MODES DE FINANCEMENT DES SYSTEMES DE SANTE

JUILLET 2002
TABLE DES MATIERES

MODE DE FINANCEMENT DES SYSTEMES DE SANTE.................................................1

1. PAIEMENT DIRECT :.............................................................................................1
2. PRÉ-PAIEMENT (ASSURANCES VOLONTAIRES) :...........................................2
3. SYSTÈME D’ASSURANCE OBLIGATOIRE ET UNIVERSELLE..........................4

MUTUELLES DE SANTE....................................................................................................5
1. TECHNIQUES DE GESTION DU RISQUE.............................................................5
2. COUVERTURE.......................................................................................................5
3. EXCLUSIONS.........................................................................................................6
4. ÉQUITÉ...................................................................................................................6
5. PAIEMENT DES PRIMES D’ASSURANCE...........................................................6
6. ADMINISTRATION.................................................................................................7
7. PAIEMENT DU PRESTATAIRE DE SERVICES....................................................7

FACTEURS INFLUANÇANT LA DEMANDE DE SOINS....................................................8

MODALITES DE PAIEMENT............................................................................................10
1. AU NIVEAU DU 1E ÉCHELON.............................................................................10
2. AU NIVEAU DU 2E ÉCHELON..............................................................................10

QUELLE APPROCHE DE LA GRATUITE ?....................................................................11

PRISE EN CHARGE DES INDIGENTS.............................................................................12

1. TYPES D’INDIGENCE..........................................................................................12
2. CRITÈRES D’IDENTIFICATION DES INDIGENTS..............................................13
3. FINANCEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DES INDIGENTS.........................14
3.1. Financement interne (sur recettes des formations sanitaires)......................14
3.2. Fonds d’indigence spécifique.......................................................................14
3.3. Fonds multisectoriel de lutte contre la pauvreté...........................................15
4. DÉFINITION ET MISE EN PLACE DES MÉCANISMES D’EXEMPTION............15
5. LIMITES DE LA COUVERTURE..........................................................................15
8. ÉVALUATION DE L’IMPACT : INDICATEURS D’ACCESSIBILITÉ À SUIVRE.....
16
8.1. Taux de fréquentation...................................................................................16
8.2. Taux d’ordonnances non servies..................................................................16
8.3. Prix moyen des ordonnances servies et non servies...................................16
 8.4. Taux d’évasion............................................................................................. 17
8.5. Taux d’exemption.........................................................................................17
8.6. Distribution de l’utilisation et des dépenses..................................................17
8.7. Accessibilité financière.................................................................................17

SUBVENTIONNEMENT DU SYSTEME DE SANTE PAR L’ÉTAT ?...............................18

ALLOCATION AU MEDICAMENT D’UNE PART DU BUDGET CONSACRE A LA SANTE.

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 1

MODE DE FINANCEMENT DES SYSTEMES DE SANTE

Les trois principaux modes de financement de la santé possibles sont le paiement direct, les
assurances volontaires et les systèmes d’assurances obligatoires et universelles. Leurs
caractéristiques sont présentées synthétiquement ci-dessous.

Comme on peut le voir ci-dessous, chaque système présente des particularités, avantages
et inconvénients et peut être adapté au contexte local. Il convient à Madagascar de
recommencer à autoriser les initiatives locales en matière de modalité de financement au
niveau communautaire, en coordination avec les autorités sanitaires et dans le respect du
cadre général du système. Ces initiatives devront être évaluées (mobilisation des
ressources, efficience, équité, qualité des soins, gestion, participation communautaire,
pérennité et réplicabilité) avant de permettre leur éventuelle étendue au niveau du pays.

1. PAIEMENT DIRECT :

Définition : le patient paie directement, selon un tarif prédéterminé, les services de

santé qu’il utilise.

Avantages :

Mobilisation de ressources et qualité : les revenus générés peuvent être utilisés pour
améliorer la qualité des services.
Efficience : il est possible, grâce à une tarification appropriée, d’orienter en priorité les
patients vers les formations sanitaires de base où sont prestés des soins de santé de
base préventifs et curatifs à faible coût (donc efficients) alors que les formations de
sanitaire de référence produisent les soins de santés plus coûteux et plus onéreux pour
le patient.
Décentralisation : si les recettes sont gardées et utilisées localement, le contrôle
budgétaire et les décisions quant à l’allocation des fonds peuvent plus facilement être
effectuées localement.

Inconvénients :

Mobilisation de ressources potentiellement limitée : les recettes générées ne

couvrent souvent qu’une faible partie des dépenses de la formation sanitaire. Une étude
de référence menée par Oxfam (Watkins, 1997) suggère que, en moyenne dans les pays
pauvres, seulement 5 à 10 % du total des dépenses des formations sanitaires de base
sont couvertes par le recouvrement des coûts.
Volonté à payer vs. capacité de payer : les avocats des systèmes de paiement direct
assument fréquemment que la volonté de payer exprimée par les utilisateurs des
services de santés lors du paiement des services correspond à leur capacité de payer.
Or ces deux concepts sont fondamentalement différents. En cas de besoin médical, une
famille peut mobiliser des ressources en vendant des biens productifs, en retirant un
enfant de l’école, en réduisant la consommation de nourriture ou en empruntant les fonds
à des taux d’usure, ce qui peut entraîner la « faillite » ou la marginalisation de la famille.
Équité : les prix des soins de santé sont souvent établis de manière à permettre à la
formation sanitaire d’atteindre le seuil de rentabilité, ou au moins un certain taux de
recouvrement. Cela entraîne l’inaccessibilité financière pour les franges les plus
 2
démunies de la population à moins que les fonds générés par les patients en mesure de
payer puissent être utilisés pour subventionner une partie du traitement des plus pauvres.
Problèmes liés aux systèmes d’exemptions : voir chapitre .
Collecte et gestion des recettes : il est fréquent que les montants réellement recouvrés
soient très inférieurs à ce qu’ils devaient théoriquement être à cause des faibles
compétences en gestion au niveau le plus périphérique.
Risque moral du fournisseur de soins : les paiements directs peuvent induire le
personnel de santé (ou les hôpitaux) à fournir plus de soins que ce qui est nécessaire,
surtout si leur rémunération est liée au niveau d’activité de la formation sanitaire.

