le changement de mot de passe.
Motif
Type de document
Identifiant
Descriptif
Descriptif
Envoyer
96
Règles de gestion :
L’affichage des menus et sous-menus du portail dépend des fonctionnalités que l’utilisateur a dans
07
son profil.
Quand un internaute tente d’accéder à un lien, l’applicatif vérifie d’abord s’il y a une connexion
ouverte via ce compte / Poste.
Si oui, il vérifie si cet utilisateur / poste a le droit d’accéder a ce lien ou pas. S’il a les habilitations
nécessaires, l’utilisateur accède à la page. Sinon, l’utilisateur est dirigé vers la page d’accueil avec
08 un message d’erreur affiché « vous n’avez pas le droit d’accéder à cette page, veuillez-vous adresser
à l’administrateur »
Si aucune session n’est ouverte, l’utilisateur est d’abord dirigé vers un écran d’authentification avec
le message d’erreur « Veuillez-vous authentifier ». Puis après authentification réussie, applique le
test précédent.
Au click sur « PEC Hospi », l’utilisateur est dirigé vers le sous menu « PEC Hospi ». Selon les droits
08
de l’utilisateur, sera l’affichage des fonctionnalités de ce sous menu.
Au click sur « Facture Hospi », l’utilisateur est dirigé vers le sous menu « Facture Hospi ». Selon les
09
droits de l’utilisateur, sera l’affichage des fonctionnalités de ce sous menu.
Au click sur « PEC Ambul. », l’utilisateur est dirigé vers le sous menu « PEC Ambul.». Selon les
10
droits de l’utilisateur, sera l’affichage des fonctionnalités de ce sous menu.
Au click sur « Facture Ambul. », l’utilisateur est dirigé vers le sous menu « Facture Ambul. ». Selon
11
les droits de l’utilisateur, sera l’affichage des fonctionnalités de ce sous menu.
Au click sur « Demande ALD », l’utilisateur est dirigé vers le sous menu « Demande ALD ». Selon
12
les droits de l’utilisateur, sera l’affichage des fonctionnalités de ce sous menu.
Au click sur « Feuilles de soins », l’utilisateur est dirigé vers le sous menu « Feuilles de soins ».
13
Selon les droits de l’utilisateur, sera l’affichage des fonctionnalités de ce sous menu.
Au click sur « Changer Mot de passe », l’utilisateur est dirigé vers l’écran « changement mot de
14
passe »
97
Au click sur « confirmer » de l’écran « changement du mot de passe », l’applicatif vérifie que
l’ancien mot de passe est correct, que le nouveau mot de passe correspond à celui saisi au niveau
du champ de confirmation. Dans le cas de correspondance, l’applicatif prend en charge la
modification et affiche le message « mot de passe modifié avec succès ». L’utilisateur est ensuite
redirigé vers la page d’accueil.
15
En cas de saisie erroné de l’ancien mot de passe, l’utilisateur est aiguillé vers l’écran de
changement de mot de passe ; un message d’erreur apparaît « mot de passe erroné ».
En cas de discordance entre le nouveau mot de passe et le texte saisi pour confirmation,
l’utilisateur est ré-aiguillé vers l’écran de changement de mot de passe ; un message d’erreur
apparaît « nouveau mot de passe non confirmé »
Au click sur « Gestion des demandes », l’utilisateur est dirigé vers l’écran « Gestion des
16
demandes » ;
Au click sur « Envoyer » de l’écran « Gestion des demandes », l’applicatif vérifie d’abord que les
deux champs sont renseignés puis enregistre la requête de l’utilisateur, lui affiche un message de
prise en charge, et le redirige vers la page d’accueil.
En cas de motif non renseigné, l’écran est réaffiché avec un message d’erreur « veuillez saisir le
motif de votre requête ».
17
En cas de descriptif de question vide, l’écran est réaffiché avec un message d’erreur « veuillez saisir
le descriptif de votre requête ».
En cas de motif = demande de modification ou demande d’annulation (ALD, PEC, …), le champ
référence devient obligatoire. Et en cas de non saisie, le système affiche un message d’erreur.
La demande est routée vers l'OG auprès duquel a été déposé le document.
La réponse est renvoyée vers le FSIQ et consultable par le PS.
Au click sur « Déconnexion », l’applicatif affiche une boite de dialogue pour demander
confirmation à l’utilisateur.
18 Si l’utilisateur confirme, la session est alors fermée et l’utilisateur est dirigé vers la page
d’authentification.
Par défaut, l’ensemble des écrans doivent avoir des « boutons » permettant :
20 En choisissant l’option « retour à la page d’accueil », l’utilisateur est renvoyé vers la page d’accueil.
En choisissant l’option « déconnexion », la session est alors fermée, et l’utilisateur est orienté vers
21
la page d’authentification du portail.
