Mise au point
Journal Marocain des Sciences Médicales 2016, Tome XX ; N°1
REVUE DE LA STRATEGIE DE FINANCEMENT DE LA COUVERTURE MEDICALE
DE BASE AU MAROC
THE FUNDING STRATEGY'S REVIEW OF THE BASIC HEALTH COVERAGE IN MOROCCO;
Hicham MOUHDI
Centre des Etudes Doctorales de la Vie et de la Santé, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Med V -
Rabat-
RESUME
En matière de politique publique sociale, le Maroc a
fixé comme objectif principal et prioritaire la
généralisation de la Couverture Médicale de Base
(CMB), à fin 2015 le taux de couverture a atteint 64%
tous régimes confondus. Après cette avancée cruciale,
la question qui se pose aujourd’hui avec acuité
concerne la pérennité de l’équilibre financier du
système de la CMB. Ainsi et afin de pallier à ce risque
potentiel il s’avère pertinent et incontournable
d’inscrire le financement de la CMB dans une logique
assurancielle.
Concomitamment à l’extension de la couverture
médicale qui est un objectif ayant presque atteint son
achèvement au Maroc, la garantie de sa pérennité et
son équilibre représente une priorité de taille
aujourd’hui, ce qui nous amène à anticiper sur la
réflexion concernant d’autres sources de financement
durables et garanties.
Dans le but de trouver de nouvelles sources de
financement pour le régime Ramed, nous proposons
un ticket modérateur de 10% pour chaque acte avec un
minimum de 50 MAD par acte pour les actes, autres
que les consultations et les urgences, au lieu de la
gratuité.
Les dépenses de l’AMO sont constituées
principalement par les dépenses en médicaments et en
hospitalisations. Elles dépendent également du statut
de l’assuré selon qu’il est porteur ou non d’une
Affection de longue durée, A ce niveau nous
proposons une réduction de 15 points sur les taux de
remboursement pratiqués actuellement.
Certes, l’effet du financement est déplacé de l’Etat
vers les Ramedistes mais c’est un passage obligé pour
une meilleure garantie de la pérennité de ce régime.
Quant à l’AMO, cette baisse des taux de
remboursement est une action corrective pour faire
face à l’évolution des dépenses d’un régime généreux
et développer une couverture médicale
complémentaire permettant d’alléger la part restant à
la charge de l’assuré.
Mots clefs : Couverture médicale de base, Régime
d’assistance médicale, Assurance maladie obligatoire,
Financement Equilibre budgétaire, Affection longue durée.
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ABSTRACT
In social public policy, Morocco has set as its main
objective and priority the generalization of Basic
Health Coverage (BHC /AMO), at the end of 2015 the
coverage rate was 64% for all schemes. After this
crucial step, the question today by acuteness concerns
the sustainability of the financial Balance of the BHC.
So to overcome this potential risk, it is relevant and
essential to include the financing of the BHC in logic
of insurance.
To fulfill its commitment concerning the health side,
the Moroccan State has chosen a medical cover
system comprising:
- The compulsory Basic Health Insurance (CHI) that
applies to the creditworthy population, it’s based on
contributory principle and on that of risk sharing.
- The Medical Assistance system (MAS -RAMED)
based on the principle of national solidarity in favor of
the poor population.
Simultaneously with the expansion of medical
coverage that is the goal that almost reached its
completion in Morocco;
In order to find new sources of funding for the
Medical Assistance system (MAS -RAMED) scheme,
we propose a co-payment of 10% for each act with a
minimum of 50 MAD per act for all other acts as
consultations and emergencies, instead of free of
charge for the medical acts offered to MAS's
beneficiaries today.
- The compulsory Basic Health Insurance (CHI)
Spending consist mainly of spending on drugs and
hospitalizations. They also depend on the status of the
insured as he is carrying or not a long-term illness, at
this level we propose a reduction of 15 points on
reimbursement rates currently charged.
Certainly the effect of funding shifted from the state to
the MAS's beneficiaries but it is a must for a better
guarantee of this scheme continuity. for the CHI, the
decrease in reimbursement rates is corrective action to
deal with the evolution of a generous scheme and
develop a complementary medical coverage to
alleviate the share remaining payable by the insured.
Keywords: Basic health Coverage BHC, The Medical
Assistance system (MAS) –RAMED, Compulsory health
insurance, Financing, budget balance or/ equilibrium, long-
term illness.
Mise au point
INTRODUCTION
En matière de politique publique sociale, le Maroc a
fixé comme objectif principal et prioritaire la
généralisation de la Couverture Médicale de Base
(CMB). Par ailleurs, le projet de loi concernant la
