ÉTUDES

Santé publique 2004, volume 15, no 1, pp. 37-51

Douze ans après l’initiative

de Bamako : constats
et implications politiques
pour l’équité d’accès
aux services de santé
des indigents africains
Twelve years after the Bamako initiative :
established facts and political implications
for greater equity in access to health
services for indigents’ Africans
V. Ridde (1), J.-E. Girard (1)

Résumé : L’initiative de Bamako, adoptée en 1988, se voulait une politique de relance

de la stratégie des soins de santé primaires tout en renforçant l’équité d’accès aux
soins. Dix ans après, deux recherches, au Mali et Ouganda puis au Burkina Faso ont
constaté le fait a) que cette politique ne s’est pas traduite en un meilleur accès aux
services de santé parmi les plus démunis, b) qu’elle n’a fait que marginaliser davantage
certains sous-groupes déjà très vulnérables au profit d’une plus grande viabilité
financière des structures et c) que l’exemption du paiement pour les indigents est une
solution viable mais socialement non envisagée. Cet état de fait implique, pour revenir
aux principes d’équité, que les états africains doivent organiser des mesures
incitatives, que les ONG doivent penser la planification comme un outil de changement
social et que les bailleurs de fonds s’assurent d’un investissement axé, en priorité, sur
le principe d’équité.

Summary : Launched in 1988, the Bamako Initiative was considered as a policy aimed at
revitalizing the primary health care strategy while strengthening equity in access to health
care. A decade later, two research initiatives conducted in Mali and Uganda, and later in
Burkina Faso, concluded that a) this policy did very little to improve or increase access to

(1) Université Laval, département de médecine sociale et préventive, Cité Universitaire, Québec, Canada.

Tiré à part : V. Ridde Réception : 05/09/2002 - Acceptation : 07/10/2003

38 V. RIDDE, J.-E. GIRARD

health care among the most deprived and excluded vulnerable population groups, b) this
policy only served to marginalize certain population groups already disenfranchised due
to the emphasis on financial sustainability and viability of health care organisations, and c)
the exemption mechanisms for alleviating the burden of payment and financial barriers for
the poorest represent a technically feasible solution, while one not socially advocated.
The current state of affairs requires that in order to give impetus to the principles of equity
and the initial goals of the Bamako Initiative, African states should implement incentives,
NGOs should consider planning as a tool for social change and donors need to ensure
investments which are centred upon and prioritise principles of equity.

Mots-clés : initiative de Bamako - équité - implications politiques.

Key words : Bamako initiative - equity - political implications.