98
IV.1.10. Module Affections longue durée « ALD » :
L’Ecran dedesaisie
Recherche d’une
demande ALD demande d’ALD,
Retour au menucontient
Principal : Déconnexion
Ecran de création de la demande ALD :
O.G
Assuré
N° Immatriculation N° CIN
Adresse de l’assuré
Sexe M F
99
Onglet assuré et bénéficiaire Onglet Dossier administratif
N° CIN bénéficiaire
100
Règles de gestion
22 Le champ « O.G » est renseigné par choix sur une liste déroulante.
Le format du champ n° d’immatriculation sera en fonction de l’O.G choisit. Prévoir une table Format
23
/ O.G.
Lors du contrôle des champs, dans le cas de champ obligatoire vide, le système affiche un message
29
d’erreur « champ obligatoire non saisit ». Les autres champs ne sont pas vidés.
Lors du contrôle des champs, dans le cas de champs non respectant le format correspondant, le
30 système affiche un message d’erreur par rapport au champ concerné. Les autres champs ne sont pas
vidés.
Lorsque les contrôles de champs sont concluants, la demande saisie est enregistrée. Un numéro
automatique lui est attribué et un message est alors affiché « votre demande est encours
31
d’enregistrement, veuillez patienter pendant la vérification système ». Le système entame alors la
vérification des droits assuré et bénéficiaire.
Après vérification des droits, dans le cas de n° d’adhérent et n° CIN non correspondants, le système
32 affiche le message « n° CIN ou n° adhérent non-conformes, veuillez rectifier » ; la demande prend
alors le statut « Identifiants à rectifier ».
Après vérification des droits, dans le cas de bénéficiaire non couvert, le système affiche le message
33
suivant « le bénéficiaire n’est pas couvert par votre assurance ».
Dans le cas de retours non concluants de la vérification des droits, l’utilisateur est aiguillé vers
34
l’écran de saisi pour modifier les données.
Après vérification concluante des droits, la demande passe au statu « demande authentifiée ». un
35
message est alors affiché « demande enregistrée sur système, et droits authentifiés ».
101
Au click sur « Enregistrer la demande ALD », l’applicatif effectue les opérations suivantes :
Vérification des champs 28, 29 et 30
Enregistrement de la demande ALD 31 , dans le cas de vérification concluante des champs.
Prise en charge du résultat de la vérification des droits au niveau du référentiel :
ALD01
Dans le cas de retours non concluants : appliquer la règle 32 et/ou 33 et/ ou 34.
Dans le cas de retours concluants, appliquer la règle 35.
- affectation automatique au niveau du champ « P.S » du code INPE correspondant au P.S faisant la
saisie.
102
VII.4.3.3.Saisie du dossier médical :
Observations
1
Enregistrer
Retour à la page d’accueil
N° demande ALD
Rechercher la demande ALD
Nom bénéficiaire Prénom bénéficiaire
103
Dossier d’examen ALD
Nom bénéficiaire
Prénom bénéficiaire
1
I.3.1.a. Règles de
I.3.1.b.
2
I.3.1.c.
I.3.1.d.
Enregistrer Retour à la page d’accueil
Maladie
Non Oui
Professionnelle
Autres
104
IV.1.11. Module prise en charge hospitalisation :
Organisme gestionnaire
Assuré
Nom Prénom
105
Ecran création d’une demande de PEC : Onglet Dossier administratif
106
Règles de Gestion :
22 Le champ « O.G » est renseigné par choix sur une liste déroulante.
Le format du champ n° d’immatriculation sera en fonction de l’O.G choisit. Prévoir une table Format /
23
O.G.
Les champs « conjoint », « enfant » et « lui-même » sont liés. L’utilisateur ne peut cocher qu’un seul de
25
ces trois champs à la foi.
Si le lien de parenté est autre que « lui-même » alors les champs « Nom bénéficiaire», « Prénom
26
bénéficiaire», « Date naissance » et « Sexe » deviennent saisissables et obligatoires.
Si le lien de parenté est « lui-même » alors les champs « Nom bénéficiaire», « Prénom bénéficiaire», « N°
27
CIN bénéficiaire », « Date naissance » et « Sexe » deviennent grisés non saisissables et non obligatoires.
Contrôle des champs saisissables sur un écran : Le système Vérifie que les champs obligatoires sont
28 renseignés et que l’ensemble des champs, obligatoires ou pas, sont conformes aux règles de gestions
correspondantes.
Lors du contrôle des champs, dans le cas de champs obligatoire vide, le système affiche un message
29
d’erreur « champs obligatoire non saisit ». Les autres champs ne sont pas vidés.
Lors du contrôle des champs, dans le cas de champs non respectant le format correspondant, le système
30
affiche un message d’erreur par rapport au champ concerné. Les autres champs ne sont pas vidés.
Lorsque les contrôles de champs sont concluants, la demande saisie est enregistrée. Un numéro
automatique lui est attribué et un message est alors affiché « votre demande est encours
31
d’enregistrement, veuillez patienter pendant la vérification système ». Le système entame alors la
vérification des droits assuré et bénéficiaire.
