RECUEIL DE DONNÉES

1. PRESENTATION Motif de la demande d'intervention à domicile :

……………………………………………………………………………………………………………………………….
ETAT CIVIL
……………………………………………………………………………………………………………....................
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Nom, prénom :………………………………………………………………………………………………..……..
Date de naissance :……………….……………………………………………………………………………….. 2. VIE SOCIALE
Lieu de naissance :…………………………………………………………………………………………………. Caractère
Métier :……………………………………………………………………………………………………………….….
Personne plutôt : sociable  solitaire  gaie  triste  confiante 
FAMILLE
méfiante  anxieuse  désorientée  coquette 
Frères, sœurs :.……………………………………………………………………………………………………… A peur de certaines situations : l'obscurité  ascenseurs 

…………………………………………………………………………………………………………………………...... A eu jusqu'ici un animal de compagnie ? oui  non 

……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………. Capacités sensorielles :

Audition : bonne  mauvaise 

Marié  célibataire  veuf (ve) 
gauche  droite  gauche  droite 
Prénom du conjoint :………………………………………………………………………………………………
Appareils auditif : non  oui  gauche  droit 
Métier exercé par le (la) conjoint(e) :……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………. Les porte-t-il : oui  non 

Enfants (noms, prénoms, dates de naissance) : …………………………………………………..... Vue : bonne  mauvaise 

………………………………………………………………………………………………………………………………. Porte des lunettes : oui  non 

……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Petits enfants (noms, prénom de naissance)………………………..…………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Langue parlée :............................................ Autre .....................................................
Difficultés : lesquelles (élocution – compréhension –mutisme...)..............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Aide utilisée : (pancarte – ardoise – gestes Toucher)………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………......
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● Religion 3. VIE QUOTIDIENNE

Religion : ........................................ Pratiquant oui  non 
● Habitudes de vie
Habitudes particulières : ............................................................................................ Êtes-vous fumeur (se)? oui  non 

● Visites Essoufflement : à l'effort  au repos 

A-t-elle des visites chez elle : oui  non  Installations particulières ½ assis : oui  non 
Si oui, lesquelles ?.......................................................................
● Alimentation
● Activités cuisine  bricolage 
Activités manuelles : marche  gymnastique  vélo  Poids………………… Taille :……………………………
Activités sportives : chant  musique  danse 
Prothèse dentaire : oui  non  haut  bas 
Activités artistiques : lecture  cinéma 
Activités culturelles : marché  médiathèque  Bon  Moyen 
Appétit Mauvais 

Animaux : Aime les animaux oui  non  Aversion oui  non 

Avait un animal:………………………………… Lequel………………………………….
Lesquels
…………………………………………………………………………………………………...............................
Vie Associative : Association……………………………………Club…………………………………….…
Heures habituelles des repas…………………………………………………………………..................
Aime les sorties en groupe : oui  non 
Aime les rencontres inter générations oui  non  Texture repas : normal  haché  mixé 

Jusqu’à quel âge avez-vous été scolarisé Boissons habituelles ……………………………………………………………………………....................

………………………………………………………………. Régimes oui  non  Lequel :
(diplômes…).............................................................................................................
● Elimination
Besoin d'aide pour aller aux toilettes ? oui  non 
Utilise : un urinal  un bassin  un rehausseur  une chaise percée 
Continence 
Incontinence  jour  nuit 
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Fuite d'urines fréquente oui  non  Pour mettre ses chaussures et les attacher ? oui  non 
Particularités : (stomie, sonde, infections, habitudes) : Pour mettre ses bas, chaussettes ? oui  non 
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………… Entretien des vêtements par ……………………………………………………………………………….…
Achats des vêtements par :…………………………………………………………………………………….
Rythme des selles …………………………………………………………………………………………………….
Frileux (se) : oui  non 
Habitué à prendre des laxatifs ? oui  non 
- Sommeil
Dort bien ? oui  non 
- Déplacements
Heure du lever ………………………………. Heure du coucher .......................
Se déplace avec facilité à l'intérieur ? oui  non 
Médicaments pour dormir oui  non 
Se déplace avec facilité à l'extérieur ? oui  non 
Heure de prise : ………………………….
Transferts oui  non 
Si incontinence, désire être réveillé(e) pour le change oui  non 
Besoin de :
Sieste l'après-midi : oui  non 
Canne  béquilles  déambulateur  quelqu'un  fauteuil 
Rituel de coucher: ......................................................................................................
Matériel personnel : oui  non 
Peur de tomber ? oui  non  Hygiène et soins corporels
Utilise douche  baignoire  lavabo  Si oui, lequel ?
Dans quelles circonstances?……………………………………………………………………………………
Fréquence...................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Difficultés à faire certains mouvements ? oui  non  Besoin d'aide dans ces moments là ? oui  non 
si oui laquelle ?...........................................................................................................
Lesquels ? Va chez le coiffeur oui  non 
…………………………………………………………………………………………………..…………………………
sinon non, désire des RDV oui  non 
Œdème  bas à varices  bandes à varices  Pied de lit surélevé
 chaussettes à varices Si oui, fréquence :..............................Qui ?.................................................................
Va chez le kiné oui  non  Va chez le pédicure oui  non 
si non, désire des RDV oui  non 
Si oui,qui ?.................................................................................................................. Si oui, fréquence :..............................Qui ?.................................................................
Fréquence :.................................................................................................................
Observations………………………………………………………………………………………………………....
- Habillage
S'habille seul ? oui  non  Capacité à gérer ses médicaments oui  non 
Se déshabille seul ? oui  non  Précisions:
Pour attacher, boutonner ses vêtements ? oui  non  .............................................................................................. ......................................
A besoin d'aide ? oui  non 

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● Soins d’urgence ● Informations Autobiographiques

Lieu d'hospitalisation (sauf urgence) Merci de bien vouloir renseigner les évènements émotionnellement
...................................................................................................................................... positifs de la vie de la personne aidée,
Ambulanciers ou taxi :
.................................................................................................................................... Le lieu et circonstance de la rencontre avec son conjoint
Sa Profession..........................................................................................................
Médecin traitant :
.................................................................................................................................... Les vacances préférées …………………………………………………………………………………..
L’animal familier et son nom ……………………………………………………………………………
● RECUEIL DES SOUHAITS EN CAS DE DÉCÈS Son chanteur préféré………………………………………………………………………………………..
Doit-on prévenir un membre du culte oui  non 
Sa chanson préférée…………………………………………………………………………………………
Personnes à prévenir en particulier............................................................................
.................................................................................................................................... Aimait elle danser? …………………………………………………………………………………………..
Souhaits particuliers (vêtements, bijoux, morgue funéraire privé) Autre détail autobiographique qui vous parait essentiel à la vie de la personne
....................................................................................................................................
accompagnée…………………………………………………………………………………………………
....................................................................................................................................
.................................................................................................................................... Ces éléments faciliteront la communication avec la personne et son un moyen
Porteur de STIMULATEUR CARDIAQUE oui  non  de faire diversion en cas de refus de soin, ou de troubles du comportements.

NOTES et commentaires

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Reproduction soumise à des droits –Manuel de stimulation et réhabilitation cognitives –Nathalie Decatoire -22 juin 2016