2. PRÉ-PAIEMENT (ASSURANCES VOLONTAIRES) :

Définitions : Différents types de pré-paiement existent 1: les mutuelles de santé

communautaires, les abonnements, les réseaux sociaux traditionnels et les assurances
privées.

Les mutuelles de santé communautaires sont des systèmes à but non lucratif,
bénévoles, fondés sur les notions d’éthique, d’aide mutuelle et de solidarité, et sur le
partage des risques de santé, et dont les membres participent activement à la gestion et
au fonctionnement (Atim, 1998).
Les abonnements correspondent à des systèmes de capitalisation contrôlée permettant
aux individus de planifier et payer de manière anticipée la totalité des dépenses de santé
pour une période déterminée.
Les réseaux sociaux traditionnels, très présents en Afrique en général et à
Madagascar en particulier. Ces réseaux sont fondés sur base de la solidarité, qui est
une expression d’empathie avec celui qui est défavorisé2.
Dans les assurances privées, les assurés paient des primes qui sont fonction de
l’espérance mathématique du coût qu’ils représenteront pour la compagnie d’assurance,
souvent une entreprise à but lucratif. Les subventions croisées entre les personnes à
risque faible et haut sont rares.

Les grandes options à considérer lors de la mise en place de tels systèmes sont
développées au chapitre suivant. Nous détaillons ci-dessous les avantages et
inconvénients des mutuelles de santé communautaires.

Avantages :

Équité : les problèmes d’équité propres aux systèmes de paiement directs peuvent en
partie être solutionnés en répartissant de manière jugée plus équitable les cotisations

1
Certains auteurs (Carrin et coll., 1993) différentient les notions d’assurance (impliquant un partage des risques
entre individus) et de pré-paiement (planification individuelle des dépenses de santé). Alors que les assurances
sont indiquées pour le financement d’évènements rares et coûteux (par exemple, chirurgie lourde), les
abonnements conviennent lorsqu’il s’agit de financer des évènements fréquents et de faible coût (par exemple
malaria simple).
2
Contrairement à la charité, la solidarité est ancrée dans système complexe de droits et d’obligations, dans
lequel le bénéficiaire jouit du droit à l’assistance et n’a pas nécessairement d’obligation directe vis-à-vis de celui
qui l’aide, mais plutôt une obligation indirecte vis-à-vis de la communauté en général, ou du prochain membre de
la communauté qui sera dans le besoin (Solidarité Mondiale, 1996).
 3
entre les malades et les bien-portants, ainsi qu’éventuellement entre les pauvres et ceux
qui le sont moins.

Couverture : contrairement aux systèmes de sécurité sociale, les mutuelles de santé

communautaires, de par leur proximité et leur connaissance de la réalité locale, peuvent
couvrir le secteur informel et les populations rurales.
Risque moral : bien que présents dans tout système d’assurance (voir inconvénients ci-
dessous), le risque moral est souvent moindre dans les système communautaires où la
proximité permet une meilleure connaissance et un contrôle par la communauté du
comportement des individus.
Accumulation de capital social : les membres de mutuelles communautaires se
connaissent souvent depuis longtemps et vivent dans les mêmes communautés. Ces
liens interpersonnels forts sont basés sur la confiance et la cohésion sociale et
permettent l’accumulation de capital social c’est-à-dire la capacité des personnes de
bénéficier de services ou d’avantages de part leur implication dans des réseaux sociaux
ou autre type de structures.

Inconvénients :

Sélection adverse : dans le cas où on laisserait aux individus la liberté de s’assurer, le

système risque d’attirer une large proportion d’individus à haut risque, conduisant, si l’on
veut éviter la faillite financière du système, à des primes de plus en plus élevées. On
peut remédier à cet inconvénient en rendant l’assurance obligatoire.
Risque moral du patient : la gratuité ou un subventionnement important des soins de
santés encourage l’abus de demande de soins (consultations non justifiées et multiples,
recours excessif aux examens de laboratoire, …).
Risque moral du fournisseur de soins : voir supra. Ce risque peut encore être
accentué lorsque le prestataire de soins est conscient que le patient n’aura pas à
supporter (directement du moins) le coût des services.
Ignorance de l’attitude individuelle envers le risque : le manque d’information quant
aux préférences individuelles par rapport au risque empêche qu’elles soient prise en
compte. Certains pourraient vouloir payer plus (moins) pour une plus (moins) grande
couverture.
Ignorance de l’attitude collective envers l’équité : la progressivité des primes selon
les revenus peut surestimer le degré d’altruisme de la population et entraîner un rejet du
système.
Inaccessible pour les indigents : la plupart des mutuelles – même communautaires –,
sont inaccessible pour les indigents, pour des raisons économiques (ils ne sont pas en
mesure de payer les primes) ou sociales (ces mutuelles sont souvent basées sur un
système de réseaux sociaux dont sont exclus les indigents).
Inégalités géographiques : contrairement aux systèmes d’assurance obligatoire
universels, les systèmes communautaires ne couvrent que la population d’une zone
géographique relativement réduite. Les mutuelles des zones pauvres ne pourront pas
offrir le même type de couverture que celle de zones plus riches, à moins qu’elles ne
soient plus fortement subventionnées.
Inefficience de gestion : il existe peu souvent, au niveau local, des compétences
suffisantes dans les domaines de la gestion du risque et du marketing, essentielles au
bon fonctionnement d’une mutuelle, ce qui rend ces systèmes fort dépendants de
l’assistance (technique) extérieure. Une étude de l’OMS (Bennett, 1998) qui a analysé
 4
82 programmes d’assurance du secteur informel a démontré que les coûts administratifs
représentent entre 5 % et 17 % des recettes.

3. SYSTÈME D’ASSURANCE OBLIGATOIRE ET UNIVERSELLE

Définition : Ce mode de financement existe sous deux grandes formes : la sécurité

sociale – modèle de Bismark – et le financement par le Budget de l’État (impôt et
Partenaires) – modèle de Beveridge.