Introduction débats depuis plus de 15 ans. Nous

En 1990, l’Association Canadienne
de Santé Publique (ACSP) a ressenti
le besoin, à la suite de la politique de
relance de la stratégie des soins de
santé primaires (SSP) qu’était l’Initia-
tive de Bamako (IB), de réunir un
groupe de travail afin de l’aider à
prendre position au sujet des consé-
quences probables en ce qui concer-
ne l’équité. La conclusion de cette
réflexion, appuyant les résolutions
d’une conférence organisée en Sierra
Leone en 1989 par des organisations
non gouvernementales (ONG) [26],
était on ne peut plus clair : « the finan-
cial requirement of attaining and sus-
taining PHC must not be met by
imposing an increased financial bur-
den on the poorest and most vulne-
rable in society… [6, p. 7] ». À cette
époque, alors que l’UNICEF et l’OMS
mettaient en œuvre tout un arsenal
financier et technique pour appliquer
l’IB, la communauté scientifique s’in-
quiétait d’une possible dérive [14].
En outre, la littérature reste très
controversée concernant l’impact de
l’un des instruments privilégiés de l’IB,
le paiement direct des usagers, sur
l’accessibilité aux services, notam-
ment pour les plus pauvres [9, 18]. Ce
sujet est l’objet de très nombreux
savons, sans aucun doute, que les
frais aux usagers représentent une
barrière financière à l’utilisation des
services pour les pauvres [7]. Une
partie de la population (de 5 % à
30 %) reste incapable de payer et de
ce fait n’a pas accès aux soins [25].
De plus le discours a changé et on ne
parle plus de recouvrement des coûts
des médicaments essentiels afin de
les rendre accessibles – comme le
discours de James Grant l’entendait
en 1987 lors de l’annonce de l’initia-
tive [16] – mais de partage des frais
de fonctionnement, ce qui va bien
plus loin concernant le fardeau finan-
cier pour la communauté.
Le prétexte habituellement utilisé
affirmant que le réseau traditionnel va
pouvoir prendre en charge les plus
pauvres n’est pas si évident [4], et par-
ticulièrement depuis la dévaluation
du FCFA en 1994 et les programmes
d’ajustements structurels. Il existe
deux types d’exclusion des services
de santé [8]. L’exclusion temporaire
due essentiellement à un manque de
ressources à un moment donné de
l’année, d’une part, et l’exclusion per-
manente qui a pour conséquence une
impossibilité totale de bénéficier des
soins modernes, d’autre part. Le pre-
mier type d’exclusion peut être abordé
 DOUZE ANS APRÈS L’INITIATIVE DE BAMAKO : CONSTATS ET IMPLICATIONS
POLITIQUES POUR L’ÉQUITÉ D’ACCÈS AUX SERVICES DE SANTÉ
DES INDIGENTS AFRICAINS
par le système de pré-paiement ou de
partage des risques. Mais nous
savons que le système d’assurance a
un potentiel de génération de revenus
très limité, particulièrement dans les
pays pauvres [24] et que les systèmes
de mutuelles restent peu étendus,
récents (deux tiers d’entre elles ont
moins de trois ans) et leurs activités ne
profitent qu’à une faible partie de la
population et surtout pas aux pauvres
[2]. Des mesures d’exemption pour les
plus pauvres peuvent être une solution
au second type d’exclusion, mais la lit-
térature reste partagée sur ses résul-
tats et concerne plus souvent le systè-
me de paiements au niveau national
que l’IB [23]. Ces mesures d’exemp-
tion peuvent avoir un coût administra-
tif important, dans certains cas leur
gestion peut être délicate. Des pro-
blèmes peuvent également se poser
quant aux critères de sélection des
bénéficiaires de ces mesures (targe-
ting or means testing : ciblage ou p/r
aux ressources). Quelques études ont
montré que les mesures d’exemption
dans les structures publiques don-
naient plus de gratuité aux « non-
pauvres » qu’aux pauvres [15]. D’autres
ont prouvé que dans les dispensaires
appliquant l’IB il n’existait pas de cor-
rélation entre le revenu familial et
l’exemption, qui finalement ne profite
qu’à 1 % de la population [10]. Enfin,
Stierle F. et al. (1999) résument les
difficultés de mise en œuvre des me-
sures d’exemption (directives floues,
capacité de management…) pour
rendre le système efficace, par les
quatre éléments suivants i) l’identifica-
tion des indigents, ii) l’application cor-
recte des critères, iii) la validité des
mesures de revenus (inflation) des
ménages et iv) la détérioration de la
situation économique nationale.
Dix ans après la déclaration de
l’ACSP, qu’en est-il de l’équité d’ac-
cès aux soins pour les indigents ?
39
Pour répondre à cette question en
s’appuyant sur deux projets d’ONG
canadiennes, une étude a été entre-
prise en 1997 au Mali et en Ouganda.
Les résultats ont rendu indispensable
la réalisation d’une recherche appro-
fondissant un aspect particulier
(l’exemption du paiement), durant
l’année 2000, au Burkina Faso. Les
résultats de ces deux travaux sont
présentés et discutés dans les pro-
chaines pages, juste après les as-
pects méthodologiques.
Cadre théorique
et méthodologique
Le modèle théorique, commun aux
deux recherches, est essentiellement
issu de la philosophie des soins de
santé primaires et de l’Initiative de
Bamako. C’est-à-dire que les frais
aux usagers (le « recouvrement des
coûts ») organisés suivant le proces-
sus d’implantation de l’IB, doivent
permettre d’atteindre l’équité d’accès
aux soins par une juste redistribution
des revenus permettant ainsi aux
indigents d’utiliser les services de
première ligne. La mise en place des
frais aux usagers est l’un des outils
de l’Initiative de Bamako, mais il doit
être, selon nous, utilisé pour accroître
l’accès aux soins des plus démunis.
En d’autres termes, les objectifs
d’équilibre financier, d’amélioration
de la qualité des services et de capa-
cité à rendre les médicaments essen-
tiels disponibles font partie de l’IB,
mais nous considérons que, face à
l’impossibilité des États d’agir pour
protéger les indigents et dans le
contexte de la décentralisation et de
la responsabilisation communautaire,
il est indispensable que le revenu des
frais aux usagers (donc des membres
de la communauté) soit rendu dispo-
nible pour permettre l’accès aux
soins des indigents issus de cette
40 V. RIDDE, J.-E. GIRARD

Processus
d'implantation de l'IB Effet de redistribution

Equité d'accès
Frais aux usagers aux soins

Figure 1 : Les liens entre les frais aux usagers et l’équité.

même communauté [21]. Les liens vaient au Mali (Safo en milieu rural,
logiques entre les frais aux usagers et Bamako en milieu urbain) et deux
l’équité forment le modèle théorique autres en Ouganda (Apac en milieu ru-
schématisé par la figure 1 [13]. ral, Kampala en milieu urbain). L’ana-
lyse comparative est intéressante
Les deux recherches ont utilisé la
puisque d’un côté le Mali a officielle-
stratégie de l‘étude de cas descriptive
ment adhéré à l’IB depuis le début, et
[27] puisqu’il s’agissait d’éclairer un
de l’autre, l’Ouganda n’encourage que
processus décisionnel et de répondre
depuis récemment la mise en place de
aux questions types du pourquoi et du
mécanismes de recouvrement des
comment. La rigueur des résultats
coûts sans officiellement adhérer à
provient de la triangulation des outils
l’IB.
et des sources d’évidences établies
par une analyse croisées de plusieurs Au niveau des instruments de col-
cas. lecte de données, il a été utilisé l’ob-
servation directe, six entrevues de
La recherche initiale a retenu le de-
groupes, auprès du personnel de
vis de « cas multiples avec niveaux
santé (2) et des membres de comité
d’analyse imbriqués ». Elle a été réali-
de gestion (4) et 113 entrevues indivi-
sée par une équipe canado-africaine
duelles semi-structurées auprès d’uti-
en association avec des organisations
lisateurs de services (82), de non uti-
non gouvernementales (ONG) (2) parti-
lisateurs (15), du personnel de santé
cipant au programme canadien d’im-
(5), des membres de comité de ges-
munisation internationale (PCII2). Les
tion (2) ou de décideurs (9). Le recru-
projets sélectionnés pour cette re-
tement des utilisateurs de services
cherche devaient, d’une part, faire
s’est fait à la sortie du centre de
partie du programme, et d’autre part,
santé de façon aléatoire, alors que les
disposer d’un volet de recouvrement
personnes n’utilisant pas les services
des coûts. Ensuite, nous voulions
ont été identifiées à l’aide des utilisa-
nous assurer que des sites à la fois ru-
teurs et d’informateurs-clés.
raux et urbains et des établissements
sanitaires à caractère privé et public La recherche centrée sur l’exemp-
pouvaient être retenus tant du côté tion du paiement, rendue nécessaire
francophone qu’anglophone sur le par les résultats de la recherche initia-
continent africain. Deux sites se trou- le, s’est déroulée au Burkina Faso

