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Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr

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(CC BY-NC-ND 2.0)
FACULTE DE MEDECINE ET DE MAIEUTIQUE LYON SUD – CHARLES MERIEUX

FORMATION SAGE-FEMME - Site de LYON

RCF normal, intermédiaire ou pathologique : quelle issue

d’accouchement pour quel tracé ?

Etude descriptive de l’issue de 200 accouchements chez des

primipares en fonction du rythme cardiaque fœtal
à l’Hôpital Femme Mère Enfant de Bron (69)

Mémoire présenté par Anne-Cécile Pellistrandi épouse Mevel

Née le 08 Avril 1991

En vue de l’obtention du diplôme d’état de sage-femme

Promotion 2016

PELLISTRANDI
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 PELLISTRANDI
(CC BY-NC-ND 2.0)
RCF normal, intermédiaire ou pathologique : quelle issue
d’accouchement pour quel tracé ?

Etude descriptive de l’issue de 200 accouchements chez des

primipares en fonction du rythme cardiaque fœtal
à l’Hôpital Femme Mère Enfant de Bron (69)

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 Remerciements

Nous tenons à remercier particulièrement :

Madame Bornallet, notre experte thématique, pour son implication et sa disponibilité

tout au long de ce mémoire.

Monsieur Kober, notre enseignant référent, pour tous ses conseils avisés lors de la
rédaction de ce mémoire.

Madame le Professeur Doret, pour nous avoir fourni le sujet de ce mémoire.

Monsieur Beranger, pour son aide lors de la rédaction du protocole et la rapidité de ses
réponses.

Ma famille et amis pour leur soutien et leurs encouragements durant ces années études.

Mon mari, pour tout.

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 Liste des Abréviations

RCF : Rythme Cardiaque fœtal

ERCF : Enregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal

ARCF : Anomalie du Rythme Cardiaque Fœtal

CNGOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français

FIGO : Fédération Internationale de Gynécologie-Obstétrique

ACOG : American College of Obstétricians and Gynecologists

HFME: Hôpital Femme Mère Enfant (69 Bron)

IMC : Indice de Masse Corporelle

EE : Efforts Expulsifs

Bpm : Battements par Minute

pH : Potentiel Hydrogène

VNC : ralentissement Variable Non Compliqué

VC : ralentissement Variable Compliqué

RDB : Rythme de Base

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 INTRODUCTION …………………………………………………………………………………………………1

1. Problématique
1.1. L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal ………………………………….3

1.1.1. Historique ……………………………………………………………………………………………3

1.1.2. Analyse de l’ERCF ……………………………………………………………………………….3

1.1.3. Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF ……………… 4

1.2. Méthodes de surveillance de seconde ligne …………………………………….5

1.3. Expérience personnelle……………………………………………………………………………..5

2. Présentation de l’étude
2.1 Objectifs ……………………………………………………………………………………………..…….7

2.2 Matériel et méthodes …………………………………………………………………….………7

2.2.1. Type d’étude ………………………………………………………………………………….……7

2.2.2. Nombre de Sujets………………………………………………………………………….…..7

2.2.3. Outils ……………………………………………………………………………………………….…..7

2.2.4. Critères d’inclusions et d’exclusions …………………………………………….…8

2.2.5. Facteurs étudiés ………………………………………………………………………………..8

2.2.6. Critère de jugement principal …………………………………………………..……..8

2.2.7. Critères de jugement secondaires ………………………………………………….8

3. Présentation des résultats

3.1. Pendant le travail …………………………………………………………………………………………10

3.1.1. RCF Normaux ………………………………………………………………………………………10

3.1.2. RCF intermédiaires …………………………………………………………………………….11

3.1.3. RCF pathologiques …………………………………………………………………………..….12

3.1.4. Tableau Récapitulatif …………………………………………………………………….....13

3.2. Les efforts expulsifs …………………………………………………………………………..….…...14

3.2.1. RCF normaux …………………………………………………………………………………....…14

3.2.2. RCF intermédiaires ……………………………………………………………………....……15

PELLISTRANDI
(CC BY-NC-ND 2.0)
 3.2.3. RCF Pathologiques ……………………………………………………………………………....16

