ASSURANCE SANTE

INTRODUCTION

LE CONTEXTE SOCIO-ECONOMIQUE DE
L’ASSURANCE SANTE EN AFRIQUE
L’accès aux soins de santé et aux médicaments est un enjeu majeur qui semble
s’éloigner de plus en plus pour les populations africaines. Il y a une décennie, plus de
25% de la population était exclu du système global de santé, ce chiffre est porté
aujourd’hui à plus de 50% selon l’OMS (Organisation Mondiale de la santé).

Les médicaments sont au centre du processus de traitement. La dégradation des

conditions économiques continue depuis les années 90, avec pour point d’orgue la
dévaluation de 1994 a conduit lentement, mais sûrement à la diminution de la
consommation de ceux-ci. Les prix de médicament très élevés par rapport au pouvoir
d’achat des populations locales, ont poussé une frange de la population vers le secteur
informel, vers les médicaments de la rue dont l’efficacité n’est pas toujours prouvée
et dont on peut craindre même la nocivité dans certains cas, car le secteur informel,
par essence non structuré, n’est pas contrôlé et ouvre la porte à toutes les
manipulations guidées par l’appât du gain : médicaments périmés, comprimés placebo
(sans substances actives), etc…

La résistance à certains médicaments résulte très souvent d’une mauvaise utilisation

de ceux-ci : automédication, prise inférieure à la prescription ou à la posologie,
suspension du traitement en cours… Les laboratoires pharmaceutiques mettent alors
en circulation de nouvelles molécules dont le prix est souvent hors de portée des
populations africaines moyennes. Ces laboratoires justifient leurs prix par les
investissements nécessités pour la mise au point des produits pharmaceutiques, et par
la nécessité d’un retour sur investissement pour permettre d’autres recherches,
puisqu’il ne s’agit pas d’organisations philanthropiques. (Celui dont le cœur est porté
à aimer les hommes. Particulièrement. Celui qui s'occupe des moyens d'améliorer le
sort de ses semblables).
Mais il arrive parfois qu’un de ces laboratoires décide de mettre gratuitement à la
disposition des populations une molécule, à l’instar de Metizan qui est distribué depuis
une quarantaine d’années aux populations à risque, victimes potentielles de
l’onchocercose. Mais, même là, certains pays n’arrivent pas à s’approvisionner
régulièrement, à cause du coût lié au transport et à la distribution.

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Les programme de vaccination à l’échelle nationale un moment arrêtés faute de

moyen, reprennent timidement sur l’instigation de l’OMS. Mais les objectifs ne sont
pas toujours atteints.

Enfin, le trinôme Sida, Tuberculose et Paludisme constitue trois (03) fléaux redoutables
contre lesquels le monde est plus ou moins mal armé.

En effet, depuis quelques années, grâce au tri thérapies, les pays riches tentent de
contrôler, voire de maîtriser l’épidémie du Sida. Malheureusement, le contrecoup de
cet espoir, qui laisse croire aux populations que le Sida peut être soigné alors que le
virus n’est qu’inactivé amène celles-ci à baisser la garde sur le plan de la prévention,
ce qui amène à observer une recrudescence de l’infection aussi brusque qu’inattendue
dans ces pays. L’espoir d’un vaccin curatif en est encore au stade de l’expérimentation.
Il faudrait semble-t-il, encore une dizaine d’années pour une mise au point définitive.

La tuberculose que l’on croyait éradiquée au moins dans les pays du nord, connaît une
recrudescence à la faveur de l’explosion du Sida, dont elle est l’une des maladies
opportunistes. Cependant, correctement soignée à ses débuts, peut être guérie.

Le paludisme est bien un problème de santé publique et un gouffre économique, car il

coûte chaque année 12 milliards de dollars à l’Afrique, et réduit ainsi la croissance
économique de certains pays africains.

Dans ce tableau sombre, l’objectif de la société en matière de santé devrait donc être
l’accessibilité au médicament et la sécurité des soins. C’est un objectif de santé
publique à l’échelle macro-économique.

Les moyens préconisés par l’OMS et les bailleurs de fonds passent par une meilleure
connaissance et une pénétration du médicament générique, ainsi que par une
réorganisation de la filière santé en privilégiant les petites structures qui couvrent la
cellule villageoise, les centres médicaux en passant par les hôpitaux de district,
jusqu’aux hôpitaux de référence.

L’Assureur est également interpellé sur le volet économique, en passant par

l’Assurance Maladie, pour permettre l’autofinancement du système par le biais de la
mutualité, cette forme de solidarité pouvant au moins pour une partie de la
population, permettre l’accès aux soins médicaux.

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1- GENERALITES

1.1- Coût et Financement de la Médecine

Au Bénin, l’assurance maladie sera désormais obligatoire pour tous les citoyens. La loi a
été adoptée le mardi 4 octobre 2022 à l’Assemblée nationale :

Loi n° 2022-17 du 19 octobre 2022 portant modification de la loi n° 2020-37 du 3 février 2021
portant protection de la santé des personnes en République du Bénin (Voir annexe).
Les députés Béninois ont adopté le mardi 4 octobre 2022, la loi 2022-17 modifiant la loi
n°2020-37 du 03 février 2021 portant protection de la santé des personnes en république du
Bénin. Cette loi qui impose une assurance maladie à tous les Béninois, entrera en vigueur dès
le 1er janvier 2023.
Selon la loi modificative, le pouvoir exécutif devra prendre un décret fixant les modalités de
mise en œuvre de l’assurance maladie obligatoire pour tous. La mesure d’assurance maladie
obligatoire n’a pas été appliquée en janvier 2022 après son adoption à l’Assemblée nationale
un peu plus tôt. Avant sa promulgation éventuelle par le président de la République, la loi sera
soumise au contrôle de constitutionnalité. Ce contrôle a lieu à la Cour Constitutionnelle.
Pour rappel, l’assurance maladie est un dispositif qui assure tout citoyen face à des risques
financiers de soins en cas de maladie. Elle vise à prévenir les accidents professionnels et à
indemniser les victimes de maladies et d’accidents.

Il faut signaler qu’en 2011, le sujet avait préoccupé le Gouvernement béninois, et un régime
d’Assurance Maladie Universelle (RAMU) a été officiellement lancé par le chef de l’Etat d’alors,
le Dr Thomas Boni YAYI et promulgué par la loi 2015-42 du 17 mars 2016 (à consulter en
annexe). Le RAMU visait également, à améliorer l’accès des populations aux soins et services
de santé de qualité. Il s’agit de manière concrète, de réduire pour les usagers, l’accessibilité
financière que constitue le paiement direct des soins de santé. Il s’agit aussi, de tendre vers la
couverture de toutes les couches sociales du pays. La Constitution du 11 décembre 1990
indique que « l’accès à un niveau adéquat de protection sociale pour tous les béninois est un
droit fondamental et l’Etat doit assurer à ses citoyens, un égal accès à la santé, à l’éducation,
à l’information, à la formation professionnelle et à l’emploi ».