(2) La coopération avec des ONG est relativement rare dans le domaine de la recherche académique
et cette initiative a été saluée lors de la 8e conférence canadienne de santé internationale, en novembre
2001 à Ottawa.
 DOUZE ANS APRÈS L’INITIATIVE DE BAMAKO : CONSTATS ET IMPLICATIONS 41
POLITIQUES POUR L’ÉQUITÉ D’ACCÈS AUX SERVICES DE SANTÉ
DES INDIGENTS AFRICAINS

Tableau I : Variables correspondant aux phénomènes étudiés et aux résultats

recherchés

Recherche
Recherche Mali et Ouganda Burkina Faso

Équité
Phénomènes Recouvrement Processus Effet d’accès aux Équité d’accès
étudiés des coûts d’implantation de redistribution services aux soins

Variables Systèmes Qualité Mécanismes Profils des Mesures

de tarification des services d’exemption utilisateurs et d’identification
en place des indigents non-utilisateurs des indigents
des services
Extension à la Mécanismes de Ampleur des coûts Processus de
gamme des subventions de substitution et prises de décision
services essentiels croisées dans autres obstacles
l’offre de services
Participation Proportion dans la Capacité
communautaire à mobilisation des financière de prise
la gestion et à dépenses de en charge
l’allocation des ménage entre le des indigents
fonds secteur privé et
public
Mécanismes
de solidarité
Résultats Frais aux usagers Disponibilité des Accessibilité des Utilisation des Exemption
recherches services par la services aux plus services par les du paiement des
revitalisation des démunis plus démunis frais aux usagers
SSP