Après vérification des droits, dans le cas de n° d’adhérent et n° CIN non correspondants, le système
32 affiche le message « n° CIN ou n° adhérent non-conformes, veuillez rectifier » ; la demande prend alors le
statut « Identifiants à rectifier ».
Après vérification des droits, dans le cas de bénéficiaire non couvert, le système affiche le message
33
suivant « le bénéficiaire n’est pas couvert par votre assurance ».
Dans le cas de retours non concluants de la vérification des droits, l’utilisateur est aiguillé vers l’écran de
34
saisi pour modifier les données.
107
Après vérification concluante des droits, la demande passe au statu « demande authentifiée ». un message
35
est alors affiché « demande enregistrée sur système, et droits authentifiés ».
Au clic sur « Enregistrer la demande PEC », l’applicatif effectue les opérations suivantes :
Vérification des champs (28, 29 et 30)
Enregistrement de la demande PEC (31), dans le cas de vérification concluante des champs.
PEC01 Vérification des droits au niveau du référentiel :
Dans le cas de retours non concluants : appliquer la règle 32 et/ou 33 et/ ou 34.
Dans le cas de retours concluants, appliquer la règle 35.
Affectation automatique au niveau du champ « P.S » du code INPE correspondant au P.S faisant
la saisie.
L’accès à cet onglet à partir de l’écran « création demande PEC », n’est autorisé que lorsque la demande
PEC03
PEC est enregistrée .
PEC04 La saisie du n° de l’PEC se fait en mode saisie semi-automatique ; ou via la fonction recherche de n° PEC.
Quand l’utilisateur accède à cet écran via l’écran « saisie demande PEC », le n° PEC est repris
PEC05
automatiquement.
Sur click sur « recherche de la demande PEC », le système affiche l’écran de recherche de demande PEC.
06
Puis, une fois le n° PEC sélectionné, le système ramène le n° PEC.
Apres saisie / sélection du n° PEC, le système renseigne automatiquement les champs nom assuré, n° CIN
07 assuré, n° adhérent, nom bénéficiaire, prénom bénéficiaire, n° CIN bénéficiaire ainsi que le degré de
parenté.
Le contrôle de la présence des codes des pièces nécessaires pour toute demande se fait au niveau du
37
frontal
38 Une table paramétrée précisant la liste des pièces nécessaires selon le bénéficiaire et le type du dossier.
Si le degré de parenté est « lui-même » alors le champ « document preuve de parenté » devient grisé
39
non saisissable et non obligatoire.
108
Ecran Saisie dossier de prise en charge : Onglet hospitalisation
Service d’hospitalisation
-
Nature d’hospitalisation
Motif d’hospitalisation
En urgence, le
109
Ecran de saisie dossier prise en charge : onglet estimation de cout
Estimation totale
110
Code Règle de gestion
Le passage d’un onglet à un autre ne peut se faire qu’après avoir enregistré les données de saisies au niveau de
40
l’onglet actif. Autrement, le système affiche un message invitant l’utilisateur à enregistrer les données saisies.
Sur click sur « retour à la page d’accueil », le système demande à l’utilisateur s’il veut enregistrer les données
41
saisies ou pas.
L’accès à cet écran est autorisé uniquement si les données bénéficiaires et les données administratives sont saisies.
PEC08
Autrement, le système affiche une boite de dialogue invitant l’utilisateur à saisir les données manquantes.
PEC09 La saisie du n° de l’PEC se fait en mode saisie semi-automatique ; ou via la fonction recherche de n° PEC.
Sur click sur « recherche de la demande PEC », le système affiche l’écran de recherche de demande PEC. Puis, une
PEC10
fois le n° PEC sélectionné, le système ramène le n° PEC.
Apres saisie / sélection du n° PEC, le système renseigne automatiquement les champs nom bénéficiaire et prénom
PEC11
bénéficiaire.
42 Le système permet de saisir une ou plusieurs lignes « arguments cliniques et résultats d’examens ».
43 L’utilisateur doit saisir au moins une ligne d’argument clinique ou résultat d’examen.
44 L’utilisateur saisit le champ « nature » selon une liste déroulante : cliché radio, analyses…
Au niveau du champ « Copie document », L’utilisateur coche s’il a ou pas une copie de document. Selon la nature
45
saisie, la copie de document sera obligatoire ou pas (table à prévoir).
La date d’examen correspond à la date de l’examen ou analyse en question. Cette date doit être obligatoirement
46
antérieure à la date système.
Onglet Hospitalisation
PEC12 Une des deux dates « date prévisible d’hospitalisation » ou date d’hospitalisation en urgence » doit être renseignée
Onglet estimation de coût de l’hospitalisation
PEC13 Le code acte ainsi que la lettre clé, sont renseignés par choix sur une liste déroulante (liste de table de valeurs).
PEC14 Au moins une des prestations (frais de séjour, actes, examen para clinique, fourniture) doit être renseignée.