L’Accès aux Centres de santé n’assure plus pour l’essentiel, la satisfaction totale du Malade
tant, ses possibilités financières ne lui permettent pas de couvrir les frais médicaux dont
Pharmaceutiques suffisamment chers qu’il supplée aux étalages de rue faute de moyens
financiers.

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Lorsque le malade dispose de moyens conséquents ou d’une police d’assurance, il peut se

faire soigner quasi-normalement et ainsi éviter les complications qu’auraient suscitées les
médicaments frelatés.
La Santé n’a pas de prix dit-on. Mais il faut aussi ajouter qu’elle a un coût lié à l’acquisition, à
l’amortissement et au coût de matériels sophistiqués : Scanner, Laser, Assistance respiratoire
etc…
La pharmacie connait aussi des coûts élevés à cause de l’amortissement des frais de recherche
et de la politique des grands groupes pharmaceutiques.
En vue de résorber cette situation, il y a eu l’initiative de BAMAKO qui autorise l’utilisation de
médicaments génériques dont le coût est généralement moins élevé que celui des spécialités.
En effet, après l’exploitation d’une spécialité pendant environ 10 ans, la molécule tombe dans
le domaine public et tout fabricant au monde peut alors produire à son tour le remède à un
faible coût puisqu’il n’aura pas supporté les frais de la recherche.
Il existe 4 méthodes de financement des soins de santé :
1. Le mécanisme individuel de prévoyance, qui consiste à épargner un peu d’argent pour
prévoir les cas de maladie ;

2. Le mécanisme individuel collectif de type commercial : c’est l’assurance, le

financement provenant des assurés sur la base d’une prime calculée de façon à tenir
compte de la charge des sinistres, d’un chargement de gestion et/ou d’une marge ;

3. Le mécanisme individuel collectif de type non commercial : ce sont les mutuelles

créées dans ce but. Les contributions collectées sont destinées à faire face aux charges
de la collectivité. Il faut signaler que cette option est à but non lucratif.

4. Le mécanisme collectif avec l’intervention de l’Etat, directement ou par le biais d’un

organisme de prévoyance. Le financement de ce mécanisme provient
essentiellement des impôts de la collectivité, et par les contributions des usagers.

1.2.- La police d’assurance maladie

1.2.1 Définition de la notion de Maladie
La Maladie peut être définie comme « Une altération de la santé constatée par une
autorité médicale compétente ».

a) Une altération de la Santé

L’altération de la santé peut être causée par un agent pathogène : microbien,
chimique, environnemental, biologique ou peu relever de l’accident corporel.

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Les malformations congénitales ne relèvent du domaine de l’assurance que si l’enfant

naît pendant la période de couverture des parents, l’enfant lui-même étant alors couvert
également à la naissance.
b) Une autorité médicale compétente
Il s’agit du titulaire d’un diplôme de docteur en médecine inscrit au Conseil de
l’Ordre des Médecins.
Nous pouvons nous demander si le Médecin Spécialiste doit intervenir uniquement
dans sa spécialité ; Un Neurochirurgien peut-il valablement constater une affection
cardiaque et vice-versa ?
Ce débat a une importance limitée en Afrique où manquent encore en dehors des
grandes villes, une plateforme bien fournie de spécialistes.
Par contre, qu’en serait-il d’une constatation effectuée par une personne non
qualifiée : un infirmier, une sage-femme, un pharmacien…?
Sachant qu’en Afrique, les infirmiers sont, non seulement des auxiliaires du
médecin, mais également les remplacent dans les contrées où il n’y en a pas, la question
mérite d’être posée.
Aussi, se pose le débat récurrent sur la médecine traditionnelle, de son acceptation
comme alternative pleine et entière à la médecine dite occidentale.
Dans certains pays africains, une avancée significative permet de recenser les
tradithérapeutes et une tentative de rationalisation de leurs soins est amorcée. Il faudra alors
rationaliser l’approche de la consultation et du traitement posologie, contrôle….

1.2.2 Objet du Contrat

Selon DOUGH LACEY, SWISS-RE of South Africa, « L’Assurance Santé peut être définie comme
une assurance conçue pour alléger la charge financière générée par une altération de la santé,
qu’elle soit causée par une maladie ou par un accident ».
- De façon plus large, l’assurance santé garantit toutes les formes d’accidents et
d’incapacité depuis l’indemnisation forfaitaire en cas d’incapacité de travail, jusqu’à
l’assurance dépendance (L’assurance dépendance est un contrat par lequel l’assureur garantit
le versement d’une rente viagère, ou parfois d’un capital, à l’assuré en cas de perte
d’autonomie constatée médicalement.
Tous les contrats dépendance proposent par ailleurs des services d’assistance, d’information,
de prévention ou de conseil dans l’hypothèse d’une perte d’autonomie (Aide-ménagère,
garde malade, aide aux démarches administratives…).

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- La forme la plus usuelle est le contrat de « Prestations en Nature ». L’Assureur

rembourse uniquement les frais nécessités par le traitement : frais médicaux,
pharmaceutiques, chirurgicaux, d’hospitalisation des actes de spécialités, de sanatorium (Un
sanatorium est un établissement médical spécialisé dans le traitement des différentes formes
de la tuberculose) .ou de préventorium (Établissement de cure destiné aux enfants ou adultes
ayant fait récemment une primo-infection tuberculeuse, mais exempts de lésions évolutives
et notamment non contagieux).
- Par ailleurs, l’assuré peut souhaiter plutôt couvrir la perte de revenus liée à l’arrêt
maladie ou aux séquelles invalidantes de celle-ci. Par le biais d’une police d’assurance Maladie
« Prestations en Espèce » ou « perte de revenus », l’Assureur payera à l’Assuré, selon les
termes du contrat, une « indemnité journalière du fait de l’incapacité temporaire, et/ou
versera une rente fonction de « L’Invalidité Permanente », Partielle ou Totale.