dans le district rural de Kongoussi. Les variables correspondant aux

Les instruments utilisés étaient consti-
tués de la documentation (rapports
d’évaluations, documents de pro-
jets, etc.), des rapports statistiques,
une étude économique (comptes de
résultats, trésoreries) selon les normes
habituelles [12], neuf entrevues indivi-
duelles centrées auprès d’indigents
(3), de membres du comité de ges-
tion (3) et d’agents de santé (3) et trois
entrevues de groupes (villageois(es)
(2) et personnel de santé (1)). Deux
indigents ont été sélectionnés par
l’intermédiaire de membres d’une
congrégation religieuse. Les villageois
(es) et une indigente ont été rassem-
blés à l’aide d’animateurs d’ONG
locales. Les membres du comité de
gestion et les agents de santé ont été
choisis en fonction de leur ancienneté
dans la région et dans la participation
au processus d’implantation de l’IB.
phénomènes étudiés et aux résultats
recherchés dans le cadre des deux
études sont présentées dans le
tableau I.
La stratégie analytique générale de
ces deux études repose sur la pré-
misse proposée dans notre modèle
théorique initial. Le mode d’analyse
utilise une logique de modèle trans-
posé (pattern-matching logic). Nous
avons donc tenté de vérifier dans
quelle mesure l’approche de l’IB
anime ou non les acteurs dans la
réalité, comment les mécanismes en
place favorisent ou non les plus
démunis et si la population perçoit ou
non des obstacles à l’utilisation des
services. Le traitement des données
qualitatives a été effectué à l’aide des
logiciels d’analyse HyperResearch©
et QSR-NUDIST©.
42 V. RIDDE, J.-E. GIRARD
Les résultats
des deux recherches
Les démunis et l’accès
aux services dans le contexte
du Mali et de l’Ouganda
L’accès aux soins des plus dému-
nis a été analysé au niveau de quatre
variables liés au recouvrement des
coûts : (i) l’aspect abordable des ser-
vices, (ii) leur disponibilité, (iii) leur
accessibilité et (iv) l’utilisation des
services comme résultats du recou-
vrement des coûts.
La communauté scientifique en santé
publique a réagi de façon très critique à
l’égard de l’Initiative de Bamako et a
soulevé d’importantes préoccupations
concernant divers enjeux : l’équité
d’accès aux soins de santé, les pro-
blèmes d’intégration, de gestion et de
logistique sur les programmes exis-
tants, l’importance accordée aux médi-
caments comme moyen de mobilisa-
tion en santé communautaire, la péren-
nité des initiatives à l’échelon local avec
la participation communautaire et les
compressions importantes effectuées
par les gouvernements dans les ser-
vices publics. En faisant la synthèse
des résultats obtenus dans les deux
pays, c’est toute la question relative à la
prise en considération des personnes
les plus démunies qui est abordée face
à la mise en place des processus de ré-
forme socio-sanitaire en Afrique sub-
saharienne et dans le monde en déve-
loppement.
L’aspect abordable des services
de santé
La majorité des gens acceptent de
devoir payer pour les soins de santé
au Mali comme en Ouganda. Ils re-
connaissent entre autres l’importance
d’avoir des services de soins de santé
primaires, la disponibilité des médica-
ments, un maximum d’hygiène dans
les salles d’accouchement, etc. Tou-
tefois, la majorité avoue devoir faire
d’énormes sacrifices pour payer les
frais de santé. En fait, l’utilisation des
services de santé est un peu leur der-
nier recours. L’endettement et les pri-
vations font ainsi partie des solutions
envisagées, lorsque les utilisateurs
n’ont plus le choix devant la maladie.
Ainsi les gens sont prêts à payer, mais
n’ont pas nécessairement la capacité
de le faire. Ici, nous pouvons faire une
légère différence entre le Mali et l’Ou-
ganda quant à la perception du carac-
tère abordable des services. Au Mali,
l’IB y est implantée officiellement de-
puis quelques années et les gens
semblent avoir développé des méca-
nismes de solidarité autant en ville
qu’en campagne. Toutefois, ceci
n’empêche pas de facilement identi-
fier des indigents/non-utilisateurs de
services dans le milieu urbain où cette
solidarité est considérée plus faible.
La médecine traditionnelle, en raison
de ses modalités de paiement et du
faible coût des plantes médicinales,
représente un premier rempart. En
Ouganda, où le gouvernement n’a pas
officiellement adhéré à la politique de
l’IB, mais où des mécanismes de re-
couvrements des coûts prennent de
plus en plus forme, la population
semble davantage démunie, recon-
naissant clairement l’impact négatif
que ces frais d’utilisation peuvent
avoir auprès des indigents. S’il existe
le même clivage entre les milieux ur-
bains et ruraux, les Ougandais ne
choisiraient pas spontanément les tra-
dipraticiens dans leur itinéraire théra-
peutique. Finalement, parmi les
constats effectués dans les deux
pays :
• il n’existe pas d’accès gratuit aux
services de santé, à l’exception de
l’immunisation infantile et des soins
aux malades chroniques ;
• aucune solution de rechange
pour les démunis ne semble exister
dans tous les sites de l’étude ;
 DOUZE ANS APRÈS L’INITIATIVE DE BAMAKO : CONSTATS ET IMPLICATIONS
POLITIQUES POUR L’ÉQUITÉ D’ACCÈS AUX SERVICES DE SANTÉ
DES INDIGENTS AFRICAINS
• on retrouve de véritables « non-
utilisateurs » de services de santé en
milieu urbain.
La disponibilité des services de santé
Les données nous indiquent que les
frais aux usagers permettent prioritai-
rement de maintenir les services exis-
tants et le personnel sur place. Le re-
couvrement des coûts actuellement
en place ne permet pas, comme il
avait été souhaité, une augmentation
de la gamme de services de soins de
santé primaires. Les montants obte-
nus, grâce aux frais aux usagers, cou-
vrent à peine les frais d’achat de médi-
caments, les salaires du personnel et
l’entretien des équipements. Par
ailleurs, il semble que la participation
communautaire soit faible et ce, tant
au Mali qu’en Ouganda dans les six
sites étudiés. La population mention-
ne ne pas bien connaître le rôle des
comités de gestion et la façon dont
elle pourrait participer à la gestion des
activités et des ressources à l’échelle
locale. L’information circule difficile-
ment au sein des populations, tant sur
les mécanismes de recouvrement des
coûts que de l’utilisation des fonds,
entraînant un impact négatif sur la
qualité du processus d’implantation
de telles mesures et la possible re-
structuration du système de santé
avec leur implication. Au Mali, dans
l’éventualité où les retraits de la co-
opération extérieure sont annoncés, la
préoccupation véhiculée se cristallise
sur « comment les mécanismes de re-
couvrement de coûts mis en place par
la communauté et le comité de ges-
