Impact de La Fraude en Assurance Sante Cas de Sanlam Benin

REPUBLIQUE DU BENIN
******
UNIVERSITE CATHOLIQUE DE L’AFRIQUE DE L’OUEST (UCAO)
UNITE UNIVERSITAIRE A COTONOU (UUC)

******
MEMOIRE DE FIN DE FORMATION POUR L’OBTENTION DU DIPLOME DE

LICENCE PROFESSIONNELLE
******
DOMAINE : SCIENCES ECONOMIQUES ET DE GESTION

MENTION : SCIENCE DE GESTION
SPECIALITE : ASSURANCE
SUJET :
IMPACT DE LA FRAUDE SUR LE RESULTAT DE

L'ASSURANCE SANTE : CAS DE SANLAM
ASSURANCE BÉNIN
Réalisé par : Katy DJOSSA & Floresse EZIN

Soutenu le : 25 juillet 2021
Sous la direction de :
Maître de stage Maître de mémoire

Mme Hermine KOISSI Mr. Christian AFFAGNON
Responsable Gestion Assurance Santé Chargé de cours à l’Université
à SANLAM BENIN Catholique de l’Afrique de
L’Ouest(UCAO)
ANNEE ACADEMIQUE :
2020-2021
REPUBLIQUE DU BENIN
******
UNIVERSITE CATHOLIQUE DE L’AFRIQUE DE L’OUEST (UCAO)
UNITE UNIVERSITAIRE A COTONOU (UUC)

******
MEMOIRE DE FIN DE FORMATION POUR L’OBTENTION DU DIPLOME DE

LICENCE PROFESSIONNELLE
******
DOMAINE : SCIENCES ECONOMIQUES ET DE GESTION

MENTION : SCIENCE DE GESTION
SPECIALITE : ASSURANCE
SUJET :
IMPACT DE LA FRAUDE SUR LE RESULTAT DE

L'ASSURANCE SANTE : CAS DE SANLAM
ASSURANCE BÉNIN
Réalisé par : Katy DJOSSA & Floresse EZIN

Soutenu le : 25 juillet 2021
Sous la direction de :
Maître de stage Maître de mémoire

Mme Hermine KOISSI Mr. Christian AFFAGNON
Responsable Gestion Assurance Santé Chargé de cours à l’Université
à SANLAM BENIN Catholique de l’Afrique de
L’Ouest(UCAO)
ANNEE ACADEMIQUE :
2020-2021
Impact de la fraude sur le résultat de l'assurance santé : Cas de SANLAM Bénin
AVERTISSEMENT
L’Université Catholique de l’Afrique de l’Ouest

n’entend donner aucune approbation, ni improbation
aux opinions émises dans ce mémoire. Ces
opinions doivent être considérées comme propres à
leurs auteurs.
Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse i

DEDICACE 1
Je dédie ce mémoire à :
 Mon père DJOSSA Jean Paul ;
 Ma mère AGBODJOGBE Augustine ;
 Mes Frères et Sœurs.
Katy DJOSSA
Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse ii

DEDICACE 2
Je dédie ce mémoire à :
 Mes Tantes et Oncles ;
 Mes Frères et sœurs.
Floresse EZIN
Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse iii

REMERCIEMENTS
La mise en œuvre de ce mémoire n’a été effective que grâce à plusieurs théoriciens et
praticiens. Nous avons aussi bénéficié d’autres soutiens notamment techniques, moraux,
matériels et financier de la part des personnes qui nous ont permis de parvenir à ces résultats.
Aussi témoignons nous notre gratitude à :
DIEU le père tout puissant ;
Tout le personnel de l’Université Catholique de l’Afrique de l’Ouest (UCAO) ;
Monsieur Edmond Dossou BOSSOU Directeur Général de SANLAM Bénin
pour son accueil chaleureux dans sa structure ;
Tout le personnel de SANLAM Bénin pour son accompagnent et sa disponibilité ;
Monsieur Christian AFFAGNON, notre maitre de mémoire qui, en dépit de ses
multiples occupations, nous a profondément marqué par sa disponibilité et son
dévouement ;
Madame Hermine KOISSI, Chargée de Service Santé, notre maitre de stage,
pour ses conseils utiles et ses apports précieux à la rédaction de notre mémoire ;
Docteur Hervé LAWIN, médecin conseil pour nous avoir aidé dans la collecte
des données nécessaires à la rédaction de ce document ;
Docteur Gilles AKPAMOLI Médecin conseil, pour ses nombreux conseils et
pour son attention à notre égard ;
Monsieur Eder ALLAGBE, Chargé du Sinistre Santé pour nous avoir encadré
pendant ces deux mois ;
Monsieur Mohamed SAKA, Chef Bureau Direct Siège qui s’est investi à fond
dans la rédaction de ce document à travers ses précieux conseils et ses
orientations ;
Madame Aurelle SEKOU, gestionnaire sinistre santé pour tous ses
enseignements ;
Les familles DJOSSA, EZIN, pour tous les soutiens et sacrifices consentis à notre
égard ; tous nos frères et sœurs ;
Tous ceux qui de près ou de loin ont contribué à la réalisation de ce mémoire.
Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse iv

RESUME
L’objectif général de cette étude est de contribuer à atténuer les problèmes de fraudes
rencontrés en assurance santé. De cet objectif général se dégagent deux objectifs spécifiques
qui sont : identifier les causes à l’origine de la fraude et ses différentes manifestations. Afin
de mener à bien cette recherche, nous avons adopté une démarche méthodologique définie.
Les recherches documentaires, les entretiens avec le personnel de SANLAM Bénin et le
questionnaire de recherche soumis aux assurés bénéficiant d’assurance santé ou non et à des
agents généraux ont permis d’arriver aux résultats de cette recherche. Ainsi, nous pouvons
donc conclure qu’une sensibilisation des différents acteurs intervenant dans le
fonctionnement de l’assurance santé, qu’un contrôle par le biais d’un système informatique
de la base des données des prestataires peuvent réduire les fraudes en assurance santé.
Mots clés : Assurance santé, Fraudes
Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse v

ABSTRACT
The general objective of this study is to help mitigate the problems of fraud encountered
in Health Insurance. From this general objective emerge two specific objectives which are:
to identify the causes at the origin of the fraud and its various manifestations. In order to carry
out this research, we have adopted a defined methodological approach. Documentary
research, interviews with SANLAM Bénin staff and the research questionnaire submitted to
policyholders with or without Health Insurance and to general agents enabled the results of
this research to be arrived at. Thus, we can therefore conclude that raising awareness among
the different actors involved in the operation of Health Insurance, control through a computer
system of the database of providers can reduce fraud in Health Insurance.
Keywords: Health Insurance, Fraud
Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse vi

LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS

AA : L’Africaine des Assurances
ASA- Bénin : Association des Sociétés d’Assurances
CIMA : Conférence Interafricaine des Marchés d’Assurance
CRCA : Commission Régionale de Contrôle des Assurances
FEDAS : La Fédérale des Assurances
GAB : La Générale des Assurances du Bénin
IARDT : Incendies, Accidents, Risques Divers et Transport
OHADA : Organisation pour l’Harmonisation en Afrique du Droit des
Affaires
RC : Responsabilité civile
SAAR : Société Africaine d’Assurance et de Réassurance
SAARB : Société Africaine d’Assurance et de Réassurance du Bénin
Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse vii

LISTE DES TABLEAUX
TABLEAU N°1 : Evolution du chiffre d’affaires globale de SANLAM. 11
TABLEAU N°2 : Part du chiffre d’affaires de l’assurance santé dans le chiffre

21
d’affaires global de la compagnie.
TABLEAU N° 3 : Tableau de bord de l’étude. 24
TABLEAU N°4 : Responsabilité de l’assureur. 44

TABLEAU N°5 : Evolution des primes acquises en assurance santé de 2017 à
46
2019
TABLEAU N°6 : Evolution des règlements de sinistres de l’assurance santé
46
de 2016 à 2020
TABLEAU N°7 : Les différents taux de sinistralités de 2017 à 2019 46
Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse viii

LISTE DES GRAPHIQUES
GRAPHIQUE N°1 : Souscription à l’assurance santé 41
GRAPHIQUE N°2 : Influence du manque de moyens financiers sur le

42
comportement de l’assuré
GRAPHIQUE N° 3 : Origine de la fraude 42
GRAPHIQUE N° 4 : Etude sur le profit de la part des assurés 42
GRAPHIQUE N°5 : L’assurance santé et son probable niveau déficitaire 43
GRAPHIQUE N°6 : Evaluation de l’éventuelle cause de la fraude en

43
assurance santé
Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse ix

SOMMAIRE
INTRODUCTION ..................................................................................................................1
CHAPITRE I : PRESENTATION DE LA STRUCTURE ET OBSERVATIONS DE STAGE3
SECTION 1 : Présentation de la structure ...........................................................................4
Paragraphe 1 : Historique et activités de la structure ........................................................4
Paragraphe 2 : Structure organisationnelle de SANLAM, son fonctionnement et l’évolution

du chiffre d’affaires .........................................................................................................8
SECTION 2 : Environnement de la structure et observation de stage ................................. 11
Paragraphe 1 : Environnement de la structure ................................................................ 11
Paragraphe 2 : Observations de stage .............................................................................16
CHAPITRE II : CADRE THEORIQUE ET METHODOLOGIQUE DE L’ETUDE .............19
Section 1 : Cadre théorique de l’étude ............................................................................... 20
Paragraphe 1 : Choix de la Problématique ..................................................................... 20
Section 2 : Revue de littérature et méthodologie de l’étude................................................ 25
Paragraphe 1 : Clarification conceptuelle et Revue de littérature ....................................... 25
Paragraphe 2 : Méthodologie de l’étude ......................................................................... 36
CHAPITRE III : PRESENTATION DES RESULTATS ET APPROCHES DE SOLUTIONS40
SECTION 1 : Présentation et analyse des résultats ............................................................ 41
Paragraphe 1 : Présentation des résultats d’enquête ........................................................ 41
Paragraphe 2 : Analyse des résultats et validation des hypothèses .................................. 45
Section 2 : Approches de solutions et conditions de mise en œuvre ................................... 47
Paragraphe 1 : Approches de solutions ..........................................................................47
Paragraphe 2 : Conditions de mise en œuvre des approches de solution ......................... 50
CONCLUSION .................................................................................................................... 51
Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse x

INTRODUCTION
L'assurance santé est un marché très concurrentiel et très riche en terme de chiffre
d'affaires et qui permet aux différents intervenants d'atteindre leurs objectifs et de se maintenir.
L'assurance santé repose sur une clientèle à la recherche d'une prise en charge de qualité et
adéquate à leurs besoins. Les effets de la crise économique ont mis les médicaments et certains
soins hors de prix. La consommation pharmaceutique quant à elle a connu une évolution aussi
catastrophique. L'objectif d'une société d'assurance reste l'accessibilité aux médicaments et à la
sécurité des soins.
Du point de vue économique, divers mécanismes de financement sont envisagés. Ils sont
soit mis en place par l'État, soit par les compagnies d’assurances. De tous ces mécanismes,
seuls les systèmes de couverture médicale mis en place par les assureurs fonctionnent
correctement, mais non sans difficultés.
Par ailleurs, cette forme de couverture implique la collaboration avec d’autres acteurs
que sont les prestataires de soins. Malheureusement, ces derniers tentent d’en tirer le maximum
de profit en usant parfois de manœuvres frauduleuses. A titre d’exemple, les prestataires de
soins augmentent leurs tarifs pour la simple raison que leurs patients sont couverts par une
police d'assurance ou encore qui facturent des sinistres fictifs à la compagnie d'assurance. En
dehors d’eux, des cas de fraudes sont aussi l’œuvre des assurés.
Il s'ensuit que l'assurance santé dont l'utilité est évidente apparaît dans la profession
comme une ruine financière.
Face à de tels constats, il est urgent de connaître les origines de la fraude et aussi les
moyens pour les réduire.
Pour cela, au cours du stage académique que nous avons effectué à SANLAM Bénin en
vue de la rédaction de notre mémoire de fin de formation en Licence professionnelle en
assurance et avons décidé de réfléchir sur le thème : « Impact de la fraude sur le résultat de
l'Assurance santé : Cas de SANLAM Bénin »
Cette préoccupation nous amènera à bâtir notre travail autour de trois chapitres. Dans le
premier, nous allons présenter le cadre théorique de la structure de stage et l’annonce de la
problématique. Dans le second chapitre, il s’agira d’énoncer la méthodologie de recherches et
dans le troisième chapitre, nous présenterons les résultats des analyses ainsi que les suggestions
pour remédier aux problèmes identifiés.
Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse 2