1.2.3. Importance du groupe assuré et anti sélection

L’anti sélection est le fait pour un échantillon de la population ou pour un groupe donné de
ne proposer à l’adhésion du contrat maladie que les personnes dont la morbidité est
généralement élevée, ou qui doivent faire face à un traitement lourd. Il en est ainsi par
exemple lorsqu’un assuré décide de ne couvrir que certains membres de sa famille. Des garde-
fous existent néanmoins, mais avec une efficacité relative, pour tenter de mettre l’Assureur à
l’abri du risque réalisé ou du risque certain.
Par contre, dans un contrat groupe à adhésion obligatoire, s’il est évident que l’on prendra en
charge dès la souscription, des personnes malades, le risque est statistiquement mieux
réparti. Mais, tous les membres du groupe doivent être assurés. Le choix ne leur étant pas
laissé pour leur adhésion.

1.2.4. Contrat complémentaire

En cas d’existence d’un régime de Sécurité Sociale, celui-ci ne prend pas toujours en charge la
totalité des frais réels exposés par le malade. Dans ce cas, il est possible de mettre sur pied un
contrat complémentaire qui couvrirait la différence entre le régime général et le niveau réel
des prestations que l’assuré voudrait atteindre. Il en serait de même pour un individu
bénéficiant déjà d’un contrat d’assurance de groupe ne le couvrant pas à 100% ou limitant le
bénéfice de ses prestations à un plafond déterminé par le contrat de base.

1.2.5. Le tiers Payant

Le principe reconnu en Assurance Santé est le remboursement des frais exposés par le malade.
Cependant, pour diverses raisons, un organisme lié au malade peut prendre directement en
charge les frais de traitement en supprimant ainsi le flux financier existant entre le malade et
le corps médical.

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MALADE
 Assuré
 Employé
 Membres

Soins au malade Paiement des Primes

Paiement des frais suivant

TIERS PAYANT
CORPS MEDICAL modalités du
« Bon de prise en charge »  Assureur
 Entreprise
 Organisation

Pour un maximum d’efficacité et pour éviter les malentendus, le bon de prise en charge doit
spécifier la nature et les limite de la garantie octroyée.
Exemple :
Maladie hospitalisée et chirurgie uniquement,
Chambre de 30 000 F.CFA maximum,
Plafond par année de 2 000 000 F.CFA,
Exclusion des frais extra-médicaux, etc…
Il faut signaler que l’usage du « bon de prise en charge » entraine des comportements induits
du bénéficiaire, dont il convient de tenir compte : propension à la sur médicalisation (qui fait
référence aux pratiques médicales non validées en termes de bénéfices apportés aux patients,
potentiellement nuisibles), à la surfacturation, etc…
1.2.6. Le ticket modérateur
C’est une franchise laissée à la charge de l’assuré. Son but est de moraliser le risque et
d’obtenir une autolimitation de la surconsommation médicale.
Le ticket modérateur est souvent représenté par un taux applicable sur les remboursements
effectués sur la base de 80% des frais exposés suivant la nomenclature contractuelle, ce qui
situera le ticket modérateur à 20% (100% - 8% = 20%).
Exemple : Une couverture à 80% suppose que les remboursements des frais seront plafonnés
à 80% des frais réels exposés, ce qui situera le ticket modérateur à la différence, soit 20%.
Le contrat peut prévoir plutôt une franchise globale fixe par an, ce qui permet à l’assureur de
ne pas effectuer des remboursements pour les premières facturations de l’année d’assurance,
jusqu’à ce que le plafond soit atteint.
Exemple : Franchise de 100.000 F.CFA par personne et par an.

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Dans ce cas d’espèce, l’assureur ne procèdera pas aux premiers remboursements de l’exercice
d’assurance, à concurrence de 100.000 F.CFA. Une fois que cette franchise est atteinte par le
cumul des différents frais médicaux exposés par l’assuré, ce dernier pourra alors bénéficier
des remboursements sans autres limites que celle du plafond ou de la limitation contractuelle
de la nomenclature des actes médicaux.
1.2.6. Nomenclature des actes professionnels
Les professionnels de la santé attribuent une lettre-clé identique, pour valoriser une même
famille d’actes médicaux.

NATURE DES ACTES LETTRE Clé

Consultation généraliste C
Consultation de nuit CN
Consultation dimanche et jours fériés CD
Visite au domicile du malade V
Visite du dimanche et jours fériés VD
Visite de nuit VN

Consultation spécialiste CS
Consultation spécialiste de nuit CSN
Consultation spécialiste dimanche et jours fériés CSD
Visite spécialiste au domicile du malade VS
Visite de nuit du spécialiste VSN

Soins dentaires D

Acte chirurgical K
Petite chirurgie PC
Analyse de laboratoire B
Certificat Médical MC
Electrothérapie KR
Radiodiagnostic R

Journée d’hospitalisation J
Actes de spécialité (sage-femme et autres) SF
Soins infirmiers (sage-femme, infirmier. Accoucheur) SFI
Soins infirmiers (par infirmier) AMI

Exemple 1 : 10 jours d’hospitalisation= J 10

Une appendicectomie = K 25
La réduction d’une hernie = K 50

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Exemple 2 : Une facture d’hospitalisation présente :

CS = 10.000
J7 = 140.000
V7 = 35.000
B30 = 15.000
R40 = 40.000
Pharmacie = 52.000
---------------------
292.000 + taxes

Le contrat prévoit : Remboursement à 80%, avec les plafonds particuliers suivants :

Nature des Actes Plafonds de remboursement

C 6.000
J 10.000
KR 1.000
V 3.000
R 500
CS 10.000
K 1.000
B 600
PC 500
D 1.200

Calcul du remboursement :

CS = 10.000
J7 : 10.000 x 7 = 70.000
V7 : 3.000 x 7 = 21.000
B30 : 500 x 30 = 15.000
R40 : 500 x 40 = 20.000
Pharmacie = 52.000
-----------------------
188.000

Montant du remboursement : 188 000 F.CFA X 80% = 150.000 F.CFA

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1.3.- Intérêt de l’assurance maladie

1.3.1.- Originalité de l’assurance santé
L’assurance maladie ne permet pas de faire jouer à fond toutes les techniques de l’assurance
dans la mesure où la charge de l’assureur se résume en une succession de petits sinistres plus
ou moins bien répartis au cours de l’année d’assurance ;
Avec l’amélioration des techniques médicales induisant des coûts sassez élevés, les résultats
d’une police, voire de toute la branche peuvent être régulièrement déficitaires.
Les déclarations de maladie sont généralement réglées dans le mois, la provision pour sinistres
à payer (S.A.P.) ne pourrait concerner que les cas litigieux, les sinistres en cours et les sinistres
tardifs. C’est pourquoi on a l’habitude de dire que le contrat maladie est un contrat de gestion,
l’Assureur vendant son savoir-faire aux assurés, tout en essayant d’équilibrer ses résultats.

