Présentation et analyse du système de santé allemand

Résumé
Cet article examine le système de santé allemand, qui se distingue par son modèle d’assurance
dual, combinant des régimes publics et privés. Largement inspiré du modèle bismarckien, ce
système répond efficacement aux besoins de la population en garantissant un accès gratuit à une
vaste gamme de soins de haute performance. Il s’appuie sur 5 principes qui sont l’obligation
de souscription d’une assurance, le financement par les cotisations, le principe de solidarité, la
non nécessité d’avance des frais de santé et le principe d’autogestion. Malgré une infrastructure
hospitalière mieux équipée que la plupart de ses homologues européens et des pays de l’OCDE,
l’Allemagne peut encore améliorer la qualité des soins prodigués. Une réforme prévue pour 2023,
entrant en vigueur le 1er janvier 2024, vise à renforcer cet aspect. Cependant, le système de santé
allemand doit faire face à des défis futurs tels que la pénurie de personnel, exacerbée par le
vieillissement de la population.
Table des matières

Introduction 2

1 Introduction 2

2 Mode de gouvernance 3
2.1 Organisation générale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2.2 Considérations financières et budgétaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

3 Intégration des soins 4

3.1 Structure et organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
3.2 Différents niveaux de soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

4 Performance 5

5 Conclusion et perspectives 6

Références 8

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1 Introduction
L’Allemagne, pays d’Europe centrale, est le
cœur économique et politique de l’Union euro-
péenne. Elle est réputée pour son infrastructure
solide, sa stabilité économique et son système
de santé de haute qualité. Avec une population
de plus de 83 millions d’habitants, double de
celle du Canada, l’Allemagne se classe parmi
les pays les plus peuplés d’Europe. Son PIB en
2023 s’élève à 4190 milliards d’euros, ce qui
en fait la 4 ème puissance mondiale derrière les
USA, la Chine et l’Inde. Bien qu’il ait connu une
baisse de 0, 3% cette année il reste néanmoins
toujours nettement supérieur au PIB canadien
qui s’élève en 2023 à 2365 milliards d’euros.
[5]
Le système de santé allemand se caractérise
par son approche décentralisée et sa garantie
d’accès aux soins de haute qualité pour tous les
citoyens tout en proposant des délais de prise
en charge relativement courts en comparaison
avec la moyenne internationale. Le pays est ré-
puté pour ses hôpitaux modernes, son person-
nel médical qualifié et sa recherche médicale de
pointe. De plus, les patients ont généralement
le libre choix de leur médecin et de leur hôpital,
ce qui favorise la compétition et la qualité des
soins. [3][9]
L’assurance maladie en Allemagne est obli-
gatoire pour tous les résidents, qu’ils soient em-
ployés ou non. Ce sont ainsi 12, 1% du PIB qui
sont alloués au système de santé, ce qui est
comparable à la part du PIB allouée au sys-
tème de santé au Canada. Le système allemand
est basé sur le principe de la solidarité, où les
citoyens contribuent à un système d’assurance
maladie financé par les cotisations sociales et
les impôts. Chaque citoyen allemand doit obli-
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gatoirement souscrire à une assurance maladie,
qu’elle soit publique ou privée. Les assurances
maladie publiques couvrent 85% de la popula-
tion, tandis que les assurances privées sont plus
courantes parmi les travailleurs indépendants et
les hauts revenus. Contrairement à ce qui est en
vigueur au Québec, les assurances publiques
et privées en Allemagne sont séparées et ont
vocation à couvrir la totalité des dépenses de
santé y compris l’achat de médicaments ou les
soins dentaires. Les caisses publiques sont fi-
nancées majoritairement par les cotisations so-
ciales complétées par une subvention annuelle
de l’État. Actuellement le taux des cotisations
est de 7, 3% à la charge du salarié et 7, 3% à la
charge de l’employeur. [8][9]
Néanmoins depuis plusieurs années on ne
peut que constater avec inquiétude que les dé-
penses de santé augmentent plus vite que le
PIB, rendant le poids du système de santé dans
l’économie allemande de plus en plus impor-
tant. Cela est en grande partie lié au vieillise-
ment de la population nécessitant d’augmenter
la capacité des hôpitaux aussi bien en nombre
de lits qu’en effectif de personnels soignants.
Cela a un coût qui a du mal à être compensé
par les cotisations sociales. À cela s’ajoute éga-
lement une pénurie de médicaments, même de
ceux de base comme le sirop pour la toux ou les
antalgiques alors que l’Allemagne a par le passé