tion vont permettre au centre de santé
de s’autofinancer » ? En Ouganda, les
conséquences négatives de l’applica-
tion de la tarification et l’animosité de
la communauté envers la politique
sont attribuées au fait que la commu-
nauté n’a pas été prise en considéra-
tion et n’a pas été consultée.
43
L’accessibilité des services de santé
Il est clair que la mise en place de
mécanismes d’exemptions n’est pas
simple et qu’actuellement elle n’est pas
fonctionnelle. Les critères d’identifica-
tion des indigents ne sont pas établis
et, même si théoriquement une carte
d’exemption pour les plus démunis
existe aux différents Ministères de la
santé, en pratique on ne l’utilise pas.
L’exemption, quand elle existe, se fait
sur la base « discrétionnaire » du per-
sonnel de santé, selon les bonnes
grâces de ce dernier. Les comités de
gestion des centres de santé observés
n’ont pas été en mesure d’identifier les
critères d’exemption et les caractéris-
tiques pour définir ce qu’est un indi-
gent. Autant au Mali qu’en Ouganda il
est clair que les indigents ne sont pas
au courant des possibilités d’exemp-
tions. La majorité de ces personnes vi-
vent dans l’isolement et sont presque
totalement inconnues du personnel de
santé. D’ailleurs, en Ouganda, en mi-
lieu urbain, des membres du personnel
de santé ont mentionné ne pas être
certains qu’il puisse y avoir des gens
qui n’utilisent jamais les services de
santé, puisque les services gratuits
sont disponibles dans les structures de
santé. Pourtant, bien des personnes in-
terrogées qui disent ne pas pouvoir uti-
liser ces mêmes services devraient ver-
ser des pots-de-vin au personnel de
santé pour obtenir des soins, en plus
des médicaments. Ainsi, il est possible
de conclure que :
• la question des mécanismes
d’exemption pour les groupes dému-
nis n’est pas claire ;
• il existe des contradictions au
sujet des perceptions des « non-
utilisateurs » potentiels et des plus
pauvres.
L’utilisation des services de santé
Selon les personnes interrogées,
tant au Mali qu’en Ouganda, les
44 V. RIDDE, J.-E. GIRARD
groupes vulnérables identifiés comme
devant avoir droit à l’exemption des
frais de services sont : les personnes
âgées, les veuves, les handicapés,
les très pauvres, les mendiants. Tou-
tefois, comme nous l’avons dit, les
critères pour désigner de telles per-
sonnes, surtout les très pauvres et
les mendiants, ne sont pas détermi-
nés. Dans la mesure où les méca-
nismes d’identification et d’exemp-
tions ne sont pas en place ou ne sont
pas fonctionnels, il est logique de dé-
duire que les plus démunis se trou-
vent devant la même obligation que
tout le monde soit celle de payer les
frais de services et les médicaments.
Seule, la compassion d’un agent de
santé peut à l’occasion permettre
une exemption. Au Mali, surtout en
milieu rural, en cas de difficultés, les
gens font appel au réseau de solida-
rité (parents, amis ou autres connais-
sances) pour contracter des crédits.
D’autres préfèrent se tourner vers les
tradipraticiens, lorsqu’ils ne dispo-
sent pas d’argent pour faire soigner
les membres de leur famille. En Ou-
ganda, les gens ont surtout recours à
la vente de biens personnels et à
l’endettement. Certains arrivent mê-
me à quitter le centre de santé avant
la fin du traitement pour éviter de
payer. Nous pouvons mentionner
que, dans le cadre de cette étude,
l’utilisation des services de santé par
les plus démunis est très difficile.
Lorsque les agences internationales
affirment que, depuis le recouvre-
ment des coûts, l’amélioration de la
qualité de services de santé a fait
augmenter leur taux d’utilisation, les
résultats de cette étude nous condui-
sent à nous demander qui sont main-
tenant celles et ceux qui utilisent
les services de santé ; et si nous fai-
sons face au même segment de la po-
pulation qu’avant l’introduction des
mécanismes de recouvrement des
coûts.
La faisabilité de l’exemption
du paiement au Burkina Faso
Selon l’hypothèse de départ de
l’étude initiale, la présence d’un pro-
cessus d’implantation des méca-
nismes de recouvrement des coûts et
une redistribution des revenus géné-
rés par les frais aux utilisateurs per-
mettraient de lever l’obstacle financier
à l’équité dans l’utilisation des ser-
vices par les couches les plus défavo-
risées de la population. Les conditions
nécessaires pour préserver l’équité
dans un tel contexte n’ont pas été ré-
unies au sein des sites observés au
Mali et en Ouganda. Au-delà de ces
difficultés, il était essentiel d’aller véri-
fier la faisabilité tant opérationnelle
que psychologique d’une mesure véri-
tablement articulée sur l’équité d’ac-
cès aux soins en exemptant les plus
pauvres du paiement. Le Burkina Faso
a été choisi comme terrain d’enquête
car cela nous a permis de croiser les
résultats et de confronter à nouveau
nos hypothèses de recherche dans un
pays organisant l’IB.
Les mesures d’identification
des indigents
À propos de la prévalence de l’indi-
gence, tous nos interlocuteurs affir-
ment sans conteste que les Burkinabè
sont tous pauvres et indigents. Nous
pourrions qualifier ces réponses d’au-
tomatismes tellement elles ont été
récurrentes. Cependant, la plupart
d’entre eux ont rapidement eu l’hon-
nêteté de préciser qu’il existe bel et
bien des couches et des niveaux d’in-
digence. En résumé, les habitants du
district de Kongoussi à l’instar des
autres Burkinabè sont dans une situa-
tion économique difficile mais la pré-
sence de strates dans la pauvreté est
tout à fait identifiée par la population.
Pour nos interlocuteurs, les critères
qualifiant les indigents sont relative-
 DOUZE ANS APRÈS L’INITIATIVE DE BAMAKO : CONSTATS ET IMPLICATIONS
POLITIQUES POUR L’ÉQUITÉ D’ACCÈS AUX SERVICES DE SANTÉ
DES INDIGENTS AFRICAINS
ment facilement décelables bien que
pour les décideurs et les « dévelop-
peurs » cela constitue le nœud gordien
de l’exemption. Les indigents se re-
connaissent par : a) leur réseau fami-
lial, b) leur statut matrimonial, c) leur
statut de travailleur, d) leur capacité
physique à travailler, e) leur niveau de
consommation et de vie (l’indigent est
« celui qui n’a rien ») et enfin f) le type
de recours aux soins. Sur ce dernier
point, l’indigent est celle ou celui qui
ne se rend pas au centre de santé et
de promotion social (CSPS) et si fina-
lement il s’y rend, c’est au stade ulti-
me de sa maladie et souvent pour y
demander une ordonnance « amputée »
au maximum.
Dans le contexte de notre étude,
nous avons découvert que dans l’aire
de santé d’un CSPS, il est clairement
établi que tous les habitants se
connaissent. De ce fait, ils sont ca-
pables d’identifier les indigents et ils
les connaissent tous. « comme tu