Avantages :

Équité : contrairement aux systèmes d’assurance volontaire décrits ci-dessus, dans les
systèmes d’assurance obligatoire, tout le monde a accès à un paquet minimum de soins
de santé. Différents types de redistribution peuvent être induits : des personnes à faible
risque vers celles à haut risque, des (régions) riches vers les pauvres, des petits vers les
grands ménages, …
Efficience allocative3 : lorsque la couverture offerte par l’assurance obligatoire, à un
taux « communautaire » est partielle (par exemple, seulement pour soins de santé
primaires et quelques interventions hospitalières de base) et qu’il est possible de
s’assurer contre les autres risques, à un taux différentié, un système d’assurance peut
être rentable tout en arrivant à augmenter les bien-être des personnes à hauts risque tout
en n’affectant pas le bien-être des personnes à faible risque 4. En effet, les premiers
bénéficient de taux « subventionnés » et les derniers peuvent s’assurer à un taux « non
contaminés » par les hauts risques pour une couverture supplémentaire.
Efficience technique5 : différents facteurs expliquent une amélioration de l’efficacité
technique : (i) économies d’échelle (une seule grande compagnie d’assurance est
potentiellement plus efficace que plusieurs petites), (ii) pas de coûts de marketing, (iii)
pas de besoin de faire du profit, (iv) un grand nombre d’assurés permet de mieux
équilibrer les risques et d’ainsi réduire les primes.

Inconvénients :

Couverture limitée : vu les difficultés de collecte des primes, ce type d’assurance peut
difficilement être mis en place pour les personnes du secteur informel et vivant en zone
rurale.
Risque moral du patient et du fournisseur de soins, ignorance de l’attitude individuelle
envers le risque et ignorance de l’attitude collective envers l’équité : idem Pré-paiement
(voir ci-dessus).

3
L’efficience allocative évalue si une activité vaut la peine d’être entreprise ou étendue (Donaldson, 1993)..
4
En termes économiques, il s’agit d’une amélioration de Pareto, situation où le niveau de bien-être d’une partie
peut être augmenté sans nuire au bien-être d’aucune autre partie.
5
L’efficience technique répond à la question « Étant donné qu’une activité vaut la peine d’être entreprise, quelle
est la meilleure manière de la réaliser (Donaldson, 1993).
 5
MUTUELLES DE SANTE

1. TECHNIQUES DE GESTION DU RISQUE

Les principaux risques pour un système d’assurance de soins de santé ainsi que les
mesures de contrôle de ces risques sont les suivants :

Type de Définition Technique de contrôle

risque
Risque Tendance qu’on les personnes - Ticket modérateur
moral assurées d’utiliser plus souvent et pour - Contrôle social dans les petits
des montants plus importants les groupes
services de santé que s’ils n’étaient .
pas assurés.
Sélection Propension à s’assurer plus importante - Stage d’attente
adverse qu’ont les personnes à haut risque (de - Exclusion de pathologies
tomber malade), ou qui sont déjà préexistantes
malades. Les systèmes qui laissent - Ristournes pour ceux qui
aux individus la liberté de s’assurer s’affilient en groupe
risquent d’attirer une large proportion - Obligation d’affiliation pour
d’individus à haut risque, conduisant, si l’ensemble des membres du
l’on veut éviter la faillite financière du ménage
système, à des primes de plus en plus - Assurance obligatoire
élevées.
Dérapage Danger pour un système d’assurance - Plafonnement des
des coûts de voir ses coûts augmenter remboursements
rapidement à cause du risque moral - Utilisation de médicaments
(des prestataires et des patients). génériques
- Utilisation de protocoles
standards
- Non-couverture des
autoréférences
Fraude et Danger représenté par les - Carte de membre avec
abus « parasites » qui veulent profiter des photographie
avantages du système d’assurance - Systèmes de contrôle internes
sans supporter le coût. Par exemple, - Contrôles externes :
non-assurés qui usurpent l’identités supervisions régulières et
d’assurés (avec ou sans leur audits
consentement) pour bénéficier de la
couverture.

2. COUVERTURE

Les services offerts par une mutuelle de santé peuvent couvrir plusieurs besoins :
 soins de santé de base
 soins de santé hospitaliers
 médicaments
 analyses
 transport des malades
 6
 frais d’hébergement
 autres services (dépenses d’enterrement, …)
Des couvertures partielles pour certains besoins sont envisageables. Une mutuelle au
Burkina Faso (Adams, 1999) par exemple couvre totalement les soins de santé de
base, 15 % de la valeur des médicaments au niveau du CBS ainsi que les frais de
transport pour les référés. À Bwamanda, RD Congo (Criel, 1999), la couverture est
limitée aux soins hospitaliers et un ticket modérateur de 20% est exigé pour ces soins.
Différentes définitions du nombre de personnes couvertes peuvent être envisagées :
 le membre seul
 son (sa ou ses) conjoints également
 son (ses) enfants également
 ses parents également
Le montant des primes peut varier – ou non – en fonction du nombre de personnes
couvertes. Aux Philippines par exemple (Ron, 1997), une mutuelle a établi les
cotisations mensuelles suivantes : isolés : 50 pesos ; familles moyennes (jusqu’à 6
membres) 100 pesos ; grandes familles : 130 pesos.
Il convient de déterminer la couverture souhaitée et de calculer le montant des primes et
subsides nécessaires pour arriver à équilibrer le budget de la mutuelle.

3. EXCLUSIONS

Afin de limiter le risque de faillite financière, plusieurs exclusion de la couverture sont

possibles :

Par exemple : lunettes optiques, stomatologie, chirurgie esthétique, autoréférences, …

Un plafond annuel par patient / famille peut également être fixé.

4. ÉQUITÉ

Outre les indigents, pour lesquels l’entièreté de la prime d’assurance devra être
subventionnée, certaines catégories de la population pourront probablement plus
difficilement que d’autres payer les primes d’assurance ; un certain degré de redistribution
être intégré dans les mécanismes de financement de la mutuelle :
Ristournes pour les grandes familles (voir ci-dessus).
Ristournes proportionnelles à la distance entre la résidence et la formation sanitaire.

5. PAIEMENT DES PRIMES D’ASSURANCE

Différentes options existent :

Paiements annuels, juste après les récoltes par exemple.

Paiements mensuels.
Paiement par le versement des intérêts d’un compte de micro-épargne (Bennett, 1998).
 7
Paiement en nature, par exemple une partie de la récolte qui est vendue par la mutuelle
pour couvrir ses dépenses.
Paiement en travail, par exemple, dans une mutuelle en Bolivie, au moins un membre de
chaque famille doit travailler sur la plantation communautaire de pommes de terres. Les
récoltes sont vendues pour financer une partie de l’achat des médicaments et les primes
de l’infirmier (Verano Paez, 1995).

