Licence 3 Banque Finance Assurance

ASSURANCE MALADIE
Introduction –Généralités – Problématique.
 
1- Contrat d’assurance maladie
 
1.1- les garanties de l’assurance maladie
 
1.2- Objet du contrat
 
1.3- Appréciation du risque
 
1.4- Mode de gestion
 
1.-5 Entente préalable
 
1.6- Organismes de soins conventionnés
2- les primes et les sinsistres
 
2.1- Prime ou cotisation
 
2.2-la gestion des sinistres
 
2.3- Les statistique et l’ajustement de la prime
 
Conclusion
 Intervenant :
M. Roger DIOUF
Tel : 77 617 59 03
E- mail : mirandoudiouf@yahoo.fr
 INTRODUCTION – Généralités- problématique.
 La notion d’assurance découle du souci de sécurité qui est pour tout homme une manifestation de
conservation tant au niveau des biens meubles et immeubles, qu’au niveau de son organisme. Animé
donc de ces soucis permanents de sécurité, on a vu naître plusieurs types d’assurances notamment
l’assurance responsabilité civile, incendie, vol, dégâts des eaux, vie et plus particulièrement
l’assurance maladie que nous développerons dans ce cours.
L’assurance maladie, bien que classée dans les assurances de personnes est gérée par les
sociétés dommages. C’est une assurance à caractère indemnitaire fondée sur le principe selon lequel
le bénéficiaire de l’assurance ne pourrait en aucun cas s’enrichir en recevant une indemnité
supérieure au préjudice subi. Elle est aussi gérée en répartition comme les assurances de dommages,
respectant ainsi le système de mutualisation.
Gérée selon principe Ass. à caractère Ass. à caractère Gérée selon principe
Mutualité (bon &
par répartition Indemnitaire Forfaitaire de la capitalisation mauvais risques)

 SCHEMA DISTINCTIF ENTRE LES DIFFERENTES TYPES D’ASSURANCES

L’assurance maladie constitue un produit d’appel qui permet la souscription d’autres risques chez le
client, mais génère souvent des pertes.
De nos jours, les entreprises incluent dans leur politique de gestion des ressources humaines, la
facilitation de l’accès aux soins de santé de son personnel.
Dans le cadre de la protection sociale des salariés, cette assurance est généralement complétée par
l’assurance-Accidents corporels qui peut être souscrite dans la même police ou par police séparée.

Contrat d’assurance maladie

1-1 les garanties.
Sont garantis, les frais engagés résultant de maladie, d’accident et de maternité
Définitions des termes
* La maladie se définit comme étant une altération de la santé constatée par une
autorité médicale compétente. Cette notion n’est pas figée. Elle varie suivant les lieux et les époques.
On rencontre aujourd’hui des pathologies dites affection de longue durée comme la
lèpre, la tuberculose, le cancer, la cirrhose, , la maladie de Parkinson, la tumeur maligne
L’accident est toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de la victime, provenant de l’action
soudaine d’une cause extérieure
La maternité est la période qui s’étend de la fécondation à l’accouchement
 Objet du contrat
L’assurance maladie a pour objet de protéger les personnes contre les conséquences
pécuniaires de la maladie mais aussi celles de l’accident et de la maternité. En fait cette
protection s’effectue à partir d’un ensemble de garanties appelées prestations
Ici, deux types de prestations s’offrent à nous :
- On a d’une part les prestations en nature (qui sont la prise en charge de
l’assuré en ce qui concerne le remboursement des frais médicaux, pharmaceutiques et
d’hospitalisation). En principe, l’assuré doit régler lui-même ses soins de santé et se faire
ensuite rembourser par son assureur la quote part qui n’est pas à sa charge. Par dérogation,
l’assureur dispense des fois l’assuré de faire l’avance des frais de santé. Dans ce cas, c’est
l’assureur qui paie directement le professionnel de santé (médecins, pharmaciens, hôpitaux,
…), et l’assuré malade ne paie que le ticket modérateur. C’est le système de tiers payant.
- D’autre part, on a les prestations en espèces (qui sont la prise en charge de
l’assuré des suites des conséquences économiques d’arrêt de travail (indemnités journalières
suite à l’interruption d’une activité salariée ou de réduction de la capacité de travail).
 - Etendue des prestations
Rachat de certaines exclusions et Extension Assistance /Evacuation sanitaire
Le contrat maladie, moyennant surprime peut prévoir des extensions de garantie et ou
le rachat de certaines garanties, notamment celles qui sortent de l’objet même de la garantie
(actes de prévention). Au nombre d’elles, on note :
- les soins à l’étranger (le contrat étant considéré dans le pays de souscription).
- les soins dentaires (ils portent sur la prise en charge ou non des prothèses).
- les frais de lunetterie (monture).
- les frais d’évacuation sanitaire (d’un centre de santé à un autre dans le même pays de
souscription ou dans un autre pays)..
- les membres de la famille élargie. En assurance maladie, sont généralement couverts
les membres de la famille nucléaire légitime. Il s’agit de Monsieur, Madame mariée
légalement plus les enfants mineurs n’étant pas assurés à un autre régime (principe
indemnitaire). Mais pour des raisons sociales et/ou commerciales, certains assureurs
prennent en compte le concubinage notoire et stable, les conjoints, et les enfants adoptés.
Aussi, au-delà d’un certain nombre d’enfants (en général 6), l’assuré peut payer une surprime
par enfant mineur supplémentaire.
 