connais les gens, les cours, les vil-
lages, voilà je peux reconnaître en tout
cas les vrais indigents, les gens qui se
présentent devant toi » nous informe
une matrone. Non seulement ils se
connaissent tous, mais en plus, ils
sont capables de connaître leur niveau
de vie ainsi que leurs revenus.
Le processus de prise de décisions
Le Médecin Chef de District (MCD)
dispose d’une aura indéniable, non
seulement au sein de son équipe et
des infirmiers chefs de postes (ICP)
mais aussi et surtout auprès de la po-
pulation. Les comités de gestion
(COGES) se reposent fortement sur
les chefs de postes qui eux-mêmes se
réfèrent à l’équipe cadre du district, on
retrouve à l’échelon du district l’orga-
nisation pyramidale du système sani-
taire national. En outre, les membres
des COGES n’ont ainsi qu’une faible
connaissance de leurs prérogatives,
45
notamment vis-à-vis des indigents,
alors que le décret portant statut des
COGES précise qu’ils ont pour mis-
sion « d’assurer une accessibilité de
tous aux soins de santé ». Ceci s’ex-
plique peut-être par le fait que les
mythes de l’État-providence et de la
gratuité des soins sont encore pré-
sents. Évidemment, lorsque l’on parle
de prise en charge des indigents, cer-
tains préconisent que cela relève de la
responsabilité du niveau central.
En ce qui concerne la probléma-
tique de la prise de décision au sein de
la communauté et des COGES, plu-
sieurs sujets ont été abordés par nos
informateurs et soulignés par notre
étude. D’abord, on constate de sé-
rieuses difficultés dans la nomination
des membres lors de l’élection initiale.
On note que les villages semblent ré-
gis par des lois internes, pas toujours
connues par l’infirmier en poste, ce
qui démontre le caractère fermé de la
société et de la distribution du pou-
voir. Les mandataires associatifs sont
plus ou moins toujours les mêmes et
naviguent d’un groupement à l’autre
et d’une instance politique à l’autre.
Les indigents sont absents du débat
et suivent la machine en marche, com-
me l’explique très bien ce proverbe ci-
té par un indigent « quand un éléphant
te tire, tu suis sa volonté ». En ce qui
concerne la capacité d’expression de
la population et sa participation aux
séances de rétro-informations des
COGES, il apparaît que ces dernières
ne sont pas si évidentes que cela. De
l’aveu même des résidents inter-
viewés, tant l’existence d’un COGES
que ses membres sont inconnus.
Cette méconnaissance justifie l’ab-
sence de la population aux réunions.
Les capacités financières pour la prise
en charge des indigents
Confrontés aux affirmations à pro-
pos de la difficulté pour les respon-
46 V. RIDDE, J.-E. GIRARD
sables des COGES de débloquer des
sommes afin d’aider les indigents à
avoir accès aux soins, nous avons ju-
gé nécessaire de voir comment évo-
luaient les comptes d’exploitation des
dépôts de médicaments essentiels
génériques (DMEG) entre 1994 et
2000. L’étude économique, auprès de
six DMEG du district, dont la métho-
dologie et les résultats détaillés sont
présentés par ailleurs [22], montre
bien que personne ne connaît réelle-
ment l’état des comptes de résultats.
De surcroît, malgré cette méconnais-
sance de la nature des résultats finan-
ciers (pertes ou bénéfices), les mem-
bres des COGES ont décidé d’aug-
menter, en moyenne, 2,7 fois plus les
dépenses que les recettes et ce, sans
prendre en compte la baisse de l’utili-
sation des services dû à l’implantation
du paiement des consultations en ad-
dition de celui des médicaments es-
sentiels. Á cette constatation, il faut
ajouter que si l’on s’en tient à la même
période de comparaison (94/96 vs
99/2000), la trésorerie a augmenté
dans des proportions importantes.
On cherche avant tout à pérenniser
la formation sanitaire car on a tout à
fait compris que tant l’État que les
bailleurs de fonds sont dans une pha-
se de désengagement. Clairement,
comme un sociologue de l’Université
de Ouagadougou le précisait [20], on
constate une tendance évidente à la
thésaurisation chez les gestionnaires
communautaires.
Les mécanismes de solidarité
À propos des mécanismes en place
au niveau des CSPS, nous avons relevé
la distribution gratuite de certains mé-
dicaments. Cette pratique, dans les
formations périphériques a été organi-
(3) Nous n’avons pas pu vérifier ces affirmations car aucun système de comptabilisation des dons n’est
en place.
sée en commun accord avec les mem-
bres des comités de gestion. Mais
précisons immédiatement que ces
médicaments sont donnés gratuite-
ment (3) car ils ont été également don-
nés aux dispensaires. En aucun cas,
nous avons trouvé de DMEG utilisant
son stock renouvelé par le finance-
ment communautaire pour donner des
MEG gratuitement. En outre, rien n’est
systématique et la compassion et l’al-
truisme de la part du personnel de
santé sont ponctuels et réalisés au
cas par cas. Concernant la solidarité
entre les usagers, il ne semble pas que
cela soit de coutume dans la région.
Les mutuelles, qui sont une forme de
solidarité ou à tout le moins l’organisa-
tion du partage des risques entre ses
adhérents, ne sont en place dans le
district que depuis deux ou trois ans. Il
est clair que l’ampleur de la prise en
charge demeure très faible, et ce, pour
trois raisons. D’abord à cause du très
petit nombre de cotisations qui rend
très difficile voire impossible la viabi-
lité financière d’une telle structure. En-
suite, parce que les risques couverts
sont faibles au regard du montant de
la cotisation qui demeure importante
(300 F CFA/mois). Enfin, parce que
près de deux ans après la mise en
place de ces mutuelles, on n’a pas
noté d’augmentation significative du
recours au service médical.
Une solution envisagée par certains
est celle de la gratuité pour les plus
pauvres. Pour les uns il s’agira d’avoir
des « produits gratuits pour les mal-
heureux » pour les autres, c’est une
exonération qui est à proposer. Dans
ce dernier cas, cet infirmier nous ex-
plique que cette solution est viable et
envisageable : « si nous nous tenons à
ceux que nous avons identifié comme
indigents, je pense que notre comité
 DOUZE ANS APRÈS L’INITIATIVE DE BAMAKO : CONSTATS ET IMPLICATIONS
POLITIQUES POUR L’ÉQUITÉ D’ACCÈS AUX SERVICES DE SANTÉ
DES INDIGENTS AFRICAINS
de gestion est en mesure de prendre
en charge ». Cependant, le problème
des critères d’identification est mis en
avant de manière récurrente pour ex-
pliquer les difficultés et les raisons de
l’absence actuelle d’un tel système.
Le mythe de la solidarité africaine
[20], bien qu’il demeure dans l’imagi-
naire des populations vivant en dehors
de ces contrées, n’est plus évoqué
par les africains eux-mêmes. Malgré
