E- prise médicamenteuse :……………………………

F-habitude de vie: …………………………………………

INTERROGATOIRE : C-ANTECEDANTS FAMILIAUX :

a-maladie générale : HTA…….….Diabète………….

A-ETAT CIVIL :
Hypercholestérolémie familiale ……………………..
Nom :………………....... /prénom:……………………….
Pathologie thromboembolique……………………..
Date et lieu de naissance :………………………………
Pathologie cardio-vx :……………………………………..
Sexe :…..... /situation familiale :……………………..
b-pathologie tumorale :………………………………….
Profession :…………………………………………………….
c-pathologie familiale génétique :………………….
Nombre d’enfant : …………………………………………
D-CONJOINTS :
B-ANTECEDANTS PERSONNELS :
Nombre de partenaire :………………………………….
A-antécédents médicaux:
……………………………………………………………………… Pathologie du partenaire :……………………………..
B- antécédents chirurgicaux :
……………………………………………………………………… E-MOTIF DE CONSULTATION :
……………………………………………………………………..
C-gynécologiques :
F- L’HISTOIRE DE LA MALADIE :
Puberté cycle contraception ménopause
La date de début : ………………………………………….
*Puberté : âge….. Trouble éventuels………………
Le mode de début : ……………………………………….
*Description des cycles : régularité………………..
L’évolution :……………………………………………………
Abondance :………… sd prémenstruel……………..
Les facteurs déclenchant :
*Dysménorrhée : …………………………………………. ………………………………………………………………………
*Aménorrhée : …………………………………………….. Les facteurs apaisants :
………………………………………………………………………
*contraception : nature…………… durée………….
Les signes accompagnateurs :
Tolérance………………………………………………………
………………………………………………………………………
*pré ménopause/ménopause : date………………

Modalités :…………… traitement :…………………… EXAMEN CLINIQUE :

D-obstétricaux :
*Nombre de grossesse …. Gestité…. parité…..
Date des accouchements :………………………………
Nb : *Il est souhaitable de commencer par un
examen général avant d’aborder l’examen
gynécologique lui-même (respecter l’intimité
de la femme)

*IVG : ….. FCS : ……. GEU :………….
*pathologie de grossesse :
………………………………………………………………………
*des accouchements :
……………………………………………………………………..
*L’examen doit être réalisé : vessie et rectum
vides
*Expliquer et commenter pour permettre à la
femme de se détendre.
A- l’état gle de la patiente : taille …. Poids …….
T°c : …….. TA : ………. trophicité………………leucorrhée…………………….

B- Examen abdominal :

1-inspection : *cicatrice oui / non

Pathologie correspondante : ……………………….
*orifice ombilicale/orifices herniaires :…………..
2-palpation :
Sd tumorale abdomino-pelvien : ……………………
Douleur abdomino-pelvienne : ………………………
Irrégularités :…………….malformation………….
2-toucher vaginal :
-Face post de la vessie :…………………………………
-Urètre terminale :………………………………………….
-Col uterin : position ………volume………taille…..
Forme ………..mobilité……….sensibilité.............

Les Fosses lombaires :……………………………………. Consistance………………………..

C-Examen périnéal : en position gynécologique -corps uterin : (idem)………………………………………

au repos puis effort de poussée
……………………………………………………………………….
EXAMEN EXTERNE
-annexes (ovaires)…………………………………………..
1-inspection :
-doigtier :………………………………………………………..
*développement des caractères secondaires :

pilosité………………..pigmentation……………………

G.levres………… P. lèvres…..………clitoris…………
E- examen sénologique :
*pathologie infectieuse (revêtement cutanéo-
1-inspection :
muqueux) :…………………………………………………….
Dissymétrie : taille et forme……………………………
*séquelle obstétricale : déchirure………………….
Anomalies cutanées :……………………………………..
Episiotomie………………fistule………………………….
Anomalie de l’aréole :…………………………………….
*distance ano-vulvaire :………………………………..
2-palpation :
D-EXAMEN INTERNE :
Nodules :…………..zone douloureuse……………….
1-examen au speculum :
Ecoulement mamelonnaire: (après pincement)
*col utérin : ………………………………………………….
……………………………………………………………………….
*hystérométrie :……………………………………………
Aire gg axilaires et sus claviculaire :………………..
*vagin : (en retirant le speculum)
……………………………………………………………………….