 1-3 Appréciation du risque
Un des problèmes majeurs posés par l’assurance maladie est le problème de l’anti sélection. En effet, à
partir de quand une personne ressent- elle le plus vivement, le besoin de se protéger pécuniairement, si
ce n’est au moment ou les premiers symptômes de la maladie apparaissent. L’assureur devra donc
prendre toutes les précautions en vue d’apprécier les risques qu’il prend en charge .Il devra également
éviter d’avoir à intervenir sur une affection intervenue avant la souscription du contrat.
Toute demande d’assurance est formulée à partir d’une proposition d’assurance comportant un
questionnaire médical détaillé qui ne doit comporter de la part de l’assuré aucune omission ou
inexactitudes ,sous peine de sanctions prévues par les articles 18 et 19 du code CIMA
Aussi, si le proposant déclare des antécédents susceptibles de constituer une aggravation du risque,
l’assureur prend l’avis de son médecin conseil qui peut préconiser soit une majoration de la prime soit
une exclusion de la prestation.
L’antériorité de l’affection
En assurance maladie chaque contrat est une nouvelle réalité car les familles et les groupes n’ont pas les
mêmes caractéristiques.
Pour les contrats  individuelle famille, l’assureur, au vu du questionnaire médical, peut accepter ou
refuser le prospect. Aussi, il peut se prémunir de l’antériorité éventuelle de l’affection en imposant au
début du contrat un délai pendant lequel aucune prestation ne peut être versée. Ce délai est appelé,
délai de carence ou délai d’attente. Le contrat précise les conditions d’application de ce délai dont la
durée est variable (3 à 11 mois) et est déterminé en fonction de la nature de la maladie soit en fonction
de la nature des actes médicaux. Ce délai est supprimé en cas d’accidents postérieurs à la date de
souscription.

 
 Pour les assurances groupe à adhésion obligatoire, ou il est admis que tous les membres du groupe soit
bénéficiaires de la police, le questionnaire médical n’est pas de rigueur et il n’y a pas de délai d’attente
ou délai de carence. Si l’adhésion est facultative avec possibilité d’anti sélection, le délai de carence est à
appliquer.
Contrat complémentaire
En cas d’existence d’un régime de sécurité sociale, ou d’assurance obligatoire, l’assureur peut
prévoir une assurance complémentaire pour couvrir les frais qui ne seraient pas couverts par ce régime.
En France par exemple, la Sécurité Sociale prend en charge 65% des frais de soins, et les assureurs privés
se chargent de couvrir les 35% restant.

 
 
1-4 Mode de gestion du contrat ou de prise en charge médicale
Dans son fondement classique, le principe de l’assurance maladie est le remboursement
des frais directement liés à ladite maladie. Dans ce cas, l’assuré engage d’abord les débours (se soigne à
ses propres frais) avant de se retourner contre l’assureur pour se faire rembourser, en déposant auprès
de celui-ci, les originaux des actes de soins. Le dépôt des originaux des frais de soins évite à l’assuré ou
son bénéficiaire de se faire rembourser par plusieurs assureurs, contournant ainsi le principe
indemnitaire.
Mais, compte tenu de la lenteur du remboursement, de l’importance des frais exposés à
supporter par les assurés et de la volonté des assureurs de parfaire leur image, un autre type d’assurance
va naître. C’est le ticket modérateur par le système du tiers payant.