cela, certains nostalgiques de cette
époque, croient que l’entraide est en-
core là, mais ne peuvent nous en don-
ner des exemples concrets lors de nos
entrevues ! Les changements sociaux
ont apporté tant « jalousie » qu’« indivi-
dualisme » disent nos interlocutrices. Il
ne manque pas d’exemples pour illus-
trer cet état de faits à Kongoussi. Les
tontines ou autres types de caisses de
solidarité demeurent peu présentes
dans la région. La solidarité au village
se manifeste plus par la visite au mala-
de que par le soutien financier à ce
dernier. Ainsi, en mode de subsistan-
ce quotidienne, il est difficile de
concevoir une fenêtre ouverte pour la
solidarité. Si cette dernière existe, elle
a des limites, n’est pas toujours évi-
dente au sens de la famille et ne peut
se concevoir au niveau de la commu-
nauté dans son ensemble.
Discussion
Au regard des résultats de notre
étude sur l’exemption et l’indigence
au Burkina Faso, il ressort que les
membres de la communauté, tout au
moins pour les habitants de l’aire de
santé du CSPS, se connaissent tous.
Non seulement ils se connaissent
tous, mais en plus ils nous apprennent
qu’ils sont tout à fait capables d’iden-
tifier les indigents. Ceci laisse en-
tendre que la définition de critères
d’indigence est un faux problème dans
le contexte rural de notre étude. Tant
47
l’administration, les agents de santé
que les membres du COGES se réfu-
gient finalement derrière ces critères
pour ne rien envisager pour les indi-
gents. Cela démontre que, d’une part,
la philosophie première de l’IB n’est ni
comprise, ni intégrée, et d’autre part,
que le problème de l’indigence n’est
pas une priorité actuelle dans le dis-
trict. Certes, cela pourrait être com-
préhensible dans une société où la
prévalence de l’indigence serait extrê-
me, or nous avons prouvé que ce
n’était pas le cas et qu’il existait bien
des « grands pauvres et des petits pau-
vres ». Maintenant, on pourrait aussi
prétexter que les CSPS se dérobent
de leurs responsabilités sous prétexte
que le réseau social est puissant et
que les indigents sont soutenus par les
autres habitants du village. Malheureu-
sement, nous avons vu que la solidari-
té avait la fâcheuse tendance à dispa-
raître, comme la cassette de Monsieur
Harpagon. L’individualisme se conju-
gue aujourd’hui aussi en Mouré.
Certes, il est encore possible de trou-
ver des exemples d’entraide, mais
dans une société où les programmes
d’ajustement structurel ajoutent leurs
méfaits à la mondialisation de Davos,
il est évident qu’elle ne peut se mani-
fester pleinement. Lorsque l’on vit en
mode de survie, il est évidemment
difficile voire impossible d’aider son
cousin et encore moins son voisin.
Alors quelles solutions pour les indi-
gents et l’équité d’accès aux soins ?
Notre étude nous a permis de montrer
que le niveau de financement commu-
nautaire est important et à l’échelle
des budgets familiaux, on peut même
affirmer qu’il est énorme. Les CSPS
de Kongoussi, même s’ils ont des taux
de fréquentation très bas comparati-
vement à d’autres pays ayant organisé
l’IB, attirent malgré tout des milliers de
personnes. Et ces patients paient, ru-
bis sur l’ongle, leurs médicaments
48 V. RIDDE, J.-E. GIRARD
quand ce n’est pas leurs consulta-
tions. Malgré les baisses de consulta-
tions dans les CSPS ayant mis en pla-
ce la tarification des actes [22], les
responsables locaux n’ont pas freiné
leurs dépenses et n’ont pas hésité,
quant il le fallait, à débourser des
sommes importantes pour le fonction-
nement du centre ou du district : deux
poids, deux mesures ! Pour prendre en
charge les indigents, il nous faut des
critères et de l’argent. Pour construire
une morgue ou participer au finance-
ment du plan de développement du
district des liquidités sont mobilisées
alors que l’on ne sait pas si le DMEG
réalise des bénéfices ou des déficits.
Nous avons également montré com-
bien les trésoreries des DMEG de-
meurent à un niveau important.
Ainsi, cette recherche à Kongoussi
s’appuyant sur les résultats de celle
du Mali et de l’Ouganda, nous permet
d’avancer que les CSPS ont large-
ment les capacités financières de
prendre en charge les indigents que la
communauté aura initialement identi-
fiés sans aucun problème.
Conclusion et implications
politiques
Si nous revenons maintenant à
notre modèle théorique et à l’objectif
d’équité qui sous-tend la philosophie
de l’IB, nous pouvons nous question-
ner quant à l’impossible accès aux
soins pour les indigents. Il nous paraît
maintenant prioritaire, 12 ans après la
mise en œuvre de l’IB, que l’équité re-
vienne au devant de la scène et soit
mise au cœur de nos interventions (fi-
gure 2).
A - Les États africains doivent user
de leur pouvoir régalien pour inciter
(4) ZOPP = zielorientierte projektplanung.
fortement les équipes cadres de dis-
tricts et les membres des COGES à se
préoccuper de l’exclusion permanen-
te. Le niveau central, même dans un
processus de décentralisation, se doit
de gérer et définir les objectifs straté-
giques. En adhérant à l’IB, les États
africains se sont prononcés pour une
plus grande équité [17] et pour des ré-
formes prenant en compte les indi-
gents [19]. Les États doivent organiser
des mesures incitatives (principale-
ment fondées sur l’éthique et l’autorité
[5]), résultant de modalités organisa-
tionnelles, afin d’influencer les déci-
sions des acteurs et d’être le garant
des valeurs de justice distributive.
B - Les agences d’exécutions (ONG,
OI…), doivent maintenant dépasser les
objectifs purement opérationnels. Ces
organisations sont maintenant deve-
nues pour la plupart très efficaces ; les
hommes et les femmes qui les compo-
sent sont de véritables professionnels.
Les outils de planification de projets
sont au point depuis bien longtemps
que ce soit les cadres logiques d’inter-
vention créés au début des années 70
ou la méthode de planification par ob-
jectifs (4) de la coopération allemande
datant de 1983. Il nous semble que la
logique technicienne et l’obsession de
l’efficacité ont pris le pas sur les va-
leurs qui sous-tendent l’IB. Comme
nous le disions dans l’exorde de cet
article, l’IB va bien plus loin que la seu-
le gestion des MEG ou la construction
de nouveaux centres de santé. Il faut
revenir à l’essentiel de la planification
opérationnelle ; que ce soit la vision de
Henrik L. Blum abordée dans son ou-
vrage de référence aujourd’hui vieux
de 20 ans : le changement social [3] ;
ou celle de Green dans un autre ouvra-
ge célèbre à propos de l’objectif des
SSP : l’équité [14].
 DOUZE ANS APRÈS L’INITIATIVE DE BAMAKO : CONSTATS ET IMPLICATIONS 49
POLITIQUES POUR L’ÉQUITÉ D’ACCÈS AUX SERVICES DE SANTÉ
DES INDIGENTS AFRICAINS