longtemps été considérée comme la pharmacie
du monde. C’est une décision politique obli-
geant les sociétés pharmaceutiques à conclure
des contrats de rabais avec les assurances ma-
ladie qui a eu pour effet de rendre la fabrica-
tion de médicaments en Allemagne de moins en
moins rentable. Les entreprises ont finalement
été contraintes de déplacer leur production en
Asie ou de complètement l’abandonner. [10]
2/8
2 Mode de gouvernance
Dans cette section nous allons voir com-
ment s’organise le système de santé allemand
en terme de financement, de principes fonda-
teurs et de rémunération de ses acteurs tout en
le comparant au système québecois.
2.1 Organisation générale
Le système de santé allemand suit quatre
principes essentiels qui en font un modèle d’ins-
piration largement bismarckienne se complé-
tant en empruntant dans une moindre mesure
aux systèmes libéral et bévéridgien. À l’inverse
le modèle québecois suit plutôt une logique bé-
veridgienne en incluant des éléments du types
bismarckien et libéral. [9][8]
D’abord depuis le 1er janvier 2007 il est
une obligation légale en Allemagne pour tous
les résidents de disposer d’une assurance mala-
die qui peut être soit publique soit privée. Par
défaut, toutes les personnes dans la vie active
doivent être couvertes par l’assurance maladie
publique. Dans le cas ou leur salaire dépasse un
certain montant plancher, elles ont le droit d’op-
ter pour une assurance privée qui vient rempla-
cer l’assurance publique. L’Allemagne est ainsi
le seul pays européen à proposer à la fois une
assurance publique et une aussurance privée.
[7][4]
Le système suit ensuite le principe de soli-
darité qui stipule que le système de santé pu-
blic est financé par une communauté solidaire
par le versement de cotisations sociales dont le
montant est proportionnel aux revenus de cha-
cun des membres et est partagé équitablement
entre l’employé et l’employeur. Cela signifie
que tous les assurés supportent collectivement
les coûts liés aux maladies des autres membres
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de la communauté. Chaque assuré a alors le
même droit à des soins, indépendamment du
montant de ses revenus, de son âge ou de son
état de santé. Au Québec on retrouve dans une
moindre mesure la participation des entreprises
dans l’assurance de leurs employés mais uni-
quement pour la souscription d’une assurance
privée complémentaire à l’assurance publique.
Dans le régime d’assurance privé allemand, le
montant des cotisations n’est pas dépendant du
salaire mais est déterminé individuellement par
la nature des prestations souhaitées et est fixé
sur la base d’un calcul de risque dépendant de
divers paramètres tels que l’âge, le sexe et les
antécédents médicaux. [9][8]
Le troisième principe veut que toutes les
personnes membres du système d’assurance pu-
blic puissent recevoir des soins sans avoir à en
avancer les frais. Les médecins, cliniques et
pharmacies facturent les thérapies et les mé-
dicaments directement aux caisses d’assurance
maladie. [9]
Le dernier principe est celui de l’autoges-
tion, selon lequel le système de santé n’est pas
géré par l’État. Bien que l’État établisse le cadre
réglementaire pour la couverture médicale de la
population, il laisse la mise en place et l’organi-
sation des soins à la responsabilité des acteurs
eux-mêmes. En particulier c’est la Comission
fédérale commune (Gemeinsamer Bundesaus-
schuss) constituant le plus haut Comité du sys-
tème de santé qui est en charge de l’organisation
des soins de santé et qui décide quels traite-
ments, quelles opérations, quelles thérapies et
quels médicaments sont inclus dans l’assurance
et lesquels ne le sont pas. Ce comité est régi par
des représentants des différents métiers de la
santé, des hôpitaux, des caisses maladie ainsi
que des assurés eux mêmes. Ce modèle de sé-
3/8
paration peut être rapproché de ce que propose
la loi 15 au Québec avec la création de l’agence
Santé Québec permettant de la même manière
une décentralisation et une division des fonc-
tions stratégiques et opérationnelle au sein du
système de santé.[9][2]
2.2 Considérations financières et
budgétaires
Depuis 1972, le financement des hôpitaux
est partagé par les Länder et les caisses mala-
dies elles mêmes financées par les cotisations
sociales. On parle de la dualité du système de
financement. Ainsi les dépenses d’investisse-
ment incluant entre autres les constructions de
nouvelles infrastructures ou l’achat de matériel
sont prises en charge par les Länder. En pa-
rallèle les coûts liés aux soins des patients à
proprement parler sont couverts par les caisses
maladie. Ces derniers s’élevaient en 2022 à 88
milliards d’euros et représentaient ainsi 32%
des dépenses en soins de santé. [8][2]