couverture médicale des indépendants qui constituent
le tiers des marocains non encore couvert et la
dernière population à couvrir après celles des salariés
et des étudiants et du Régime d’Assistance Médical
(RAMED), vient d’être déposé au parlement pour
approbation. Après cette avancée cruciale, la question
qui se pose aujourd’hui par acuité concerne la
pérennité de l’équilibre financier du système de la
CMB. Ainsi et afin de pallier à ce risque potentiel il
s’avère pertinent et incontournable d’inscrire le
financement de la CMB dans une logique
assurancielle.
« Par la couverture sanitaire universelle, on entend :
l’accès de toute personne aux services de santé de
quantité et de qualité suffisante sans que leur coût, au
moment du paiement, n’entraîne des difficultés
financières. Cela suppose un système solide, efficace,
bien géré, articulé autour d’un accès aisé aux soins et
particulièrement aux médicaments, aux technologies
essentiels et un personnel suffisant, qualifié, motivé et
utilisant des technologies modernes » [1]
Afin de concrétiser son engagement en matière de
santé, l’Etat Marocain a opté pour un système de
couverture médicale comprenant :
- L'Assurance Maladie Obligatoire de base (AMO)
fondée sur le principe contributif et sur celui de
la mutualisation des risques et qui s’applique aux
fonctionnaires et agents de l'Etat, des
collectivités locales, des établissements publics
et des personnes morales de droit public ; aux
personnes assujetties au régime de sécurité
sociale en vigueur dans le secteur privé; aux
titulaires de pension des deux secteurs public et
privé; aux travailleurs indépendants, aux
personnes exerçant une profession libérale et à
toutes autres personnes exerçant une activité non
salariée ; aux étudiants et aux ascendants.
- Le Régime d’Assistance Médicale fondé sur le
principe de la solidarité nationale au profit de la
population démunie, est financé principalement
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par le budget de l’Etat Marocain. Elle est
constituée de deux composantes : les populations
« pauvres absolus » et « pauvres relatifs ou
vulnérables ». Les premières « pauvres absolus »
regroupent environ 4 millions de personnes, dont
le revenu annuel est inférieur ou égal au seuil de
pauvreté officiel actualisé estimé à 3 .747
dirhams (DH) en milieu urbain et 3.489 DH en
milieu rural. Quant aux « pauvres relatifs », ils
rassemblent environ 4,5 millions de personnes
dont le revenu annuel se situe entre le seuil de
vulnérabilité (5.620 DH en milieu urbain et
5.233 DH en milieu rural) et le seuil de pauvreté.
SOURCES DE FINANCEMENT DE LA
COUVERTURE MEDICALE DE BASE
Régime AMO
Le régime AMO des salariés des secteurs privés et
public gérés respectivement par la CNSS et la
CNOPS, est basé sur le principe contributif.
En ce qui concerne les assurés actifs, le taux de
cotisation du est réparti entre les employés et les
employeurs. Alors que pour les pensionnés, le montant
de la cotisation est à la charge de l’assuré uniquement.
Le caractère principal du système du financement des
assurés du secteur privé est l’absence du plafond de la
cotisation et la contribution de solidarité au régime
AMO (tableau 1).
Il est à noter que la cotisation des marins pêcheurs
dont la couverture est assurée par la CNSS est
déterminée d’une manière particulière puisqu’elle est
assise sur les recettes brutes du bateau de pêche. Les
taux de cotisation appliqués sont de 1,36 % du total du
produit de la vente du poisson pêché pour les
chalutiers et de 1,70 % du total du produit de la vente
du poisson pêché pour les sardiniers, palangriers et
canotiers (pêche artisanale)
Les taux de cotisation appliqués aux immatriculés de
l’AMO du secteur public (Figure 1)
sont plafonnés à une cotisation fixée à 800 MAD pour
les actifs et à 400 MAD pour les pensionnés. Ces taux
constituent un manque à gagner pour le régime AMO
du secteur public, à l’inverse de la couverture des
salariés du secteur privé.
Mise au point
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Tableau I. Taux de cotisation appliqué au secteur privé [2] et au secteur public [3]
Actifs Pensionnés Plafond de cotisation
Taux Taux
Assiette de Taux Base de Seuil
Charge Charge Taux Global Seuil max
cotisation Global calcul minimum
patronale Salariale
Population bénéficiant de Pensions Pas de
Salaire réel 4,11% 2,26% 6,37% 4,52% Pas de seuil
Secteur l'AMO touchés seuil
privé Population bénéficiant de Pas de
Salaire réel 1,85% - 1,85% - - Pas de seuil
l'article 114 (*) seuil
montant
Ensemble des global des
Population bénéficiant de 2,50% 2,50% 5,00% 2,5% 70 DHS 400 DHS
Secteur rémunérations pensions de
l'AMO
public base servies
Population bénéficiant de
La population 114 public n’a pas de cotisation de solidarité
l'article 114 (*)