CHAPITRE I : PRESENTATION DE LA STRUCTURE

ET OBSERVATIONS DE STAGE

Section 1 : Présentation de la structure

Il sera question, dans ce chapitre, de présenter l’entreprise SANLAM Bénin à travers
les points suivants : l’historique, la structure organisationnelle, de même que
l’environnement et les produits commercialisés.
Paragraphe 1 : Historique et activités de la structure
Dans ce paragraphe, l’historique et les activités de la structure seront présentées.
A- Historique
La libéralisation de l’économie nationale prônée par la conférence des Forces
Vives de la nation de février 1990 a permis la privatisation de certaines sociétés d’Etat
avec la promotion des entreprises privées. Le secteur des assurances tient une place
importante dans cette libéralisation.
En effet, le monopole longtemps détenu par l’ex SONAR est passé dès lors aux
mains des investisseurs privés nationaux et étrangers. Les nombreuses sociétés
d’assurance en charge de cette opération ont connu des fortunes diverses ; les unes ayant
cessé très vite toutes activités, et les autres ayant prospéré à l’instar de la NSIA
Assurance et de l’Africaine des Assurances.
La branche Incendie Accident Risques Divers et Transport (IARDT), la plus
importante a été libéralisée en 1998 et a eu pour repreneur privé l’Africaine des
Assurances qui a repris l’actif de l’ex SONAR. C’est ainsi qu’il a été créé
successivement les sociétés d’assurance comme :
 L’Africaine des Assurances (AA) ;
 La Nouvelle Société Inter Africaine d’Assurances devenue NSIA Bénin puis NSIA
Assurances ;
 La Fédérale des Assurances (FEDAS) actuel Atlantique Assurances ;
 La Générale des Assurances du Bénin (GAB) ;
 Allianz Bénin ex AGF Bénin devenu SUNU ASSURANCES ;
 La Société Africaine d’Assurance et de Réassurance du Bénin (SAARB) ;
 SANLAM Bénin (ex SAHAM Assurance) ;
Créée le 08 Décembre 2010, SANLAM Bénin ex SAHAM Assurance, société
anonyme au capital social de 3.000.000.000 FCFA est sise au lot 591, Parcelle B

Boulevard St Michel 04 BP 1167 Cotonou. Elle a été agréée pour exercer dans la
branche IARD par arrêté ministériel N°1184/MEF/DC/SGM/DGAE/DA vu la lettre
N°00660/L/CIMA/CRCA/PDT/2010 du 10 octobre 2010 relative à l’avis favorable de
la Commission Régionale de Contrôle des Assurances (CRCA) à la demande
d’agrément de la société COLINA BENIN SA sur rapport du Directeur Général des
Affaires Economiques.
Cette compagnie est actuellement une filiale du groupe SANLAM, l’un des
leaders africains en Assurance, présent dans dix (10) pays africains avec plusieurs
filiales dont quatre (04) spécialistes en Assurance Vie. Cette compagnie a pour ambition
d’affirmer sa vocation internationale par son affiliation au groupe SANLAM dont les
filiales africaines sont :
 SANLAM VIE BENIN
 SANLAM Bénin IARD
 SANLAM BURKINA- FASO
 SANLAM CAMEROUN
 SANLAM COTE D’IVOIRE
 SANLAM GABON
 SANLAM MADAGASCAR
 SANLAM MALI
 SANLAM SENEGAL
 SANLAM TOGO
 SANLAM GHANA
 SANLAM VIE GHANA
 SANLAM GUINEE
 SANLAM RWANDA
Sanlam qui détient depuis février 2016 une part de 30% dans le capital de Saham
finances, fait passer en mai 2017 sa participation à 46,6% pour finalement mettre la
main, en mars 2018, sur la totalité du pôle assurance du groupe marocain.
SAHAM Assurance Bénin devient donc “ Sanlam Bénin“
SANLAM Bénin est régie par une multitude de textes dont les plus importants sont :
 Le traité OHADA
 Le code des assurances des Etats membres de la CIMA

L’arrêté N°1184/MEF/DC/SGM/DGAE/DA du 08 décembre 2010 accordant l’agrément de

SANLAM Bénin.
B- Activités de SANLAM Bénin

SANLAM Bénin comme toute compagnie ayant reçu l’autorisation d’exercer
sur le territoire national, dispose de nombres de produits d’assurance qu’elle
commercialise. Assureur traditionnel de grands groupes industriels internationaux,
SANLAM Bénin met à la disposition de la clientèle, une gamme variée de produits
étudiés et adaptés à son environnement économique et aux risques encourus au
quotidien tels que :
1- Assurance portant sur les biens
1.1- Assurance automobile
Elle couvre les dommages causés ‘avec’ ou ‘à’ un véhicule automobile. Elle
comporte les garanties ci-après :
- Responsabilité Civile ;
- Défense et Recours ;
- Dommage (Tous Risques-Tierce Collision- Vol et Vol Accessoires-Bris de Glaces-
Protection du Conducteur-Personnes Transportées ou Sécurité Routière).
1.2- Assurance multirisque professionnelle
Elle couvre les bâtiments, les stocks de marchandises, mobiliers, matériels et

équipement contre :
- L’incendie ;
- Les dégâts des eaux ;
- Le vol ;
- Les bris de glaces ;
- Les dommages sur un chantier de travail ;
- Les risques informatiques ;
- La perte d’exploitation après incendie ;
- La perte d’exploitation après bris de machine.

1.3- Assurance multirisque habitation
Elle couvre les dommages que pourraient subir les biens immobiliers à usage
d’habitation et leurs contenus suite aux événements tels que :
- L’incendie, les dégâts des eaux, le vol, les bris de glaces etc… ;
- La responsabilité civile du chef de famille.
1.4- Assurance de risques techniques
C’est une couverture contre les risques encourus lors de la construction d’un
immeuble, d’une route ou de la réalisation d’un œuvre d’art. Elle offre les garanties
suivantes :
- Tous risques chantiers ;
- Tous risques montages et essais ;
- Bris de machine responsabilité civile décennale.
1.5- Assurance transport
Elle couvre les marchandises transportées par voie terrestre, fluvial, aérien et
maritime
- Les facultés terrestres, maritimes et aériennes ;
- Les corps de navire ;
- La responsabilité civile.
2- Assurance portant sur les personnes
2.1- Assurance santé
C’est un dispositif chargé d’assurer un individu ou un groupe d’individus face à

des risques financiers de soins en cas de maladie. Elle garantit la prise en charge et le
remboursement des frais :
- pharmaceutiques, d’analyse et de travaux de laboratoire ;
- médicaux, de visite ou de consultation ;
- chirurgicaux ;
- d’accouchement ;
- dentaires ;

- d’optique ;
- d’évacuation sanitaire à l’étranger et d’assistance.
2.2- Assurance voyage
Elle sert à couvrir les conséquences des incidents qui peuvent survenir avant et
pendant vos voyages, déplacements et séjours à l’étranger.
Elle donne droit aux garanties suivantes :
- transport médical d’urgence ;
- rapatriement ;
- transport de corps en cas de décès, visite de proche, rapatriement des enfants mineurs,
prolongement du séjour, retour anticipé.
2.3- Assurance individuelle accident
Elle permet de recevoir une indemnisation si vous êtes la victime d’un accident.
Elle garantit :
- une prestation en cas de décès ;
- une prestation en cas d’invalidité permanente ;
- un remboursement des frais médicaux et pharmaceutiques ;
- une indemnité journalière.
Paragraphe 2 : Structure organisationnelle de SANLAM, son

fonctionnement et l’évolution du chiffre d’affaires
A- Structure organisationnelle de SANLAM et son fonctionnement

SANLAM Bénin dispose d’un organigramme (voir annexe).
1- Le Conseil d’Administration
Le Conseil d’Administration est investi des pouvoirs les plus étendus pour la
gestion des biens et affaires de la société et pour faire ou autoriser tous les actes relatifs
à son objet, notamment les pouvoirs suivants qui sont seulement indicatifs mais non
limitatifs :
Il représente la société vis-à-vis des tiers et de toutes administrations ;
 il établit des agences et succursales partout où il juge utile ;

 il nomme et révoque tous directeurs fondés de pouvoir, employés de la société et fixe

les traitements et salaires ;
 il passe tous les traités et marchés rentrant dans l’objet de la société ;
 il convoque l’assemblée générale, arrête les comptes à lui soumettre et décide, s’il a
lieu, la répartition des bénéfices ;
 il décide de toutes actions judiciaires, tant en demande qu’en dépense, il traite, transige
en tout état de cause.
Tous les actes décidés par le conseil sont signés par son président ou par le
directeur général par une délégation de pouvoir donnée à un ou plusieurs mandataires
spéciaux, soit par le conseil, soit par son président ou le directeur général.
2- La Direction générale
Le Directeur Général assure la gestion quotidienne de la société et dispose à cet

effet les pouvoirs les plus étendus qui lui sont délégués par le Conseil d’Administration,
notamment :
 il définit les orientations stratégiques et managériales de la compagnie, il a pour fonction
essentielle le pilotage général de la société ;
 il supervise, coordonne et contrôle les activités de chacune des directions et services de
la compagnie ;
 il assure l’exécution des décisions prises par le Conseil d’Administration à qui elle rend
compte et qui le contrôle ;
 il est l’ordonnateur du budget de la société adoptée par le Conseil d’Administration et
veille à son exécution tant en recettes qu’en dépenses ;
 il met en place et assure le fonctionnement de l’ensemble des procédures de gestion ;
 il représente valablement la société vis-à-vis des tiers dans la limite des pouvoirs qui lui
ont été délégués par le Conseil d’Administration ;
 il représente la société en justice ;
 il a autorité sur tout le personnel employé par la société ;
 il a la charge de définir l’organigramme et les tâches de chacun des cadres, agents de
maitrise, employés de la société ;
 il détermine l’effectif nécessaire à la bonne marche de la société, y compris les
arbitrages entre personnels occasionnels et permanents ;

 l’embauche et le licenciement du personnel dans le respect de la règlementation en

vigueur.
3- Le service Audit et Contrôle de Gestion
Ce service est chargée d’inspecter la gestion et le fonctionnement de la

compagnie. Il examine les états, les comptes financiers et comptables ainsi que les
procédures administratives. Il a également pour tâches :
 d’apposer son visa, après contrôle de l’authenticité, des ajustements et de la conformité
sur tous les ordres de dépenses avant la signature par la Direction Générale ;
 d’examiner les dispositions prises pour protéger les actifs de SANLAM Bénin et
participer activement à toutes les activités de la compagnie ;
 d’élaborer et de veiller au respect des procédures des différents périodes.
4- La Direction Technique et Réassurance
Cette direction supervise toutes les opérations de production et des sinistres, en

veillant à la bonne exécution des tâches et au bon déroulement des activités.
Elle rend compte à la Direction Générale de son bilan et de l’évolution de la
compagnie.
La Direction Technique coiffe les services tels que : service production IARDT,
service santé, service sinistre, service réassurance, le service ODAG et la
bancassurance.
5- La Direction Administrative, Financière et Comptable
Elle est chargée de la politique administrative, financière et comptable de

SANLAM Bénin. A ce titre, elle coordonne et supervise les activités, assure la
production des états financiers et des états CIMA. Elle a pour fonction principales de :
 gérer les ressources humaines ;
 administrer les moyens généraux ;
 superviser les activités de tous les services soumis à son autorité ;
 administrer la politique comptable et financière de SANLAM Bénin en adéquation avec
les orientations de ses instances décisionnelles ;
 préparer tous les états financiers et comptables produits par ses services opérationnels ;

 gérer tous les comptes financiers de SANLAM Bénin et au niveau des bureaux directs.
A- Evolution du chiffre d’affaires de SANLAM

Le chiffre d’affaires de la SANLAM Bénin sur les deux (2) dernières années se présente
comme suit :
Tableau n°1 : Evolution du chiffre d’affaires globale de SANLAM

Années Chiffre d’Affaires en FCFA(CA)
2016 1.636.105.088
2017 2.180.892.332
2018 2.400.576.762
2019 3.390.310.013
2020 4.189.058.504
Source : Service comptabilité de SANLAM
A la vue de ces données, nous constatons une évolution croissante. Le chiffre d’affaires
de SANLAM en 2017 est de 2.180.892.332. Il croit d’environ 10,07% en 2018, de 41,22% en
2019 et de 23,56% en 2020 soit 4.189.058.504.
Section 2 : Environnement de la structure et observation de stage

Dans la présente section, nous présenterons l’environnement de la structure puis ferons
le point des travaux et tâches réalisées au sein du service auquel nous avons été
affectées, ensuite relèverons nos observations concernant notamment les forces et les
faiblesses de la compagnie.
Paragraphe 1 : Environnement de la structure

Dans un environnement hautement concurrentiel, toute entreprise, quelle que soit sa
nature, sa taille et son secteur d’activité, doit constamment évaluer ses forces et ses
faiblesses et déterminer les diverses opportunités du marché sans oublier les menaces
qui peuvent entraver sa prospérité. Pour ce faire, nous allons étudier l’environnement
de SANLAM.