3.3 Les types d’anomalies du rythme cardiaque fœtal …………………………….…17

3.4 Le liquide amniotique …………………………………………………………………………………………..18

3.5 Etat néonatal ………………………………………………………………………………………………….19

3.5.1. Les Ph prélevés au sang du cordon …………………………………………………..19

3.5.2. Perimètres céphaliques et poids de naissance ………………………….…..20

4. Discussion
4.1. Analyse des résultats ……………………………………………………………………………………..21

4.1.1. Rythmes cardiaques fœtaux pendant le travail …………………………….21

4.1.2. Rythmes cardiaques fœtaux pendant les efforts expulsifs ……....24

4.1.3. Liquide amniotique …………………………………………………………………………..….27

4.1.4. Poids de naissance et périmètre céphaliques …………………………………27

4.1.5. La cotation du score d’Apgar …………………………………………………………....28

4.2. Forces et Limites …………………………………………………………………………………………….….29

4.2.1. Forces de l’étude …………………………………………………………………………………29

4.2.2. Limites de l’étude ………………………………………………………………………………..29

4.3. Proposition …………………………………………………………………………………………………………….30

Conclusion ………………………………………………………………………………………………………………………..…...31

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(CC BY-NC-ND 2.0)
 INTRODUCTION

Au cours de ces cinq dernières décennies, les techniques de surveillance fœtale n’ont

cessé de s’améliorer. L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal pendant la

grossesse et plus particulièrement pendant l’accouchement occupe une place

prépondérante dans l’évaluation du bien-être fœtal. Pourtant, lors de sa mise en

pratique, il n’existait que très peu d’études montrant son intérêt dans l’évaluation du

bien-être fœtal. Ce n’est qu’après quelques années qui ont permis d’avoir plus de recul,

que des classifications sont apparues permettant d’affiner l’analyse des rythmes

cardiaques fœtaux.

A l’heure actuelle, l’enregistrement cardiotocographique est pratiqué à chaque

accouchement hospitalier de manière continue. Il est recommandé essentiellement

pour des raisons pratiques : l’enregistrement discontinu nécessite une présence

permanente d’une sage-femme pour une patiente. En effet, selon les recommandations

de l’American Congress of Obstetricians and Gynecologists (1)

, le rythme cardiaque

fœtal doit être enregistré durant les contractions utérines et les trente secondes qui

les suivent, et ceci toutes les quinze minutes durant la phase de latence puis toutes

les cinq minutes lors de les efforts expulsifs. Faute de ne pas avoir une organisation

prévoyant une sage-femme pour une parturiente, les patientes sont donc monitorées

en continu durant toute la durée du travail (2)

. L’enregistrement continu a permis de

diviser par deux le taux de convulsions néonatales mais il a aussi contribué à augmenter

le taux d’accouchements instrumentaux (3) .

Concomitant à la généralisation de cette pratique, on a assisté durant ces trente

dernières années à l’augmentation du taux de césariennes et d’extractions

instrumentales sans pour autant qu’il y ait une diminution significative des risques de

paralysies cérébrales entre ces deux types d’enregistrements. D’après une étude

américaine en Caroline du Sud, le taux de césariennes a été multiplié par quatre en

trente ans(4).

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(CC BY-NC-ND 2.0)
D’ après l’enquête de périnatalité en France de 1995 à 2010, il semblerait que le taux

de césariennes se stabilise à environ 20% depuis 2003 (5)

dont 9,7% en cours de

travail. D’après l’enquête périnatale européenne (6)

, la France se situe à un taux

raisonnable en comparaison à ses voisins européens : elle se situe au 13eme rang sur

27 en 2010. Par exemple, en Finlande, le taux de césariennes est de 16,8% dont 10,2%

en cours de travail ; en Italie, 38% de césariennes dont 13,1% en travail.

