Formulaire de renseignement

Famille d’accueil

Ce questionnaire a pour objectif de mieux connaitre votre profil et vos conditions d’accueil afin de bien
choisir les animaux que nous pourrions vous confier. Nous vous demandons d’y répondre avec la plus
grande sincérité, pour que, aussi bien vous que l’animal ne vous retrouviez pas dans une situation
inappropriée. Dés réception de votre formulaire, nous étudierons votre candidature et vous rendrons
réponse de la possibilité ou non de collaborer ensemble. Merci de votre compréhension.

Vos motivations pour être Famille d’accueil : .Très récemment veuve précoce avec beaucoup d'amour à donner, je
dispose de temps et d'espace pour pouvoir accueillir un petit pensionnaire. J'ai toujours eu beaucoup de tendresse pour les animaux mais, .
ayant de faibles moyens financiers,je ne me sens pas capable d'adopter en ayant pas la certitude de pouvoir assumer si il devait y avoir des frais
médicaux importants.
.........................................................................................................................................................
Vos coordonnées :
NOM : SHAIEK........................................................................................................................
Prénom : Tiphaine......................................................................................................
Adresse : 3 Rue de Chamechaude........................................
............................................................................................................................................................
Code postal : 38600............. Ville : FONTAINE...........................................
Téléphone : fixe : ......................................... portable : 06.08.69.77.65..........
Adresse mail :tiphaine.shaiek @ gmail.com.........................
Contexte de vie :

Personne seule
Couple
Famille
1
Enfants vivant encore dans le foyer (nombre) : ............................................. Age : 5 ans et demi
Commercante
Activité professionnelle : ........................................................................................................................
Absences dans la journée :
Presqu’aucune
- de 2h
2 à 4h
4 à 6h
6 à 8h
plus de 8h
Dans le cas d’une journée totale d’absence, y’a-t-il quelqu’un qui pourrait rentrer le midi
Oui
Non

Type habitation :
Appartement
Maison Superficie : 78 m²
Jardin clos (O/N) : ……

Etage : 4eme O
Ascenseur (O/N) : …… N
Balcon sécurisé (O/N) : ……
O
L’animal aura-t-il accès a toutes les pièces de la maison ? (O/N) : ……
Si non quelles pièces lui seront interdites ?
Dans ma chambre ou dans le salon, à sa convenance.
Où l’animal dormira t-il ? ....................................................................................................................
Dans le salon
Où l’animal mangera t-il ?....................................................................................................................
Toutes les pièces de l'appartement se ferment
Avez-vous une pièce de quarantaine si besoin ? ....................................................................................

Expérience avec les animaux :

O
Avez-vous déjà eu des animaux (O/N) : ………
Chats
Chiens rongeurs

Autres : …………………
Possédez-vous des animaux actuellement ? Non
Chien Nb ..................... Race(s) .........................................................................................
Age(s) .........................................................................................................................
Mâle(s)
Castré(s) OUI
NON

Femelle(s)
Stérilisée(s) OUI
NON

Traits de caractère : ...........................................................................................................................
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Famille d’accueil

Chat Nb ..................... Race(s) .........................................................................................

Age(s) .........................................................................................................................
Mâle(s)
Castré(s) OUI
NON

Femelle(s)
Stérilisée(s) OUI
NON

Traits de caractère : ...........................................................................................................................

Autre Précisez ...................................................................................................................................

Non, ce serait une première experience.

Avez-vous déjà était FA pour une autre association ? si oui laquelle ? ........................................................
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Profil des animaux que vous êtes susceptible d’accueillir : (cochez les critères que vous acceptez de prendre en charge)

Chat adulte
Mâle

Chaton sevré
Femelle

Chaton à biberonner et à sevrer
Chat à socialiser

Mère avec ses petits
2
Nb de chats que vous acceptez d’accueillir en simultané :…………

Chien adulte
Mâle

Chiot sevré
Femelle

Chiot à biberonner et à sevrer
Chien à socialiser

Mère avec ses petits

Chien de petite taille (moins de 10Kg)

Chien de moyenne taille (entre 10 et 40 Kg)

Chien de grande taille (plus de 40Kg)
Nb de chiens que vous acceptez d’accueillir en simultané :…………

Acceptez-vous d’accueillir des animaux sous traitement ou en convalescence post opératoire ?

Vous sentez-vous capable de faire des soins locaux (désinfection d’une cicatrice, administration d’un
traitement par voie orale,…) ? Oui, sans soucis

Votre mobilité :

En possession du permis

Véhiculé

Utilisation des transports en commun

Je n'ai jamais eu de chat à titre personnel,

Informations complémentaires que vous jugez utiles de nous communiquer : .............................................
mais pour en fréquenter beaucoup dans mon entourage proche je pense que ce serait le mieux pour le moment. J'ai aussi eu tendance à devenir
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allergique aux rongeurs que j'ai eu étant petite, en revanche ce n'est pas arrivé avec mes chiennes (2 berger allemand qui sont décédées de cancer
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après 13 années d'amour fusionnel).

J’atteste avoir répondu avec la plus grande sincérité à l’ensemble des questions du formulaire

Date : 08/11/2022 Signature :

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