PREMIERE ETAPE : CONNAITRE LES FUTURS CONJOINTS :

FICHE DE SUIVI PRENUPTIAL

PREMARITAL COUNSELING FORM

N.B. Ce formulaire doit être rempli séparément par chacun des fiancés et remis au Comité.

1. IDENTIFICATION / IDENTITY

Nom :………………………………………………………………………………………
Name
Prénom……………………………………………………………………………………
Surname
Date et lieu de naissance :…………………………………………………………………
DOB and place
Tribu :………………………………………Nationalité :……………………
Tribe Nationality
Résidence (ville, quartier) :………………………………………………………..………
Residence
Niveau d’étude :…………………………………………………………………………
Academic level

2. ADRESSE COMPLETE / FULL ADDRESS

2.1 Tél (phone) :………………………………………………………………………

BP (PO BOX)………………………………………………………………….………
2.2. Email………………………...……………………………………………………

3. ACTIVITE/FONCTION
3.1 Lieu de service (Work place)…………………………………………………………
3.2.Nom et adresse de votre employeur :……………….………………………………..
Employer’s full address……………………………………….………………………….

4. SITUATION MATRIMONIALE/MARITAL STATUS

4.1. Jamais marié (e)…… Divorcé (e) … Séparé (e) …… Veuf/veuve…… Marié (e) ……
Never been married Divorced Separated Widowed Married

4.2. Avez-vous des enfants (propre) ? Oui……………… Non……………..…

Do you have any children? Yes No

4.3.Avez-vous des enfants (à charge) ? Oui……………… Non……………..…

Do you have any children under your care? Yes No

1
Si oui, donnez le nombre, le(s) nom(s), sexe(s) et âge(s)……………………………….
If yes give their name(s) gender and age(s)

NOMS Lien de parenté NOMS Lien de parenté

1…………… …………… 3………… ……………

2…………… …………… 4………… ……………

4.4. Avez-vous fait l’objet de poursuite judiciaires ou d’une arrestation ou litige) ? oui Non
Si oui, quelles raisons
Have you ever been prosecuted or arrested? Yes No
(if yes, why ?
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

4.5. Etes-vous propriétaire ou locataire de votre domicile actuel ? Propriétaire locataire

Are you the owner or tenant of your resident ? Owner Tenant

5. ETAT DE SANTE ET VIE SEXUELLE / HEALTH AND SEXUAL STATUS

5.1. Avez-vous quelque handicap physique ou physiologique ou maladie chronique? Oui Non
Do you have any physical or physiologic handicap or any chronic disease? Yes No

Si oui, lesquels et dans quelles circonstances......................................................................

If yes name them, reminding the circumstances…..………………………….……………
……………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………….……………

5.2. Etes-vous présentement sous médication ? Oui Non

Are you currently under medication Yes No
Pourquoi (Why) ?.................................................................................................................

5.3. Avez-vous eu des expériences sexuelles antérieures ? Oui Non

Have you ever have any previous sexual experiences ? Yes No

5.4 A quand remonte vos derniers rapports sexuels………………………………………….

When was your last sexual intercourse…………………………………………….

2
5.5. Quelles autres pratiques liées à votre sexualitéavez-vous dejà subi? (hommosexualité,
masturbation, pédophilie, pornographie etc)……………………………………………….………….
What other practice relate to your sexuality have you already undergone ( homosexuality,
masturbation,pedophilia, pornography etc……………………………..…………………………….

POUR LES HOMMES For men

5.6. Etes-vous viril?. Oui non
Comment le sais-tu?................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………….
Are you virile ?
How do you know ?................................................................................................
5.7. Avez-vous eu des MST ? oui non
Have you had sexuel transmitted diseases yes non
5.8 Avez-vous eu des oreillons dans l’enfance ? oui non
Have you had mumps in your childhood ? yes non

5.9. Vos testicules sont-ils en place ? oui non

Are your testicles in place ? Yes no

5.10. Quand vous souvenez-vous avoir eu pour la dernière fois une érection…………………..
When did you have your last erection ?...................................................................

POUR LES FEMMES (for women)

5.11 Avez-vous déjà expérimenté l’orgasme ? oui non

Comment le savez-vous……………………………………………………………
Have you ever experienced orgasm yes non
How do you know ?...................................................................................................

5.12. Avez-vous été excisée ? oui non

Have you known excision ? yes non

5.13. Vos seins ont-ils été massés ? oui non

5.14. Avez-vous déjà été abusé sexuellement ?

Avez-vous une vie sexuelle active ou de précédentes expériences sexuelles ? Oui…..…Non……...

Do you have an active sexual life or have you had sexual partners in the past? Yes No.

3
 6. IDENTITE SPIRITUELLE / SPIRITUAL IDENTITY

6.1 Etes-vous né de nouveau ? Oui Non Ne sais pas

Are you born again? Yes No I don’t know

Si oui, Où ?....................................................................... Quand ?....................................

If yes, Where ? When ?
6.2. Comment ? (votre témoignage) / How ? (Give your testimony)

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
6.3. Etes-vous Baptisé(e) ? Oui Non
Have you been baptized? Yes Non

Si oui, Comment ? Aspersion Immersion Autre

If yes, How Sprinkling immersion other

Où ? ………………………………………………… Quand ?.......................................