En France, le taux d’extractions instrumentales est de 12,1% , taux similaires au

Royaume Uni. La Finlande enregistre quant à elle, 8,6% d’extractions et l’Italie 3.4%.

Les anomalies du rythme cardiaque fœtal sont la deuxième cause de césarienne

pendant le travail après les dystocies mécaniques, elles sont à l’origine de 32% des

premières césariennes en France.

Cependant, l’augmentation des accouchements instrumentaux peut aussi s’expliquer

par l’évolution des pratiques médico-légales due à l’augmentation des procès durant les

dernières décennies. En effet comme le souligne le Pr Rudigoz lors des XXI Journées

Nationales du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) en

1997 (7)
, le nombre de procès a doublé entre 1977 et 1987 en obstétrique.

Actuellement, d’après la Société Hospitalière d’Assurances Mutuelles (SHAM) (8)

,

l’obstétrique rassemble 25% des réclamations pour sinistres corporels après la

chirurgie qui représente à elle seule 65% des plaintes. En revanche, l’obstétrique est

en tête en ce qui concerne le taux des indemnités : 56% des indemnités versées

concernent une plainte liée à l’obstétrique.

En considérant tout cela, la médecine et plus particulièrement l’obstétrique, n’a eu de

choix que de modifier ses pratiques entrainant la mise en place d’une « médecine

défensive » comme le décrit JF Secourgeon (3)

. Le partogramme, mais aussi

l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal sont devenus des pièces essentielles lors

des expertises judiciaires.

PELLISTRANDI
(CC BY-NC-ND 2.0)
1. Problématique

1.1 L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal

1.1.1 Historique

Les premiers bruits du cœur fœtaux ont été décrits en 1818 par Mayor. Dès la fin du

XIXème siècle, Kennedy parle de la souffrance fœtale en cas de bradycardie

inférieure à 120 ou de tachycardie supérieure à 160 bpm. Le premier monitoring

apparaitra en 1967 fabriqué par Hammacher et Hewlett-Packard, au cours de la même

année une première classification du RCF est présentée par Hon, Quilligan et Caldeyro

lors du Vème congrès de gynécologie obstétrique (9)

. Cette pratique sera rapidement

diffusée au cours des années soixante-dix. A Lyon, JM Thoulon a fait partie des

obstétriciens pionniers pour la recherche et l’interprétation du rythme cardiaque

fœtal, il a aussi beaucoup œuvré pour sa démocratisation dans les années 80. (10)

1.1.2 Analyse de l’ERCF

La surveillance du bien-être fœtal au cours de l’accouchement est principalement

réalisée grâce à cet enregistrement et à son interprétation par les professionnels qui

sont responsables de son suivi. De nombreuses définitions et classifications ont été

proposées durant ces dernières années afin de permettre une analyse plus fine du

rythme cardiaque permettant de meilleure conduite à tenir et décisions en fonction

des risques néonataux potentiels, l’objectif était d’éviter les biais d’interprétations

interpersonnelles.

Il existe de nombreuses classifications : Dellinger, Murphy, ou encore Hon ; mais en

France elles ne sont que très peu utilisées. Seules les classifications du CNGOF et de

la FIGO sont recommandées dans nos pratiques quotidiennes pour la surveillance du

travail.

PELLISTRANDI
(CC BY-NC-ND 2.0)
La Fédération Internationale de Gynécologie-Obstétrique (FIGO) (11)
a proposé en

2001 un classement en quatre catégories : tracé normal, intermédiaire, pathologique

et préterminal. Il prend en compte la fréquence cardiaque de base, la variabilité, la

réactivité et le type de décélération du RCF, nécessitant l’enregistrement concomitant

des contractions utérines notamment pour certain ralentissement.

Le CNGOF (2)
a proposé en 2007 une classification des anomalies de rythme

permettant de déterminer le risque d’acidose fœtale en quatre niveaux : faible risque

d’acidose pour un tracé normal, risque modéré d’acidose pour un tracé intermédiaire,

un risque d’acidose important pour les tracés pathologiques et enfin un risque majeur

d’acidose pour les tracés préterminaux.

