Accouchement N°

Formulaire d’accouchement
(TD et étude de cas)

I- INTERROGATOIRE :
A- ETAT CIVIL
- Nom : Prénom :
- Date et lieu de naissance : Origine :
- Profession : Adresse :
- Parité : Gestité : GSRH :
- Date et heure de l’admission à la maternité :
- Motif d’admission :

B- Antécédents
1) Familiaux :

2) Personnels :
a- médicaux : (diabète, HTA, cardiopathie ……)
……………………………………………………………………………………
b- chirurgicaux : (appendicite, hernie, césarienne …)
……………………………………………………………………………………
c- gynécologiques :
* Age de la puberté :
* cycle : . durée
. flux:
. régularité:
. dysménorrhée :
* date du mariage :
* consanguinité : degré :
* pathologies gynécologiques : ( kyste de l’ovaire, fibrome, GEU…)

* contraception: - type - durée d’utilisation

- cause d’abandon

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d) obstétricaux :

Acc Av.S IVG Terme date lieu Poids MFIU Décès Handic
Néo
G1
G2
G3
G4
G5
G6

C- Grossesse actuelle:
DDR : terme actuel :
Grossesse suivie : oui :  non :  lieu :

1- Synthèse du dossier :
- Surveillance prénatale (carnet de santé, fiche de liaison et interrogatoire) :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

- Résumé de l’examen à l’entrée et du dossier obstétrical:

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

II-EXAMEN DE LA PARTURIENTE : date : heure :

A- Examen général :
 poids :
 taille :
 T° :
 TA :
 Ex. des urines (albustix) : glucoserie albuminurie

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B- Examen obstétrical :
1) Inspection :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2)Mensuration:
3)Palpation :
*1er temps
* 2ème temps
* 3ème temps

4) Auscultation: nombre des BDCF/minute :

5) Examen gynécologique
a) Toucher vaginal (précédé d’une toilette vulvaire):
 Col : * position :
* consistance :
* dilatation et effacement
 Segment inférieur  : mince épais 
 PDE : * Intacte  bombante plate
* Rompue : - date et heure

- couleur et qualité du liquide :

o Clair
o Légèrement teinté
o Teinté
 Présentation :
* Type :
* Niveau / bassin : HM App F  Eng
* variété de position :
 Bassin :* PRP. Cm
* LI suivies au-delà des 2/3antérieurs oui non
* Epines sciatiques. normales   saillantes
* Ogive pubienne
* Le coccyx
* Diamètre bi ischiatique
 Périnée * Intact  Cicatriciel
III SURVEILLANCE DU TRAVAIL PAR LE PARTOGRAMME DE
FRIEDMAN ( reporter toutes les données de l’examen sur le partogramme)

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 Page pour le partogramme

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IV- PREPARATION DE LA PARTURIENTE
A- Préparation physique :

B- Préparation et accompagnement psychologique :

V – Surveillance du travail par le partogramme (CAT et interprétation de

l’évolution du travail)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

VI- ACCOUCHEMENT
A- Accouchement : le à h mn

Variété de dégagement  en OP  OS autres 

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2ème jumeau (sigémellaire)………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...
B- Délivrance à h mn
*type : - naturelle  - mode :
- dirigée (indication) :

- délivrance artificielle
- révision utérine

Compte rendu de la DA ou de la RU (indication ?) .

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
* Placenta : poids aspect membranes
* Cordon : insertion longueur nœud ou autres

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C- Périnée
- Episiotomie  
-Déchirure  degré 
* Réparation faite par :
Description de la réparation ………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
D- Nouveau né
- Sexe :
- Score d’apgar à : 1 mn 3 mn 5 mn 10mn
- Soins systématiques :
 aspiration
 soins du cordon
 collyre
 poids
 vit K (Dose et voie d’administration) : per os IM
- Taille : - Périmètre crânien :
- Réanimation :  oui  non durée
Modalité : ventilation au masque  ventilation par intubation 
K.T.V.O : drogues :
Hospitalisation :  oui  non lieu :

Examen général du Nné

oui non Remarques
Ictère
Dyspnée
Cyanose
Fémorales perçus
Tonus axial normal
Tonus périphérique normal
Réaction aux stimuli. Sonores
Hanches normales Luxation droite / gauche
Organes génitaux externes normaux
Œsophage perméable
Choanes perméables
Anus perméables
Emission du méconium
Emission des urines
Malformations
Traumatisme obstétrical

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VII- Surveillance au post partum immédiat
 De la mère

Paramètres H+15 H+30 H+45 H+60 H+75 H+90 H+105 H+120

de Sce de la mère mn mn mn mn mn mn mn mn
Etat de conscience
Coloration du faciès
TA
Pouls
Globe de sécurité
Saignement vulvaire
Nom de l’examinateur
 Du nouveau-né
Paramètres H+15 H+30 H+45 H+60 H+75 H+90 H+105 H+120
de Sce du Nné mn mn mn mn mn mn mn mn
Respiration
Coloration
Cordon
Thérapeutique

VIII- Examen avant la sortie de la salle de travail (heure)

A- Mère :
- Paramètres de surveillances - Etat de conscience :
- Coloration du faciès: - TA :
- Globe de sécurité :
- Saignement vulvaire :
- Episiotomie (réparée et vérifier tampon)
- Traitement :
B- Nouveau -Né
- L’identification (bracelets mère et Nouveau-né)
- Thérapeutiques :
- Transfert à la néonatologie le : à: par :
- Motif ………………………………………………………………………….
-La prise en charge est assistée par :

Remarque de l’encadreur: ……………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..
Signature de l encadreur de l’accouchement

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