Pour chaque type de séjour ajouté, l’utilisateur doit obligatoirement renseigner le nombre de jours, le tarif
PEC15
unitaire par jour et le montant total
Pour chaque prestation ajoutée, l’utilisateur doit obligatoirement renseigner le code de l’acte, la lettre clé, la
PEC16
quantité et le montant
Pour chaque examen para clinique ajouté, l’utilisateur doit obligatoirement renseigner le code de l’acte, la lettre
PEC17
clé, la quantité et le montant
Pour chaque fourniture ajoutée, l’utilisateur doit obligatoirement renseigner le tarif unitaire, la quantité et le
PEC18
montant total.
PEC19 L’utilisateur a la possibilité de naviguer entre les onglets tant que l’onglet actif n’a pas été renseigné.
111
IV.1.12. Module « Facture Hospitalisation » :
VII.4.5.1. Menu :
112
VII.4.5.2. création d’une facture hospitalière :
113
Règles de gestion
Lors du click sur le bouton « rechercher dossier PEC », le système affiche un écran de recherche des
FACT01
dossiers de PEC validés par l’O.G.
Si aucun dossier de PEC valide n’a été trouvé, un message d’erreur est affiché « Aucun dossier de PEC
FACT02
valide n’a été trouvé, veuillez modifier les critères de la recherche ».
Si la recherche est fructueuse, une fois le N° dossier PEC sélectionné, le système initialise la facture par
FACT03
les prestations de la demande de prise en charge correspondante
Les lignes relatives aux séjours passées, actes et examens paramédicaux effectués et fournitures utilisés
FACT04
sont remplies par les informations de la prise en charge correspondantes.
L’utilisateur peut ajouter une prestation (séjour, acte, examen paramédicale et fourniture) en plus de
FACT05
celles qui existent déjà.
FACT06 Chaque ligne de prestation est munie d’une case à cocher qui sert à sélectionner cette ligne.
FACT07 L’utilisateur peut supprimer une prestation existante (séjour, acte, examen paramédicale et fourniture).
Un click sur le bouton supprimer sans avoir choisi une prestation engendre un message d’erreur
FACT08
« veuillez choir au moins une prestation »
Au moins une des prestations (frais de séjour, actes, examen para clinique, fourniture) doit être
FACT09
renseignée.
Pour chaque type de séjour ajouté, l’utilisateur doit obligatoirement renseigner le nombre de jours, le
FACT10
tarif unitaire par jour et le montant total.
Pour chaque acte ajouté, l’utilisateur doit obligatoirement renseigner le code de l’acte, la lettre clé, la
FACT11
quantité et le montant.
Pour chaque examen para clinique ajouté, l’utilisateur doit obligatoirement renseigner le code de l’acte,
FACT12
la lettre clé, la quantité et le montant.
Pour chaque fourniture ajoutée, l’utilisateur doit obligatoirement renseigner le tarif unitaire, la quantité
FACT13
et le montant total.
114
IV.1.13. Module « Feuilles de Soins » :
115
VII.4.6.2. Menu « Saisie Données Bénéficiaire » :
116
Règles de gestion :
87 Le champ « O.G » est renseigné par choix sur une liste déroulante.
Le format du champ n° d’immatriculation sera en fonction de l’O.G choisit. Prévoir une table Format /
88
O.G.
89 Le n° CIN doit commencer par une lettre.
Les champs « conjoint », « enfant » et « lui-même » sont liés. L’utilisateur ne peut cocher qu’un seul de
90
ces trois champs à la foi.
Si le lien de parenté est autre que « lui-même » alors les champs « Nom bénéficiaire», « Prénom
91
bénéficiaire», « Date naissance » et « Sexe » deviennent saisissables et obligatoires.
Si le lien de parenté est « lui-même » alors les champs « Nom bénéficiaire», « Prénom bénéficiaire», « N°
92
CIN bénéficiaire », « Date naissance » et « Sexe » deviennent grisés non saisissables et non obligatoires.
Contrôle des champs saisissables sur un écran : Le système Vérifie que les champs obligatoires sont
93 renseignés et que l’ensemble des champs, obligatoires ou pas, sont conformes aux règles de gestions
correspondantes.
Lors du contrôle des champs, dans le cas des champs obligatoires vides, le système affiche un message
94
d’erreur « champ obligatoire non saisi ». Les autres champs ne sont pas vidés.
Lors du contrôle des champs, dans le cas de champs non respectant le format correspondant, le système
95
affiche un message d’erreur par rapport au champ concerné. Les autres champs ne sont pas vidés.
Lorsque les contrôles de champs sont concluants et en cliquant sur le bouton « Valider Données », la
demande saisie est enregistrée. Un numéro automatique lui est attribué et un message est alors affiché
96
« votre demande est encours d’enregistrement, veuillez patienter pendant la vérification système ». Le
système entame alors la vérification des droits assuré et bénéficiaire.
Après vérification des droits, dans le cas de n° d’adhérent et n° CIN non correspondants, le système
97 affiche le message « n° CIN ou n° adhérent non-conformes, veuillez rectifier » ; la demande prend alors
le statut « Identifiants à rectifier ».
Après vérification des droits, dans le cas de bénéficiaire non couvert, le système affiche le message
98
suivant « le bénéficiaire n’est pas couvert par votre assurance ».