1.3.2.- Incidence sur la tarification

Au regard de la particularité de cette branche d’assurance, l’Assureur mettra sur pied un
système de tarification qui lui permettra de suivre l’évolution de la consommation médicale,
grâce à la clause d’ajustement. Le contrat maladie étant structurellement déséquilibré,
certains Assureurs préfèrent limiter leur garantie à un plafond conventionnel au-delà duquel
le malade devient son propre assureur.

1.3.3.- Argumentaire de l’assurance maladie

L’assurance maladie n’est pas la branche préférée des assureurs à cause de ses résultats
généralement déséquilibrés. En effet, le comportement atypique de l’assuré le pousse à
consommer plus lorsque sa prime maladie augmente : il consultera plus régulièrement les
meilleures formations médicales et n’hésitera pas à soumettre les cas les plus bénins. Aussi,
la fréquence élevée des règlements de sinistres ne permet pas la constitution d’importantes
provisions génératrices de dépôts rémunérateurs.
La sécurité qu’apporte l’assurance maladie pour l’assuré et pour sa famille, pousse de plus en
plus de proposants vers cette branche, malgré le coût prohibitif des primes dans certains
marchés. Les entreprises qui couvrent leur personnel en attendent en retour une plus grande
fidélisation, et un gain de productivité, puisque les collaborateurs sont en meilleure santé.
L’Assureur quant à lui, considère l’assurance Maladie comme le ticket d’entrée dans le
portefeuille assurés (Produit d’appel). En effet, certains assureurs subordonnent la
souscription d’une police maladie à celle concomitante ou préalable des autres contrats du
proposant, dont les résultats viendront à terme compenser le déséquilibre structurel de la
branche maladie.

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2.- LA POLICE MALADIE FAMILLE – PRESTATIONS EN NATURE

Très onéreux, et généralement déficitaire, cette forme d’assurance est en net recul, l’assureur
ayant réellement pris conscience du risque d’anti sélection et préférant de ce fait, les formule
du groupe, dont la taille varie d’un minimum de 10 à 25 personnes.

2.1.- Objet du Contrat

2.1.1.- Appréciation du risque
a) A la souscription
Ce type de contrat est destiné à la cellule familiale telle que définie par le souscripteur.
Chaque adhérent au contrat (bénéficiaires des garanties) doit répondre sous réserve des
sanctions prévues aux articles 18 (fausse déclaration intentionnelle) et 19 (fausse déclaration
non intentionnelle) du code CIMA, à un questionnaire médical qui permet à l’Assureur
d’opérer la sélection des risques.
L’assuré doit décrire tous les antécédents médicaux connus de lui et pouvant avoir une
influence sur son état de santé actuel (articles 12, alinéa 2 du code CIMA). Du fait de la
violation du secret médical, la confidentialité des informations transmises par le bénéficiaire
du contrat doit être garantie par l’Assureur, même si le contrat n’a pas été réalisé
(questionnaire médical).

b) Aggravation du risque en cours de contrat

Le contrat d’assurance classique fait obligation à l’assuré de déclarer en cours de contrat « les
circonstances nouvelles qui ont pour conséquence, soit d’aggraver les risques, soit d’en créer
de nouveau… » (article 12, alinéa 3 du code CIMA). L’assuré devra aussi déclarer à l’Assureur
un nouveau lieu de travail particulièrement dangereux (exemple : mines, carrières, centrales
nucléaires, plate-forme pétrolière, etc…) uniquement si, dans le formulaire de déclaration de
risques, l’Assureur a souhaité connaître l’activité exacte de l’assuré. Dans ce cas précis,
l’Assureur pourra soit demander une surprime, soit procéder à la résiliation du contrat.
Cependant, si la modification du risque concerne l’état de santé de l’assuré, l’Assureur n’a plus
le droit de procéder ni à la résiliation, ni à l’application d’une surprime (article 15 du code
CIMA).

2.1.2.- Garanties du contrat

Le contrat couvre le remboursement des frais directement exposés dans le cadre du
traitement d’une maladie ou d’un accident corporel. La garantie comprend : les frais de séjour
en hôtel ou en clinique, les honoraires des soins dispensés, les frais de radiologie et d’analyses,
les frais de pharmacie, les cures thermales (une cure thermale est un traitement médical

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prescrit par un médecin (généraliste ou spécialiste) qui se déroule dans une station thermale
sur trois semaines ...), limités aux frais d’établissement et de surveillance médicale.
Cependant, la garantie doit être circonscrite :

 Dans l’espace : La garantie peut être limitée aux traitements suivis dans les limites
territoriales définies au contrat (exemple : limitation de la garantie au pays de
souscription). La garantie peut être plutôt limitée à une zone géographique (exemple :
zone F.CFA), ou étendue à certains pays européens ou couvrant le monde entier. Cette
limitation vient du fait que le tarif est bâti à partir des statistiques (fréquence du
sinistre, taux de morbidité) et du coût moyen du sinistre en vigueur dans un pays ou
une région donnée. Ce coût moyen peut varier fortement d’une région à l’autre
(exemple : le coût des soins en Afrique Subsaharienne est inférieur à celui qu’on peut
retrouver en Europe ou aux USA).
 Dans le temps : même si la garantie prend effet à une certaine date, la prise en charge
des sinistres peut n’avoir lieu qu’après une période bien définie, pour éviter la prise en
charge de sinistres certains. Il s’agit du délai de carence ou délai d’attente.
 Suivant l’étendue des prestations : garantie aux seuls cas d’hospitalisations médicales
ou chirurgicales, ou étendue aux soins ambulatoires. Dans ce cas, les Assureurs isolent
parfois certaines prestations qui peuvent faire l’objet d’une extension de garantie.

2.1.3.- Extension de garantie

La garantie de base est le remboursement des frais directement liés au traitement d’une
maladie reconnue par le corps médical. Cette garantie est néanmoins circonscrite par un
certain nombre d’exclusions, certaines pouvant être rachetées moyennant surprime, par des
avenants d’extensions.

1- Evacuation sanitaire : la garantie ne joue que si le niveau de qualification des

formations médicales du lieu de résidence (permanente ou temporaire) du malade ne
permet pas d’effectuer sur place un traitement approprié et efficace, compte tenu de
la pathologie du patient. Il s’agit donc d’une évacuation médicalement imposée qui
devra être validée par le médecin expert de l’Assureur. La garantie couvre alors les
frais de transport du malade jusqu’au lieu des soins. L’évacuation sanitaire peut
concerner le transfert d’un malade à l’intérieur d’un même pays ou d’un pays vers
l’étranger.