(*) Population article 114de la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base
« A titre transitoire, et pendant une période de cinq ans renouvelable, à compter de la date de publication des décrets réglementaires de la
présente loi, les organismes publics ou privés, qui, cette date, assurent à leurs salariés une couverture médicale à titre facultatif, soit au moyen de
contrats groupe auprès de compagnies d’assurance peuvent continuent à assurer cette couverture, sous réserve de fournir le preuve de l’existence
de cette couverture

Figure 1. Evolution des dépenses et cotisations de l’AMO

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

RAMED contribution de l’état. Le tableau 2 illustre la

contribution des différents intervenants.
Le financement du Régime d’Assistance Médicale
(RAMED) est basé sur la participation des
bénéficiaires vulnérables, les collectivités locales et la
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tableau II : Contribution des bénéficiaires du RAMED [4]
contribution Contributions des
Plafond annuel par
partielle Collectivités Contribution de l'état
ménage
annuelle Territoriales
Personnes vulnérables 120 DHS 600 DHS -
40 DHS par an/ 75% du coût global
Personnes Pauvres - -
personne

RESSOURCES ET DEPENSES DE LA CMB Concernant l’AMO gérée par la CNSS et la CNOPS,

les cotisations et les contributions ont atteint 9 586
Ressources millions de MAD durant l’année 2015, contre 8 107
millions de MAD en 2012, soit une évolution annuelle
1. Assurance Maladie Obligatoire moyenne de l’ordre 6%. Alors que les dépenses ont
enregistré