Dans le cas de retours non concluants de la vérification des droits, l’utilisateur est aiguillé vers l’écran
99
de saisi pour modifier les données.
Après vérification concluante des droits :
La demande passe au statut « demande authentifiée ». Un message est alors affiché « demande
100
enregistrée sur système, et droits authentifiés ».
Utilisateur est alors redirigé vers l’écran « Déclaration Maladie ».
Au clic sur « Valider données », l’applicatif effectue les opérations suivantes :
101 Vérification des champs (93…95)
Enregistrement de la demande Dossier de soin (96), dans le cas de vérification concluante des champs.
117
Prise en charge du résultat de la vérification des droits au niveau du référentiel :
Dans le cas de retours non concluants : appliquer la règle 97…99.
Dans le cas de retours concluants, appliquer la règle 100.
Si l’utilisateur se déconnecte avant que le système ne termine la phase de vérification au niveau du
102 référentiel, le traitement se fera en « off line », et les messages et statut seront affichés au premier accès
de l’utilisateur à cette demande.
103 Un clic sur « Retour à la page d’accueil », permet à l’utilisateur d’être redirigé vers la page d’accueil.
Un clic sur « Déconnexion», permet à l’utilisateur d’être redirigé vers l’écran de connexion sans
104
qu’aucune modification ou validation ne soit faite.
Fiche Maladie
Maladie Accident
-
1
Total
118
Règles de gestion :
L’accès à cet écran, se fait soit via le « saisie données bénéficiaire » soit directement à partir du menu du
106
module « feuille de soins »
L’accès à cet écran, via écran « saisie données bénéficiaire » de soins » n’est autorisé qu’après validation du
107
formulaire « saisie données bénéficiaire ».
Sur accès via « saisie données bénéficiaire », le système reconduit le même n° de dossier et renseigne
108
automatiquement les champs nom bénéficiaire et prénom bénéficiaire correspondants….
Sur saisie / sélection du n° de dossier, le système renseigne automatiquement les champs nom bénéficiaire et
109
prénom bénéficiaire.
Pour le Type de soins, les champs « Maternité », « Hospitalisation », « Maladie » et « Accident » sont liés.
110
L’utilisateur peut cocher un ou plusieurs champs.
Le système permet de saisir une ou plusieurs lignes, chacune correspondant à un acte ou prestation
111
médicalement requise.
112 L’utilisateur doit saisir au moins une ligne d’acte ou prestation médialement requise.
114 Le titre spécialité est saisi à partir d’une liste déroulante, selon la catégorie professionnelle choisie.
Le code d’acte prévu est saisi à partir d’une liste selon la catégorie professionnelle et le titre de spécialité
115
choisie.
Le champ « dispositifs médicaux » n’est pas obligatoire. En cas de nécessité, l’utilisateur utilisera une liste
116 déroulante. Le système devra permettre de sélectionner un ou plusieurs « dispositif médical pour une même
ligne.
Le champ « INPE » est obligatoire. L’utilisateur doit saisir au moins une ligne du code INPE du médecin
traitant.
118
Le système permet de saisir une ou plusieurs lignes, chacune correspondant à un code INPE du médecin
traitant.
119
Le champ « Prix » est obligatoire.
Lors du contrôle des champs, dans le cas des champs obligatoires vides, le système affiche un message d’erreur
122
« champs obligatoire non saisi ». Les autres champs ne sont pas vidés.
Lors du contrôle des champs, dans le cas de champs non respectant le format correspondant, le système
123
affiche un message d’erreur par rapport au champ concerné. Les autres champs ne sont pas vidés.
Si l’utilisateur se déconnecte avant que le système ne termine la phase de vérification au niveau du référentiel,
125 le traitement se fera en « off line », et les messages et statut seront affichés au premier accès de l’utilisateur à
cette demande.
126 Un clic sur « Retour à la page d’accueil », permet à l’utilisateur d’être redirigé vers la page d’accueil.
Un clic sur « Imprimer », redirige l’utilisateur vers un écran d’aperçu avant impression.
127
Pour chaque case saisie, le système va devoir récupérer la valeur appropriée et l’insérer dans le champ
correspondant.
Quant aux CHU, ils suivent les mêmes règles et procédures développées pour les
structures libérales du moment qu’ils sont au même niveau ou parfois mieux outillés
en ressources techniques et humaines. Les mêmes protocoles d’échange et de
transmission de l’information seront adoptés par les CHU.
120
IV.2. Processus de facturation des prestations du régime Ramed :
A l’exception des CHU qui ont investi dans leur système d’information, les autres
structures de soin publiques souffrent de plusieurs insuffisances en termes
d’informatisation de leurs processus métier :
A ce titre nous proposons la mise en place d’un système d’information intégré simple à
mettre en place et à maintenir, au sein des établissements relevant du ministère de la
santé, autres que les CHU.