2- Soins à l’étranger : Le remboursement des soins étant limité au pays de souscription,

il peut être utile pour l’assuré, d’avoir la latitude de pouvoir se faire soigner dans un
pays médicalement avancé. Il en va de même pour les personnes voyageant pour de
longues périodes. Mais en règle générale, l’Assureur prend en charge les soins exposés
à l’étranger en urgence au cours d’un bref séjour (n’excédant généralement pas un
mois).

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3- Soins dentaires : Une extension à la garantie de base santé. Cette extension peut
prévoir l’option du remboursement des frais de prothèse.

4- Optique médicale : L’Assureur garanti le remboursement des verres et de la

monture à des plafonds convenus dans le contrat.

5- Rapatriement des corps : du lieu du décès au domicile habituel de l’assuré.

6- Frais funéraires : Payés forfaitairement suivant la somme indiquée au contrat.

7- Indemnité journalière : (voir prestation en espèce ou forfaitaires).

Le tarif tient compte du coût moyen des soins de santé dans le pays, du taux de couverture
(taux de remboursement prévu au contrat et de l’Age de l’assuré).
Les extensions de garanties feront l’objet de tarification séparée (Conditions particulières).

2.2.- La Vie du Contrat

2.2.1.- Prise d’effet – Délais de carence – Délais d’attente

Afin d’éviter la prise en charge des risques déjà réalisés avant la souscription du contrat,
l’Assureur prévoit généralement, un délai de carence ou délai d’attente ou encore, délai de
stage. Ce délai court à partir de la prise d’effet du contrat et est généralement sélectif. Il est
rappelé que conformément à l’article 13 du Code CIMA, la prise d’effet de la garantie est
subordonnée au paiement de la prime par l’assuré.
Il faut signaler qu’il n’y a pas de délai de carence ou d’attente pour les cas d’accidents
survenus pendant cette période.
Environ 15 jours pour les maladies dont la période d’incubation (Période s'écoulant entre la
contamination de l'organisme par un agent pathogène infectieux et l'apparition des premiers
signes de la maladie) est courte (Exemple : varicelle, rougeole, choléra…).
12 mois pour les maladies chroniques et les tumeurs (exemple : kystes, leucémie, tuberculose,
etc…, prothèses dentaires, lunetterie).
9 à 12 mois pour la maternité, lorsqu’elle est assurée.
Le délai d’attente permet à l’assureur de ne pas prendre en charge les maladies
constatées avant son expiration. Le délai de carence par contre permet, après son expiration,
la prise en charge des maladies constatées même pendant cette période (seules les factures
qui sont venues après l’expiration sont prises en charge). C’est la formule la plus utilisée. Dans
tous les cas, la première constatation médicale doit être postérieure à la date de prise d’effet,
sauf accord de l’Assureur.

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Exemple 1 : Prise d’effet du contrat : 01/07/1998

Délai de carence 30 jours

Le 12 Août, l’assuré présente, en vue de leur remboursement, les factures suivantes :

Maladie A 1. frais exposés le 26/06/1998 C + R + Pharmacie………… 42 000
2. frais exposés le 09/07/1998 B + Pharmacie……………… 36 000
Maladie B 1. frais exposés le 29/07/1998 C + Pharmacie……………… 24 000
2. frais exposés le 04/08/1998 Pharmacie……………… 12 000
Maladie C frais exposés le 11/08/1998 C + Pharmacie……………… 22 000

Remboursement
 Exclusion frais maladie A (1 et 2), constatation antérieure à la prise d’effet.
 Exclusion frais maladie B 1 exposés pendant délais de carence, bien que constaté
après la prise d’effet du contrat. N.B : Les frais auraient été exposés après le délai de
carence et seront pris en charge.
 Remboursement des frais B 2 et C : 12 000 + 22 000 = 34 000 F.CFA

Exemple 2
Durée du contrat : 1 an
Prise d’effet du contrat : 01/01/1998
Délai d’attente : 30 jours

Le 20 Février 1998, les factures suivantes sont présentées à l’Assureur :

Maladie A 1. frais exposés le 24/01/1998 C + B + Pharmacie……………………. 37 000

2. frais exposés le 02/02/1998 Pharmacie………………………………. 12 000

Maladie B Frais exposés le 19/02/1998 C + Pharmacie…………………………. 62 000

--------------
111 000
Maladie A connue pendant le délai d’attente les frais exposés le 02/02/1998 pour la même
maladie ne seront pas pris en compte. S’aurait été le délai de carence et ces frais seront pris
en compte.

 Remboursement seulement des frais Maladie B : 62 000 F.CFA

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 ASSURANCE SANTE

2.2.2.- Cessation du Contrat

Pour ce qui concerne les contrats de remboursement de frais, le sinistre est attaché à la date
de réclamation. Or, la garantie cesse de produire ses effets dès la résiliation ou l’expiration du
contrat. Il n’existe pas de garantie subséquente. La conséquence qui en découle n’autorise pas
le remboursement des frais exposés pendant la période de validité du contrat, mais réclamés
après l’expiration de celui-ci (Pas de réclamation, pas de sinistre).

2.2.3.- Exclusions
En plus des exclusions classiques rencontrées dans tous les contrats, on rencontre également
les exclusions spécifiques suivantes :

 Les dommages résultant de la participation active à une rixe, un crime, une GEMP ;
 Les dommages corporels résultant des actes intentionnels de l’assuré (suicide ou
tentative de suicide) ;
 Les maladies et accidents résultant de l’alcoolisme ou de l’usage des stupéfiants ;
 Les traitements ayant un but esthétique ou de rajeunissement ;
 Les frais de stomatologie (La stomatologie est une spécialité de la chirurgie maxillo-
faciale dédiée à la bouche, aux dents et au visage), soins dentaires et de lunetterie,
sauf stipulation contraire aux conditions particulières ;
 Les cures thermales (Une cure thermale est un traitement médical prescrit par un
médecin (généraliste ou spécialiste) qui se déroule dans une station thermale sur trois
semaines (en France), au cours desquelles le patient est traité pour son affection par
les eaux minérales naturelles des sources thermales et par leurs produits dérivés (gaz,
boues…).
Par ailleurs, en matière de pharmacie, ne sont pas remboursés, les produits d’hygiène
corporelle (exemple : mercryl solution, diadermine PH7, solubacter, etc...) ou alimentaires,
les eaux minérales, les produits diététiques, les produits de confiserie médicamenteuse
(exemple : pastilles valda) les vins et élixirs, les accessoires à usage médical (thermomètres,
bouillottes…).