Nous aborderons ici, les différents acteurs et facteurs influençant directement ou

indirectement le fonctionnement de SANLAM Bénin à travers la présentation du
microenvironnement et du macro-environnement.
A- Le microenvironnement de SANLAM
Le microenvironnement regroupe tous les facteurs, acteurs extérieurs à
l’entreprise qui ont un impact sur son développement.
Dans notre cas il est composé des fournisseurs, des Co assureurs, des réassureurs, des
intermédiaires et de la clientèle.
a- Fournisseurs et autres prestataires

Ce sont les différents prestataires qui participent à l’approvisionnement en
matériels, fournitures et autres consommables entrant dans le cadre des activités de
SANLAM. Au nombre de ces intrants, nous pouvons citer les ordinateurs, les
imprimantes, les registres, les quittances, les attestations, les fiches dossiers, les
meubles, etc.
b- Co assureurs
La coassurance étant une opération consistant en un partage de risque entre plusieurs
assureurs, afin qu’en cas de réalisation du risque, chacun répond proportionnellement à
la portion de prime perçue. Ainsi lorsque plusieurs compagnies s’associent pour le
partage de gros risques à assurer entre elles, on parle de coassurance. La compagnie qui
gère le contrat, l’assureur principal, dont la part est la plus élevée et qui a la qualité
d’engager toutes les opérations relatives au contrôle est appelée Apéritrice.
Ainsi, SANLAM est en collaboration avec d’autres compagnies d’assurances telles
que :
 NSIA
 GAB
 SUNU ASSURANCE
 AFRICAINE DES ASSURANCES
 ATLANTIQUE ASSURANCE

c- Réassureurs
SANLAM Bénin jouit d’un capital de confiance de la part de ses partenaires
techniques, en Afrique, en Europe et au moyen Orient. Partenaires qui lui offrent leur
couverture et une assistance très appréciable pour une meilleure gestion des risques
assurés.
La réassurance pourrait se définir de façon simpliste comme « L’assurance des
Assureurs »
En réalité, il s’agit d’un contrat par lequel une société spécialisée (le réassureur ou les
cessionnaires) prend en charge une partie des risques souscrits par un assureur (la
cédante) auprès de ses assurés.
Par cette opération, le réassureur s’engage à rembourser à l’assureur en cas de
réalisation du risque, une partie des sommes versées au titre des sinistres et perçoit en
contrepartie une portion des primes originales versées par le ou les assurés.
Pour cela SANLAM traite avec des Réassureurs parmi lesquels nous avons
 SANLAM Ré ;
 CICA Ré ;
 AFRICA Ré ;
 SCOR.
d- Intermédiaires
Les intermédiaires ont pour mission principale de mettre en relation d’affaire la
compagnie et les prospects. Il s’agit des bureaux directs, des agences, des courtiers et
des apporteurs.
 Les bureaux directs
Les Bureaux Directs (BD) sont des points de vente des produits de la compagnie (bureau
de souscription de contrats). Ils sont au nombre trois (03). Il s’agit de :
 Bureau direct de Bohicon
 Bureau direct de Steinmetz
 Bureau direct du Siège
 Les agences générales
Indépendant ou en agence, l’agent général d’assurance distribue à une clientèle de
particuliers ou de professionnels les produits d’une compagnie d’assurance. L’agent

général d’assurance travaille au sein d’une société d’assurance ou il sert d’intermédiaire

entre la société dont il vend les services et les clients qu’il conseille en fonction de leurs
besoins spécifiques.
En effet très souvent il existe un contrat entre la société et l’agent général
dénommé traité de nomination qui régit leur relation professionnelle. Le traité délimite
les pouvoirs de l’agent général dans le cadre de la mission qui lui est confiée et fixe les
termes de sa rémunération. Très souvent l’agent général perçoit une rémunération fixe
et des commissions dont la grille est établie par la compagnie d’assurance.
 Les courtiers
Le courtier d’assurance est un commerçant indépendant qui met en relation son client
(l’assuré) et un assureur (la compagnie). Son activité est règlementée principalement
par le Code CIMA (Conférence Interafricaine des Marchés d’Assurance).
Mandataire de l’assuré et non de la compagnie, son rôle est de mettre en rapport toute
personne désirant s’assurer avec une société d’assurance en vue de la couverture d’un
ou de plusieurs risques. Son mandat consiste à trouver le meilleur produit au meilleur
prix auprès d’une compagnie d’assurance, offrant des garanties de solvabilité
satisfaisantes.
 Les apporteurs (commerciaux)
Comme le nom l’indique ils apportent les affaires à la compagnie Ils se constituent en
apporteurs simple ou apporteurs agrées.
e- Clients
Une compagnie d’assurance est une entreprise qui fournit une prestation lors de la
survenance d’un évènement incertain et aléatoire souvent appelé risque. La prestation,
généralement financière, peut être destinée à un individu, une association ou une
entreprise, en société d’assurance est organisée au mieux pour satisfaire les exigences
de ses clients.
Ainsi, la clientèle de SANLAM est composée de personnes physiques et morales dont
la compagnie s’oblige à assurer l’entière satisfaction en matière de couverture de risque
afin de pouvoir les fidéliser. Cette clientèle est composée de ménages, d’entreprises
privées ou publiques, d’association, de particuliers, d’artisans et de commerçants.

B- Le macro-environnement de SANLAM
Le Macro-environnement désigne l’environnement général au sein duquel
l’entreprise évolue. Il est défini par KOTLER et al (2000) comme l’ensemble des
facteurs et des variables qui agissent indirectement sur l’activité ou le niveau d’activité
d’une Entreprise. C’est un milieu dans lequel se trouvent plongés l’entreprise et toutes
les variables incontrôlables par celle-ci et susceptibles d’influencer ces activités. Dans
l’analyse du macro-environnement de SANLAM, nous aborderons ses environnements
démographique, juridique, économique, social et technologique.
1- Environnement démographique
Le principal élément constitutif de l’environnement démographique de toute société est
la population. En outre, l’utilité du concept d’assurance de nos jours est autant de
facteurs favorables à la croissance de ce secteur.
2- Environnement juridique
Cet environnement est constitué des lois, des décrets et règlements en vigueur dans un
pays. Dans le domaine des assurances au Bénin, les lois applicables sont régies par le
code CIMA, le code civil, les actes uniformes OHADA et les diverses conventions qui
régissent les activités du secteur. Ces dispositions assurent le respect et la protection des
assurés et bénéficiaires des contrats d’assurances. Elles sont également destinées à
assurer la solvabilité des compagnies d’assurance.
3- Environnement économique
La libéralisation du secteur des assurances a favorisé l’émergence de plusieurs
compagnies. Ainsi pour avoir une vue claire sur la rentabilité de ses activités, SANLAM
Bénin s’intéresse à la population cible précisément à l’aptitude de celle-ci à souscrire
des contrats d’assurance en leurs proposant des produits d’assurance selon leurs besoins.
4- Environnement social
Si les personnes physiques et morales sont encore réticentes à s’assurer, c’est
parce qu’elles ignorent le bien fondé des produits d’assurance. Mais la multiplication
des sinistres, la sensibilisation des différents acteurs de la Sécurité Routière, la publicité
des compagnies et surtout avec le contrôle de l’obligation d’assurance dans le domaine
automobile, des facultés à l’importation et des voyages, la culture de l’assurance
s’incruste progressivement dans la mentalité des populations béninoises, bien qu’il
existe une bonne frange qui pense que s’assurer c’est perdre de l’argent.

5- Environnement technologique
Le développement des technologies de l’information et de la communication a
profondément modifié le paysage de la vie économique et sociale des sociétés.
SANLAM Bénin n’est pas restée en marge de cette modification. Ainsi, elle dispose de
plusieurs logiciels qui permettent le traitement et l’enregistrement des dossiers. Les plus
souvent utilisés sont : Le logiciel ISA et MILLIARD.
Paragraphe 2 : Observations de stage

Il sera question dans ce paragraphe de faire le point des tâches exécutées, des
connaissances acquises, d’énumérer les forces et les faiblesses de SANLAM Bénin,
enfin faire part des problèmes rencontrées, des difficultés rencontrées et des expériences
acquises.
A- Taches exécutées
Au cours de notre stage à SANLAM Bénin qui a duré deux (02) mois, nous avons aidé
le personnel dans l’accomplissement des tâches quotidiennes à travers l’accueil et le
service client, mais aussi par d’autres tâches parmi lesquelles :
- Initiation à la saisie des factures et des cartes d’assurance ;
- Répondre aux ententes préalables en ligne des clients ;
- Transmission des chèques aux prestataires et bénéficiaires ;
- Faire un courriel pour les prestataires désirant une prise en charge (optique ou de
médicaments) ;
- Etablissement de bordereau de Transmission et de convention aux prestataires ;
- La réalisation d’accord optique ;
- Participation à la création, au retrait et à l’incorporation des assurés dans le logiciel
ISA ;
- Participation au renouvellement de contrat dans ISA.
Pour finir nous dirons que le stage s’est bien déroulé et le travail n’est pas très pénible
mais cela pourrait être meilleur si certains problèmes en son sein étaient corrigés.

B- Inventaire des forces et faiblesses, opportunités et menaces

La méthode FFOM (Forces, Faiblesses, Opportunités, Menaces) est un outil qui permet,
non seulement de réaliser l’étude diagnostique des activités menées dans la structure,
mais aussi d’identifier les forces, faiblesses, opportunités et menaces qui influencent ses
activités. On fera part de nos observations concernant notamment les forces et les
faiblesses de la compagnie de même que les opportunités et les menaces.
FORCES FAIBLESSES
- L’entreprenariat ; - Absence d’un conseiller
- Diversité dans les postes ; clientèle surplace pour
- Employés jeune et informer les clients sur les
professionnel ; garanties ;
- Bonne gestion de la clientèle ; - La lenteur ou les pannes
- Produits de qualités ; liés aux logiciels, les
- La solidarité ; perturbations observées au
- Une ambiance conviviale au niveau du réseau
sein des bureaux ; informatique ;
- Bonne situation géographique ; - Absence de bureaux
- Meilleur rapport qualité prix ; directs dans les villes à
- Réseau d’intermédiaire statut particulier du pays ;
couvrant tout le territoire. - Absence de parking pour
les clients.
OPPORTUNITES MENACES
- Le secteur de l’assurance en - Forte concurrence avec d’autres
plein essor ; compagnies d’assurance sur le
- Amélioration de la relation marché béninois ;
entre les clients et - La méfiance de la population à l’égard
l’administration.
des institutions d’assurance
C- Problèmes rencontrés et constats

Pendant notre stage à SANLAM Bénin, nombreuses sont les tâches qui nous ont été
confiée et qui nous ont été très bénéfiques. L’exécution de ces tâches n’a pas été aisée
car nous avons été confrontés à quelques difficultés et avons fait des constats parmi
lesquels nous pouvons citer :
- la difficulté d’adaptation aux pratiques et aux réalités de l’entreprise ;

- sous-effectif au service production ;

D- Difficultés rencontrées
La rédaction du mémoire s’est effectuée avec quelques difficultés. Ces difficultés sont
de deux catégories. La première est liée aux difficultés concernant le choix du thème et
à la recherche des informations devant servir à la rédaction du mémoire. En effet, étant
novice dans la rédaction d’un document scientifique et compte tenu de notre
inexpérience dans le secteur, nous avons eu du mal à choisir le thème de ce mémoire.
La deuxième est liée aux difficultés rencontrées sur le terrain comme :
- l’indisponibilité de certains agents à nous aider, compte tenu de leurs lourdes tâches ;
- le non-accord d’heures creuses pour les recherches et alléger les tâches ;
- accès difficile aux informations dans les autres services pour la collecte des données.
Toutefois, nous reconnaissons que le stage s’est déroulé dans un climat
favorable avec la collaboration et la disponibilité du personnel.
E- Expériences acquises
Notre stage au sein de la direction de SANLAM Bénin nous a permis de comprendre la
pratique assurantielle. On y a vécu la réalité de ce que nous avons appris jusque-là au
cours de notre formation théorique. Les multiples tâches qu’on a exécutées lors de ce
stage, nous ont permis d’être plus pratiques dans la formation reçue. En plus, nous avons
acquis des expériences comme par exemple :
 la bonne maitrise des techniques d’approche du client ;
 le savoir-être en milieu d’assurance ;
 le travail en équipe ;
 la prise en charge des clients ;
Par ailleurs, nous nous sommes rendues compte du fossé existant entre la théorie
et la pratique sur le terrain.
Le décor ayant été planté par le cadre contextuel de l’étude, nous aborderons à
présent, le deuxième chapitre qui appelle l’examen du cadre théorique et de la
méthodologie de recherche.