Une ou plusieurs méthodes de paiement peuvent être imposées ou, alternativement, le

choix peut être laissé aux assurés.

6. ADMINISTRATION

En ce qui concerne la gestion des fonds (primes et subsides), deux grandes options
existent :

Gestion par la structure sanitaire.

Gestion par un agent qui achète les soins à la structure sanitaire pour les membres
(séparation acheteur-fournisseur).

Il est préférable que les fonctions d’achat et de fourniture de services et médicament soient
séparées pour éviter les conflits d’intérêt existant lorsque ces deux fonctions sont exercées
par une même structure. En effet, dans ce cas la structure sanitaire – en tant que
fournisseur de soins devant équilibrer son budget – a intérêt à accueillir le moins possible de
membre de la mutuelle, et à limiter le coût des soins de ceux qu’elle traite. Par contre, cette
même formation sanitaire, en temps que gestionnaire des primes et acheteur de services
pour les membres de la mutuelle, doit défendre les intérêts des membres et veiller à ce
qu’ils bénéficient des meilleurs soins possibles.

La structure en charge de la gestion des fonds et de l’achat des services peut être une
répartition sociale d’un service public – par exemple la commune ou le Fokontany –, une
ONG ou une association locale6.

7. PAIEMENT DU PRESTATAIRE DE SERVICES

Au cas où l’option de séparation acheteur-fournisseur est retenue, plusieurs modes de

paiement des services peuvent être envisagés :
Le membre paye le prix plein au prestataire de soins et est ensuite remboursé par la
mutuelle.
Le membre paye sa quote-part (ou ticket modérateur), au prestataire de soins et la
mutuelle paye ensuite le solde directement au prestataire.
Le membre ne paye rien et le prestataire de soins est remboursé postérieurement par la
mutuelle.

6
Au Cambodge par exemple, la gestion de Fonds d’Indigence, a été confiée, avec un certain succès, à des ONG
locales (Meessen, 2002).
 8

FACTEURS INFLUANÇANT LA DEMANDE DE SOINS

Les facteurs influençant la demande de soins de santé peuvent être regroupés en deux
grandes catégories :

Le prix :

Si l’on fait abstraction des autres facteurs, une augmentation de prix entraîne une
diminution de la quantité demandée. Cependant, cette diminution de la demande
n’est pas nécessairement proportionnelle à l’augmentation de prix. L’élasticité
mesure l’évolution de la quantité du bien ou du service demandé en fonction de
l’évolution de son prix. Si la demande de soins de santé est élastique, une
augmentation de prix (ex. 50 %) va entraîner une plus grande diminution en
pourcentage (ex. 70 %) de la demande. Inversement, une demande inélastique
signifie que la diminution de la demande sera moindre, en pourcentage (ex. 20 %)
que l’augmentation du prix des soins de santé.

À l’intérieur même de l’ensemble des soins de santé, l’élasticité peut varier. On peut
imaginer que, vu la gravité de la pathologie, la « demande » d’hospitalisation pour le
traitement d’un ulcère étranglé sera moins sensible aux prix de l’hospitalisation que
le demande de consultation auprès du centre de santé à la suite d’une grippe. Bien
sûr une personne a toujours le choix entre s’adresser à une structure de santé ou de
ne pas s’y adresser. Toutefois, dans le premier cas, elle doit être hospitalisée si elle
veut guérir, alors que dans le second cas, elle peut s’adresser à la médecine
traditionnelle ou se soigner elle-même, sa guérison sera simplement plus longue et
la période de maladie moins agréable à passer.

Les facteurs autres que le prix :

Plusieurs facteurs autres que le prix influencent la demande d’un service Parmi eux,
on trouve : le revenu des individus, le prix des services de substitution et
complémentaires, les coûts liés à la consommation du bien considéré, l’état de santé
de la population, l’offre de santé et la qualité du service offert.
Ce dernier élément est tout particulièrement important dans le domaine de la santé.
Si la qualité d’un service s’améliore, la demande peut augmenter, même si le prix
augmente. Par exemple, les patients seront disposés à payer plus pour les
consultations ou les médicaments dans une formation sanitaire ou les médecins et
infirmiers sont plus nombreux et plus disponibles pour assurer un meilleur suivi des
soins.

Toute politique de recouvrement des coûts qui n’aurait pour seul effet qu’une augmentation
du prix aboutirait à une diminution de la fréquentation des formations sanitaires. Par contre,
si cette augmentation des prix s’accompagne d’une modification d’autres déterminants de la
demande, la qualité des soins par exemple, on peut aboutir à une augmentation de la
fréquentation.

Le principe de la participation communautaire

La participation communautaire dans le domaine de la santé est traditionnellement définie

selon deux perspectives distinctes (Morgan, 2001) :
 9
L’approche utilitariste : les gouvernements et partenaires utilisent les ressources de la
communauté (principalement main-d’œuvre et ressources financières) pour financer les
services de santé. Cette approche très pragmatique utilise la participation
communautaire comme un moyen (d’atteindre un objectif plus efficacement ou moins
onéreusement).

L’approche de capacitation : la participation communautaire est un outil de capacitation

grâce auquel les communautés locales apprennent à identifier et résoudre leurs propres
problèmes de développement et de santé. Dans ce cas, la participation est un but en
soi.
 10
MODALITES DE PAIEMENT