Quant aux investissements, ils varient sen-
siblement d’un Land à l’autre selon leur budget
et l’effectif de leur population. Bien que les
Länder soient obligés de financer ces investis-
sements pour garantir la capacité d’accueil des
hôpitaux, on constate une baisse significative
depuis les années 1990 dans les montants al-
loués. Alors qu’ils étaient de 3,9 milliards d’eu-
ros en 1993 ils n’étaient plus que de 3,3 mil-
liards d’euros en 2020. À l’instar du système
allemand, au Canada le financement des hôpi-
taux est de la responsabilité de chaque province,
en revanche il n’y a pour l’instant pas de sépa-
ration entre le financement des infrastructures
et la prise en charge des soins.[8]
Les quelque 185.000 médecins et psycho-
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thérapeutes travaillant en ambulatoire en Alle-
magne sont rémunérés selon un système com-
plexe. La majeure partie des médecins est ré-
munérée selon un système de capitation : une
somme fixe pour chaque patient pris en charge
par un médecin chaque trimestre. La grande
majorité de la rémunération provient des caisses
d’assurance maladie et est générée par le mé-
decin dans le cadre de son activité de médecin
conventionné. Les caisses d’assurance maladie
prévoient un certain montant pour les soins am-
bulatoires de leurs assurés qu’on appelle la ré-
munération globale (Gesamvergütung). Cet ar-
gent n’est pas directement versé par les caisses
d’assurance maladie aux médecins, mais tran-
site d’abord par les différentes associations de
médecins conventionnés, qui le distribuent à
leur tour aux médecins. Au Québec il existe plu-
sieurs modes de rémunération mais le plus cou-
rant reste le paiement à l’acte tout comme en Al-
lemagne. Le médecin facture toutefois ses ser-
vices directement au ministère de la Santé.[6]
3 Intégration des soins
Dans cette section nous allons expliquer
plus en détail la façon dont les nombreux pres-
tataires de soins se coordonnent et collaborent
pour assurer une prestation efficace et cohérente
des soins prodigués aux patients. Nous allons
également passer en revue les différences qui
existent entre les différents types de soins (soins
primaires, secondaires et spécialisés).
3.1 Structure et organisation
Les caisses d’assurance maladie sont le pi-
lier central du système de santé allemand. D’un
point de vue organisationnel, le système de
santé public allemand est en fait une assurance
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divisée, ce qui signifie qu’il n’y a pas d’or-
ganisme d’assurance unique. Au contraire, il
existe différents types de caisses dont l’orienta-
tion varie pour des raisons historiques (orienta-
tion régionale, professionnelle ou sectorielle).
En Allemagne, il existe actuellement six types
de caisses différents :
- 11 caisses d’assurance maladie publiques
(Allgemeine Ortskrankenkassen)
- 71 caisses d’assurance maladie d’entre-
prise
- 6 caisses d’assurance maladie ouvrières
- 6 "Ersatzkassen"
- 1 caisse d’assurance maladie agraires
- 1 caisse d’assurance maladie retraite
L’argent récolté par les cotisations sociales
est d’abord versé dans le fonds de santé natio-
nal (zentraler Gesundheitsfonds) avant d’être
redistribué dans les différentes caisses d’assu-
rances maladie. Cette redistribution ne se fait
pas équitablement mais en fonction de la com-
position des membres de chaque caisse. Ainsi
une caisse regroupant majoritairement des per-
sonnes âgées recevra plus de financements
qu’une caisse regroupant majoritairement de
jeunes salariés. Si les caisses ne parviennent
pas à couvrir leurs dépenses avec l’argent ob-
tenu du fonds de santé national, elle doivent
demander à leurs membres de payer un sup-
plément d’environ 1% de leur salaire brut qui
est lui aussi partagé entre l’employé et l’em-
ployeur. [8][9] Les caisses d’assurance maladie
sont réunies au sein d’une association centrale
(GKV-Spitzenverband). Par le biais de celle-ci,
elles concluent des contrats avec des associa-
tions de médecins, des cliniques et des pharma-
cies et règlent le montant qu’elles versent pour
les différents traitements médicaux.[8]
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3.2 Différents niveaux de soins
Le système de santé allemand est organisé
de façon à pouvoir offrir aux patients un par-
cours de soins cohérent et coordonné en inté-
grant les différents niveaux de soins. En cas de
maladie, le premier interlocuteur des patients
est, en Allemagne comme au Québec, généra-
lement le médecin de famille. En Allemagne
les assurés légaux peuvent toutefois consulter
n’importe quel médecin participant aux soins
médicaux conventionnés. Le médecin de fa-
mille occupe une place centrale dans la mesure