CHAPITRE II : CADRE THEORIQUE ET

METHODOLOGIQUE DE L’ETUDE

Il s’agira dans ce chapitre de ressortir la problématique, de fixer les objectifs de notre étude,
d’émettre des hypothèses, d’élaborer le tableau de bord, et de finir par la méthodologie de
recherche liée à notre problématique.
Section 1 : Cadre théorique de l’étude

La présente section sera consacrée au choix de la problématique et à la
détermination des différents objectifs et hypothèses de notre étude.
Paragraphe 1 : Choix de la Problématique
A- Regroupement des problèmes par centre d’intérêt
Problèmes Problèmes
N° Centre d’intérêt Problématiques
spécifiques général
1 Assurance santé Augmentation des Mauvaise La problématique de
fraudes en rentabilité de la gestion de l’assurance
assurance santé branche Santé santé
2 L’impact de la La lenteur ou les Retard dans la La problématique

logistique pannes liées aux satisfaction des dans la gestion
logiciels clients logistique
3 La concurrence Le manque de Manque de La problématique de
exhaustive visibilité sur le promotion des gestion
marché produits concurrentielle
concurrentiel d’assurance
B- Problématique de l’étude
Lorsque nous analysons les différents problèmes identifiés au cours des restitutions de
nos observations de stage, nous constatons que tous les centres d’intérêt débouchent sur des
problématiques aussi importantes les unes que les autres mais dont la résolution permettra
l’amélioration et le bon fonctionnement des activités de SANLAM Bénin.
Avant les assurances, les protections contre les risques étaient assurées soit par la
richesse personnelle, soit par la solidarité familiale ou professionnelle. Mais au fil des années,
cette solidarité a donné lieu à l’assurance d’où le transfert des risques vers les compagnies

d’assurances. Parmi ces risques on retrouve la maladie qui est couverte par l’assurance santé.
Cette dernière est un marché difficile et complexe, à la rentabilité incertaine et peu maitrisée.
Néanmoins, l’assurance santé a aussi de nombreux avantages surtout l’allégement de la charge
financière aux assurés en cas de maladie ou d’accident.
C’est d’ailleurs ces avantages et possibilités offerts par l’assurance santé qui poussent
le client et les différents acteurs externes au contrat à satisfaire leurs intérêts en utilisant des
moyens frauduleux au détriment de ceux des compagnies d’assurance. Ayant recensé ce
problème de fraudes qui est en plein évolution au sein de la compagnie, nous nous sommes
proposés de concentrer notre étude sur : « Impact de la fraude sur le résultat de l'Assurance
santé : Cas de SANLAM BÉNIN »
Les problèmes étant inventoriés et groupés, les problématiques possibles dégagés, il nous
faut à présent procéder à la spécification et à la détermination de la problématique. Néanmoins,
nous illustrerons à travers ce tableau qui présente la part du chiffre d’affaires de l’assurance
santé dans le chiffre d’affaires global de la compagnie sur les trois (3) dernières années.
Tableau n°2 : Part du chiffre d’affaires de l’assurance santé dans le chiffre d’affaires global
de la compagnie.
EXERCICE CA Santé CA annuel Ratio
2016 351.457.183 1.636.105.088 21,48%
2017 418.260.267 2.180.892.331 19,17%
2018 515.047.330 2.400.576.762 21,46%
2019 861.149.693 3.390.310.013 25,40%
2020 1.238.927.335 4.189.058.504 29,58%
Source : Service comptabilité de SANLAM Bénin
 Spécification et détermination des séquences de résolution de la

problématique
 Spécification de la problématique
Il s’agit ici de préciser le problème général de notre étude et les problèmes
spécifiques retenus pour atteindre les objectifs.

o Problème général
Les avantages et possibilités offert par l’assurance santé qui poussent le client et les
différents acteurs externes au contrat à satisfaire leurs intérêts en utilisant des moyens
frauduleux au détriment de ceux des compagnies d’assurance.
o Problèmes Spécifiques
- Recrudescence des fraudes en assurance santé.
- Insuffisance de contrôle et surveillance de la branche santé.
 Séquences de résolution de la Problématique

La résolution de cette problématique va nécessiter une démarche
méthodologique dont les étapes sont les suivants :
- de fixer les objectifs à atteindre ;
- d’identifier les causes probables des différents problèmes ;
- de formuler les hypothèses de l’étude ;
- d’élaborer un tableau de bord de l’étude ;
- de faire des recherches documentaires ;
- de mobiliser des données ;
- de proposer des approches de solution ;
- de suggérer les conditions de mise en œuvre de ces solutions.
Paragraphe 2 : Objectifs et hypothèses de l’étude
A- Objectifs de l’étude
En vue de bien conduire notre étude, plusieurs objectifs sont poursuivis et des
hypothèses émises. L’objectif général de notre recherche est de contribuer à atténuer les
problèmes de fraudes rencontrés en assurance santé.
Pour atteindre cet objectif, les objectifs spécifiques suivants sont visés :
- Identifier les Causes et les manifestations à l’origine de la Fraude ;
- Elaborer des stratégies pour réduire les fraudes éventuelles.

Ces objectifs élaborés s’appuient sur un certain nombre de constats qui, certes,
restent à vérifier et peuvent se résumer en hypothèse présentées ci-dessous.
B- Hypothèses, Causes et Tableau de bord de l’étude

1- Hypothèse
Pour réaliser ces objectifs les hypothèses suivantes ont été formulées :
Hypothèse 1(H1) : Le faible pouvoir d’achat des patients et la recherche effrénée de
gain facile sont à la base de la fraude en assurance santé.
Hypothèse 2 (H2) : Les appréhensions de l’assureur de la branche santé justifient le
défaut de définition de stratégies pour endiguer la fraude.
2- Les causes liées aux différents problèmes

Il est utile de rechercher les causes supposées être à la base des problèmes après
émission des hypothèses de l’étude.
Causes de l’hypothèse 1 :
- Insuffisance de ressources pour accéder aux soins appropriés ;
- Intervention humanitaire des médecins prescripteurs ;
- Recherche d’intérêt par l’assuré.
Causes de l’hypothèse 2 : Défaut de stratégies aptes à éradiquer les fraudes en assurance
santé.
Tableau de bord
Outil de synthèse et de visualisation des situations décrites et des constats effectués, le
tableau de bord de l’étude (TBE) sert de repère pour l’évolution future du travail en termes de
méthodologie adopter, de revue de littérature subséquente au diagnostic à établir puis des
solutions à proposer. Il est constitué de la problématique choisie, des problèmes spécifiques
retenus, des causes supposées être à la base des différents
problèmes et des hypothèses émises à cet effet.

NIVEAU
PROBLEMATIQUES OBJECTIFS CAUSES HYPOTHESES
D’ANALYSE
Problème général Objectif général
Les avantages et Contribuer à atténuer les
Niveau possibilités offerts par problèmes de fraudes
Général l’assurance santé qui rencontrés en Assurance
poussent le client et les santé.
différents acteurs externes
-
au contrat à satisfaire leurs -
intérêts en utilisant des
moyens frauduleux au
détriment de ceux des
compagnies d’assurance.
Problème spécifique 1 Objectif spécifique 1 Causes 1 Hypothèse 1
Recrudescence des fraudes en Identifier les Causes à  Insuffisance de ressources Le faible pouvoir d’achat des
assurance santé. l’origine de la Fraude et ses pour accéder aux soins patients et la recherche
1 différentes manifestations. appropriés ; effrénée de gain facile sont à la
Niveaux spécifiques
 Intervention humanitaire base de la fraude en assurance

des médecins prescripteurs ; santé
 Recherche d’intérêt par
l’assuré.
2 Problème spécifique 2 Objectif spécifique 2 Causes 2 Hypothèse 2
Insuffisance de contrôle et Elaborer des stratégies pour Défaut de stratégies aptes à Les appréhensions de
surveillance de la branche réduire les fraudes éradiquer les fraudes en l’assureur de la branche santé
santé éventuelles. assurance santé. justifient le défaut de définition
de stratégies pour endiguer la
fraude.

Section 2 : Revue de littérature et méthodologie de l’étude

Ce paragraphe est consacré au point des connaissances antérieures sur
l’Assurance en général et sur l’assurance santé en particulier.
Paragraphe 1 : Clarification conceptuelle et Revue de littérature

A- Clarification conceptuelle
Lorsque les termes « Fraudes » ; « Impacts » ; « Assurance » ; et « Assurance
santé » sont employés, il n’est pas évident que chacun attache la même signification. Il
nous convient donc préalablement à toute discussion de les définir précisément.
FRAUDES
Selon la définition de l’office européen de lutte contre la fraude, la fraude est un
acte intentionnel de la part d’un ou plusieurs individus visant à obtenir un avantage
injustifié ou illégal qui crée un préjudice réel direct et certain pour l’assurance santé.
Selon le dictionnaire du droit privé par Serge Braudo, la fraude en matière civile
ne se démarque guère de la fraude pénale. Il s’agit d’un acte qui a été réalisé en utilisant
des moyens déloyaux destinés à surprendre un consentement, à obtenir un avantage
matériel ou moral indu ou réalisé avec l’intention d’échapper à l’exécution des Lois.
On peut donc dire que « La fraude » est l’ensemble de moyens illicites utilisés
par l’une des parties prenant part de la chaine de l’assurance santé pour faire bénéficier
la couverture médicale à une personne qui n’en a pas droit en réalité, échapper à une
exclusion de garantie et de faire payer à l’assureur des sinistres fictifs.
Selon le dossier de presse Bilan 2018 des actions de lutte contre la fraude et
actions de contrôles, les fraudes sont des faits illicites au regard des textes juridiques,
commis intentionnellement par une ou plusieurs personnes physiques ou morales dans
le but d’obtenir ou de faire un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée ou
indue au préjudice d’un organisme d’assurance maladie.
IMPACTS
Le mot « Impact » a été utilisé par extension dans la langue anglaise pour
désigner les retentissements (indirects ou non) d’un évènement, d’un processus, d’une
activité, d’une infrastructure sur l’environnement, la santé, l’économie, etc.

L’impact est donc la conséquence violente, la vive répercussion d’une décision

ou d’une action (Fraude) sur quelqu’un ou sur quelque chose (Assureur ou compagnie
d’assurance)
ASSURANCE
- Selon le dictionnaire du droit privé par Serge Braudo, le contrat d’assurance est un
contrat aléatoire par lequel un organisme dit « l’assureur », qui pour pratiquer
l’assurance doit être autorisé par le Ministre des Finances à exercer ce type d’activité,
s’engage envers une ou plusieurs personnes déterminées ou un groupe de personnes
dites les « assurées » , à couvrir, moyennant le paiement d’une somme d’argent dite
« prime d’assurance »,une catégorie de risques déterminés par le contrat que dans la
pratique on appelle ‘prime d’assurance’.
- Selon Wiktionnaire : « une assurance est un service qui fournit une prestation lors de
la survenance d'un événement incertain et aléatoire souvent appelé « risque ». La
prestation, généralement financière, peut être destinée à un individu, une association ou
une entreprise, en échange de la perception d'une cotisation ou prime ».
- L'assurance protège financièrement des biens ou des personnes face à des risques
identifiés qui sont définis au préalable dans un contrat d'assurance.
- Promesse ou garantie qui assure quelqu’un de quelque chose.
En définitive, l’Assurance est une opération par laquelle l’assureur groupe en
mutualité un ensemble de personnes (assurés) afin de les indemniser en cas de sinistre
moyennant le paiement périodique d’une prime.
ASSURANCE SANTE
- Selon DOUGH LACEY de la SWISS-RE l’assurance santé se définit comme une
assurance conçue pour alléger la charge financière générée par une altération de la santé
qu’elle soit causée par une maladie ou un accident.
Dans son acceptation la plus large, l’assurance santé garantit non seulement
toutes les formes d’accidents et d’incapacité, depuis l'indemnisation forfaitaire en cas
d'incapacité de travail, de maladie mais aussi la couverture de la perte de revenu due à
un accident ou une maladie.