Nous proposons quelques données de base qui serviront pour la collecte, le suivi et le
traitement des données relatives à l’offre de soin aux Ramedistes :
121
Tableau N° 5 :Fiche de renseignement du dossier médical du patient
122
Tableau N° 6 : Coûts par acte
Acte :
Quantité :
Durée :
Consommables médicaux
Produits pharmaceutiques :
Nom Quantité Coût unitaire Coût total
Matériel immobilier :
Nom Quantité Coût unitaire Coût total
123
Service :
Durée :
Frais d’hôtellerie
Nom Coût total Clé de répartition Coût unitaire
Restauration Nombre de repas
Surface m²
Surface m²
Frais de logistique
Nom Quantité Coût unitaire Coût total
Pharmacie
Laboratoire
Stérilisation
Frais d’administration
Nom Coût total Clé de répartition Coût unitaire
Affaires générales Nombre d’hospitalisation
124
VIII.LA MISE EN PLACE D’UN IDENTIFIANT PERSONNEL DE LA
COUVERTURE MEDICALE DE BASE :
125
VIII.1.Un Identifiant Personnel pour l’ensemble des bénéficiaires de
la CMB (IPCM) :
On pourrait penser que le numéro de la Carte d'identité nationale (CIN) pourrait servir
de numéro d'assurance maladie (IPCM). Mentionnons à cet égard qu’une proportion
importante des adultes dans le milieu rural, que les personnes d'âge mineur, ainsi que
les travailleurs étrangers ne sont pas titulaires de la CIN. Cette population, dépendant
du régime, peut représenter 50 % des bénéficiaires.
a. Les considérations qui justifient cette mesure sont multiples et variées :
L’ANAM, la CNSS et la CNOPS ont défini une première série de règles de gestion de
certains cas de mobilité de salariés, à titre expérimental, avant de les finaliser
éventuellement et les rendre opposables par voie réglementaire. Ces cas concernent,
par exemple :
126
b. Considérations liées à la mise en place d’une veille en matière de gestion
du risque
Les expériences internationales en matière d’assurance maladie montrent que tous les
régimes d’assurance maladie sont exposés à divers dysfonctionnements et
dépassements qui peuvent porter énormément de préjudices à leur équilibre et leur
viabilité.
L’instauration d’un Identifiant Personnel constitue le moyen incontournable
permettant d’atteindre cet objectif. En effet, l’exploitation de l’utilisation de cet
instrument permettra, plus particulièrement de :
Assurer l’étanchéité des frontières entre les régimes,
Détecter les immatriculations multiples auprès d’un ou de plusieurs
régimes, à travers le recoupement des données de ces différents régimes,
Assurer la traçabilité intra et inter régimes,
Faciliter la communication des données entre acteurs,
Prévenir certaines pratiques frauduleuses, etc.
De plus, la consolidation de l’ensemble des dépenses relatives aux soins reçus par un
patient donné, constitue un objectif qu’il faudra absolument atteindre par la mise en
place des outils et mécanismes adéquats, tels que le dossier médical, le parcours de
soins coordonné et l’identifiant personnel
127
VIII.2. Objectifs escomptés à travers la mise en place d’un IPCM :
De ce qui précède, il s’avère que l’IPCM répond à plusieurs objectifs, dont les plus
évidents :
128
VIII.3.Principales caractéristiques de l’IPCM à mettre en œuvre :
La valeur ajoutée de l'identifiant unique est le sens donné aux chiffres qui composent
le numéro d'assurance maladie et qui renseignent sur les caractéristiques propres à
chaque individu et qui permettent de discriminer ou de distinguer chaque personne
assurée des millions d'autres du système de la Couverture médicale de base.
Basé sur des caractéristiques immuables des individus et comportant une partie
significative (sexe, âge ... ;), les éléments qui composent l’IPCM doivent être
suffisamment discriminants :
Lieu de naissance Pachalik ou cercle et province ou préfecture de naissance ;
Le sexe ;
Le siècle de naissance ;
L’année de naissance ;
Le jour et le mois de naissance : en notant que l’état civil d’une grande partie
des Marocains n’indique que leur année de naissance.
129
VIII.5. Production et attribution des IPCM :
IX.1.Introduction :
130
épidémiologique des patients qui consomment les soins de santé, la quantité et la
nature des actes médicaux consommés, les prestataires et les établissements auxquels
recourent les assurés ainsi que le comportement des prescripteurs.
L'information médicale relativement au système d'assurance maladie marocain se
heurte aux difficultés suivantes : manque de certaines informations, liquidation non
affinée, dispersion de l'information entre ministère de la santé et organismes
gestionnaires…
Avec la mise en œuvre de l’architecture détaillée dans les parties précédentes et
évidement avec l’implication des différentes parties concernées (Organismes
gestionnaires de l’AMO, prestataires de soin, ministère de la santé, l’ANAM ……) ce
système intégré pourrait constituer une source d’informations riche et indispensable
pour la couverture médicale de base au Maroc
131
des prestataires de soins, des assurés et à l’épidémiologie pouvant éclairer les
gestionnaires sur les postes qui représente des inefficiences et du gaspillage.
