• Questionnaire Médical •

Nom : ......................................................................................................... Prénom : ............................................................................................. Né(e) le : ..........................................................................

Adresse : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................... Téléphone : ........................................................................

Médecin traitant : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Par qui êtes vous adressé au cabinet ? ........................................................................................................................................................................................................................................

Quel est l’objet de votre consultation ? .........................................................................................................................................................................................................................................

Souffrez-vous ? ❒ oui ❒ non

Si oui, où ? .................................................................................................................................................................. Depuis quand ?............................................................................................................

Avez vous ou avez vous eu actuellement des problèmes de santé ? ❒ oui ❒ non
Si oui, de quel ordre : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................
Quels médicaments prenez vous actuellement ? ...........................................................................................................................................................................................................
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Avez vous pris des biphosphonates? (ex : FOSAMAX, DIDRONEL, ACTONEL, ZOMEDIA, AREDIA, BONINA,
BONEFOS) ❒ oui ❒ non
Allergies connues à des mécaments ? ........................................................................................................................................................................................................................................

Date de votre dernier examen sanguin : ......................................................................................................................................................................................................................................

Anomalies relevées : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Saignez-vous facilement ? ❒ oui ❒ non Gonflez vous facilement ? ❒ oui ❒ non Cicatrisez-vous bien ? ❒ oui ❒ non
Cigarette : ❒ oui ❒ non Alcool : ❒ oui ❒ non Stupéfiants : ❒ oui ❒ non

Date de votre dernière visite chez un dentiste : ................................................................................................................................................................................................................

Actes effectués : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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Avez vous reçu un examen radiologique ? ❒ oui ❒ non

Vous êtes vous fait redresser les dents par orthodontie ? ❒ oui ❒ non

Vos dents sont-elles sensibles : au froid ? ❒ oui ❒ non au chaud ? ❒ oui ❒ non à la mastication ? ❒ oui ❒ non
Vos gencives sont elles sensibles ? ❒ oui ❒ non
Saignent elles au brossage ? ❒ oui ❒ non Ont elles saigné auparavant ? ❒ oui ❒ non
Vos dents vous parraissent elles mobiles ? ❒ oui ❒ non déchaussées ? ❒ oui ❒ non
Se sont elles déplacées ? ❒ oui ❒ non

Serrez vous les dents ? ❒ oui ❒ non Grincez vous des dents la nuit ? ❒ oui ❒ non
Avez vous des craquements aux articulations de la mâchoire ? ❒ oui ❒ non

Etes vous confortable, à l’aise avec vos dents pour manger ? ❒ oui ❒ non sourire ? ❒ oui ❒ non
Etes vous stressé à l’idée de venir au cabinet dentaire ? ❒ oui ❒ non
Nous employons l’hypnose dentaire en pratique courante, seriez vous intéressé ? ❒ oui ❒ non

Sur votre carte de visite figure le mail du Dr Lemaire : drbricelemaire@gmail.com

ainsi que le site internet : https://dr-lemaire-brice.chirurgiens-dentistes.fr
EN CAS D’URGENCE : vous pouvez joindre le Dr, prendre RDV et obtenir des informations sur le site web.

Avez vous des jours et heures de préférences pour vos futures séances de traitement :
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Date : .................................................................................................................................. Signature : ..............................................................................................................................