2.2.4.- Calcul du remboursement

Le remboursement des frais exposés se fera conformément aux dispositions du contrat. On
fera particulièrement attention aux point suivants :

 Déduction d’une franchise par année/famille, si elle est prévue au contrat,

 Application du ticket modérateur (taux de remboursement généralement 80%),
lorsqu’il est prévu,
 Application du plafond par année/famille s’il est prévu,
 Exclusion, délai de carence, etc…

15
 ASSURANCE SANTE

L’assuré devra présenter tous les justificatifs : prescription du médecin, relevé des honoraires,
facture du pharmacien, éventuellement vignettes, tickets de caisse, etc…
Certains frais sont soumis à la formalité de l’accord préalable compte tenu soit de leur
coût, soit de leur nature (voir en 5 : résultats de la police et mesures de surveillance).

3.- LA POLICE MALADIE GROUPE – PRESTATIONS EN NATURE

3.1.- Objet du Contrat

3.1.1.- Adhésion – Appréciation du risque

La police Maladie groupe s’adresse aux groupes non artificiellement formés (exemple : tous
les employés d’une entreprise). L’assureur n’acceptera pas sous cette rubrique, les groupes
constitués dans l’unique but de bénéficier d’un contrat Maladie Groupe à faible coût, ce type
de groupe relève généralement de l’anti sélection.
Le groupe peut être à adhésion obligatoire : toutes les personnes présentant un caractère
commun (exemple : employés de la société) font obligatoirement partie du groupe. Pour peu
que le groupe soit important, il sera à peu près représentatif de la population active.
Le groupe peut aussi être à adhésion facultative. C’est un groupe ouvert et, sur le plan de la
mise en route des garanties, les principes des contrats « Famille » devront être appliqués, car
il y a également un risque d’anti sélection important. Les délais de carence ou d’attente etc…
devront également s’appliquer pour toute nouvelle adhésion.
Chaque adhérent doit remplir un questionnaire médical, qui permet à l’Assureur
d’apprécier le risque et de fixer sa prime en conséquence.
Plus le groupe est important, plus la prédictibilité du taux de sinistre s’améliore. Il faut
répertorier les assurés par catégories (cadres, agents de maîtrise, employés, ainsi que leurs
familles respectives). Etudier également la répartition des âges, la proportion des hommes et
des femmes, la proportion des cadres et des employés, la fourchette des salaires etc…

3.1.2.- Contenu de la garantie

Les principes généraux de la police « Maladie Famille » se retrouvent dans le contrat
Maladie Groupe. Cependant, la nature de cette dernière formule lui permet de bénéficier de
certains aménagements :
- Le délai de carence ou délai d’attente ne figure généralement pas dans un contrat
groupe. En effet, la pluralité d’assurés laisse espérer que tous n’étaient pas malades
au moment de la souscription du contrat, et qu’il ne s’agit pas en conséquent d’un
risque certain ou d’un risque réalisé. La garantie prendra par conséquent effet dès le
paiement de la prime (article 13 du Code CIMA).
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 ASSURANCE SANTE

- La prime réclamée par assuré est généralement plus faible que dans les contrats
individuels. Cependant, certains assureurs se réservent le droit d’appliquer une clause
d’ajustement permettant de rétablir même avec retard, l’équilibre des résultats du
contrat.
A ces deux réserves près, les autres éléments de la police Maladie, Individuelle ou
Familiale s’appliquent dans la police groupe.

3.2.- La Tarification

3.2.1.- Objectifs et principes de la tarification

L’objectif de l’assureur étant de souscrire des affaires qui lui permettront de dégager un
certain profit, il lui est important de se pencher sur la bonne tarification. Lorsqu’on définit la
prime, il faut respecter un certain nombre de principes que nous désignerons par des mots-
clés :
Adéquate : La prime doit permettre de couvrir les frais d’indemnisation des sinistres, les frais
d’acquisition des contrats, les frais de gestion et les impôts. Elle doit en outre permettre une
certaine marge de fluctuation dans les frais d’indemnisation des sinistres ainsi qu’une marge
bénéficiaire.
Raisonnable : La prime doit être perçue comme juste contrepartie des indemnités promises.
Equitable : La prime doit être répartie de façon équitable entre les diverses catégories
d’assurés.
Compétitive : La prime doit être compétitive sur le marché où le produit est vendu (la veille
concurrentielle).
La prime commerciale appliquée aux contrats d’assurance Maladie s’exprime en général de
la façon suivante :
∑ Primes = Sinistres + Provision + Frais + Marge de sécurité + Bénéfice – Produits financiers
Chacune de ces variables est déterminée comme suit :

Charges de Sinistres : C’est la principale composante de la prime commerciale. On l’appelle

souvent charge de sinistres prévisionnelle. Elle dépend directement des estimations relatives
à la fréquence et au coût moyen des sinistres.
Le principal défi consiste à trouver les statistiques de morbidité (En médecine, la morbidité
est l'ensemble des effets subséquents à une maladie ou un traumatisme, souvent qualifiés de
séquelles. Il s'agit principalement des répercussions délétères et durables sur la santé, pour
des durées de moyen à long terme) ainsi que les données relatives aux frais médicaux. L’idéal
serait bien sûr d’obtenir des chiffres sur son propre marché, mais ces informations ne sont pas

17
 ASSURANCE SANTE

toujours disponibles. Dans ce cas, l’Assureur devra probablement se contenter de données

étrangères. Il lui appartiendra ensuite d’adapter ces statistiques aux conditions locales.

Provisions : L’évaluation de la sinistralité passée ne se limite pas aux indemnités versées.

L’Assureur doit également vérifier le montant des provisions pour sinistres tardifs et pour
sinistres en cours et s’assurer qu’il dispose de capitaux suffisants.

Frais : Il s’agit des frais opérationnels de l’Assureur. S’y rattachent les frais de vente,
d’acquisition de nouveaux contrats, de gestion, de frais généraux et d’impôts. Il y a diverses
façons de répercuter les frais : sous la forme d’un pourcentage de la prime, par police ou en
tant que pourcentage des sinistres.

Marges d’incertitude et bénéfice : Tous ces éléments qui servent à déterminer la prime
recèlent une part d’imprévu. C’est pourquoi, il faut l’assortir en principe d’une marge
d’incertitude, au cas où la sinistralité serait plus lourde que prévue il va de soi que l’Assureur
s’efforcera de dégager un bénéfice de son activité.