- Selon Wikipédia l’assurance santé est un dispositif chargé d’assurer un individu face à
des risques financiers de soins en cas de maladie, ainsi qu’un revenu minimal lorsque
l’affection prive la personne de travail.
- Selon la définition du Glossaire, l’assurance santé est une Assurance prévoyant le
paiement de prestations en raison d’une maladie ou d’un dommage corporel. Elle
englobe notamment l’assurance contre les accidents, l’assurance invalidité, l’assurance
frais médicaux, l’assurance décès ou mutilation par accident et souvent, les régimes
d’assurance santé et hospitalisation d’état.
B- Revue de littérature
Il s'agit de faire le point sur les connaissances en assurance en général et en
assurance santé en particulier.
1. Point des connaissances antérieures sur Assurance
Nous développons la notion de l'Assurance.
1.1- La notion de l'Assurance
1.1.1- Définition juridique de l'Assurance

Selon le professeur français, Joseph HEMARD, elle est définie comme une
opération par laquelle une partie, l'Assuré, se fait promettre, verser une rémunération,
la prime, pour lui ou pour un tiers (le bénéficiaire), en cas de réalisation d'un risque, une
prestation par une autre partie, l'Assureur qui, prenant en charge un ensemble de risques,
les compense conformément aux lois de la statistique.
1.1.2- Définition technique de l'Assurance
L'assurance est une opération par laquelle l'Assureur groupe en mutualité
d'autres personnes (les Assurés) afin de les mettre en mesure de s'indemniser
mutuellement d'une perte éventuelle (Le Sinistre) auxquels elles sont évaluées par suite
de réalisation de risques moyennant une somme appelée prime ou cotisation payée par
chaque assure et l'assureur qui la verse dans la masse commune des primes.
1.1.3- Classification de l’assurance
Elles font l’objet de deux classifications : la classification selon les
considérations techniques et la classification selon les considérations juridiques.

o La classification selon les considérations techniques

Sous cette classification, on distingue les assurances gérées en réparation et celle géré en
capitalisation.
- Les assurances gérées en répartition
Il s’agit des assurances gérées selon la technique correspondant strictement à la
définition technique de l’assurance. C’est une technique selon laquelle l’assureur ne fait
que répartir entre les assurés sinistrés la masse des primes (ou cotisation) acquittée sur
l’ensemble des membres de la mutualité. Cette technique s’opère par année. Les
branches concernées par cette technique sont notamment les assurances Incendies,
Accidents, Risques Divers et Transport (IARDT). On observe dans ce type d’assurance
que la fréquence du risque est constante ou presque. Elle varie peu d’une année à l’autre,
c’est pourquoi la prime demandée par l’assureur est constante et dépend de la probabilité
ou de la fréquence du risque qu’on multiplie par le coût moyen du sinistre.
- Les assurances gérées en capitalisation

Certaines assurances présentent les particularités suivantes : d’une part, elles
sont souscrites à long terme (pour une longue durée) et comportent un aspect épargne ;
d’une autre part, le risque assuré n’est pas constant, la fréquence augmente ou diminue
en cours de contrat ; c’est le cas de la probabilité de décès et de la probabilité de survie
de la personne humaine.
En conséquence, dans sa gestion, l’assureur doit mettre de côté tout ou partie des primes
pour faire face à ses engagements dans l’avenir. Ces primes sont capitalisés et sont
rémunérées à taux d’intérêts composé. Il s’agit des « Assurances vie ».
o La classification selon les considérations juridiques

Sous cette classification, on distingue les assurances gérées selon la technique
correspondant strictement à la définition technique de l’assurance. Elle concerne plus
les assurances « dommages ».
Les assurances « dommages » ont pour but de réparer les conséquences s’un évènement
dommageable affectant le patrimoine de l’assuré. Elles visent donc la protection du
patrimoine et se subdivisent en deux catégories : les assurances de biens ou de choses qui

garantissent les biens appartenant à l’assuré et les assurances de responsabilité civile qui
garantissent les dommages que l’assuré peut occasionner à des tiers.
2. Point des connaissances antérieures sur l’assurance santé

L’assurance est généralement divisée en deux branches :
- les assurances de dommages qui sont gérées en répartition et dans lesquelles sont
appliquées le principe indemnitaire et ;
- les assurances de personnes gérées en capitalisation dans lesquelles sont appliquées le
principe forfaitaire.
L’assurance santé, objet de notre étude, bien qu’étant une assurance de
personnes est gérée en répartition.
2.1- L’assurance santé

L’assurance santé s’est construite depuis 1915 sur trois principes
fondamentaux : l’égalité d’accès aux soins, la qualité des soins et la solidarité.
La production et la gestion des assurances santé (assurance individuelle et assurance
groupe) sont tout à fait différentes.
En assurance de groupe, le contrat faisant partie d’un plan de prévoyance
général, souscrit obligatoirement par l’ensemble des assurables ne donne pas en partie
de mauvais résultats.
En assurance individuelle santé au contraire, la production est le résultat d’un
démarchage n’ayant pas tendance à rechercher cette garantie (tant qu’ils ne sont pas
malades).
Du point de vue médical, le dictionnaire médical le Larousse définit « la
maladie » comme une altération de la santé comportant un ensemble de caractères
définis, notamment : une cause, des signes et symptômes ; une évolution.
Selon l'assureur, la maladie peut être définie comme « une altération de la santé
constatée par une autorité médicale compétente ».
2.1.1- Contenu
L’assurance santé est souscrite par un groupe de famille ou d’individus (cinq au
minimum). Elle comporte une variété de garanties.
o Garanties du contrat d’assurance santé

L’assurance santé est très souvent souscrite par les entreprises pour leurs
employés et leurs familles. Elle est considérée comme une assurance santé groupe pour
la plupart des compagnies exerçant sur le territoire béninois lorsqu’elle comporte plus
de six familles. Avec les nouvelles réformes de l’ASA Bénin du 12 Aout 2013 par le
numéro référence : 003/2013/ASA-BENIN/SG, les primes en assurance santé sont
désormais prises par tête et cela est appliqué depuis le 01 septembre 2013.En ce qui
concerne SANLAM, les primes par tête sont détaillées comme suit : Adulte 150 000
FCFA et pour enfant 60 000 FCFA. Le contrat d’assurance santé comporte des garanties
de base et des garanties optionnelles.
Selon les conventions spéciales, conventions générales et conditions particuliers
d’assurance santé nous avons pu recueillir les garanties de bases et optionnelles
détaillées par la suite.
 Les Garanties de Base (GB)

GB1 : Les frais de consultations
C’est la garantie du remboursement à l’assuré malade ou accidenté, des frais
résultants d’un examen médical pratique par un Médecin, un Spécialiste ou un
Professeur. Ils sont pris en charge à hauteur de 100% et dans les limites de FCFA 5.000
pour les généralistes et de FCFA 10.000 pour les spécialistes et professeurs, dans les
Hôpitaux Publics et les cliniques privées situés en République du Bénin.
GB2 : Les frais de soins

Au titre des présentes conventions spéciales, la société d’assurance, couvre à la
suite d’un accident ou d’une maladie les frais ci-après énumérés :
1- Les frais pharmaceutiques et fournitures ;
2- Les frais d’ambulances ;
3- Les frais de chambre ;
4- Les honoraires chirurgicaux et accessoires suite à une intervention chirurgicale ;
5- Les frais de séjour de la mère accompagnant un enfant de moins de cinq (05)
ans ;
6- Les frais d’analyse et de travaux en laboratoire ;
7- Les frais de radiographie ;

8- Les frais de kinésithérapie et de rééducation suite à un accident ou à une maladie

garantie ;
9- Les actes de spécialités ;
10- Les frais dentaires exécuté par un praticien diplômé.
GB3 : Les frais de maternité

Il s’agit de la prise en charge par la société d’assurance, des frais ci-après :
1- Frais pré et post natal ;
2- Frais d’échographie prénatal ;
3- Frais liés au bilan prénatal ;
4- Frais d’accouchement proprement dits, qu’il soit normal, par voie chirurgicale ou
gémellaire ;
5- Frais de séjour dans hôpital public ou clinique privée, pendant l’accouchement.
 Les Garanties optionnelles (GO)

Elles permettent aux assurés de jouir de certaines prestations que n’offre pas les
garanties de base moyennant surprime. Au nombre de ces garanties rachetables nous
pouvons citer :
GO1 : Les frais d’optique

Cette garantie couvre les frais nécessaires à l’achat ou au remplacement des
verres optiques et de leurs montures.
GO2 : Les frais de prothèses dentaires
Cette garantie couvre les frais de prothèses dentaires et de prothèse dentaires
provisoires d’enfants de moins de 12 ans prescrites par un médecin diplômé et ayant
reçu l’accord préalable de la compagnie.
GO3 : Soins à l’étranger

Le remboursement des soins étant limité au pays de souscription, il peut être
utile pour l'assuré, d'avoir la latitude de pouvoir se faire soigner dans un pays
médicalement avancé. En général, l'assureur prend en charge les soins exposés à
l'étranger en urgence au cours d'un bref séjour dont la durée n'excède pas deux (2) mois.

GO4 : L’évacuation sanitaire

La garantie ne joue que si le niveau de la technique médicale du lieu où l'assuré
est tombé malade ne permet pas d'effectuer sur place un traitement approprié et
efficace. Il s'agit donc d'une évacuation médicale imposée. La garantie couvre alors les
frais de transport du malade jusqu'au lieu des soins.
GO5 : Rapatriement du corps

En cas du décès d'un malade précédemment évacué à l'étranger pour des soins
de santé, la garantie permet le rapatriement du corps du lieu de décès au lieu de résidence
habituel de l'assuré ;
2.1.2- Exclusions
L'assurance santé reprend un ensemble d'exclusions communes à tous les genres
d'assurances (exclusions classiques) qu'elle complète par des exclusions qui lui sont
spécifiques.
Les exclusions classiques
Ces exclusions concernent essentiellement :
- Les dommages résultant de la participation active de l'assuré à une rixe, un crime, une
grève, émeute et mouvements populaires ;
- Les dommages corporels résultant des actes intentionnels de l'assuré (suicide ou
tentative de suicide) ;
- Les accidents et maladies occasionnées par la guerre civile, guerre étrangère, par
l'explosion d'un engin ou partie d'engin destiné à exploser par suite de transmutation du
noyau d'atome ;
- Des maladies et accidents résultant des radiations ionisantes émises de façon soudaine
et fortuite par des combustibles nucléaires ou par des produits ou déchets radioactifs
provenant des réacteurs et ayant contaminé les alentours de cette source d'émission.
A ces exclusions d'ordre général, on peut ajouter des exclusions spécifiques.
Les exclusions spécifiques

Nous retiendrons les exclusions les plus importantes et qui concernent :

- Les traitements ayant un but esthétique ou de rajeunissement, sauf s'ils sont consécutifs
à un accident couvert par le contrat d'assurance santé ainsi que les traitements contre
la cellulite et l'obésité ;
- Les produits pharmaceutiques non agrées par le ministère de la santé publique ainsi
que ceux à usage familial (coton hydrophile, sparadrap, bandes, etc..) ; sont aussi exclus
les objets à usage médical courant tels que thermomètre, seringues, vessies, inhalateurs.
- Les malformations congénitales ;
-Les frais de recherches de traitement de la stérilité et à but contraceptif y compris la
fécondation in vitro et insémination artificielle ;
- Les maladies, blessures et infirmités antérieures à la prise d'effet du contrat. Toutefois,
ces maladies seront garanties lorsqu'elles seront mentionnées au bulletin d'adhésion par
l’assuré ;
- Les maladies résultant de l'alcoolisme de l'assuré ou de l'usage, par lui, de stupéfiants non
prescrits médicalement ;
- Les bilans psychologiques ;
- Les traitements par psychanalyse, etc.
2.2-Les règles de souscription

Celles-ci vont de la déclaration du risque aux éléments de tarification.
2.2.1 Le questionnaire médical : Outil d’appréciation du risque

Le questionnaire médical revêt un caractère essentiel. L'assureur doit être aussi
précis que possible dans la formulation des questions afin que l'assuré puisse répondre
sans ambiguïté. En effet, l'article 7 du Code CIMA en son alinéa 1er dispose que
l'assureur ne peut se prévaloir du fait qu'une question exprimée en termes généraux n'a
reçu qu'une réponse imprécise. Toutefois, l'assureur pourra opposer la fausse déclaration
intentionnelle en cas de mauvaise foi de l'assuré et demander l'annulation du contrat s'il
est déjà souscrit, et ce conformément à l'article 18 du code des assurances des pays
membres de la CIMA.
Les déclarations erronées faites de bonne foi sont sanctionnées par l'application de l'article
19 du même code.

