ANNEE 20……

VISITE MEDICALE D’EMBAUCHE

Données administratives
Nom : …………………………… Prénoms ……………………………….
Date et lieu de naissance : ………………………………………………….
Age : ………ans Sexe : …………………………………………..
Nationalité : ………………………………………………………………...

Mesures anthropométriques et constantes

Poids : ………..Kgs Taille : ...............................m Périmètre thoracique : …… cm

TA : ……………….

Glycémie ………………….. Groupe RH :………………

Examen Physique
Dermatose :…………………………… Asthme : …………………………………….
Troubles visuels :……………………...Troubles auditifs : ……………………...........
Cardiopathie : …………………………Handicap moteur : …………………………...
Appareil Respiratoire : ……………….. Hernie : ……………………………..……….
Foie : …………………………………..Rate : …………………...……………………
Autres …………………………………………………………….…………………….

Aptitude
Apte Inapte

Fait à Guibéroua, le ………………………………

LE MEDECIN