La classification de Melchior, spécifique des efforts expulsifs, et bien que son

utilisation ait démontré une réelle diminution de la morbidité fœtale, n’est en réalité

que très peu utilisée à l’heure actuelle. (12)

1.1.3 Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF

En 2007 lors de la 31ème journée nationale des gynécologues-obstétriciens, le CNGOF

publie des recommandations pour la surveillance fœtale pendant le travail dans le but

d’uniformiser les interprétations des tracés et d’aider à la prise de décision.

L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal doit être de bonne qualité afin de

permettre une analyse correcte toutes les 30 minutes. Il est recommandé de

l’enregistrer en continu pendant au moins 20 minutes chez toute patiente en début de

travail. La tocométrie est primordiale car elle permet de s’assurer de la normalité de

l’activité utérine et fait partie intégrante des critères d’interprétation du rythme

cardiaque.

Les centrales de surveillance, de plus en plus répandues, ne semblent pas avoir

d’incidence sur la réduction de la morbidité fœtale mais au contraire semblent

augmenter le taux d’extractions instrumentales. (2)

PELLISTRANDI
(CC BY-NC-ND 2.0)
 2.3. Méthodes de surveillance de seconde ligne

Ces méthodes de seconde ligne peuvent être associées à l’analyse du rythme cardiaque

fœtal. Elles permettent une évaluation plus fine de l’état bien-être fœtal au cours du

travail en cas d’anomalies du rythme sous certaines conditions, et sont discutées

suivant les équipes des différentes maternités. On peut donc pratiquer des Ph ou

lactatémie au scalp qui sont des méthodes de surveillance discontinue et invasive,

l’analyse de l’electrocardiogramme fœtal avec l’analyse du segment ST (« ST analysis),

cette dernière est une méthode invasive mais a pour avantage d’être continue. Ces

techniques de seconde ligne pallient au manque de spécificité du RCF et de son analyse

permettant une analyse plus fine des risques d’hypoxie et d’acidose. Mais néanmoins,

la diminution du taux de césariennes et d’extractions instrumentales fait débat dans

différentes études contradictoires, tout comme l’amélioration de l’état néonatal. (13)

2.4. Expérience personnelle

Au cours des stages en salle de naissance lors de nos études, nous apprenons à décrire,

classer et interpréter les différents tracés. Nous avons constaté que pour des tracés

que nous classons d’une même manière il existe des différences de conduites à tenir.

De plus, on ne peut définir un accouchement comme étant physiologique que de façon

rétrospective : un bon pronostic obstétrical ne veut pas systématiquement dire

« accouchement physiologique ».

Nous nous sommes donc interrogés sur la possibilité d’une uniformisation des pratiques

en fonction de la description, de l’interprétation et de la classification du rythme

cardiaque fœtal et de l’absence de facteurs de risque, comme le recommande JF

Secourgeon(3), lorsqu’il parle de standardisation des pratiques. Il souligne aussi

l’importance de la formation des professionnels de santé dans l’analyse de ces tracés

car en effet la variabilité intra et inter observateur semble primordial dans la prise

PELLISTRANDI
(CC BY-NC-ND 2.0)
en charge d’une anomalie du rythme cardiaque. L’expérience professionnelle par

exemple, peut avoir un rôle déterminant. La structure hospitalière est aussi à prendre

en compte : les moyens disponibles ne sont pas les mêmes, le médecin n’est pas

forcément sur place et donc le délai de prise en charge peut être rallongé. C’est alors

que la sage-femme est en première ligne afin de déterminer quelle prise en charge

pourrait-être nécessaire : c’est elle qui analyse le tracé, qui connait les antécédents,

le contexte clinique et les facteurs de risques éventuels de la patiente. Elle doit savoir

déterminer la nécessité de faire appel au médecin, savoir à quel moment le

déroulement de l’accouchement ne relève plus de la physiologie. Cette limite est

parfois bien difficile à déterminer. Il faut sans arrêt évaluer le risque d’acidose

fœtale pour préserver le bien-être néonatal sans pour autant être alarmiste, pour ne

pas être trop interventionniste et prévenir une iatrogénie évitable. Il nous faut

toujours avoir en tête que la surveillance du rythme cardiaque fœtal est en réalité

celle d’un enfant qui va naître.