L'article 12 alinéa 2 du Code CIMA fait par ailleurs obligation à l'assuré d'indiquer à la
souscription et dans le formulaire de déclaration du risque, toutes les circonstances
connues de lui et nécessaire à l'appréciation du risque.
Ainsi, les maladies et accidents antérieurs ainsi que les antécédents familiaux permettront à
l'assureur de se forger une opinion du risque et de déterminer les conditions de sa
garantie.
Le questionnaire est donc un outil de sélection de risque pour l'assureur et d'assainissement
de son portefeuille. Les assurés sont donc tenus de bien le renseigner à défaut d'être
frappé par les dispositions des articles 18 et 19 du code CIMA évoquées ci-dessus.
En dehors du questionnaire médical, l'assureur prend en compte d'autres éléments dans la
tarification du risque.
2.2.2- Les éléments de tarification

Les principaux éléments de tarification en assurance santé sont au nombre de trois (3) :
o L'âge de l'assuré
Plus une personne est âgée, plus elle est vulnérable. De même en cas d'accident,
la durée est plus longue que chez les personnes jeunes. De ce fait, les assureurs imposent
une limite d'âge de souscription.
o L'étendue des garanties
L'étendue des prestations est un facteur qui influence la prime payée par l'assuré.
En effet, un assuré bénéficiant d'une couverture à 100% ne paiera pas la même prime
que celui qui supporte un ticket modérateur de 20% soit une couverture à 80%.
L’étendue des prestations, c'est aussi faire le choix entre bénéficier seulement des frais
d'hospitalisations et chirurgicaux (gros risques), des soins externes (petits risques) ou de
bénéficier à la foi de la couverture des gros risques et des petits risques.
o Le système de gestion
L'assuré a le choix entre deux systèmes de couverture. Soit il choisit le système
classique, soit le système dit du « tiers payant ».
Ces modes de gestion seront davantage développés dans le paragraphe suivant.
En dehors de ces principaux facteurs, d'autres éléments tels que les antécédents du risque,
influencer la prime.

o Les antécédents médicaux de l'assuré

Lorsque l'assuré fait état d'antécédents médicaux dans le questionnaire médical
et pouvant entraîner des rechutes, l'assureur procède soit à une majoration de prime soit
à un refus du risque dans les cas extrêmes.
2.3- Modes de gestion des sinistres en Assurance santé

Il existe en assurance santé deux (02) systèmes de gestion des sinistres à savoir le système
classique et le système tiers payant.
o Le système classique
Le système classique est un système à travers lequel l'assuré se fait soigner ou paie ses
produits pharmaceutiques dans l'officine ou le centre de santé de son choix.
Il paie la totalité des frais et se retourne ensuite vers l'assureur pour réclamer leur
remboursement selon le taux de couverture.
L'assureur n'impose aucun réseau de soins à l'assuré. Toutefois lors de la demande en
réclamation adressée à l'assureur, il devra présenter les pièces justificatives des frais
engagés.
Ces pièces justificatives se résument généralement à :
- Une fiche de déclaration maladie dûment remplie et signée en se conformant strictement
aux prescriptions qui y sont mentionnées ;
- Les reçus des frais de consultations, analyses, radiographies, optique, soins dentaires, soins
médicaux ;
- Les prescriptions médicales relatives aux frais d'analyses, médicaments de pharmacie,
radiographiques, optiques, kinésithérapie et autres spécialités ;
- Les tickets de caisse attestant du paiement des médicaments et les vignettes (à défaut, les
morceaux d'emballage portant les noms et prix des médicaments) ;
- En cas d'accouchement, une copie originale de l'extrait d'acte de l'état civil de l'enfant
nouveau-né est obligatoire pour le règlement des frais exposés ;
- Les demandes de prise en charge sont délivrées uniquement pour les hospitalisations de
plus de 24 heures. Toutefois, il faudrait au préalable faire parvenir à l'assureur, l'original
du certificat médical d'hospitalisation délivré par le médecin traitant précisant la nature
de l'affection, la durée probable du séjour, la date et le lieu d'hospitalisation.

o Le système tiers payant

Le principe reconnu en assurance santé est le remboursement des frais exposés par le
malade. Cependant, par souci d'efficacité, les assureurs signent avec un ensemble de centres
hospitaliers des conventions pour permettre à leurs clients de s'y rendre pour recevoir les
soins nécessaires. C'est ici que le ticket modérateur fixé dans le contrat joue son véritable
rôle. En effet, le malade qui s'adresse au corps médical ne paie que la partie des frais laissée
à sa charge selon les termes du contrat (c’est ici l'une des principales différences avec le
système classique où le malade paie les frais en totalité).
Paragraphe 2 : Méthodologie de l’étude
La recherche étant une démarche rationnelle, organisée et rigoureuse pour

étudier et comprendre un phénomène ou un fait, cette partie présente les méthodes et
outils utilisés pour collecter les informations nécessaires pouvant permettre d’atteindre
les objectifs de cette étude.
1- Le mode d’investigation
1.1- Revue documentaire
Elle permet l’analyse de la documentation interne notamment les rapports

d’activité, le code des assurances, la consultation des ouvrages dans la bibliothèque de
l’Université Catholique de l’Afrique de l’Ouest (UCAO) et des mémoires antérieurs
afin de prendre connaissance des techniques et outils d’analyse intervenant dans notre
étude. La recherche par internet est l’un des plus importants outils de collecte. En effet,
nous sommes également allées sur des moteurs de recherche pour aller chercher des
informations secondaires (exemple : www.Mémoireonline.com et www.atlas-mag.net )
1.2- Etude qualitative

Elle est constituée de nos observations directes ainsi que des entretiens menés.
1.2.1- Observations directes

Elle nous a permis d’obtenir des informations en temps réel et de visu à partir
d’indicateurs. Nous avons ainsi pu obtenir de précieuse informations sur le

fonctionnement du service sinistre Santé ainsi que du service production santé qui nous
ont accueilli, de même que sur les différentes tentatives de fraudes de la part des assurés.
1.2.2- Entretien
Pour cette étude, nous avons opté pour un entretien semi directif, car ce dernier donne
une liberté d’expression aux enquêtés et de ce fait permet de collecter plus
d’informations. Cette méthode nous a permis sur la base de questions-réponses, d’avoir
des informations plus explicites et plus pratiques en complément de celles obtenues au
niveau de la méthode précédente. Dans le cadre des objectifs de notre étude, nous avons
également eu des entretiens avec :
o Le Chef Bureau direct du siège ;
o Le Médecin conseil ;
o Le chargé du Sinistre Santé.
1.3- Etude quantitative
Cette étude s’est faite sur la base d’un questionnaire.
1.3.1- Questionnaire
Pour mieux apprécier les contours du sujet de cette étude, nous avons procédé au moyen
d’un questionnaire à des recherches dont l’objectif est de collecter une masse d’informations
pouvant permettre la détermination des causes et les manifestations de la fraude en assurance
santé. Dans ce cadre, nous avons rédigé une série de questions auxquelles les bénéficiaires
d’assurance santé, des agents intervenant dans la gestion de l’Assurance santé et des agents
généraux ont répondu.
2. Population d’enquête
2.1- Population mère
L’identification de la population mère s’est effectuée en tenant compte de l’ensemble des
bénéficiaire d’une assurance santé et du personnel du service santé de la société
SANLAM Bénin. La population mère de notre étude est constituée de 1300
bénéficiaires d’une assurance santé ou non (A SANLAM et en dehors), de l’ensemble
du personnel (08) intervenants à SANLAM en Assurance santé et enfin des agents
généraux (02).

2.2-L’échantillonnage
Un échantillon est une partie ou une portion prélevée sur une population appelée
population d’étude.
Les paramètres d’enquête :
 e =Marge d’erreur(e=10%=0,1)
 T=Taux de confiance (T=90%=0,9)
 t = Coefficient de marge déduit du taux de confiance T(t=1,645)
 Taille de la population mère (N=1531)
𝑡²𝑁
 Taille de l’échantillon (n= 𝑡²+(2𝑒)2 (𝑁−1))
(1,645) 2 ∗1531
 n=(1,645)2 +(2∗0,1)2∗1530
 n=65
La taille de l’échantillon n=65 choisie signifie que 65 clients sont retenus pour les enquêtes
de terrain dans la base de SANLAM Bénin. Sur le terrain nous avons interrogé 60clients au lieu
des 65 prévus initialement, ce qui dépasse le nombre minimal de client (20) recommandé par
Giezendanner pour un échantillon représentatif de la population.
3- Outils de collecte et traitement des données

Les données collectées seront traitées et analysées pour faire une synthèse de
l’étude. L’analyse des données a été effectuée sur la base des éléments recueillis lors de
notre enquête que ça soit par le questionnaire à travers des questions ouvertes et en ligne
adressées aux assurés bénéficiant d’une assurance santé, que ça soit à travers les
entretiens avec les membres du personnel intervenant en assurance santé à SANLAM.
Ces données ont été dépouillées informatiquement et chaque question constitue une
modalité. Le traitement des données a été réalisé grâce au tableau Excel. Après
traitement, des tableaux et des graphiques ont été dégagés et nous ont permis de
présenter les résultats de l’enquête.
4- Difficultés rencontrées dans la collecte des informations

Au cours de nos enquêtes, il s’est posé le problème de non disponibilité des
enquêtés. En effet, ces derniers se sont intéressés à la première rencontre à notre thème
et ont manifesté leur grand souhait de répondre au questionnaire qui leur est adressé.
Ainsi, submergés par le travail, ils décident de répondre à notre préoccupation plus tard
et proposent de revenir un autre jour où ils seront peut-être disponibles afin d’apporter

leur contribution pour la réalisation du travail. Tout cela a eu comme impact le retard
dans la finition du travail, ainsi que des dépenses imprévues.
5- Seuil de validité des hypothèses

Dans le cas de cette étude, l’objet de notre méthodologie est consacré
essentiellement sur le seuil de décision, c’est-à-dire si la règle pour conclure une
hypothèse est confirmée ou non. Nous avons aussi fait des tests des d’hypothèses à l’aide
du test de Chi-deux. Ce test permet de voir si deux variables qualitatives sont liées ou
pas. Dans la pratique, on accepte que deux variables qualitatives soient liées si la
probabilité du test de Chi-deux est inférieure à 5%. Vu la portée significative des
problèmes, si une cause réunit au moins 50% alors elle sera prise en compte. Un seuil
de 50% est donc retenu pour la validation de chacune des trois hypothèses émises.

CHAPITRE III : PRESENTATION DES RESULTATS

ET APPROCHES DE SOLUTIONS
III : PRESENTATION ET ANALYSE DES RESULTATS D’ENQUETE,

VERIFICATIONDES HYPO
THESES, SUGGESTIONS ET CONDITIONS DE

Après le cadre théorique et méthodologique de l’étude abordé dans le chapitre

précédent, le présent chapitre se propose de présenter les résultats des travaux de collecte.
Une analyse de ces résultats sera ensuite faite afin de vérifier la validité des hypothèses
formulées suivie d’une formulation de suggestions et recommandations.
Section 1 : Présentation et analyse des résultats

Cette section est consacrée d’une part à la présentation et à l’analyse des données
collectées au moyen du questionnaire et du guide d’entretien adressé à l’échantillon constitué
à partir de la population cible.
Paragraphe 1 : Présentation des résultats d’enquête
Dans ce paragraphe, nous allons présenter les données collectées.
Question 1 : Avez-vous déjà souscrit à l’assurance santé ?
Souscription à l’Assurance santé
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
OUI NON
Source : Données d’enquête, Juin 2021
Graphique 1 : Souscription à l’assurance santé

Sur une population de 50 personnes intérogées,76% bénéficient d’une assurance santé alors que
24% n’en bénéficient pas.

Question 2 : Selon vous, le manque de moyens financiers ou la cherté des produits

médicaux peut être à la base de la fraude en assurance santé ?
INFLUENCE DU MANQUE DE MOYENS

FINANCIERS SUR LE COMPORTEMENT DE
L'ASSURÉ
NON
30%
OUI
70%

Graphique 2 : Influence du manque de moyens financiers sur le comportement de l’assuré
La lecture de ce graphique nous permet d’affirmer que 70% de la population pensent que le
manque de moyens financiers ou la cherté des produits médicaux peut être à la base de la fraude
par contre 30% pensent le contraire.
Question 3 : Qui sont ceux qui sont à l’origine de la fraude en assurance santé ?
Origine de la fraude
Professionnel ou
15% établissements de Santé
12% Assuré
48%
25% Compagnies d'assurance
Autres

Graphique 3 : Origine de la fraude
Il est évident de remarquer que selon l’histogramme présenté 48% de la population enquêtée
pense que la fraude en assurance santé provient des professionnel ou établissements de santé.