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Mise au point
7 059 millions de MAD en 2014, contre 5 311
millions de MAD en 2012, soit une évolution annuelle
moyenne de 10%. Cette évolution à deux vitesses
différentes des recettes et des dépenses de l’AMO
nous interpelle tous sur l’avenir et l’équilibre de
l’AMO à moyen et à long terme.
2. RAMED
En matière de ressources, deux études réalisées en
2003 et 2006 par le ministère de la santé Marocain
dans le cadre de l’estimation de population devant
bénéficiaient du régime de l’assistance sociale
(Ramed) ont estimé une population cible du régime du
Tableau III. Répartition de la population du RAMED [5]
2013
Catégorie de la population Effectif % Effectif
Vulnérable 844 540 14%
Pauvres 5 187 890 86%
Ensemble 6 032 430 100%
Ainsi et suite aux estimations initiales de la population
des vulnérables et pauvres dans le cadre des deux
études citées, la contribution due aux vulnérables
devrait passer de 264,39 à 416,93 millions de MAD
soit une évolution annuelle moyenne de 26% entre
2013 et 2015.Pour ce qui est de la contribution des
collectivités territoriales, elle devrait passer à 201,17
millions de MAD en 2015 contre 132,71 millions de
MAD en 2013, soit une évolution annuelle moyenne
de 23%. A noter que dans l’absence d’une ligne
budgétaire dans le budget global de l’Etat destiné au
financement du RAMED, il est impossible de définir
la contribution du budget de l’Etat pour le RAMED.
Après le changement de la répartition de la population
du RAMED, la contribution due aux vulnérables est
passée de 82,26 millions de MAD en 2013 à 129,71
millions de MAD en 2015 et celle des pauvres ont
enregistré 314,55 millions de MAD en 2015 contre
207,52 millions de MAD en 2013. Suite aux résultats
ci-dessus, il apparaît clairement que le financement du
RAMED sera supporté principalement par l’Etat et les
collectivités territoriales, ce qui nous amène à soulever
la question relative à la capacité de ces deux derniers à
financer le RAMED à long terme et par conséquent
assurer la pérennité du régime.
Dépenses
Selon l’étude « Les outils pour la couverture médicale
de base au Maroc » réalisée
en 2014 -dans le cadre du programme d’appui à la
consolidation de la couverture médicale de base au
Maroc, financée par l’union européenne- par
Giovanni Cascone , Expert en couverture sociale et
chef d’équipe de l’assistance technique de l’union
européenne en collaboration avec R.Fromentin
,expert en assurance maladie et d’autres collaborateurs
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RAMED à l’ordre de 8,6 millions de bénéficiaires.
Ainsi, ces études ont confirmé que la part des
vulnérables est de 45% contre 55% de pauvres, et tout
le montage financier a été basé sur cette hypothèse.
Par ailleurs et après quatre ans de généralisation du
RAMED, il s’est avéré que la ventilation réelle
(vulnérables/pauvres) s’écarte des prévisions faites au
démarrage du régime et s’établit à 14% de vulnérables
et 86% de pauvres. Ceci ne sera pas sans impact sur le
financement du régime et impose une revue de toute la
politique de financement. Le tableau 3 retrace la
répartition de la population du RAMED durant les
années 2013, 2014 et 2015 suite à la nouvelle
répartition (pauvres/vulnérables).
2014 2015
% Effectif %
1 104 808 14% 1 280 149 14%
6 786 680 86% 7 863 769 86%
7 891 488 100% 9 143 918 100%
et sur la base de la dépense par tête et avec l’évolution
de l’effectif de la population de 2013 à 2015, les
dépenses estimées du RAMED passeraient de
3 828,61 à 5 505,59 millions de MAD entre 2013 et
2015. Environ 47% des dépenses sont absorbées par
les consultations et les hospitalisations chirurgicales.
Afin de couvrir ces dépenses, la part de la contribution
de l’état au régime devrait représenter 92% durant les
trois années en complément des contributions des
vulnérables et des collectivités territoriales
correspondant à la nouvelle ventilation des pauvres et
vulnérables (14% des vulnérables et 86% des
pauvres).
Suite à l’ancienne répartition de 45% vulnérables et
55% des pauvres, les cotisations dues sont passés de
397,1 à 618,1 millions de MAD entre 2013 et 2015
soit une évolution annuelle moyenne de 25% alors
qu’après le changement de la répartition des pauvres
et vulnérables au sein du régime, les cotisations
estimées passeraient de 289,78 à 444,26 millions de
MAD entre 2013 et 2015, soit une évolution annuelle
moyenne d’ordre de 24%.
Après ce changement radicale de la structure du
financement du RAMED et l’explosion de l’effectif
des bénéficiaires, est ce que l’Etat serait toujours
capable de financer le RAMED avec une logique
assurancielle et par conséquent verser aux hôpitaux la
contrepartie des prestations offertes aux Ramedistes ?
Où va-t-il continuer à proposer des solutions
transitoires en termes de financement ou de gestion de
ce régime qui concerne le tiers de la population
Marocaine ?
Mise au point
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AMELIORATION DU FINANCEMENT DE LA Dans le but de trouver de nouvelles sources de