132
Comment structurer l’enregistrement de façon à ce que chacun y trouve ce
dont il a besoin et de façon exportable ?
Les modalités d’échange et les engagements de chaque partie peuvent faire l’objet
d’une convention multipartite et qui aura pour mission principale, notamment de
garantir la collecte, le traitement de l’information ainsi que la cadence et les modalités
de publication des données relatives à la couverture médicale de base au Maroc.
133
X.1. Données à collecter et structures d’échanges :
Pour éviter toute redondance dans le traitement et la collecte des données, un transfert
automatique, de la base des données des organismes gestionnaires de l’AMO et du
ministère de la santé pour le Ramed vers une base de données centrale avec un
protocole d’échange stable et sécurisé est préconisé.
Par ailleurs les structures des données à échanger doit répondre aux besoins des
différentes parties demandant l’information ainsi que les capacités des producteurs de
l’information à répondre dans les meilleures conditions.
134
Tableau N° (8) Structures des Données à collecter relatives à la population couverte
Actif ; Inactif ;
Pensionné (PV+PI);
Chaîne de
4 Type_Ass 2 1 2 O A / I / P1 / P2 / P3
caractères
Pensionné (PR+CS);
Pensionné (PR+OS);
Assuré ;
Conjoint de l’Assuré ;
Enfant de l’Assuré ;
Chaîne de
5 Type_Ben 2 1 2 O A / CA / EA / CM / EM
caractères
Conjoint ayant les droits
Maintenus ;
tranches d'âge
6 Tranche_Age Entier 2 1 2 O 1 à 16
quinquennales
Chaîne de
12 Tranche_Rev 2 1 2 O Tranche de revenu 1 à 13 et NA
caractères
135
Tableau N° (9) Structures des Données à collecter relatives aux cotisations
Numéro Taille Taille
Champs Format Longueur Obligatoire Commentaire valeurs
champ Min Max
Chaîne de
2 Annee 4 4 4 O année d’arrêté 2006,2007,…
caractère
Actif ; Inactif ;
Pensionné (PV+PI) ;
Chaîne de
5 Type_Ass 2 1 2 O A / I / P1 / P2 / P3
caractères
Pensionné (PR+CS);
Pensionné (PR+OS);
tranches d'âge
6 Tranche_Age Entier 2 1 2 O 1 à 16
quinquennales
Assiette de cotisation.
12.247.124.450
13 Ass_cotis Entier 12 1 12 O Salaire moyen du
Dhs
trimestre, selon les 12
critères qui précèdent.
136
Tableau N°(10) Structures des Données à collecter relatives aux dépenses médicales
Numéro
Champs Format Longueur Taille Min Taille Max Obligatoire Commentaire valeurs
champ
1 OG Entier 1 1 1 O CNOPS ou CNSS 1\2
2 Annee Caractère 4 4 4 O Annee d’arrêté 2006,2007,...
3 Trimestre Entier 1 1 1 O trimestre d’arrêté 1à4
4 Exer_surv Caractère 4 4 4 O Exercice de survenance 2006,2007,...
déboursements Directs des
5 Type_Doss Caractère 1 1 1 O D/T/«_»*
assurés; Tiers payant
Selon la nomenclature
7 Code_acte Caractère 9 4 9 N NGAP, et pour les familles XXXX / « _ »*
de soins (03XX, 08XX)
Ville de l’assuré auquel est
Chaîne de
8 Ville 99 1 99 O rattaché le bénéficiaire. Rabat, Casablanca, …
caractères
NA le cas échéant.
Actif;
Chaîne de Pensionné (PV+PI);
9 Type_Ass 2 1 2 O A / P1 / P2 / P3
caractères Pensionné (PR+CS);
Pensionné (PR+OS);
Assuré;
Conjoint de l’Assuré;
Enfant de l’Assuré ;
Chaîne de
10 Type_ben 2 1 2 O Conjoint ayant les droits A / CA / EA / CM / EM
caractères
Maintenus ;
Enfant ayant les droits
Maintenus ;
11 Secteur_etabl Caractère 2 2 2 O Public ou Privé PU / PR / « _ »*
si le bénéficiaire est déclaré
12 ALD caractère 1 1 1 O O/N
ALD ou non
Types d'affection codifiés
13 Code_ALD Entier 2 1 2 O 1 à 41 et « _ »*
de "01" à "41"
Type de soins : Ambulatoire
14 Type_soins Caractère 1 1 1 O A / H / « _ »*
ou Hospitalisation
15 Frais_eng Entier 9 2 9 O frais engagés (Sup à Zéro)
16 Effect_sinistr Entier 9 2 9 O Effectif sinistré
17 Nbre_doss Entier 9 2 9 O Nombre de dossiers
Montant remboursé (peut
18 Mont_rem Entier 9 0 9 O
être nul).