où il peut orienter ses patients vers des méde-
cins spécialistes. Dans certains cas les patients
peuvent néanmoins toujours consulter directe-
ment un médecin spécialiste sans passer par le
médecin de famille, par exemple pour consul-
ter un gynécologue ou un ophtalmologue. Au
Québec aussi les patients peuvent généralement
consulter directement un médecin spécialiste
sans passer par un médecin de famille. Par soins
tertiaires, on entend les soins en milieu hospita-
lier, et donc aussi les soins médicaux hautement
performants. La qualité des soins en Allemagne
a une réputation internationale ce qui pousse
chaque année grand nombre de patients étran-
gers à venir se faire soigner en Allemagne plutôt
que dans leur pays d’origine.[9]
4 Performance
Le système de santé allemand est très per-
formant en comparaison avec les autres pays
de l’OCDE. La part du PIB allemand investi
dans le secteur de la santé est supérieur à la
moyenne internationale. Ainsi l’espérance de
vie y a crû de 10 ans depuis 1970 mais elle
reste parmi les moins bonnes d’Europe. Néan-
moins ce mauvais résultat est vraisemblable-
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ment dû au fort taux d’incidence des maladies
cardiovasculaires elles-mêmes attribuables au
fort taux d’obésité qui constitue toujours un
problème majeur en Allemagne. Ainsi la moi-
tié des personnes sont en surpoids et près d’un
quart des personnes souffrent d’obésité en Al-
lemagne. [1]
Par ailleurs, l’accès aux soins semble faci-
lité en Allemagne comme en témoigne la fré-
quence des contacts médicaux qui est nettement
supérieure à la moyenne des pays de l’OCDE.
Ainsi les allemands vont en moyenne 10 fois
par an consulter un médecin contre 6,8 fois en
moyenne pour les pays de l’OCDE. En terme
de délais de prise en charge, il semble que le
système de santé allemand se démarque inter-
nationalement même si aucune étude récente ne
permet de le corroborer. Un rapport publié en
2016 par le Commonwealth Funds a montré que
la part de patients allemands devant attendre
plus d’un mois pour obtenir un rendez-vous mé-
dical chez un spécialiste est de 25% inférieur à
la plupart des pays de l’OCDE. [12][3]
De surcroit les hôpitaux sont particulière-
ment bien équipés toujours en comparaison
avec les autres pays de l’OCDE comme le
montre une étude de l’Institut de l’Économie
allemande (Institut der deutschen Wirtschaft)
publiée en 2020. Cette étude a montré que les
1900 hôpitaux allemands ont une capacité de
près de 500 000 lits ce qui correspond à 6 lits
pour 1000 habitants. Pour comparaison, l’Italie
ne possède que 2,6 lits pour 1000 habitants et au
Royaume-Uni en décompte seulement 2,1. Le
Québec se retrouve loin derrière avec une capa-
cité de seulement 1,9 lits pour 1000 habitants.
En revanche l’Allemagne souffre depuis plu-
sieurs années d’un manque de personnel hospi-
talier. Bien que l’Allemagne se place parmi les
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pays de l’OCDE dans le peloton de tête en terme
de nombre de médecins pour 1000 habitants,
le ministère de la santé allemand annonce une
pénurie d’au moins 200 000 personnels hos-
pitaliers dont 4000 dans les stations de soins
intensifs. [11][8]
En terme de qualité des soins, l’Allemagne
présente un bon bilan sans qu’il en soit remar-
quable. Ses résultats en terme de taux de morta-
lité suite à un infarctus ou un AVC et en terme de
chances de survie à un cancer ne lui permettent
pas de clairement se démarquer par rapport aux
autres pays de l’OCDE. De la même façon, l’Al-
lemagne ne sort pas du lot au regard du nombre
de morts qui auraient pu être évitées par un trai-
tement préventif ou par une intervention hospi-
talière d’urgence. Elle se place notamment der-
rière le Canada en terme de mortalité provoqée
par des causes traitables (voir 1). Ses résultats
en demi-teinte peuvent être expliqués par le fait
que l’Allemagne dispose d’un certain nombre
de petits hôpitaux ne disposant pas des mêmes
moyens et équipements que les plus grands hô-
pitaux de métropoles ce qui ne leur permet pas
de prodiguer les meilleurs soins à leurs patients.
[13]
5 Conclusion et perspectives
Finalement le système de santé allemand se
démarque de la plupart des systèmes de santé
par son organisation duale en proposant à la
fois un régime d’assurances public et un régime
d’assurances privé. Sa construction reste tout de
même largement d’inspiration bismarckienne et
répond pour l’instant efficacement aux besoins
de la population en garantissant l’accès gra-
tuit à un large panel de soins dont des soins
de haute performance. L’infrastructure hospita-
6/8
Figure 1 – Nombre de morts évitables par traitement préventif ou par intervention pour les pays
de l’OCDE en 2019