1. AU NIVEAU DU 1E ÉCHELON
(Chapitre basé sur Carrin, 1993)

Le paiement peut être exigé du patient chaque fois qu’il se présente à une formation
sanitaire – c’est le paiement à l’acte – ou pour le traitement complet d’un problème de
santé – c’est le paiement à l’épisode. Le choix d’un mode de traitement plutôt que
l’autre n’est pas neutre tant du point de vue du patient que de celui du producteur de
soins. Dans le cas du paiement à l’acte, le patient aura tendance à limiter son nombre de
visites au service de santé, alors que dans le cas du paiement à l’épisode, il aura
tendance à revenir plus souvent pour des visites de suivi. De plus, le paiement à
l’épisode, en augmentant le nombre de visites, a tendance à augmenter l’activité des
personnels de santé. Pour le producteur de soins qui cherche à maximiser les recettes,
le raisonnement est inversé.
De plus, un acte de santé distingue toujours deux aspects : la consultation (c’est-à-dire
le diagnostic posé par un personnel médical) et le traitement (qui entraîne ou non l’achat
de produits et médicaments). Le paiement de ces deux aspects peut être séparé ou
confondu. En outre, la formation sanitaire peut choisir d’appliquer un tarif unique ou au
contraire une tarification modulée en fonction de critères et d’objectifs spécifiques. Les
combinaisons de tous ces éléments sont assez nombreuses ; on peut cependant les
rassembler en trois catégories, correspondant aux cas les plus fréquemment rencontrés :
 Paiement de la consultation à la formation sanitaire et des achats des
médicaments à l’extérieur de la formation sanitaire : cette catégorie, proche des
pratiques de la médecine libérale, pose deux problèmes essentiels. Tout d’abord, les
personnels de santé n’ont aucun moyen de contrôler si les médicaments prescrits ont
effectivement été achetés par les patients. Aussi, dans la mesure où l’ordonnance
émanant d’un personnel de santé reconnu n’est pas toujours exigée (de droit ou de
fait) pour l’achat de médicaments, ce mode de paiement s’avère très dissuasif.
 Paiement de la consultation et achats des médicaments dans la formation
sanitaire : cette catégorie évite largement les problèmes de la catégorie précédente
mais cette formule peut conduire à des abus de prescriptions de médicaments si un
système de diagnostic traitement n’est pas rigoureusement appliqué.
 Paiement global, comprenant consultation et fourniture des médicaments : ce
paiement global peut être à tarif unique ou modulé selon le type de soins. En
l’absence d’un système de diagnostic traitement fonctionnel, on peut aboutir à une
sous-distribution de médicaments afin de maximiser les bénéfices de la formation
sanitaire.

2. AU NIVEAU DU 2E ÉCHELON
(Chapitre basé en partie sur Balique, 1999)

Les deux principaux modes de tarification sont décrits ci-dessous. De nombreuses

variantes existent pour chacun de ces modes de tarification.
 Le paiement à l’unité de produit ou service (médicaments, consommables,
examens complémentaires, journée d’hébergement).
 11
 Le paiement au forfait global pour l’hospitalisation avec une durée limitée ou
illimitée.
QUELLE APPROCHE DE LA GRATUITE ?

La poursuite d’objectifs de santé publique et d’équité devrait pousser le Ministère de la

Santé à étudier l’opportunité d’instaurer (ou de maintenir si la période de référence est celle
de la suppression temporaire de la PFU) la gratuité de certains actes dans leur globalité (y
compris tous les intrants, notamment les médicaments et consommables médico-
chirurgicaux requis pour leur bonne réalisation), ainsi que du traitement de certaines
pathologies.

Par contre, il ne serait pas opportun de décréter la gratuité d’une liste réduite de
médicaments, en effet :
Cela risquerait de compliquer singulièrement la gestion de l’ensemble des médicaments
au niveau des formations sanitaires vu que le système des outils de gestion (budget, bon
de commande, inventaire, réconciliation de la recette avec la valeur des médicaments
distribués, etc.) est basé non seulement sur les quantités de médicaments mais aussi sur
leur valorisation.
La gratuité de quelques médicaments essentiels entraînerait un risque important de
détournements massifs et de renforcement du marché parallèle vu qu’ils seraient moins
bien contrôlés que les autres médicaments utilisés dans les formations sanitaires
publiques, tout en ayant une valeur marchande importante.
Ce type de gratuité limitée à quelques médicaments risquerait d’induire des biais de
prescription, induits par le prescripteur soucieux de maintenir un certain niveau de
recettes pour la formation sanitaire (risque moral du fournisseur de soins) ou par le
patient qui peut être enclin à demander qu’on lui prescrive plus de médicaments
« gratuits » (risque moral du patient). Ces biais nuisent à la rationalité et la qualité des
prescriptions.
 12
PRISE EN CHARGE DES INDIGENTS

1. TYPES D’INDIGENCE

Indigent économique : personne qui n’a pas la richesse nécessaire au paiement des
prix demandés par la formation sanitaire.
Indigent monétaire : les économies rurales de subsistance sont souvent beaucoup
moins monétarisées que les économies plus modernes. Un ménage peut disposer d’un
patrimoine important (rizières, zébus, volaille, …), dont seule une fraction est sous forme
monétaire.
Indigent socio-culturel : malgré leurs ressources monétaires, certains patients peuvent
se voir refuser l’accès ou être très mal traités par le personnel de santé. C’est le cas des
femmes dans certaines cultures, ou de certaines catégories socio-professionnelles
(comme, dans une moindre mesure peut-être, certains travailleurs du secteur informel à
Madagascar).
Indigent temporaire : dans les zones rurales, la majorité de la population dispose de
très peu de revenus pendant la période de soudure, alors que, après les récoltes, leur
avoir monétaires sont souvent beaucoup plus conséquents. De plus et de manière
générale, la valeur du patrimoine est inversement proportionnelle au degré de variabilité
des revenus au cours de l’année.

Indigent partiel : certains patients peuvent avoir suffisamment de ressources pour payer
certains soins de santé (une partie des médicaments de l’ordonnance, ou une
consultation au CSB mais pas l’hospitalisation en cas de référence par exemple), mais
pas la totalité des soins. Cette situation est illustrée dans le diagramme ci-dessus.
 13

2. CRITÈRES D’IDENTIFICATION DES INDIGENTS

Comme l’on peut le voir ci-dessus, les indigents ne constituent pas un groupe homogène.
Les critères utilisés et le nombre de personnes considérées comme indigentes varieront en
fonction du type d’indigence ciblé.