Where When

Votre Eglise /Your Church……………………………………………………………….

Nom et contact de votre pasteur / Pastor’s full address…………………………………

……………………………………………………………………………………………

6.4..Responsabilité (Fonction) ecclésiastique / Position and function in the local church :

…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..…………………………………
6.5. Avez-vous des enfants spirituels ?
Do you have spiritual children ?

6.6. Avez-vous reçu une quelconque formation / Have you ever received any training :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

4
6.7. Votre vie spirituelle en quelques mots / Your spiritual life in few words

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

7. BACKGROWN FAMILIAL /FAMILY BACKGROUND

7.1. Nom du père :…………………………………………………………………………

Father’s name

7.2. Nom de la mère :………………………………………….…………………………

Mother’s name

7.3. Nombre des frères :…………….…… Soeurs :……………………..…………

Number of brothers sisters

7.4. Vos parents sont-ils vivants ? Oui Non Autre…………..……………

Are all your parents still alive? Yes No Other…………………….

7.5.Ont-ils jamais été mariés ? Oui……..… Non………… Autre………………

Have they ever been married? Yes No Other………………..

7.6. Avez-vous vécu sous le même toit ? Oui………….Non…………….…

Did you live with them? Yes No

Si oui pendant combien de temps ?............................................................................

Of yes, for how long
Si non pourquoi pas ?.................................................................................................
If not, why not

7.7 Sont-ils divorcés ou séparation de corps / (Are they divorced or separated) ………
Si oui pourquoi (If yes why ?) ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
7.8. Quelle est votre appréciation du foyer de vos parents ?...............................................
What’s your appreciation of your parent’s marriage?

5
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

8. FORMULEZ VOTRE REVE / EXPRESS YOU DREAM

8.1. Quelle est le rêve que vous formulez pour votre futur foyer ?......................................
What’s your dream concerning your future marriage
…………………………………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………..……………………………
8.2. Qu’attendez-vous de cette classe de conseils prénuptiaux ?
What’s your expectation of this premarital counseling class?

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

9. Date probable de votre mariage :……………………………………………….........

Tentative wedding date

à………………………………………………….. Le…………………………………………

SIGNATURE.…………………………………………………………

6
DEUXIEME ETAPE : DISCENER LA VOLONTE DE DIEU

TROISIEME ETAPE : LE DOSSIER MEDICAL

FORMULAIRE MÉDICAL POUR LE CONSEIL PRÉNUPTIAL

Toute personne aspirant au mariage doit remplir ce formulaire et se soumettre aux examens médicaux
indiqués ci-dessous. Il est préconisé que ces examens soient faits dans des laboratoires reconnus et les
deux amoureux au même moment. Les résultats sous pli fermé doivent être ramenés au comité de
mariage ou au médecin qui les suit.

Nom :…………………………………………..Sexe………………………Âge………………
Tribu :…………………………………………………Adresse :……………………..…………
Tél. :………………………………………….…….. Email : ………………………………….

1. Antécédents médicaux personnels

Veuillez répondre aux questions en toute honnêteté.

Statut général
Souffrez-vous ou avez-vous souffert de ces maladies ? Cochez la case correspondante.

Tuberculose Hypertension Gonococcie

Pneumonie Diabète Syphilis
Mal/ulcère d’estomac Hépatite virale Herpès
Hémorroïdes Drépanocytose Autre maladie vénérienne
Céphalées chroniques Épilepsie (syncope) Mal de bas ventre
Intervention chirurgicale Règles douloureuses

Autres anomalies non mentionnées : …………………………………………………………….

2. Antécédents médicaux familiaux

Y a-t-il des membres de votre famille qui souffrent, ont souffert ou sont morts de ces maladies ?

Tuberculose Hépatite virale Autres pathologies

chroniques
Cancer Lèpre
SIDA Troubles mentaux
Hypertension Drépanocytose
Diabète Épilepsie (syncope)

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 3. Examens médicaux

3.1. Examens médicaux obligatoires

1. Groupe sanguin et facteur 4. Sérologie VIH Autres (éventuellement)

rhésus
2. Électrophorèse (Hémoglobine) 5. Syphilis
3. Hépatite virale (Antigène Hbs) 6. Chlamydia

3.2. Examens médicaux facultatifs

Femmes Hommes Autres (éventuellement)

1. Frottis vaginal 1. Frottis urétral
2. Hystérosalpingographie 2. Numération de spermatozoïdes
3. Échographie pelvienne 3. Culture du sperme

DEUXIEME PARTIE: CONSEIL PENDANT LES FIANCAILLES

QUATRIEME ETAPE : PREPARER LES PRETENDANTS AU MARIAGE

4.1 Qu’est-ce que le marriage

4.2 Se connaitre réciproquement: la compatibilité
4.3 Se connaitre soi meme et connaitre son future conjoint
4.4 Connaitre son langage d’amour et celui de son future conjoint
4.5 Comment gérer l’argent dans le foyer
4.6 La communication efficace dans le marriage
4.7 La vie spirituelle dans le marriage
4.8 Antécédents personnels et familiaux
4.9 La sexualité dans le couple

CINQUIEME ETAPE : PROCEDURES NUPTIALES

5.1 Le marriage coutumier
5.2 Le marriage civil
5.3 La benediction nuptial