Nous nous sommes donc posé la question suivante : Quel est, en l’état actuel de nos

pratiques, le lien entre l’analyse du RCF et l’issue de l’accouchement? Peut-on imaginer

une standardisation de la prise en charge sur des critères purement

éléctrocardiotocographiques ?

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 2. Présentation de l’étude

2.1. Objectifs

L’objectif de notre étude est donc de s’appuyer sur une analyse descriptive de 200

accouchements de primipares afin d’en dégager les prises en charge. L’objectif

secondaire qui en découlait était d’analyser l’état néonatal afin de déterminer si possible,

une prise en charge optimale d’un point de vue de la sage-femme, en fonction de chaque

catégorie de tracé.

2.1. Matériel et méthodes

2.2.1. Type d’étude

Afin de pouvoir répondre à notre problématique, nous nous appuierons sur une étude

monocentrique, descriptive et rétrospective.

2.2.2. Nombre de Sujets

Nous avons étudiés 200 accouchements de primipares ayant eu lieu entre le 01/03/2015

et le 13/07/2015 à l’Hôpital Femme Mère Enfant (HFME) de Bron (69), hôpital de type

III réalisant entre 4300 et 4500 accouchements par an.

2.2.3. Outils

Une pré-sélection a été réalisée à partir du registre des naissances disponible en salle de

naissance. Il contient les informations essentielles au sujet de l’accouchement (nom, date

d’accouchement, parité, déroulement de l’accouchement, poids de l’enfant, Apgar)

Grâce à l’identité de la mère, nous pouvions accéder via Cristalnet, le logiciel utilisé aux

Hospices Civils de Lyon, aux dossiers médicaux des patientes. Nous avons alors vérifié

que tous les critères d’inclusion étaient présents, sans critères d’exclusions. Ensuite grâce

PELLISTRANDI
(CC BY-NC-ND 2.0)
au logiciel central d’Enregistrement du Rythme cardiaque fœtal, nous accédions aux

enregistrements des rythmes cardiaques fœtaux. Il nous fallait vérifier qu’ils étaient

complets et correspondaient bien à l’heure d’accouchement.

Pour chaque patiente, nous avons recueilli grâce à une grille type (ANNEXE IV) le mode

d’accouchement, le motif de l’intervention en cas d’accouchement dystocique, la durée des

efforts expulsifs, la couleur du liquide amniotique, le poids de naissance, le périmètre

céphalique, la présence ou non d’un pH veineux ou artériel inférieur à 7,15, un APGAR

inférieur ou égal à 7.

Afin de garder l’anonymat des patientes, nous sélectionnions uniquement le tracé, sans les

informations concernant l’identité de la mère et nous les copiions sur le logiciel Paint.

Nous avons analysé les tracés plusieurs semaines après les faits afin d’éviter que le

déroulement de l’accouchement et toutes les données recueillis n’influencent le

classement du RCF.

En cas de doute, une deuxième lecture était effectuée par notre experte afin de s’assurer

de l’exactitude de l’analyse.

2.2.4. Critères d’inclusion et d’exclusion

-Critères d’inclusion

Les critères d’inclusion étaient la primiparité, un IMC compris entre 18 et 25, un âge

supérieur à 18 ans et inférieur à 35 ans, une grossesse de déroulement physiologique,

monofoetale ; un fœtus sans pathologie, eutrophe, en présentation céphalique.

Concernant l’accouchement, la mise en travail devait être spontanée. La patiente devait

être sous anesthésie péridurale. La surveillance du rythme cardiaque fœtal devait être

continue et de bonne qualité (moins de 20% de pertes de signal) et au moins 60 minutes

d’enregistrement avant le début des efforts expulsifs.