Dans l’imaginaire collectif, on a souvent cru que la fraude venait principalement des assurés.
Or, la réalité est quelque peu différente. En effet, aujourd’hui, on a une vision bien plus précise
de sa provenance dans le domaine de la santé. La fraude détectée a pour origine un professionnel
ou un établissement de santé. La fraude à l’origine d’un assuré ne concerne, elle, que moins
d’un quart des prestations frauduleuses.
Question 4 : Notez-vous que certains assurés tentent de tirer profit de leur couverture
d’assurance santé ?
Etude sur le profit de la part des assurés

7
6 60%
4 40%
0
0 0.5 1 1.5 2 2.5
Source : Données du guide d’entretien, Juin 2021

Graphique 4 : Etude sur le profit de la part des assurés
L’analyse des données du graphe montre que 60% soutiennent que certains assurés tentent de
tirer profit de leurs Assurance, contrairement à 40% qui affirment que non.
Question 5 : L’Assurance santé est un produit d’appel, mais est-ce qu’elle est un produit
déficitaire ?
L’assurance santé et son

probable niveau déficitaire
40%
60%
OUI NON
Source : Données d’enquêtes, Juin 2021

Graphique 5 : L’assurance maladie et son probable niveau déficitaire
De l’analyse des données du graphe ci-dessus, il ressort que 60% de la population enquêtée
reconnaissent que l’assurance santé est un produit d’appel mais demeure aussi un problème
pour les compagnies à cause de son côté déficitaire néanmoins 40% de cette population pensent
qu’elle n’est pas toujours déficitaire.
Question 6 : Son côté déficitaire est-il dû principalement aux fraudes ?
Evaluation de l'eventuelle cause

de la fraude en Assurance santé
NON
OUI
0 2 4 6 8 10
Source : Données du guide d’entretien, Juin 2021
Graphique 6 : Evaluation de l’éventuelle cause de la fraude en assurance santé
On constate que 80% trouvent que le coté déficitaire de l’assurance santé est principalement dû
aux fraudes mais les 20% pensent que la responsabilité du déficit observé dans cette branche
incombe à d’autres facteurs comme la surconsommation très fréquente des assurés
Question 7 : Pensez-vous que les fraudes sont dues au manque régulier de contrôle de la part
de l’assureur ?
Tableau n°4 : Responsabilité de l’assureur

Fréquence
Eléments de réponses Effectif
Relative(%)
OUI 44 73 ,33
NON 16 26,66
Total 60 100
Source : Données d’enquêtes, Juin 2021

73,33% de la population atteste que le contrôle de l’assureur n’est pas à 100% ce qui permet
un laisser-faire à la fraude et les 26,66% de cette même population pensent que ces
fraudes ne sont pas intégralement de la faute de l’assureur et évoquent d’autres causes
bien pertinents que nous exposerons dans la formulation du diagnostic.
Paragraphe 2 : Analyse des résultats et validation des hypothèses
1-Analyse des résultats

Au regard des résultats des différentes études d’impact menées, il apparait que la majorité de
la population enquêtée pensent que le manque de moyens financiers ou la cherté des produits
peut être à la base de la fraude mais d’autres estime plutôt que les fraudes sont dues à la
corruption accrue des agents prestataires de soins.
Notre enquête a également permis de constater que même si 60% des enquêtés témoignent que
le contrat d’assurance santé est un produit d’appel qui est déficitaire. Ces mêmes 60% ne
remettent pas la cause majeure de son déficit sur les fraudes mais évoquent d’autres causes.
Aussi de ces mêmes enquêtes, il ressort que 78% de la population affirment que les événements
de fraudes sont dus à la responsabilité de l’assureur sur le contrôle, contrairement à d’autres qui
évoquent d’autres causes comme la surconsommation.
2- Présentation des résultats financiers de l’assurance Santé de SANLAM assurance
De la recherche d’information, nous avons pu tirer les informations suivantes :
Tableau n°5 : Evolution des primes acquises en assurance santé de 2017 à 2019
PRIMES
EXERCICE
ACQUISES
2017 460.211.594
2018 528.079.606
2019 844.292.167
Source : Association des Sociétés d’Assurance Bénin

Tableau n°6 : Evolution des règlements de sinistres de l’assurance santé de 2016 à 2020
SINISTRES
EXERCICE
REGLES
2016 277.648.671
2017 319.528.321
2018 376.859.098
2019 656.617.859
2020 832.872.346
Source : Service comptabilité de SANLAM Bénin
Tableau n°7 : Les différents taux de sinistralité de 2017 à 2019

Sinitres réglés
Taux de sinistralité= Prime acquise
TAUX DE
EXERCICE
SINISTRALITE
2017 69,43%
2018 71,36%
2019 77,78%
Nous constatons que le taux de sinistralité de 2017 à 2020 est supérieur à 65%, ce qui ne permet
guère de couvrir les coûts de gestion (charges) et assurer une bonne rentabilité qui est elle-
même gage de solvabilité de SANLAM Bénin. Le risque est vraiment présent dans la branche
santé.
3-Validation des hypothèses

L’objectif principal de cette étude est de contribuer à atténuer les problèmes de fraudes
rencontrés en assurance santé. Pour y parvenir, nous avons supposé des causes au départ qui
ont permis la formulation de deux hypothèses.

o Validation de l’hypothèse 1
Hypothèse n°1 : « Le faible pouvoir d’achat des patients et la recherche effrénée de gain facile
sont à la base de la fraude en assurance santé »
Dans le souci de valider cette hypothèse, nous avons utilisé les graphiques 2 et 3 à la page 42.
Des analyses précédentes, 70% de la population pensent que le manque de moyens financiers
ou la cherté des produits médicaux peut être à la base de la fraude.
Hypothèse 2 : « Les appréhensions de l’assureur de la branche santé justifie le défaut de

définition de stratégies pour endiguer la fraude. »
Dans le cadre de valider cette hypothèse, nous avons utilisé le graphique 4 et le tableau n°4
situé respectivement aux pages 42 et 44.
Des analyses faites plus haut, nous pouvons déduire que la majorité (78%) affirment que les
événements de fraudes sont dus à la responsabilité de l’assureur sur le contrôle.
De ce fait, nos hypothèses sont vérifiées.
Section 2 : Approches de solutions et conditions de mise en œuvre

Dans l’atteinte de l’objectif principal de cette étude, deux objectifs spécifiques ont été
identifiés pour servir de cadre pour les approches de solutions et les conditions de mise en
œuvre. Il s’agit notamment :
Identifier les Causes à l’origine de la Fraude et ses différentes manifestations ;
Elaborer des moyens pour réduire les fraudes éventuelles.
Paragraphe 1 : Approches de solutions
Avant toutes formulations de suggestions, nous allons faire part de notre diagnostic.
1-Formulation du diagnostic
Le faible pouvoir d’achat et la recherche de profit de la part des assurés justifient la

recrudescence des fraudes en assurance santé mais aussi nos investigations nous ont permis de
relever d’autres causes majeures ci-après :

 La moralité douteuse des agents prestataires de soins :
Elle concerne aussi bien les infirmiers que les pharmaciens, les médecins. Leurs actions
frauduleuses se déclinent principalement en prestations fictives, facturation multiples,
facturation non conformes à la délivrance. Aussi, la tendance chez les cliniques privées
d’allonger la durée de l’hospitalisation des assurés, dès qu’elles réalisent qu’un patient est
couvert par une police d’assurance santé ;
 La responsabilité des assurés :
- La fausse déclaration de sinistre ;
- Communication de fausses informations sur son état de Santé et son parcours médical
principalement lors de la souscription du contrat ;
- La substitution de personne ou la pression de l’entourage. Nous faisons allusion ici au fait que
l’assuré fait bénéficier de son contrat à toute une famille.
Ces différents actes, ont pour conséquences directe la hausse de la sinistralité et un faible
rendement de la branche santé principalement à SANLAM Bénin.
Le diagnostic ainsi posé, ces différents problèmes de fraudes en assurance santé pourraient être
amélioré grâce aux solutions que nous proposerons.
2-Approches de solution
Comme toute entreprise en général, SANLAM bénin doit œuvrer pour éradiquer tout
problème qui mine son produit Santé. Compte tenu de la vive concurrence sur le marché et des
problèmes de fraudes existants dans la branche Santé, elle doit développer des actions afin
d’améliorer l’équilibre du portefeuille Santé.
Nous avons entre autres suggéré :
 la vérification de l’existence d’un avis du médecin conseil pour chaque souscription

avec questionnaire et l’identification des incohérences avec les éléments déclarés ;
 l’alerte des prospects sur les risques et les conséquences liés aux fausses déclarations
de l’état de santé de l’assuré ;
 la récupération de l’indu : la somme indûment perçue doit être remboursée ;
 Une condamnation par une juridiction civile ou pénale : amende, prison ;

 Une résiliation immédiate du contrat sans préavis ;
 la sensibilisation des différents acteurs intervenant dans le fonctionnement de

l’assurance santé ;
 la bonne collaboration entre les compagnies d’assurances doit être renforcée afin que
l’échange des informations puisse s’opérer ;
 la vérification auprès des clients qu’ils ont bien bénéficié des soins aux dates déclarées ;
 le suivi plus pointu de la consommation de tous les souscripteurs (S/P sur la période et
projection en fin d’exercice) ;
 Avant la délivrance de chaque prise en charge à un assuré, réclamer le visa des

ressources de sa structure ;
 le contrôle par le biais d’un système informatique de la base des prestataires. Dans ce
cas, l’assureur peut se connecter au système informatique des différents prestataires en
cas de doute, cela permettra de suivre au quotidien les actes délivrés par les centres de
soins conventionnés et de suivre l’évolution quotidienne des cas de fraudes afin d’avoir
le taux de fraude périodique et d’exécuter les mesures mises en place ;
 l’enregistrement des empreintes digitales de chaque bénéficiaire qui sera communiqué

aux centres de soins ainsi chaque fois que le bénéficiaire se présente à un prestataire de
soins, ce dernier peut vérifier son identité ;
 la vérification par sondage auprès des professionnels de santé s’ils sont bien
prescripteurs des ordonnances aux dates déclarées ;
 Pratiquer des contrôles aléatoires: mettre en place des contrôles aléatoires qui
cibleraient plus souvent les opticiens
 Limiter l’optimisation des garanties: en analysant, le plus souvent possible, des

séquences de devis avant la prise en charge afin de déterminer le cas d’optimisation;
 la mise en place des visites inopinées et fréquences dans les cabinets de médecine
agrées pour des contrôles. A cette occasion, elle pourra détecter d’éventuelles tentatives
de fraudes en cours ;
 le contrôle par un médecin conseil les dossiers de remboursements importants

 Demeurant plus dynamique SANLAM Bénin pourra créer son propre centre de santé.
Ce centre de santé aura, selon les moyens disponibles des annexes dans chaque ville
pour commencer et après elle pourra s’étendre et se rapprocher de la clientèle. Ces
centres de santé seront équipés de pharmacies et animés pour la plupart par de jeunes
médecins, pharmaciens et techniciens sortis fraichement de formation qui seront
entourés par quelques praticiens expérimentés. Ces jeunes recrus seront formés au frais
des assureurs, et endurcis contre toutes les sortes de fraudes déjà découvertes en
assurance santé, et leur seront ainsi acquis.
Paragraphe 2 : Conditions de mise en œuvre des approches de solution
La mise en œuvre de ses mesures doit nécessairement passer par :
 l’augmentation des séances de sensibilisation auprès des différents acteurs intervenant

dans le contrat ;
 le recrutement et la formation d’un personnel médical pour le contrôle sur le terrain ;
 la constitution d’un budget spécial pour l’acquisition du logiciel et la construction du

centre de santé pour renforcer le contrôle de la gestion santé ;
 la mise en place d’une structure informatique pour la gestion et le contrôle du logiciel

informatique reliant les bases de données des différents prestataires à la compagnie ;
 la dotation du matériel nécessaire pour l’empreinte digitale.