 
  Le ticket modérateur est la part des dépenses de santé laissées à la charge de l’assuré. Il s’agira
pour lui de régler sa quote part qui est généralement un certain pourcentage des frais. Ce peut être
aussi une franchise laissée à la charge de l’assuré pour le pousser à une auto limitation de sa
  consommation.
Le ticket modérateur est la part financière qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement
de l’assurance maladie. Son taux peut varier en fonction des actes et médicaments, de votre santé,
ou du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Un autre assureur peut prendre en charge
tout ou partie du montant du ticket modérateur, conformément au mode de fonctionnement des
franchises qui s’opposent au découvert obligatoire.
Lorsque vous achetez des médicaments prescrits par votre médecin, votre pharmacien vous
propose de ne pas payer la part remboursée par l'assurance maladie, si vous présentez votre carte
santé maladie ou vitale prouvant que vous êtes bel et bien assuré. C'est le principe du « tiers
payant ». Le régime du "tiers payant" est la facilité donnée au malade d’être exonéré de l’avance de
la partie des dépenses de santé qui est finalement prise en charge par l’assureur .
En d’autres termes, le Tiers Payant donne la possibilité aux bénéficiaires d’être directement pris en
charge dans le réseau des prestataires agrées sans préfinancement et sur présentation d’une carte
de santé délivrée par l’assureur.
Cette dispense résulte d’accords conclus par l’établissement de santé, les praticiens, et les
assureurs. Dans ce cas, le patient règle à l’établissement hospitalier, au pharmacien ou au praticien
sa part de soins à sa charge dits le “tiers payants”, le “ticket modérateur”, puis il signe une facture
subrogative pour la partie du coût qu’il n’a pas réglée et le praticien se fait payer de cette somme
par l’assureur.
 1- 5 Entente préalable
Certains soins, produits ou prestations sont soumis à une entente préalable. Le médecin
conseil de l’assureur doit d’abord donner son avis, sur le devis du médecin traitant pour appréciation par
rapport à la nomenclature des actes médicaux avant le début des actes. Au bout d’un certain temps, sans
réponse de l’assureur, le silence vaut acceptation, d’autant plus qu’on sait que l’assureur est un
professionnel averti, et rompu à la tâche
EX : les interventions chirurgicales, les séances de rééducation et /ou de kinésithérapie et certains
examens spéciaux tels les IRM (imagerie par résonnance magnétique)
 
1-6 Organismes de soins conventionnés
 
Compte tenu des nombreuses fraudes en matière de soins de santé et de la pratique du
ticket modérateur, les assureurs ont mis en place un système simple de soins pour les assurés et de leurs
ayants droit. Il s’agit de leur donner la liste des pharmacies, des cliniques, des hôpitaux, des médecins
des patriciens avec qui ils ont signé une convention et qui accepteraient de soigner leurs assurés sans
auparavant avoir reçu leurs droits ou honoraires.
Ainsi, c’est dans le cadre des conventions que sont définies les conditions de collaboration,
d’accès aux soins et surtout de règlement des honoraires et factures des prestataires
 

