Les effets du vieillissement sur les dépenses de santé et des

assurances maladie
François Béland
Dans Journal du Droit de la Santé et de l’Assurance - Maladie (JDSAM) 2018/1
(N° 18), pages 37 à 38
Éditions L’Institut Droit et Santé, de l’université de Paris
ISSN 2269-9635
DOI 10.3917/jdsam.181.0037
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 DOSSIER THÉMATIQUE
Les entreprises et la protection sociale face au défi
du vieillissement démographique
Thème 4 : Les assurances santé face au vieillissement démographique
François Béland
École de santé publique de l’Université de Montréal
Les effets du vieillissement sur
les dépenses de santé et des
assurances maladie
L’augmentation des dépenses de santé est souvent
attribuée au vieillissement des personnes et des sociétés.
Dans les sociétés à haut revenu, les dépenses de santé
tiendraient en otage les budgets des Etats : dans tous les
cas, les dépenses de santé croîtraient à un taux supérieur à
la richesse nationale. Le taux de croissance des dépenses de
santé serait associé à l’âge. Enfin, la conjonction des forces
politiques et de la pression des besoins de services de santé
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rendraient inéluctable un accroissement incontrôlable des
dépenses de santé.
D’abord, le vieillissement des individus n’est pas celui des
collectivités. Les dépenses de santé par âge et par personne
au Canada en 2013 montrent qu’entre 35 ans et 90 ans, les
dépenses de santé se multiplient par treize, une donnée qui
peut apparaître apocalyptique. Si toutefois l’on considère le
total des dépenses de santé par groupes d’âge, ce rapport
n’est plus que de 1 à 2, une augmentation à l’effet dramatique
réduit.
Plus une société vieillit, plus grande serait la part des
budgets de l’appareil d’État qu’accaparaient les dépenses
de santé. Pourtant, il y a des contre-exemples. Si la part
des dépenses de santé dans les dépenses de programme
est passée de 30% à 44% de 1975 à 2011 dans la province
canadienne de l’Ontario tandis que la proportion des
personnes de 75 ans et plus y à doubler, au Québec, les
plus de 75 ans représentaient 2,5% de la population en
1975 et 6,8% en 2011 pour une part des dépenses de santé
constante de 30% sur la période. Au Québec, les dépenses
de santé par personne s’accroissent de manière plus rapide
pour les groupes d’âge jeunes que pour les groupes des 65
ans et plus.
Au Canada, les dépenses de santé suivent de près
l’évolution du produit intérieur brut (PIB). Au Québec, la
corrélation entre les deux est quasi-parfaite, avec un écart
de deux ans. En effet, les politiques de réduction budgétaire
entrepris par le gouvernement du Québec à l’occasion des
récessions économiques ne se manifestent qu’avec retard.
Journal de Droit de la Santé et de l’Assurance Maladie / Numéro 18 - 2018
Les décisions de réinvestissement n’ont pas plus d’effets
immédiats, de telle sorte que le décrochage des dépenses
de santé publiques du PIB fait illusion. Le Québec a su
contrôler de façon exemplaire ses dépenses de santé depuis
l’instauration du régime public et universelle de santé, sans
frais modérateurs. Rappelons que ce régime ne couvre que
les services médicaux et hospitaliers. Tous les autres services
de santé et socio-sanitaires sont tarifés. Or, les dépenses de
l’État pour les services tarifés s’accroissent plus rapidement
que celles incluses dans le régime public et universel. Le
ticket modérateur n’a aucun impact sur les dépenses totales
ou publiques de santé. Son seul effet est un transfert de
revenu des personnes pauvres et malades vers celles riches
et en santé.
Pour bien comprendre la dynamique des dépenses de
santé sous un régime d’assurance, privé ou public, il faut savoir
combiner deux logiques : l’une, strictement institutionnelle,
de la génération des revenus par les tarifs, primes, taxes
et impôts par les responsables des politiques de santé ; et,
l’autre, une logique d’allocation, soit la distribution des soins
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aux assurés. Si les soins sont, sous hypothèse d’efficacité et
d’efficience, alloués selon les besoins des assurés par des
professionnels de la santé, les revenus sont gérés par une
ou des institutions à mission financière – les ministères des
finances ou la sécurité sociale ou les assureurs privés. Il n’y
a donc aucune nécessité pour que les dépenses de santé
répondent aux problèmes de santé des populations. S’il y a
association entre eux, il ne peut s’agir que de l’effet d’une
volonté politique. Le gouvernement du Québec en est bien
conscient qui accuse le gouvernement fédéral canadien de
négligence envers le sort des assurés, Pour le citer : «  peu
importent les augmentations de coûts auxquelles les provinces
doivent faire face, le gouvernement fédéral en fait fi en établissant
les paramètres des transferts aux provinces en fonction de sa
propre situation financière et de ses choix politiques ». On peut
s’assurer que le gouvernement du Canada n’est pas le seul à
adopter ces pratiques.
Un optimum purement économique, celui de Pareto,
n’existe pas pour le financement et la production des
services de santé. Les intérêts économiques, sociaux et
politiques des individus et des collectivités ne s’en expriment
pas moins. Et pour en comprendre quelques éléments, il
faut se référer au même Pareto, qui se livre à son vrai métier,
celui d’un scientifique de la chose sociale cité ici dans son
Traité de sociologue générale, «  il y aura lieu de rechercher
en quelles proportions les différentes classes sociales jouissent
de [l’assurance maladie publique et universelle], et en quelle
proportion diverse elles l’acquièrent par leurs sacrifices. Les
classes gouvernantes répondent souvent en confondant un
problème de maximum de la collectivité avec le problème de
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 DOSSIER THÉMATIQUE

maximum pour la collectivité. Elles essaient aussi de ramener

le problème à la recherche d’un maximum d’utilité individuelle,
en tâchant de faire croire aux classes gouvernées qu’il y a
une utilité indirecte, laquelle, si l’on en tient dûment compte,
change en avantage le sacrifice que l’on demande à ces classes.
Effectivement, cela peut arriver quelquefois ; mais cela n’arrive
pas toujours ; et nombreux sont les cas où, même en tenant
largement compte des avantages indirects, il résulte, non pas un
avantage, mais bien un sacrifice pour les classes gouvernées ».
Les gouvernements qui taillent dans les programmes sociaux
ne font pas autre chose.
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