Produits financiers : L’intérêt obtenu sur le cash flow (Le cash flow rassemble l'ensemble
des flux de trésorerie générés par les activités d'une entreprise) et les provisions, permet de
réduire la prime.

3.2.2.- La Clause d’Ajustement

Prévue dans certains contrats, la Clause d’Ajustement est un mécanisme qui permet
de fixer à chaque renouvellement, la nouvelle prime en fonction du rapport S/P calculé à la
fin de l’exercice. Le principe de la mutualité est ainsi partiellement battu en brèche, mais il est
équitable de faire participer un peu plus les assurés les plus sinistrés.
Le calcul du S/P doit tenir compte de toutes les primes acquises à l’exercice d’une part et tous
les sinistres déclarés et admis à la date d’échéance. Pour rattacher le sinistre à un exercice, on
tiendra compte de la date de la réclamation plutôt que de celle du fait générateur, c’est-à-dire
la maladie.
Le pourcentage d’ajustement est déterminé en tenant compte du chargement d’acquisition
et du chargement de gestion. Le but recherché est de maintenir l’équilibre du contrat en
majorant ou en diminuant la prime. On admet un chargement de sécurité de 5%.

Exemple 1 de Clause d’Ajustement :

RAPPORT S/P POURCENTAGE D’AJUSTEMENT
0 à 0,49 Réduction de 25%
0,50 à 0,59 Réduction de 15%
0,60 à 0,69 Réduction de 05%
0,70 à 0,79 Sans changement
0,80 à 0,94 Majoration de 15%
0,95 à 1,14 Majoration de 30%
1,15 à 1,29 Majoration de 50%
1,30 à au-delà Majoration de 60%
18
 ASSURANCE SANTE

Dans cette clause, l’équilibre est atteint lorsqu’on a :

- 70% de la charge sinistre,
- 15% de chargement d’acquisition,
- 10% de chargement de gestion,
- 05% de chargement de sécurité.
La borne supérieure de cette fourchette étant de 0,79%, la prime d’équilibre peut être
maintenue, malgré un dépassement de 4% (79 + 15 +10 = 104%), la compensation se faisant
sur les résultats dont le S/P avoisinerait les 70%.
Voir également la clause d’ajustement suivante

Exemple 2 de Clause d’Ajustement :

RAPPORT S/P POURCENTAGE D’AJUSTEMENT
0 à 0,54 Réduction de 25%
0,55 à 0,64 Réduction de 15%
0,65 à 0,74 Réduction de 05%
0,75 à 0,84 Sans changement
0,85 à 0,99 Majoration de 15%
1,00 à 1,14 Majoration de 30%
1,15 à 1,29 Majoration de 50%
1,30 à au-delà Majoration de 60%

Les constantes de cette clause sont :

- Chargement d’acquisition : 10%
- Chargement de gestion : 10%
- Chargement de sécurité : 0,5%
Le refus par l’assuré de l’application de la clause entraîne la résiliation du contrat, le prorata
de prime due étant alors calculé sur les anciennes bases.

3.2.3.- Les formes de tarification

Le tarif peut être forfaitaire, à lecture directe. Une prime par individu est ainsi déterminée et
pourra être modulée dans l’avenir en fonction de la clause d’ajustement. Cependant,
l’Assureur peut ne pas prévoir une clause d’ajustement dans les cas où il existe un plafond de
garantie par année/famille. Ceci permet d’éviter un dérapage des résultats, mais l’Assureur
peut dans certains cas se retrouver avec un découvert très important et d’autres mesures
restaurant l’équilibre peuvent alors être introduite : franchise, etc…
Par ailleurs, le taux de prime peut être assis sur un élément variable, comme la masse salariale.
Même dans ce cas, il n’est pas inutile, dans le cadre d’une surveillance du portefeuille, de
veiller sur les résultats du contrat.

19
 ASSURANCE SANTE

3.3.- Le Règlement de Sinistres

Comme dans la police familiale, les remboursements des frais doivent s’effectuer en
conformité avec la police qui peut prévoir des différences préalablement convenues dans les
conventions spéciales.

4.- PRESTATIONS EN ESPECES OU FORFAITAIRES

4.1.- Objet du Contrat

Ce contrat s’attache, non plus au remboursement des frais exposés pour le traitement, mais
plutôt aux conséquences pécuniaires de l’immobilisation de l’assuré du fait de la maladie.
L’idée de base est de compenser le manque à gagner dû à l’arrêt de l’activité de l’assuré. Ceci
est particulièrement sensible en cas de longue maladie, lorsque l’employeur suspend le salaire
du malade, ou pour un membre d’une profession libérale, lorsqu’il ne peut plus exercer son
activité. L’assuré peut être également amené à exposer des frais non remboursables dans le
cadre d’un contrat maladie : frais de déplacement supplémentaires des membres de la famille,
téléphone etc… La maladie peut laisser des séquelles qui vont diminuer la capacité de travail
de l’individu.

4.2.- Indemnité Journalière

C’est une somme forfaitaire versée à l’assuré en cas d’arrêt maladie. Elle est calculée par
multiplication du forfait journalier par le nombre de jour d’arrêt de travail imposés par le
médecin-traitant et éventuellement confirmés par le médecin-conseil de la société
d’assurance. Il s’agit d’un arrêt de travail effectif, l’inspecteur de la société pouvant à tout
moment procéder à une vérification. Cependant, une franchise doit toujours être prévue pour
éviter les sinistres répétitifs et les petits arrêts. Un plafond permettant à l’Assureur de limiter
son engagement en cas de longue maladie, peut être en sus, retenu.
Généralement, l’Assureur maintien le service de l’indemnité journalière au plus jusqu’à
l’expiration de la troisième année, en cas de longue maladie ou alors jusqu’à l’expiration du
contrat, si celui-ci n’est pas renouvelé. L’indemnité journalière devant remplacer la perte de
revenus, elle sera payable mensuellement ou à la fin de chaque période prévue au contrat.

4.3.- Invalidité permanente

Si à la fin du douzième mois d’incapacité, l’assuré est atteint d’une invalidité permanente, il a
le droit à une rente annuelle, payable en général à trimestre échu. Il est d’usage de définir
l’invalidité permanente comme un état réduisant la capacité de travail ou de gain de 2/3. Pour
faire ce calcul, on tient compte de la capacité de travail restante, de l’âge, de l’état général, et
de ses facultés physiques et mentales.