CONCLUSION

Le marché des assurances au Bénin demeure un secteur où beaucoup reste à faire et ce,
dans toutes les branches, en particulier la branche santé où certains acteurs qui interviennent
s’efforcent de trouver les plus fins stratagèmes pour satisfaire leurs intérêts sur le dos de
l’assureur.
L’étude que nous avons menée tout au long de notre présentation axée sur le thème de
l’impact de la fraude sur le résultat de l’assurance santé a permis l’identification des causes
à l’origine de la fraude ainsi que ses manifestations.
Pour y arriver, nous avons adressé un questionnaire à un échantillon de 60 assurés

bénéficiant ou non d’une assurance santé, de 08 personnels intervenant en assurance santé
à SANLAM ainsi que 02 agents généraux.
Au cours de notre enquête, il ressort que l’assurance santé est une branche importante
dans la mesure où elle est un produit d’appel c’est-à-dire qu’elle invite les assurés à intégrer
le portefeuille de l’assureur mais surtout d’alléger la charge financière d’une maladie ou
d’un accident.
Malgré ces avantages et les atouts dont dispose le marché béninois des assurances,
l’image de cette branche est ternie par les actes frauduleux sans cesse répétés qui font
ressortir son côté déficitaire constaté dans les différentes compagnies.
Notre stage au sein du Bureau Direct du Siège (Direction Général) de SANLAM Bénin
et les enquêtes réalisées, nous ont permis de toucher du doigt certaines réalités constituant
un handicap pour le développement de cette branche sur le marché. La compagnie prend
des dispositions mais les fraudes persistent.
Au travers notre étude, nous avons dégagé les différents faits de fraudes auxquels sont
confrontées les compagnies et avons proposé des solutions pour atténuer la fraude et
améliorer la rentabilité de cette branche. Nous espérons que notre travail contribuera à
inspirer les dirigeants de SANLAM dans leur lutte quotidienne contre la fraude.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ET
WEBOGRAPHIE
 Ouvrages
 Code des assurances – CIMA (2019) ;
 Dossier de presse Bilan 2018 des actions de lutte contre la fraude et actions de
contrôle
 Dictionnaire du droit privé par Serge BRAUDO
 Loi n°2015-42 portant institutions au Régime d’Assurance Maladie Universelle
(RAMU) en république du Bénin
 Mémoires
 ADETONAN Mariam et IGUE, 2012, Diagnostic et thérapie de la fraude en
Assurance Maladie : Cas de COLINA Bénin, UCAO ,74p ;
 BADJINGA Christian et DOHOU Steeve ,2015, Les problèmes de fraudes
rencontrés en Assurance Maladie : Causes et Thérapie, UCAO, 50p ;
 Webographie
 www.memoireonline.com/04/081013/m_fraude-assurance-maladie-diagnostic-
therapeutique7.html
 www.google.com/amp/s/blog.cegedim-insurance.com/lutte-contre-fraude-enjeu-
de-taille-pour-professionnels-assurance-santé%3fhs_amp=true
 Dr HAZAOUME S.F. La fraude en Assurance Maladie rend celle-ci difficilement
rentable (Disponible sur https://www.ouvertures.net /dr-hazoume-benin-la fraude-
lassurance-maladie-rend-celle-ci-difficillement-rentable ; consulté le 07 juin 2021
à 13h42)
Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse a

ANNEXES
Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse b

ANNEXE 1 : Guide d’entretien

Dans le cadre de la rédaction de notre mémoire, nous avons suivi le canevas ci-après au
cours de nos entretiens avec les différents responsables.
1-Avez-vous déjà entendu parler de l’assurance santé ?
2-Béneficiez –vous d’une assurance santé ?
3-Etes-vous satisfaits des prestations en matière d’assurance santé de SANLAM ?
4-L’assurance santé un produit d’appel, mais est-ce qu’elle est un produit déficitaire ?
5-Son côté déficitaire est-il dû principalement aux fraudes ?
6- Notez-vous que certains assurés tentent de tirer profit de leur couverture d’assurance
santé ?
7-Avez-vous déjà vécu ces évènements de fraudes ?
8-Selon vous, le manque de moyens financiers ou la cherté des produits médicaux peut-être
à la base de la fraude en assurance santé ?
9-Pensez-vous que les fraudes sont dues au manque régulier de contrôle de la part de
l’assureur ?
10-Quelle solution proposez-vous pour améliorer le contrôle de la part de l’assureur ?
11-Quelle solution proposez-vous pour réduire les tentatives de fraude en assurance santé ?
Tableau récapitulatif des personnes rencontrées
Personnes enquêtées
M. Gilles AKPAMOLI
M. Eder ALLAGBE
M. Hervé LAWIN
M. Mohamed SAKA
Source : réalisé par nous-même suite à nos entretiens
Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse c

ANNEXE 2 : Questionnaire d’enquête

Cher(e) Madame, Monsieur…………………….
Pour la rédaction de notre mémoire de fin de formation en licence professionnelle dans le
domaine de la gestion, nous avons l’honneur de vous soumettre ce questionnaire en vue
d’obtenir des informations pouvant nous aider à poursuivre notre recherche sur le
thème : « Impact de la fraude sur le résultat de l'Assurance santé : Cas de SANLAM
BÉNIN » nous vous prions de bien vouloir répondre en toute liberté aux questions ci-
dessous :
1-Avez-vous déjà souscrit à l’assurance santé ?
Oui
Non
2-Si non, qu’elles sont vos raisons ?
Economique
Mauvaise connaissance du produit
Difficultés à la souscription
Autres
3-Qu’est ce qui pourrait vous amener à souscrire à cette assurance ?
Obligation de l’état
Meilleur prix
Meilleur connaissance du produire
Autres
4-Savez-vous que votre carte peut servir à un autre membre de votre famille d’aller aux
soins ?
Oui
Non
5-Si oui, le-faite-vous fréquemment utilisées par d’autres membres de votre famille ?
Oui
Non
Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse d

6-Comment le médecin vous prescrit-il les ordonnances ?
Suivant vos préférences
Le médecin le fait suivant vos maux
Autres
7-Selon vous, le manque de moyens financiers ou la cherté des produits médicaux peut-être
à la base de la fraude en assurance santé ?
Oui
Non
8-Etes-vous satisfait des Services des prestataires (Clinique/Pharmacie)
Oui
Non
9-Si non, quelles sont vos raisons d’insatisfaction ?
_________________________________________________
_______________________________________________
____
10-Comment pensez-vous que nous pouvons corriger cela ?
_________________________________________________
_______________________________________________
____
11- Après chaque soin, obtenez-vous la facture matérialisant vos différents soins ?
Oui
Non
12-Si non, donnez-nous les raisons
_________________________________________________
_________________________________________________
__.
Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse e

ANNEXE 3 : ORGANIGRAMME
Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse f

TABLE DES MATIERES

AVERTISSEMENT ..................................................................................................................................i
DEDICACE 1 ........................................................................................................................................ ii
DEDICACE 2 ....................................................................................................................................... iii
REMERCIEMENTS ............................................................................................................................... iv
RESUME .............................................................................................................................................. v
ABSTRACT ...................................................................................................................................... vi
LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS .................................................................................................. vii
LISTE DES TABLEAUX ........................................................................................................................ viii
LISTE DES GRAPHIQUES...................................................................................................................... ix
SOMMAIRE ......................................................................................................................................... x
INTRODUCTION ..................................................................................................................................1
CHAPITRE I : PRESENTATION DE LA STRUCTURE ET OBSERVATIONS DE STAGE ....................................3
Section 1 : Présentation de la structure ...........................................................................................4
Paragraphe 1 : Historique et activités de la structure...................................................................4
A- Historique ....................................................................................................................4
B- Activités de SANLAM Bénin ......................................................................................6
Paragraphe 2 : Structure organisationnelle de SANLAM, son fonctionnement et l’évolution du
chiffre d’affaires ..........................................................................................................................8
A- Structure organisationnelle de SANLAM et son fonctionnement .................................8
A- Evolution du chiffre d’affaires de SANLAM ............................................................. 11
Section 2 : Environnement de la structure et observation de stage ............................................... 11
Paragraphe 1 : Environnement de la structure .......................................................................... 11
A- Le microenvironnement de SANLAM ......................................................................12
B- Le macro-environnement de SANLAM..................................................................... 15
Paragraphe 2 : Observations de stage ....................................................................................... 16
A- Taches exécutées....................................................................................................... 16
B- Inventaire des forces et faiblesses, opportunités et menaces ....................................... 17
C- Problèmes rencontrés et constats ................................................................................ 17
D- Difficultés rencontrées ............................................................................................... 18
E- Expériences acquises .................................................................................................. 18
CHAPITRE II : CADRE THEORIQUE ET METHODOLOGIQUE DE L’ETUDE ............................................... 19
Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse g

Section 1 : Cadre théorique de l’étude .......................................................................................... 20

Paragraphe 1 : Choix de la Problématique ................................................................................. 20
A- Regroupement des problèmes par centre d’intérêt ..................................................... 20
B- Problématique de l’étude ........................................................................................... 20
Paragraphe 2 : Objectifs et hypothèses de l’étude ..................................................................... 22
A- Objectifs de l’étude ................................................................................................... 22
B- Hypothèses, Causes et Tableau de bord de l’étude ..................................................... 23
Section 2 : Revue de littérature et méthodologie de l’étude .......................................................... 25
Paragraphe 1 : Clarification conceptuelle et Revue de littérature .................................................. 25
A- Clarification conceptuelle ......................................................................................... 25
B- Revue de littérature ................................................................................................... 27
Paragraphe 2 : Méthodologie de l’étude ................................................................................... 36
CHAPITRE III : PRESENTATION DES RESULTATS ET APPROCHES DE SOLUTIONS .................................. 40
Section 1 : Présentation et analyse des résultats ........................................................................... 41
Paragraphe 1 : Présentation des résultats d’enquête ................................................................. 41
Paragraphe 2 : Analyse des résultats et validation des hypothèses ............................................ 45
Section 2 : Approches de solutions et conditions de mise en œuvre .............................................. 47
Paragraphe 1 : Approches de solutions ...................................................................................... 47
Paragraphe 2 : Conditions de mise en œuvre des approches de solution ................................... 50
CONCLUSION .................................................................................................................................... 51
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ET WEBOGRAPHIE .......................................................................... a
ANNEXES ........................................................................................................................................... b
TABLE DES MATIERES .......................................................................................................................... g
Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse h

Impact de La Fraude en Assurance Sante Cas de Sanlam Benin

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UNIVERSITE CATHOLIQUE DE L’AFRIQUE DE L’OUEST (UCAO)

UNITE UNIVERSITAIRE A COTONOU (UUC)

MEMOIRE DE FIN DE FORMATION POUR L’OBTENTION DU DIPLOME DE

DOMAINE : SCIENCES ECONOMIQUES ET DE GESTION

IMPACT DE LA FRAUDE SUR LE RESULTAT DE

Réalisé par : Katy DJOSSA & Floresse EZIN

Maître de stage Maître de mémoire

UNIVERSITE CATHOLIQUE DE L’AFRIQUE DE L’OUEST (UCAO)

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DOMAINE : SCIENCES ECONOMIQUES ET DE GESTION

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L’Université Catholique de l’Afrique de l’Ouest

Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse i

Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse ii

Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse iii

Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse iv

Mots clés : Assurance santé, Fraudes

Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse v

Keywords: Health Insurance, Fraud

Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse vi

LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS

Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse vii

LISTE DES TABLEAUX

TABLEAU N°1 : Evolution du chiffre d’affaires globale de SANLAM. 11

TABLEAU N°2 : Part du chiffre d’affaires de l’assurance santé dans le chiffre

TABLEAU N° 3 : Tableau de bord de l’étude. 24

TABLEAU N°4 : Responsabilité de l’assureur. 44

Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse viii

LISTE DES GRAPHIQUES

GRAPHIQUE N°1 : Souscription à l’assurance santé 41

GRAPHIQUE N°2 : Influence du manque de moyens financiers sur le

GRAPHIQUE N° 3 : Origine de la fraude 42

GRAPHIQUE N° 4 : Etude sur le profit de la part des assurés 42

GRAPHIQUE N°5 : L’assurance santé et son probable niveau déficitaire 43

GRAPHIQUE N°6 : Evaluation de l’éventuelle cause de la fraude en

Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse ix

CHAPITRE I : PRESENTATION DE LA STRUCTURE ET OBSERVATIONS DE STAGE3

SECTION 1 : Présentation de la structure ...........................................................................4

Paragraphe 1 : Historique et activités de la structure ........................................................4

Paragraphe 2 : Structure organisationnelle de SANLAM, son fonctionnement et l’évolution

SECTION 2 : Environnement de la structure et observation de stage ................................. 11

Paragraphe 1 : Environnement de la structure ................................................................ 11

Paragraphe 2 : Observations de stage .............................................................................16

CHAPITRE II : CADRE THEORIQUE ET METHODOLOGIQUE DE L’ETUDE .............19

Section 1 : Cadre théorique de l’étude ............................................................................... 20

Paragraphe 1 : Choix de la Problématique ..................................................................... 20

Section 2 : Revue de littérature et méthodologie de l’étude................................................ 25

Paragraphe 1 : Clarification conceptuelle et Revue de littérature ....................................... 25

Paragraphe 2 : Méthodologie de l’étude ......................................................................... 36

CHAPITRE III : PRESENTATION DES RESULTATS ET APPROCHES DE SOLUTIONS40

SECTION 1 : Présentation et analyse des résultats ............................................................ 41

Paragraphe 1 : Présentation des résultats d’enquête ........................................................ 41

Paragraphe 2 : Analyse des résultats et validation des hypothèses .................................. 45

Section 2 : Approches de solutions et conditions de mise en œuvre ................................... 47

Paragraphe 1 : Approches de solutions ..........................................................................47

Paragraphe 2 : Conditions de mise en œuvre des approches de solution ......................... 50

Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse x

Réalisé par DJOSSA Katy et EZIN Floresse 2

CHAPITRE I : PRESENTATION DE LA STRUCTURE