Deux grandes méthodes sont souvent utilisées pour caractériser l’indigence :

L’approche basée sur le revenu (absolu, par exemple moins que 1 USD par jour, ou
relatif, par exemple moins que 50% du revenu moyen).
L’approche basée sur les acquis sociaux ("entitlement"), comme par exemple l’accès aux
services de santé et d’éducation, une alimentation suffisante, la profession, le support
familial et social, … Pourront par exemple être considérés comme indigents (liste non
exhaustive) :
 personne sans profession ou revenu fixe
 femme abandonnée ou veuve sans pension
 fille-mère laissée à elle-même et issue d’une famille pauvre
 famille nombreuse avec revenu insignifiant
 invalides et handicapés mentaux et physiques
 prisonniers
 ceux qui vivent dans des cases entièrement en matières végétales (falala)

Les critères d’identification des indigents doivent être suffisamment spécifiques (pour limiter
le risque d’inclusion de faux indigents) ainsi que sensibles (pour limiter le risque d’exclusion
de vrais indigents). Il est préférable de recourir à l’usage de plusieurs indicateurs car un
seul indicateur ne permet pas d’être à la fois assez spécifique et sensible. Au Bangladesh
par exemple, trois identificateurs furent utilisés pour atteindre ces deux objectifs, en milieu
rural : propriété agricole, type d’habitation et profession (Sen, 1998). Il est à noter que
l’étude de la Banque Mondiale sur « La mise en place d’un fonds d’équité pour l’accès aux
soins de santé des indigents à Madagascar » propose également l’utilisation de plusieurs
critères : ressources financières, situation sociale, habitat, santé, éducation et aspect
externe (Galle, 2002).

Responsabilité de l’identification et de la décision de l’éligibilité des indigents

Deux logiques existent en fonction du modèle de système de santé en présence :

La logique centralisatrice de la plupart des systèmes publics de santé des pays

africains, qui confie la responsabilité de l’identification et/ou de l’éligibilité des indigents
aux dispositifs facilitant leur accès aux soins à l’administration et au personnel de santé.

La logique décentralisatrice, qui s’inscrit dans la philosophie de l’Initiative de Bamako et

qui donne le pouvoir d’identification et de décision aux communautés par l’intermédiaire
des comités de gestion.
 14

3. FINANCEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DES INDIGENTS

Les trois principaux mécanismes de financement des soins des indigents sont :

Financement interne (sur recettes du centre).

Fonds d’indigence externe spécifique à la prise en charge de la santé.
Fonds multisectoriels de lutte contre la pauvreté permettant une prise en charge
intégrée des indigents (santé, éducation, …).

Ces trois grands systèmes sont brièvement commentés ci-après.

3.1. FINANCEMENT INTERNE (SUR RECETTES DES FORMATIONS SANITAIRES)

Ce système repose sur l’affectation d’une partie des recettes des formations sanitaires à une
prise en charge interne des indigents de son aire de responsabilité (aire de santé).

Ce système suscite les commentaires suivants :

N’est pas la solution idéale car implique des disparités entre les régions, voire entre les
centres eux-mêmes ; ce serait également un système très difficile à évaluer à une échelle
étendue, à cause de ces disparités.
Peut cependant, à petite échelle et en fonction d’initiatives locales, être mise en place
assez rapidement, dans une phase initiale d’attente de l’organisation d’un système à un
niveau plus étendu (national) ; une telle démarche devrait toutefois être concertée avec
les autorités.
Risque d’être lourd au niveau d’une formation sanitaire isolée, en raison du taux de
pauvreté et d’indigence.
Implique donc très certainement la nécessité d’une subvention spécifique aux centres
pour rendre ce système financièrement viable. Cette subvention peut être apportée soit
en argent (impliquant une gestion très difficile, voire impossible à contrôler, donc de
grands risques sur le plan financier) soit en médicaments (dont la vente aux patients
payants devra générer les moyens nécessaires à la prise en charge des indigents).
Paraît très peu réaliste au niveau des hôpitaux.

3.2. FONDS D’INDIGENCE SPÉCIFIQUE

Ce système repose sur une politique nationale de subventionnement des indigents au

travers de l’ensemble du système de santé. Ce système nécessite la mise en place d’un
système de répartition et de gestion au niveau le plus décentralisé (communal) des budgets
affectés. Ce système a l’avantage de pouvoir couvrir les besoins indifféremment au niveau
des formations sanitaires de base ou des hôpitaux, selon un principe de financement
identique.

Ce système devrait être organisé en tenant compte des observations suivantes :

Ne peut être envisagée à très court terme car de nombreux préalables doivent être
réalisés pour en permettre la mise en œuvre (définition de l’indigence, critères, liste
d’indigents, procédures de gestion, constitution et mise en place des fonds, etc.).
 15
Gestion communale ou associative (à débattre).
Sur subvention spécifique (constitution et alimentation régulière des fonds).
Nécessite un système de contrôle très rigoureux (pour éviter les abus et détournements).

Cependant, le domaine est particulièrement complexe et mériterait, á lui seul, une étude à
part entière.

3.3. FONDS MULTISECTORIEL DE LUTTE CONTRE LA PAUVRETÉ

Il s’agit d’un système similaire au fonds d’indigence, sauf qu’il n’est ici pas spécifique à la
santé : il s’agit dans ce cas de couvrir de manière intégrée tous les aspects sociaux liés à la
pauvreté : santé, éducation, travail, intégration sociale, etc.
Une réflexion est menée sur ce sujet par certains partenaires, dont la Banque Mondiale.
Ce type d’organisation, très intéressant, n’est, aujourd’hui, pas encore appliqué dans un
autre pays en développement. Si cette solution était retenue, Madagascar serait un
précurseur en ce domaine, avec une démarche qui serait certainement très observée au
niveau international.

4. DÉFINITION ET MISE EN PLACE DES MÉCANISMES D’EXEMPTION

(Basé sur Bennett et coll., 2001)

Peu de pays ont, jusqu’à présent, réussi à établir des mécanismes d’exemption efficaces.
Les leçons suivantes peuvent être tirées des erreurs commises ailleurs :
Veiller à assurer que les politiciens et fonctionnaires accordent la plus grande importance
au système d’exemption mis en place.
Permettre une certaine flexibilité dans la mise en place des mécanismes d’exemption
pour pouvoir tenir compte des réalités locales, mais seulement dans les limites fixées
clairement par le niveau central.
Éviter d’instaurer des incitations à ne pas exempter, par exemple en basant les primes de
rendement sur le niveau d’activité (traitement des indigents et des autres) et pas sur le
niveau des recettes récoltées.
Communiquer la politiques d’exemption au personnel de la santé et à la population.
Fournir des manuels clairs permettant au personnel de santé d’identifier les indigents et
superviser l’application des recommandations contenues dans ces manuels.
Promouvoir l’identification des indigents les plus près possible de leur domicile, via des
mécanismes qui impliquent aussi bien le personnel de la santé que les représentants de
la communauté.
Éviter de classifier certaines catégories de la population qui ne sont pas considérés
comme extrêmement pauvres (les fonctionnaires par exemple) au risque de limiter les
ressources disponibles pour les plus pauvres.

