LIGUE POUR LA PROTECTION DES ANIMAUX / ANIMAL RESCUE LEAGUE DAKAR

L’adoption d’un animal ne se fait pas à la légère, elle vous engagera tous les jours durant une période plus ou moins longue,
selon l’âge et le type d’animal que vous adopterez. Nous vous rappelons donc que l'adoption d'un animal doit être bien réfléchie.
Suite aux réponses que vous donnerez à ce questionnaire, et en accord avec nos politiques, nous nous gardons le droit de refuser
la demande d’adoption ou de vous orienter vers un animal plus adapté à votre mode de vie.

En adoptant la LPA, vous acceptez de faire vacciner et stériliser vos animaux. Il n'y a pas d'exception. Notre charte des
adoptants, disponible sur notre page Web, décrit tous les engagements que nous attendons de vous envers l'animal que vous
adoptez. Vous les trouverez également dans le contrat que vous signez une fois que vous avez décidé d'adopter un animal en
particulier.

En choisissant d’adopter par une association plutôt que par un particulier ou plutôt qu’acheter dans une boutique, vous luttez
contre la misère animale et vous faites ainsi un vrai acte de protection animale !

Formulaire de demande d’adoption

1. Coordonnées des adoptants

Nom :
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
Prénom :
………………………………………………………………………………………………………...............
....................................
Adresse :
………………………………………………………………………………………………………………...
.......................................
Code postal : ………………………….…Ville :
……………………………………………………........................................................
Pays : ………………………………………………… E-mail :
……………………………………………………..........................................
Téléphone fixe : ………………………………….. Portable :
………………………………………………………………………………………

Association à but non lucratif de droit sénégalais Ligue pour la protection des Animaux- Animal Rescue
League
Dakar – Sénégal – Facebook :www.facebook.com/AnimalRescueLeagueDakar

1
Numero de carte d’identité :
………………………………………………………………………………………………………………
………..
Es ce que vous avez plus de 21 ans ? : oui non
Votre profession et horaires de travail ?
……………………………………………………………………………………………………….

Votre habitation

x
Appartement Maison Disposez-vous d’un jardin ? Oui Non
x
Combien de personnes vivent dans votre foyer : …………adultes 
…………enfants ; âge des enfants :
………………………………………
Est-ce que vous vous êtes assuré que toutes les personnes dans votre foyer sont d’accord avec l’adoption ?
Oui Non ; Commentaire :
………………………………………………………………………………….....
Y a-t-il des cas d’allergie aux animaux dans la famille/maison ? Oui Non

2. Vos autres animaux

Avez-vous déjà fait une demande pour un animal de compagnie auprès de LPA? Oui Non
Si oui, fournissez les détails  svp (date, résultat de la demande, nom de l’animal) :
………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
Avez-vous d’autres animaux ? : Oui Non
Nombre et type :
………………………………………………………………………………………………………………
………………..……..
Race :
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….. Age :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….

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2
Sexe :
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
Vos chiens ont-ils l’habitude des chats ou vice-versa ?
……………………………………………………………………………..
Sont-ils stérilisés ? Oui Non
Si non, pourquoi ?.............................................................................................................................................
Sont-ils vaccinés ? x
Oui x Non Spécifier vaccins :
……………………………………………………………..
Avez-vous un vétérinaire ? x
Oui Non
x
Si oui, spécifiez nom, coordonnées et adresse :……………………………………………………………...
…………………………
Avez-vous eu des autres animaux dans le passé ? x
Oui x
Non
Qu'est-il arrivé à votre/vos compagnon(s) ? .....................................................................................................

3. Les soins de l’animal

Dans quel espace restera l’animal pendant la journée ?.................................................................................
Aura-t-il le droit d’entrer dans toutes les pièces ? Pièces interdites ?............................................................
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Dans quel espace restera-t-il pendant la
nuit ?...................................................................................................
Laisserez-vous l’animal sortir seul ?........... Si oui, où est-ce qu’il sortira ?....................................................
Pour les chiens : Qui se chargera de le faire sortir ?........................................................................................
Combien de promenades par jour accorderez-vous au chien ?......................................................................
Combien de temps par jour l’animal va-t-il rester seul ?.................................................................................
Que ferez-vous de l’animal pendant vos vacances ?........................................................................................
Envisagez-vous de déménager dans un autre pays dans un futur proche ? Oui Non
Si oui, que ferez-vous avec l’animal ?..............................................................................................................

Avez-vous une idée générale des préparations requises pour voyager avec un animal de compagnie ?

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3
Spécifiez :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
Pourriez-vous expliquer quels sont les principaux besoins d’un
animal ?..........................................................
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
...........................................................................................................................................................................
....
Et les défis d’avoir un chiot ou
chaton ?...............................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

4. Votre motivation
Quelle genre d’animal voulez vous adopter et pourquoi  ?...............................................................................
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………...…
Seriez-vous intéressé pour l’adoption d’un animal adulte ?.............. D’un animal
âgé ?.........................................
Si le cas se présentait, pourriez-vous adopter un animal en difficulté ? (malade, nourriture spéciale, etc.)
Oui Non
Si oui, avez-vous déjà eu ce type
d’expérience ?.................................................................................................
Avez-vous déjà adopté un animal de refuge auparavant ? Oui Non
Si oui, de quel
refuge ?.........................................................................................................................................

5. Référence d’un ami ou d’un member de la famille

Nom :
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

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4
Prénom :
………………………………………………………………………………………………………...............
....................................
Adresse :
………………………………………………………………………………………………………………...
.......................................
Pays : ………………………………………………… E-mail :
……………………………………………………..........................................
Téléphone fixe : ………………………………….. Portable :
………………………………………………………………………………………

6. Suivi et divers
Comment avez-vous fait connaissance avec notre
association ?........................................................................
Acceptez-vous que nous fassions le suivi de l’animal ? Oui Non
x x

Acceptez-vous de nous prévenir immédiatement si quelque problème que ce soit devait se présenter avec
l’animal ? Oui Non
Acceptez-vous de remettre l’animal exclusivement à LPA si vous ne pouvez plus le garder ?
Oui Non

Je soussigné(e), déclare sur l’honneur que toutes les informations données dans le présent formulaire sont
certifiées conforme à la réalité et avoir pris connaissance de mes engagements énoncés ci-dessus dans le
cadre d’une adoption avec la Ligue pour la Protection des Animaux.

Fait à ……………………………………….., le ………………………………………………….

Signature :

Association à but non lucratif de droit sénégalais Ligue pour la protection des Animaux- Animal Rescue
League
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