FEUILLE DE COSMÉTIQUES POUR LE VISAGE Date : / /

Nom :........................................................................................................................DNI :................................

Adresse :..........................................................................................Ville..........................................................
CP :..................................................portable :.........................@...............................................................
Le sexe :..........................Date de naissance :............................Profession :..................................................
Motif de la consultation :...................................................................................................................................
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A.Contexte général
Allergie médicamenteuse : ..........................................................................................................................
Allergie aux : anesthésiques ...............cosmétiques ..........................parfums ...............................
Autres................................................................................................................................................................
Est-il facile d'avoir des bleus ?..........................................................................................................................
Médicaments pris actuellement :......................................................................................................................
Activités quotidiennes : travail :................................................Repos.............................................................

Mode de vie général

Habitudes : soleil ..................... le tabac ..................................... l'alcool .......................................
Tranquillisants ........................................protection de la peau .............................................................
Régime habituel ......................................................sports ....................................................................
Consommation de liquides .....................................Autres.........................................................................
Prenez-vous ou avez-vous pris des corticostéroïdes ?
......................................................................................antidépresseurs ....................................................
Contraceptifs hormonaux ...................................vitamine A, vitamine A acide, acide acide, acide,
vitamine A acide, acide Acide rétinoïque ou trétinoïne ...............................................................................
Diurétiques ..................................................................................................................................................
Carotènes ou autres pigments ....................................................................................................................
Autres................................................................................................................................................................
Souffrez-vous ou avez-vous souffert d'une maladie de la peau ?....................................................................
Le diabète ?....................Maladies hormonales ?............................................................................................
Comment se déroule le cycle menstruel ?........................................................................................................
Autres maladies actuelles sous traitement médical :........................................................................................
Vous souffrez de : cellulite .......l'obésité ............................flaccidité ..................les varices .....
Autres conditions esthétiques ?........................................................................................................................

B.Contexte esthétique
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Opérations esthétiques et plastiques................................................................................................................
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C.Interrogation des données actuelles

S'agit-il de votre première consultation ?......................................Est-ce votre première hygiène cutanée ?..
Utilisez-vous des produits cosmétiques ?.........................................................................................................
Nettoyage .....................................Lotion ..................................crème hydratante .........................
Souffrez-vous de problèmes de peau ?..............Chaleur ..................................brûlant .......................
Étanchéité ................................sensation de sécheresse .....................................................................

D.Examen de la peau. Diagnostic du biotype de la peau (à remplir par le praticien)

Observation Palpation
Front.......................................................................Front..................................................................................
Nez ........................................................................Nez....................................................................................
Menton ..................................................................Menton...............................................................................
Joues ....................................................................Joues.................................................................................
Collier.....................................................................Collier.................................................................................
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Il est noté :
Déshydratation ............................................................................................................................................
Alipia ...........................................................................................................................................................
Télangiectasies ........................Couperose ou érythrose .....................................................................
Erythème .................................hyperkératose .....................................................................................
Macules pigmentées......................................Localisation...............................................................................
Formulaire......................................................................................taille...........................................................
Nuisances qu'ils causent...............................................................Développements........................................
macules vasculaires (angiomes, télangiectasies, taches rubis).......................................................................
Localisation....................................................................................formulaire...................................................
Taille..............................................................................................les désagréments causés par....................
Développements...............................................................................................................................................
Sécrétion sébacée: faible .................. normal ......... séborrhéique .......hyperséborrhéique .....
Pores: petits ...............................dilaté .................................très dilaté ...........................................
Comédons ................................................................Papules ..............................................................
Pustules .....................................................................cicatrices ............................................................
Diagnostic du biotype de la peau du visage.....................................................................................................
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E.Proposition de cabinet (à compléter par le professionnel)
Hygiène Peeling ....................................................................................................................................
Rajeunissement ....................................................Hydratation .............................................................
Acné .....................................................................Rosacée ..................................................................
Dépigmentation ....................................................Emollient .................................................................
Apparatologie ..............................................................................................................................................
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