5. LIMITES DE LA COUVERTURE
Basé sur Meessen, Van Damme et coll. 2002
 16
Notons que les entraves financières représentent seulement une des barrières empêchant
l’accès aux soins de santé. D’autres facteurs, qu’il convient d’adresser, limitent cet accès :
Subsistance de demande de « dessous-de-table »par le personnel des formations
sanitaires.
Préférence pour les soins à domicile.
Préférence pour les soins traditionnels.
Ignorance de l’existence des mécanismes de prise en charge des indigents.
Incertitude quant à l’éligibilité pour la prise en charge par ces mécanismes.
Manque d’argent pour payer le transport.
Perte de revenu dû à la cessation temporaire des activités rémunératrices.
Manque de proche pour accompagner jusqu’à la formation sanitaire ou pour prendre
soins de la famille pendant l’absence.

8. ÉVALUATION DE L’IMPACT : INDICATEURS D’ACCESSIBILITÉ À SUIVRE

Les quatre premiers indicateurs présentés ci-dessous peuvent être suivis de manière
routinière. Les indicateurs suivants peuvent être inclus dans les questionnaires d’enquêtes-
ménages.

8.1. TAUX DE FRÉQUENTATION

Le taux de fréquentation est une mesure de l’importance du recours au service par la

population. Bien qu’il n’existe pas de valeur type pour le taux de fréquentation, on
considère souvent comme raisonnable un taux de fréquentation de 0.6 NC / habitant / an
en zone rurale et 1 NC /habitant / an en zone urbaine7.

8.2. TAUX D’ORDONNANCES NON SERVIES

Ce taux exprime le pourcentage d’ordonnances non servies par rapport au nombre total
d’ordonnances délivrées. Il convient de remarquer que cet indicateur ne tient pas
compte des exclus qui ne se présentent tout simplement pas au CS en cas de maladie
car ils savent qu’ils ne seront pas en mesure de payer la consultation et/ou la
prescription. Inversement, cet indicateur considère comme exclus les patients qui ont
acheté leurs médicaments ailleurs que dans le CS où la consultation a eu lieu.

Le taux d’ordonnances non servies est calculé ainsi : taux ordonnances non servies = 1-
(nombre d’ordonnances servies par le dispensateur / nombre total des consultations)

8.3. PRIX MOYEN DES ORDONNANCES SERVIES ET NON SERVIES

Une comparaison des prix moyens des ordonnances servies et non servies apporte des
informations intéressantes sur l’accessibilité financière, qui peut être réduite lorsque le
prix moyen des ordonnances non servies est fort supérieur à celui des ordonnances
servies.

7
AEDES, Systèmes d’Information Sanitaires, 1996, p.51
 17
8.4. TAUX D’ÉVASION

Le taux d’évasion correspond à la proportion de malades sortant sans avoir

officiellement payé les frais d’hospitalisation soit parce qu’ils se sont enfuis sans payer,
soit parce qu’ils ont payé le personnel soignant de manière informelle. Cet indicateur de
l’accessibilité financière peut être biaisé par les éventuels paiements non déclarés
effectué directement par le patient au staff de l’hôpital.

8.5. TAUX D’EXEMPTION

Ce taux correspond à la proportion de patient exempté pour raison d’indigence.

8.6. DISTRIBUTION DE L’UTILISATION ET DES DÉPENSES

Distribution de l’utilisation des services et des dépenses de santé par groupe socio-
économique.

8.7. ACCESSIBILITÉ FINANCIÈRE

Prix de différents services exprimés en pourcentage du revenu moyen des ménages

appartenant aux différents groupes socio-économiques.
 18

SUBVENTIONNEMENT DU SYSTEME DE SANTE PAR L’ÉTAT ?

Après une période pendant laquelle les avantages du marché dans le secteur de la santé
ont souvent été prônés, la réflexion internationale évolue vers un paradigme différent. Dans
son récent rapport sur le financement de la santé, Jeffrey D. Sachs, Président de la
Commission sur la Macroéconomie et la Santé de l’OMS et Directeur du centre pour le
Développement International de l’Université de Harvard, recommande que six grandes
mesures soient prises (Sachs J., 2001) :

1) Augmenter le budget de l’État pour la santé jusqu’à 1 % du

PNB8 en 2007 et 2% en 2015.
2) Augmenter l’appui des partenaires pour financer les soins
de santé et améliorer l’accès des plus pauvres.
3) Convertir les systèmes de paiement directs en systèmes
de pré-paiement, y compris les systèmes de financement communautaire subsidiés
par l’État.
4) Augmenter le nombre de pays bénéficiant de l’Initiative en
faveur des Pays Pauvres Très Endettés (IPPTE) et accroître les montants des dettes
supprimées.
5) Améliorer l’efficience de l’allocation et de l’utilisation des
ressources dans le secteur de la santé par les gouvernements.
6) Réorienter les budgets actuellement utilisés pour financer
des activités peu productives, à des programmes visant la réduction de la pauvreté.

L’implication de l’État dans le secteur de la santé est justifiée par les arguments
économiques et moraux présentés ci-dessous.

Arguments économiques

Les économistes considèrent habituellement que le marché est le mécanisme le plus

efficient pour allouer les ressources et produire les services et biens. Cependant, dans le
cas de la santé, les imperfections du marché décrite ci-dessous mettent ce paradigme à
mal.

Externalités : une externalité se produit quand la consommation d’un bien ou d’un

service par un consommateur quelconque a un impact sur le bien-être d’autres
consommateurs (exemple : vaccination). Si la décision d’acquérir ce bien reste purement
individuelle, on observera une sous-utilisation de ce bien car, lors de passer à l’achat,
l’acheteur ne valorisera pas le bien-être que ce bien peut apporter à autrui (exemple
d’intervention possible de l’état dans le secteur de la santé : organisation d’une
campagne de vaccination).