BAILLEURS AGENCES
DE FONDS D’EXECUTIONS

ETATS AFRICAINS

Politique Mesures incitatives Planifier pour le

de financement d’ordre éthique changement social
et d'autorité

Un processus
Des effets de redistribution
d’implantation de l’IB
des revenus visant une meilleure
qui vise une meilleure
accessibilité des services
disponibilité des services
et une pérennité

Des mécanismes de Une équité d’accès

recouvrements des coûts aux services donc une
pour une grande équité meilleure utilisation
d’accès aux soins des services par les
plus démunis

Figure 2 : Les implications politiques pour une plus grande équité d’accès aux soins

C - Enfin, les bailleurs de fonds et
notamment l’Agence Canadienne de
Développement Internationale (ACDI),
devraient se sentir solidaires avec
notre positionnement. Bien que l’ACDI
affirme que ses programmes de santé
doivent « mettre l’accent sur les popu-
lations les plus démunis […] favoriser
l’équité [… et] viser un accès universel
aux services essentiels [1, p. 12] »,
nous avons montré l’existence d’un
décalage entre la discussion et les
50 V. RIDDE, J.-E. GIRARD

réalités de terrain. Dans ses finance-
ments, l’ACDI devrait veiller à ce que
ses principes directeurs d’équité
soient effectivement respectés, « …la
réduction de l’inégalité devant la santé
relève donc avant tout d’un préalable
de nature politique et non d’un simple
choix à caractère technique [11,
p. 33] », dit Fassin. Il ne suffit pas
d’énoncer des principes, encore faut-il
les faire respecter et évaluer leur état
d’avancement. Il n’est pas question ici
de proposer une politique de condi-
tionnement de l’aide, mais plutôt d’at-
tirer l’attention des décideurs sur le re-
centrage nécessaire des politiques
de financement sur l’équité et la ré-
duction des inégalités.

REMERCIEMENTS
L’équipe de la recherche initiale était également composée en Ouganda de Narathius Asingwire et de
Achilles Ssewaya, au Mali de Djeneba Diarra Kouyaté et au Québec de Marie-France Allen. Le finan-
cement a été fourni par l’Association canadienne de santé publique (ACSP), à travers monsieur Jim
Chauvin, et les projets de terrain étaient mis en œuvre au Mali par « l’Entraide universitaire mondiale du
Canada » (EUMC) et en Ouganda par le « Canadian Physicians for Aid Relief » (CPAR). La recherche sur
l’exemption a bénéficié du soutien financier du Centre de Coopération Internationale en Santé et Déve-
loppement (CCISD Inc.) et du DMSP de l’Université Laval. Le secrétaire général de la santé au Burki-
na Faso, le Dr Mathias Somé, l’équipe cadre du district de Kongoussi ainsi que les organisations « Save
the Children Pays-Bas » et « Plan International » ont été d’un grand secours. Enfin, nous tenons à remer-
cier tous nos collègues professionnels de santé ainsi que l’ensemble de la population ayant participé
aux travaux de recherche, tant au Mali qu’en Ouganda et au Burkina Faso.

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