lière allemande est globalement mieux équipée par la dématérialisation des ordonnances ou la
que celles de ses voisins européens et de la ma- télémédecine ou encore la détection précoce de
jorité des pays de l’OCDE dont le Canada mais maladies par l’analyse des données sont autant
elle ne lui permet pas de nettement s’illustrer d’avancées que promet la transformation digi-
sur le plan de la qualité des soins prodigués. tale qui se prépare en Allemagne.
Une réforme proposée en 2023 et qui doit en-
trer en vigueur le 1er janvier 2024 vise à re-
mettre l’accent sur la qualité des soins. Le sys-
tème de santé allemand devra néanmoins faire
face à plusieurs défis pour l’avenir notamment
à la pénurie de personnel touchant également le
Québec et qui a tendance à s’intensifier depuis
plusieurs années et que le vieillissement de la
population ne fait qu’aggraver. Un autre plan
de travail futur pour améliorer la qualité des
soins concerne la digitalisation du système de
soins. La mise en place d’un réseau sécurisé, la
centralisation et l’accès facilisé aux données de
santé des patients, la simplification des process

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Références
[1] Entwicklung der lebenserwartung in deutschland, 2022. https://www.destatis.de/DE/
Themen/Gesellschaft-Umwelt/Bevoelkerung/Sterbefaelle-Lebenserwartung/sterbetafel.
html.

[2] Gkv site officiel, 2023. https://www.gkv-spitzenverband.de/.

[3] Oecd-studie zu wartezeiten, 2023. https://www.pkv.de/verband/presse/meldungen-2020/

oecd-studie-zu-wartezeiten-deutschland-steht-im-internationalen-vergleich-gut-da-kalendereintrag-fuer-

[4] Strukturen des deutschen gesundheitssystems, 2023. https://viamedici.thieme.de/

lernmodul/552649/538780/strukturen+des+deutschen+gesundheitssystems?area=pre_
clinic.

[5] Tatsachen deutschland, 2023. https://www.tatsachen-ueber-deutschland.de/de.

[6] Wie kommt das geld zum arzt ?, 2023. https://www.kbv.de/html/1019.php#:

~:text=Die%20Krankenkassen%20stellen%20f%C3%BCr%20die%20ambulante%
20Versorgung%20ihrer,%28KVen%29%2C%20die%20es%20wiederum%20an%20die%
20%C3%84rzte%20verteilen.

[7] S. Bayern. Gesundheitssystem, 2023. https://www.stmgp.bayern.

de/gesundheitsversorgung/gesundheitssystem/#:~:text=Das%20deutsche%
20Gesundheitssystem%20ist%20ein,Gesamtbev%C3%B6lkerung%20Deutschlands%
20sind%20gesetzlich%20versichert.

[8] Bundesgesundheitsministerium. Deutsches gesundheitssystem, 2023. https://www.

bundesgesundheitsministerium.de/.

[9] B. für Gesundheit. Das deutsche gesundheitssystem ; leistungsstark. sicher. bewährt. 2020.

[10] T. Herden. Tatsachen deutschland, 2023. https://www.mdr.de/nachrichten/deutschland/

politik/lauterbach-krankenhausreform-fallpauschalen-krankenkassen-zusatzbeitrag-102.
html.

[11] S. Kochskämper. Wie steht es um deutschlands krankenhausinfrastruktur ? Überblick und

internationaler vergleich. Institut der deutschen Wirtschaft, 2020.

[12] M. Müller. Gesundheitssystem, 2020. https://blog.oecd-berlin.de/

das-deutsche-gesundheitssystem-im-internationalen-vergleich.

[13] OECD. Health oecd, 2023. https://www.oecd.org/health/.

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