Biens publics : un bien public peut être défini comme un bien pour lequel le
rationnement (ou l’exclusion de consommateurs) n’est pas possible et pour lequel il n’est
pas désirable d’exclure des consommateurs (exemple : l’éclairage public). Ensuite il ne
serait pas rationnel d’exclure un citoyen puisque de toute façon le coût marginal de
production d’éclairage public pour un citoyen additionnel est égal à zéro. Un problème se
pose quant au financement de ce bien public. Si l’ensemble des citoyens n’est pas obligé
(par l’état) d’apporter une contribution financière, il est probable que beaucoup se disent
8
Du PNB, pas du Budget de l’État. Il semble que ces objectifs soient déjà dépassés à Madagascar. En 1998 par
exemple, les dépenses de santé représentaient 2.3% du PIB et 7.7% du total des dépenses publique (Source :
OMS).
 19
que, même s’ils ne contribuent pas personnellement, la contribution des autres permettra
de financer le service, et le “passager clandestin ” - qui ne contribue pas - ne pourra pas
être exclu. Si l’on accepte le fait que cette attitude est assez répandue, le bien public ne
sera pas produit, faute de financement, alors que chaque citoyen pris individuellement
aurait accepté de payer pour la production de ce bien (exemple d’intervention possible de
l’état dans le secteur de la santé : organisation d’une campagne d’éradication d’insectes).

Information incomplète : ce problème se pose lorsqu’un consommateur n’est pas

parfaitement informé des caractéristiques d’un bien ou d’un service. Un exemple est le
cas du patient qui demande un traitement jugé adéquat par lui, mais non adéquat du
point de vue de la santé publique (exemple : traitement injectable d’antibiotiques en cas
de simple rhume). Exemple d’intervention possible de l’État dans le secteur de la santé :
organisation de campagnes d’IEC sur la planification familiale, les MST, la prévention de
diarrhées, …

Information asymétrique : ce problème se produit lorsque le vendeur est mieux informé

que l’acheteur au sujet des caractéristiques du bien ou service vendu. Les infirmiers
pourraient par exemple être amenés à sur-prescrire si leurs profits ou rémunérations sont
liées à la quantité de médicaments prescrits. Exemple d’intervention possible de l’état
dans le secteur de la santé : prise de mesure visant à limiter l’information asymétrique
comme la reconnaissance officielle de la qualité des médicaments et l’homologation des
professionnels de la santé.

Monopoles : situation ou une seule ou quelques (oligopole) entreprises dominent un

marché déterminé. Tout comme dans les marchés concurrentiels, les prix sont fixés de
manière à optimaliser les bénéfices des entreprises. Cependant, dans le cas des
marchés concurrentiels parfait, le niveau d’équilibre des prix mène aussi au niveau de
satisfaction maximum des clients, ce qui maximise la satisfaction de tous, entreprises et
clients. Lorsque quelques entreprises seulement sont actives dans le secteur du
médicament, il va de l’intérêt général – en tous cas de celui des malades ! – que l’État
exerce un contrôle sur les prix.

Arguments moraux

Équité : la théorie néo-classique nous enseigne que les marchés parfaits mènent à
l’allocation la plus efficace des ressources. Cependant, l’allocation ainsi obtenue ne
reflète pas nécessairement les choix philosophiques et politiques de la collectivité et du
gouvernement. L’intervention de l’État pour corriger les allocations qui seraient
effectuées par la marché dépendront des options de justice et les définitions de l’équité
retenue (équité de l’accès aux soins, de la consommation de soins, de l’état de
santé, …).
 20

ALLOCATION AU MEDICAMENT D’UNE PART DU BUDGET CONSACRE A LA

SANTE

Standards recommandés par la Banque Mondiale dans son ouvrage de référence « World
Development Report 1993 : Investing in Health »: par an et par habitant, de 1.08 USD pour
médicaments des centres de santé auxquels il faut ajouter 0.98 USD pour les médicaments
des hôpitaux de district, soit un total de 2.06 USD, pour les 1e et 2e échelons uniquement.

Le médicament est souvent sous-financé. Ce sous-financement, accompagné d’une

tendance à la baisse, aggravée par une « dérive hospitalière » est préoccupante en terme
de santé publique car il a souvent été démontré que les structures primaires étaient plus
efficientes que les secondaires9.

Les trois principales méthodes généralement utilisées, simultanément, par les Ministères de
la Santé pour décider de l’allocation des ressources sont les suivantes (Pearson, 2002).
Afin d’augmenter l’efficience globale du système de santé et de le rendre plus équitable, il
conviendrait de donner plus de poids à la méthode basée sur les besoins.

Les négociations et les compromis politiques, qui privilégient souvent les zones
urbaines et les hôpitaux du fait de l’influence plus forte des populations urbaines et
éduquées.

La budgétisation incrémentale, qui se base sur les allocations des exercices antérieurs,
éventuellement corrigées à la hausse ou à la baisse d’un certain pourcentage. Bien que
très pratique, ce type d’allocation ne corrige pas, au contraire les inefficacités dues à la
mauvaise distribution des formations sanitaires.

La budgétisation en fonction des besoins de santé, basée sur l’équité. Cependant,

l’équité est un concept relativement vague est peut être exprimé en terme d’inputs,
d’outputs, d’accès, … Les variables suivantes sont fréquemment utilisées pour allouer les
ressources en fonction des besoins : démographie (taille de la population, répartition par
âge et sexe) et degré de pauvreté absolue ou relative.

9
Par exemple dans leur classement de 40 interventions dans le secteur de la santé en Guinée (Prabhat, 1998)
les chercheurs ont calculé pour chaque intervention les coûts (travail, médicaments, fournitures, équipement et
administration) en relation au nombre d’années de vie sauvées. Pour le traitement paludisme, le coût par année
de vie sauvée en cas de traitement au centre de santé a été estimé à 5.745 FCFA alors que pour les traitement
de paludisme sévère à l’hôpital, le coût par année de vie sauvée a été estimé à 41.060 FCFA. En d’autres
termes cela signifie que si le Ministère de la Santé, dans le cadre du traitement du paludisme, décide d’allouer la
totalité d’un budget déterminé aux centres de santé plutôt qu’aux hôpitaux, il pourra, avec le même budget,
sauver 7 fois plus d’années de vie.