137
X.2. Les indicateurs à produire et à diffuser :
138
Le Coût Moyen par dossier ;
Évolution des dépenses des ALD
Fréquence des dossiers ALD
Taux de sinistralité des ALD
Le Coût Moyen par bénéficiaires des porteurs ALD
Le Coût Moyen par dossier des porteurs ALD
Indicateurs des cotisations et contributions :
Echanger, collecter et traiter l’information ne sont pas des objectifs en soit, mais
l’utilisation utiles le temps opportun pour la prise de décision est l’objectif primordial.
Toutes les informations à diffuser doivent être obligatoirement validées par le comité
proposé pour plus de crédibilité et davantage d’implication des parties pérennantes.
139
CONCLUSION
140
La mise en place et la maitrise d’un système d’information intégré sont indispensables
pour le soutien d’une gouvernance éclairée, vigilante et responsable du régime
d’assurance et d’assistance maladie.
Dans chaque processus, nous avons essayé de faire un descriptif des intervenants, les
moyens à mettre en œuvre, les écrans de saisie mis à la disposition des utilisateurs
ainsi que les règles de gestion à appliquer à chaque stade de traitement de
l’information.
141
En raison de la multiplicité des intervenants publics et privés et la complexité des
interrelations entre les acteurs, Nous proposons de :
- Adopter une approche projet pour toutes les étapes d’exécution de cet ambitieux
chantier.
-Lier la mise en place d’un système d’information à des avantages à accorder aux
prestataires de soins pour plus d’implication et d’engagement.
142
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
143
- (1) Loi 65-00, portant code de la couverture médicale de base au Maroc (Bulletin
officiel N° 5058 / publié le 21-11-2002).
- (2) Loi 98/15 relative à la couverture médicale des indépendants (Bulletin officiel
N° 6586 / publié le 13-07-2017).
- (3) Loi 116/12 relative à la couverture des étudiants (Bulletin officiel
N°6384/publié
le 06-08-2015).
- (4) Loi 13/O1 relative à l’enseignement traditionnel (Bulletin officiel N°
4977/publié
le 11-02-2002).
- (5) Loi 13/00 relative à la formation professionnelle privée (Bulletin officiel N°
4798 /publié le 25-05-2002).
- (6) Rapport annuel global de l’assurance maladie obligatoire au Maroc
(2017).élaboré par l’ANAM.
- (7) Décret N° 2-08-177 du 29 septembre 2008 précise les critères d’éligibilité au
RAMED des ménages et des personnes : publié au Bulletin Officiel N° 5674 le
26/10/08.
- (8)www.ameli.fr.
- (9)www.msa.fr.
- (10) www.le-rsi.fr.
- (11) www.inami.fgov.be.
- (12) La sécurité du système d’information dans les établissements de santé
(Cédric Cartar, Edition presses de l’EHESP , 2012) .
- (13) Management d’un projet système d’information 7ème édition, Chantale
Morley édition DUNOD Avril 2012.
- (14) Lignes directives de l’AISS, technologie de l’information et de la
communication.
- (15) www.anam.ma.
- (16) www.cnops.org.ma.
- (17) www.cnss.ma.
- (18)www.acaps.
- (19) Le système d’information de l’Assurance Maladie, SNIIRAM et les
échantillons des bénéficiaires, François le Normand CNAMTS.
- (20) Etude préparatoire en vue de compléter le système d’information sur la
Santé au moyen de données provenant d’une perspective longitudinale
dynamique, Rapport de recherche …AGORA NAGY /00/131 école de Santé
publique de l’Université Libre de Bruxelles.
- (21) Faisabilité d’un système d’information public sur la médecine de ville
IRDES 10/2006. Varine Chevreuil, Philippe le fur, Thomas Renaud, Catherine
serment.
- (22) Système d’information de production de soins : analyse des expériences des
établissements de Santé, groupement pour la modernisation du système
d’information hospitalier.
144
- (23) Manuel sur l’assurance maladie, comment l’opérationnaliser (rapport
Banque Mondiale et USAID Mai 2010.
- (24) Dématérialisation et archivage électroniques Jean-Marie Rietsh.
- (25) Marie-Anne Chabin et Eric Capricli, DUNOD 2006.
- (26) Informatique médicale e-santé, Alain Venot, Springer 2012.
- (27) IT gouvernanc, Frédéric George 3ème édition DUNOD 2009.
(28)www.who.int.
- (29)www.santé.gov.ma.
- (30)www.aiss.
145
RESUMES
146
L’apport d’un Système d’Information Intégré à la Couverture Médicale de Base,
Cas du Maroc ;
Résumé :
Après l’entrée en vigueur de la couverture médicale de base des indépendants, le
Maroc a finalisé son arsenal juridique en vue d’atteindre la couverture médicale
universelle. Cette étape décisive doit être accompagnée par un intérêt particulier à
accorder aux équilibres financiers des régimes de la couverture médicale de base.
147
En raison de la multiplicité des intervenants publics et privés et la complexité des
interrelations entre les acteurs,
Nous proposons de :
- Adopter une approche projet pour toutes les étapes d’exécution de cet
ambitieux chantier.
148
149
150
ARTICLES
151