CMB
Contrairement à l’extension de la couverture médicale
qui est un objectif ayant presque atteint son
achèvement au Maroc, la garantie de sa pérennité et
son équilibre représente la priorité de taille
aujourd’hui, ce qui nous amène à anticiper sur la
réflexion concernant d’autres sources de financement
durables et garanties.
Application du ticket modérateur pour les actes du
RAMED
financement pour le régime RAMED, nous proposons
un ticket modérateur de 10% pour chaque acte avec un
minimum de 50 MAD par acte sauf les consultations
et les urgences respectivement facturés à 30 et 0
MAD.
Ainsi, le gain estimé en appliquant ce ticket
modérateur sera de l’ordre de1 093,53 millions de
MAD en 2014, soit23% des dépenses totales.
L’application du ticket modérateur ne permettra pas
seulement de financer le régime, mais aussi de
responsabiliser le patient et par conséquent,
rationaliser la consommation médicale (tableau 4).

Tableau IV : Dépenses du RAMED et le gain estimé en appliquant le ticket modérateur

Dépenses Nombre Ticket
Actes Coût unitaire Gain
2014 Acte modérateur
Urgences 40 76,16 1 904 045 0 0,00
CSE (Consultations spécialiséesexternes) 60 1 161,02 19 350 376 30 580,51
Imageries Médicale en externe 146 343,87 2 355 270 50 117,76
Exploration fonctionnelles 228 137,40 602 630 50 30,13
Hospitalisation chirurgicales 1 525 1 026,80 673 312 153 102,68
Accouchements 619 342,72 553 661 62 34,27
Hospitalisation en réanimation 2 152 561,78 261 052 215 56,18
Dialyse 400 694,63 1 736 578 50 86,83
Chimiothérapie/Radiothérapie 239 407,11 1 703 383 50 85,17
Ensemble 4 751,49 1 093,53
Montant en millions de DHS

Baisse des taux de remboursement des AUTRES SOURCES SUPPLEMENTAIRES DE

médicaments et de l’hospitalisation de l’AMO FINANCEMENT DE LA CMB

Les dépenses de l’AMO sont constituées
principalement par les dépenses liées aux
médicaments et aux hospitalisations. Elles dépendent
également du statut de l’assuré selon qu’il est porteur
ou non d’une affection à longue durée (ALD). En vue
d’évaluer l’impact du changement des taux de
remboursement de ces deux postes, nous avons estimé
les dépenses après la baisse de leurs taux de
remboursement de 15 points. Le tableau 9 retrace les
taux de remboursement réglementaires et ceux
proposés pour les deux postes de soins.
Cette mesure portant sur la baisse du taux de
remboursement engendrerait un gain de 393,27
millions de MAD en 2013 et 455,55 millions de MAD
en 2014 pour l’hospitalisation (tableau 10). Ainsi la
baisse des taux de 15 points, engendrerait un gain pour
le poste de médicaments de 288,08 millions de MAD
en 2013 et 304,48 millions de MAD en 2014. La
baisse du taux de remboursement pourrait constituer
un créneau à développer par l’Assurance Maladie
complémentaire pour réduire la part restant à la charge
de l’assuré.
Proposition 1 : Appliquer une taxe de 50 DHS sur le
contrat d’assurance pour le parc automobile en
circulation au Maroc
L’application d’une taxe de 50 MAD sur les véhicules
de tourisme et véhicules utilitaires engendrerait une
contribution supplémentaire de l’ordre 162,38 millions
de MAD en 2013, 169,84 millions de MAD en 2014 et
177,65 millions de MAD en 2015.
Proposition 2 : Appliquer une taxe sur l’alcool et le
Tabac destinée au financement de la CMB
D’après la loi des finances de l’année 2016, les
recettes provenant des taxes susvisées sont de 538
millions de MAD pour la taxe sur les vins et
l’alcool, 760 millions de MAD pour la taxe de la
bière et 9 050 millions de MAD pour les taxes
appliquées aux tabacs manufacturé. On peut ainsi
injecter une nouvelle source de financement dans le
système de la CMB constituée par 10% des taxes sur
l’alcool et 5% des taxes sur le tabac, elle sera de
l’ordre de 582 millions de MAD.
AFFECTATION DES NOUVELLES SOURCES
DE FINANCEMENT AUX REGIMES DE LA
CMB

