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 CHAPITRE 1 :
PRÉSENTATION DE
LA CNAM
 I. Historique :

La Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) est un établissement public

àcaractère non administratif doté de la personnalité morale et de l’autonomiefinancière.

Elle est soumise à la tutelle du ministre chargé de la sécurité socialeet créée en vertu
de la loi 2004-71 du 2 août 2004.Par opposition aux autres mutuelles d’Assurance la CNAM
n’a pas un butlucratif, il s’agit d’un établissement public qui aspire prioritairement à se doter
de services communs et non à gérer l’exploitation d’un commerce.

II. Objectifs :

La CNAM est une nouvelle institution, qui a notamment pour objectif d’unifier les
régimes d’assurance maladie et des prestations sanitaires dans le pays.

Eneffet, c’est pour la première fois que la gestion du risque maladie,

auparavanteffectuée par la CNSS et la CNRPS, est unifiée en une seule caisse, la CNAM.

Cette structure va s’appuyer sur ses 62 centres régionaux et locaux répartis sur tout
le territoire Tunisien. La CNAM permet à toute la population d’assurés et leurs ayants droits
un accèsà des soins de qualité et à des médicaments sûrs et efficaces, et assure aux
prestataires des conditions d’exercice permettant de garantir cette qualité.

III. Missions :

Les missions de la CNAM portent sur :

 La gestion du régime d’assurance maladie.

 La gestion des régimes légaux de réparation des dommages résultants
desaccidents du travail et des maladies professionnelles dans les secteurs
public et privé.
 La gestion des autres régimes légaux d’assurance maladie prévus par
lalégislation en vigueur.
 L’octroi des indemnités de maladie et de couche.
   La caisse est administrée par un conseil d’administration présidé par
un président directeur général désigné par décret et aidé dans ses fonctions p
ar un directeur général adjoint.

IV. Les Prestations couvertes par la CNAM :

 Les soins ambulatoires.

 Les actes médicaux et paramédicaux.
 Les médicaments.
 Les hospitalisations.
 Les appareillages et prothèses orthopédiques.
 Les frais de transport sanitaire nécessités par l'état de santé de l'assuré.
 Les soins relatifs à la chirurgie cardiovasculaire.
 L’hémodialyse.
 Les scanners.
 Les IRM.
 Les soins thermaux.
 La rééducation fonctionnelle.
 Les prestations nécessitant un accord préalable.

V. Les bénéficiaires du régime d’Assurance Maladie :

Selon l’article n°4 de la loi n°71 de l’année 2004, les ayants droit sus-indiqués
peuvent bénéficier des prestations de soins sont les suivants :

 Les ayants droit mineurs.

 Les ayants droit majeurs. pour les cas suivants :

 Enfants atteints d’une infirmité physique permanente les empêchant

d’exercer une activité professionnelle
  Jeunes filles au foyer sans ressources propres et n’exerçant aucune activité
professionnelle

 Le conjoint non divorcé et non affilié à l’un des régimes de sécurité sociale.

VI. Filières :

Selon l’article n°2 du décret n°2007-1367 du 11 juin 2007, la Caisse

Nationaled’Assurance Maladie a fixé trois filières de soins pour les assurés sociaux et quisont
les suivants :

La Filière publique :

 Accès à tous les soins dansles structures publiques et les polycliniques de la

CNSS

 Le patientne paye que le ticket modérateur (la CNAM règledirectement aux

structures de soins sa part du coût des actes)

La filière privée :

 le patient choisit un medecin de famille avec obligation de le consulter avant

toute consultation de spécialiste ; sauf ophtalmologie, gynécologie, pédiatrie,
soins dentaires.

 Les prestataires de soins dans le cadre de cette filière sont payés directement
par la caisse et l'assuré social procède au paiement seul du tickets
modérateur.
 Le système de remboursement des frais :

 L’assuré avance les frais et se fait rembourser ensuite par la CNAM, sur la
base des tarifs conventionnels et dans la limite du plafond annuel pour cequi
y est soumis.

VII. Changement de filiére :

L’assuré peut changer de filière par une demande écrite qui lui est adressée avec
accusé de réception au moins trois mois avant la fin de l’année civile en cours ;

La nouvelle option ne prend effet qu’à compter du premier jour de l’année civile
suivante et ce en application de l’article 6 du décret n°2007-1367 de l’année 2007