20
 ASSURANCE SANTE

4.4.- Appréciation du risque

Cette assurance s’adresse uniquement aux personnes couvertes par un régime de protection
sociale ou par une assurance maladie. En effet, le contrat couvre la perte de revenus suite à
une incapacité temporaire, et non les frais exposés pour les soins. Or, ceux-ci doivent être
normalement donnés pour limiter les conséquences sur la durée de l’incapacité temporaire.
La police est généralement souscrite dans le cadre d’un groupe obligatoire et ne concerne que
les personnes âgées de moins de 60 ans ; chaque adhérent devra remplir un questionnaire
médical et déclarer le montant de son salaire annuel. Pour les professions libérales, il peut
être convenu d’accord parties, un forfait représentant le revenu estimé.

4.5.- Calcul de la prime

La prime est assise sur les rémunérations annuelles de l’ensemble du groupe. Le taux
de prime doit être indiqué aux Conditions Particulières. La prime minimum est perçue en
début d’exercice et une prime de révision (ou prime de liquidation) est calculée en fin
d’exercice. L’assuré s’oblige à déclarer à temps, tous les éléments servant de base au calcul
de la prime de révision.

5.- LES RESULTATS DE LA POLICE ET LES MESURES DE

SURVEILLANCE

Tant pour le contrat Famille que pour le contrat Groupe, nous avons vu qu’il existe des
mesures purement mécaniques permettant de rééquilibrer dans une certaine proportion, les
résultats de la police. Ces ajustements tendent généralement à augmenter le montant de la
prime, ou à réduire le niveau de la couverture, ce qui peut dissuader les preneurs d’assurance.
Or, les résultats de la police maladie sont très souvent tributaires de pratiques extra-
contractuelles :

5.1.- Le risque moral ou subjectif

Le risque moral est primordial en Assurance Santé, car cette dernière limite les dépenses de
santé supportées normalement par l’assuré, ce qui incite celui-ci à changer de comportement.
Ce changement peut s’opérer de deux façons :

 L’assuré prend moins de précautions que lorsqu’il n’était pas assuré, et la probabilité
d’un sinistre s’accroît ;
 L’assuré consulte plus souvent un médecin ou recourt davantage à des prestations
onéreuses qu’il ne le faisait avant d’être assuré. Une augmentation de dépenses s’en
suit.

21
 ASSURANCE SANTE

Par ailleurs, il faut avoir à l’esprit la situation financière de l’assuré. En effet, plus le rapport
prime/revenu est élevé, plus le risque d’abus et la fraude est important. La tentation est alors
grande de faire profiter les garanties du contrat à des personnes non autorisées, ou à
présenter pour les besoins de remboursement des états de frais imaginaires ou surfacturés.
Les médecins prescripteurs ont également une influence déterminante sur les coûts, dans la
mesure où ni les patients, ni les Assureurs, ne disposent en règle générale d’informations qui
leur permettraient de vérifier la nécessité et le bien-fondé du traitement prescrit. D’où le
recours aux médecins-experts ou médecin-conseil qui entrent souvent en conflit avec le
médecin-soignant, surtout si les soins ont été exposés sur la base d’un « bon de prise en
charge ».
Ces pratiques faussent largement les statistiques et ont un impact significatif sur la tarification.
C’est pourquoi certaines mesures de surveillance doivent être prises.

5.2.- Mesures de surveillance

Toutes les factures d’un certain montant devront être soumises à l’appréciation du
médecin-conseil de la Compagnie, qui pourra procéder à une contre-visite de l’assuré
malade.
Le médecin-conseil de l’Assureur aura libre accès auprès du malade hospitalisé pour
constater d’une part son identité et d’autre part la nature de l’affection dont il est
victime. Le refus de se soumettre à cette formalité peut entraîner la déchéance.
Un carnet de santé peut être attribué à chaque assuré, ce qui permet de suivre
l’évolution de son état de santé. Par ailleurs, les services de règlement doivent faire
preuve de vigilance et de fermeté et ne pas hésiter à dénoncer les fraudes constatées.
Le service informatique doit être également à la hauteur pour assurer une gestion
acceptable. Il doit permettre les procédures suivantes :
- Vérifier en temps réel la validité de la demande, le remboursement devant intervenir
peu de temps après ;
- Effectuer la mise à jour des cumuls en temps réel afin de déterminer les limites des
prestations et les dépassements de plafonds ;
- Vérifier si le contrat couvre uniquement les hospitalisations ou également les soins
ambulatoires ;
- S’assurer que la demande n’est pas présentée à deux reprises ;
- Afficher la nomenclature en vigueur, ainsi que son tarif ;
- Indiquer la tendance des sinistres (fréquence et coûts) ;
- Vérifier à qui l’indemnité doit être payée (assuré ou prestataire, dans le cas d’une prise
en charge directe) ;
- Vérifier les exclusions ;
- Gérer et signaler les fraudes détectées, etc…

22
 ASSURANCE SANTE

TABLE DES MATIERES

TITRES PAGES

INTRODUCTION GENERALE………………………………………………………………………….. 1
LE CONTEXTE SOCIO-ECONOMIQUE
DE L’ASSURANCE SANTE EN AFRIQUE………………………………………………………….. 2

1.- GENERALITES………………………………………………………………………………………….. 3

1.1.- La médecine, son coût et son financement…………………………………………. 3

1.2.- La police d’assurance maladie. …………………………………………………………… 4
1.3.- Intérêt de l’assurance maladie. …………………………………………………………… 10

2.- LA POLICE MALADIE FAMILLE- PRESTATIONS EN NATURE. ……………………… 11

2.1.- Objet du contrat. …………………………………………………………………………………. 11

2.2.- La vie du contrat. …………………………………………………………………………………. 13

3.- LA POLICE MALADIE GROUPE PRESTATIONS EN NATURE. ………………………. 16

3.1.- Objet du contrat. …………………………………………………………………………………. 16

3.2.- La tarification. ……………………………………………………………………………………… 17
3.3.- Le règlement du sinistre. …………………………………………………………………….. 20

4.- PRESTATIONS EN ESPECE OU FORFAITAIRES. …………………………………………. 20

4.1.- Objet du contrat. ………………………………………………………………………………… 20
4.2.- Indemnité journalière. ………………………………………………………………………… 20
4.3.- Invalidité permanente. ……………………………………………………………………….. 20
4.4.- Appréciation du risque. ………………………………………………………………………. 21
4.5.- Calcul de la prime. ………………………………………………………………………………. 21

5.- LES RESULTATS DE LA POLICE ET LES MESURES DE SURVEILLANCE…………… 21

5.1.- Le risque moral ou subjectif. …………………………………………………….............. 21

5.2.- Mesures de surveillance. ………………………………………………………………………. 22

TABLE DES MATIERES……………………………………………………………………………………… 23

23