 
 2- Primes et sinistres
2.1- Prime ou cotisation
 
La prime ou cotisation est la contribution que l’assuré verse à l’assureur en contrepartie de la garantie
qui lui est offerte .
La prime est fonction de l’âge de l’assuré, de son état de santé et de la catégorie d’assurance choisie
(assurance au premier franc ou assurance complémentaire). On parle de prime lorsqu’il s’agit d’une
société anonyme et de cotisation lorsqu’il s’agit d’une mutuelle. La prime peut être forfaitaire et
déterminée suivant le statut adulte ou enfant des assurés ou peut être assis sur un élément variable,
comme la masse salariale globale dans les polices maladie groupe pour des effectifs de taille
relativement importante.
Concernant la gestion les mouvements de la population (incorporation et retrait) les primes
d’incorporation ou les ristournes pour retrait sont calculées au prorata de la période de couverture ou de
retrait.
Exemple :
Contrat d’assurance groupe annuelle : effet :02 /04/2018 – échéance : 02/04/2019
Prime nette adulte (+de 21 ans à 60 ans) : 258 000 FCFA
Prime nette enfants majeur (+21 ans) : 258 000 FCFA
Prime nette enfant mineur (- 21ans) :180 000 FCFA
A compter du 02/11/2018 incorporation d’un adulte d’un enfant.
La garantie étant acquise à compter du 02/11/2018jusqu’à l’échéance du contrat :02/04/2019 ; la prime
nette à payer au prorata est la suivante :
Nombre de jours de garantie = 152 jours sur les 365 jours
D’où : prime nette pour l’adulte : 258 000 x 01x 152/365= 107 441 FCFA
Prime nette pour l’enfant : 180 000 x 01 x 152/365= 74 958 FCFA
 2.2- la gestion des Sinistres
Le sinistre est l’altération de la santé constatée par une autorité médicale
compétente, c’est donc la maladie, l’accident, l’accouchement.
Nomenclature des actes médicaux.
Pour quantifier un acte médical, les professionnels de la santé lui donnent une lettre-clé,
identique pour la même famille d’acte et suivie d’un coefficient en fonction de leur pénibilité
Exemple : j pour journée d’hospitalisation, B pour les analyses, D pour les soins dentaires ; K
pour un acte chirurgical etc. …
S’agissant de l’indemnisation, certains médicaments standards ne sont pas
couverts sauf dérogation, par la police maladie. Il s’agit de la nivaquine, de l’aspirine, de
certaines vitamines, des maladies sexuellement transmissibles, les épidémies, etc.…
Dans les contrats, il peut être prévu aussi un délai de carence en début de
période, pendant lequel, aucune garantie n’est acquise. .
S’ajoutent enfin à ces exclusions, celles qui sont de droit commun comme les
grèves, les émeutes, les mouvements populaires, les guerres civiles et étrangères, les
épidémies et autres, qui peuvent, faut-il le souligner être rachetées.
Le calcul du remboursement
Il se fera conformément aux dispositions contractuelles. De ce fait, il sera tenu compte des
éléments suivants : du ticket modérateur ; du plafond annuel ou autre limitations
particulières ; des exclusions ; du délai d’attente ou de carence ; de la formalité de l’entente
préalable et des justificatifs des frais déboursés.
 2.3-Les statistiques et l’ajustement de la prime.
Les assurances classiques (transport, incendies, vie…) sont gérées en répartition ou en
capitalisation et couvrent les risques selon les lois de la statistique afin de pouvoir équilibrer
les portefeuilles des sociétés.
Quant à l’assurance maladie, elle est composée d’un groupe plus ou moins homogène et
l’effet répartiteur joue difficilement.
En effet, l’assurance maladie est assimilée à de la consommation qu’à un aléa car la
probabilité de tomber malade ou de bénéficier de soins de santé est réelle.
Etant un risque structurellement déficitaire, Il faut arriver à équilibrer les comptes de
résultats, afin d’offrir un service de qualité en limitant les tentatives de fraudes.
En assurance maladie la clause de réajustement, si elle est prévue dans les conditions du
contrat, s’applique à chaque renouvellement sur la base de barèmes.
Il consiste à faire le rapport S/P pour dégager un taux (%) pour l’ajustement de la prime de
l’exercice écoulé ou clos.
NB : sinistres représentent le montant total des sinistres payés ou restant à payer aux
bénéficiaires de la police pendant la période écoulée.
Primes représentent le montant de primes nettes acquises au titre de l’année.
Exemple
Le contrat d’assurance maladie groupe de la Société SOOS INVEST conclu pour une année
présente le compte de résultat suivant à la clôture de l’exercice.
Sinistres payés……………………………………………………75 518 630 FCFA
Prime nette annuelle ………………………………………….127 296 227 FCFA
 Prime nette maladie …………………………………………….105 560 227 FCFA
Prime nette évacuation sanitaire……………………………..21 736 000 FCFA
La clause d’ajustement contractuel est la suivante :
Rapport S/P Pourcentage d’ajustement
Moins de 55% 25% de réduction
De 55 à 65 % exclu 15% de réduction
De 65 % à75 % exclu 05% de réduction
De 75% à 85% exclu aucune modification
De 85% à 100% exclu 15% de majoration
De 100% à 115% exclu 30% de majoration
De 115% à 130% exclu 50% de majoration
De 130 % à 150% exclu 60% de majoration
Au dessus de 150 % 75% de majoration
Le rapport S / P est calculé en tenant en compte « la prime maladie hors évacuation
sanitaire »
la prime assistance qui s’élève à 21 736 000 FCFA est reversée à l’Assisteur pour couvrir les
frais d’évacuation sanitaire.
Compte tenu des résultats techniques le rapport S/ P est le suivant
75 518 630
__________ = 72 %
105 560 227
Conformément aux dispositions contractuelles (Conditions Particulières) de la police, le
rapport S/P entraine une réduction de 5 % des primes de la période. Ce qui induit une
ristourne de 5 278 011 FCFA (105 560 227 x 5 %)
 
CONCLUSION
 
Le contrat maladie a pour objet le remboursement des frais directement liés à
ladite maladie. Cette garantie est circonscrite dans l’espace, le temps et l’étendue des
prestations. Il faut rappeler que le contrat maladie est un produit d’appel pour les
compagnies d’assurance car il est généralement en solde négatif. /.
« LA SANTE A UN COÛT, ELLE N’A PAS DE PRIX »