Les nouvelles sources provenant aussi bien des taxes

sur les contrats d’assurance automobile que les taxes

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Mise au point
sur les tabacs et l’alcool seront affectées aux deux
régimes de base en fonction de la population couverte
par chaque régime.
A fin de 2014, la population couverte dans la cadre de
la CMB s’élève à 16,3 millions dont 52% bénéficient
d’un régime AMO et 42% du RAMED. Ainsi, les
mesures d’économie et les sources de financement
proposées draineraient 2 606 millions de MAD de
ressources dans le système, dont 56% dédié au
RAMED et 44% pour l’AMO.
EVOLUTION DES RECETTES ET DEPENSES
APRES APPLICATION DES MESURES
AMO gérée par la CNSS et CNOPS
Après application des mesures ci-dessus pour l’année
2014, les cotisations et contributions de la couverture
médicale de base auraient évolué de 11% au lieu de
7%, en passant de 8 529 millions de MAD à 9 509
millions de MAD entre 2013 et 2014 au lieu de 8 591
millions de MAD à 9 118 millions de MAD entre
2013 et 2014 ,quant aux dépenses, elles auraient
augmenté de 6% ou lieu de 11% , soit un passage de
5 417 millions de MAD à 5 725 millions de MAD
entre 2013 et 2014 au lieu de 5 627 millions de MAD
à 6 277 millions entre 2013 et 2014 .
RAMED
En injectant le ticket modérateur et les autres sources
de financement dans les recettes du RAMED pour
l’année 2014, les cotisations et contributions auraient
évolué de 533%. Ainsi elles auraient passé de 290 à
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1 835 millions de MAD entre 2013 et 2014 au lieu de
290 à 381 millions de MAD.
CONCLUSION
Certes, l’effet du financement est déplacé de l’Etat
vers les Ramedistes mais c’est un passage obligé pour
une meilleure garantie de la pérennité de ce régime.
Quant à l’AMO, cette baisse des taux de
remboursement est une action corrective pour faire
face à l’évolution des dépenses d’un régime généreux
et développer une couverture médicale
complémentaire permettant d’alléger la part restant à
la charge de l’assuré.
REFERENCE
1. Définition de la couverture médicale universelle de
l’Organisation Mondiale de la Santé
2. Décret d’application N° 2-2014-707 du 16 Mouharrem
1436, de la loi 65-00 portant code de la couverture
médicale de base
3. Décret d’application N° 2-05-735 du 11 Joumada2 1426,
de la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de
base
4. Décret d’application n° 2-08-177 du 28 ramadan 1429
(29 septembre 2008) portant application des dispositions
du livre III de la loi n° 65-00.
5. Rapport d’activité 2015 de l’Agence National de
l’Assurance Maladie du Maroc
6. Décret n° 2-05-736 du 11 joumada II 1426 (18 juillet
2005),
7. Décret n° 2-05-737 du 11 joumada II 1426 (18 juillet
2005) de la loi 65-00 portant code de la couverture
médicale de base