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 - Critères d’exclusions

Les critères exclusions étaient la présence d’une pathologie maternelle préexistante à la

grossesse (diabète, HTA, maladie auto-immune..), une grossesse à risque (RCIU, toxémie,

diabète, grossesse gémellaire...), un accouchement prématuré, le dépassement de terme,

le déclenchement ou une césarienne prophylactique.

2.2.5. Facteurs étudiés

Nous avons distingué deux temps dans l’analyse des tracés: dans un 1 er temps

l’enregistrement des 60 minutes avant le début des efforts expulsifs et dans un deuxième

temps, pendant la phase d’expulsion. Nous avons utilisé le classement proposé par la FIGO

pour ces deux phases.

2.2.6 Critère de jugement principal

Notre critère principal était le recours à un accouchement instrumentalisé. Ce dernier

comprenait les césariennes en cours de travail, les extractions par forceps, ventouses ou

Kiwi.

2.2.7. Critères de jugement secondaire :

Notre critère de jugement secondaire était un état néonatal avec la présence d’un pH

veineux ou artériel inférieur à 7,15 et/ou la présence d’un score d’APGAR inférieur à 7.

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 3. Présentation des résultats

Parmi nos 200 patientes primipares, nous avons donc observé 141 accouchements

eutociques (70,5%), 47 extractions instrumentales (ventouses ou forceps) (23,5%), et

12 patientes (6%) ont eu une césarienne, dont 6 en urgence (code rouge).

3.1. Pendant le travail

Pendant cette période, 124 RCF étaient classés normaux (62%), 43 intermédiaires

(21,5%) et 33 étaient pathologiques (16,5%).

3.1.1. RCF Normaux

Normal : 124

Pas d’efforts Normal Intermédiaire Pathologique Ininterprétable

RCF pendant les
efforts expulsifs expulsifs 3 61 35 10 15

Mode 3 52 9 22 13 8 2 12 3
d’accouchemen
t

APGAR 3 52 1 8 2 2 11 1 7 2 12 3
2

pH 2 1 1 1
pathol

10

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(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 1 : RCF normaux pendant le travail. En vert sont représentés les accouchements

eutociques et les Apgar supérieurs à 7. En rouge, sont représentés les accouchements

dystociques et les pH < 7,15.

Nous constatons que 2 pH étaient inférieurs à 7,15 lorsque le tracé étaient normal aussi

bien pendant le travail que pendant la poussée et que l’accouchement était eutocique avec

des apgar normaux. Mais la grande majorité des RCF normaux du début à la fin montre un

Apgar et des pH normaux.

Les tracés ininterprétables sont au nombre de 15 lors des efforts expulsifs.

3.1.2. RCF intermédiaires

Intermédiaire
43

Pas d’efforts Normal Intermédiaire Pathologique Ininterprétable

RCF pendant les
expulsifs 1 7 23 10 2
efforts expulsifs

Mode 1 7 17 6 4 6 2
d’accouchement

1 6 1 16 1 5 1 3 1 6 2
APGAR

pH <7,15 1 1 2

Figure 2 : Organigramme des RCF intermédiaires pendant le travail

11

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(CC BY-NC-ND 2.0)
Les RCF intermédiaires le sont resté lors des efforts expulsifs pour 23 d’entre eux soit

51.16%, 7 tracés (16.28%) se sont normalisés et 10 soit 23,26 % sont devenus

pathologiques. On retrouve 1 césarienne pour ARCF et défaut de dilatation sans efforts

expulsifs.

3.1.3. RCF pathologiques

Pathologique
33

Pas d’efforts Normal Intermédiaire Pathologique Ininterprétable

RCF pendant les 0
efforts expulsifs
expulsifs 1 7 19
6

Mode 6 1 3 4 6 13
d’accouchement

5 1 1 3 1 3 2 4 11 2
Apgar

pH 1 1 1 4 5 2
pathologiqu

Figure 3 : Organigramme des RCF pathologiques pendant le travail

Concernant les 33 RCF pathologiques, nous avons observé qu’un seul s’était normalisé lors

des efforts expulsifs, 7 (21.88%) se sont améliorés et étaient classés intermédiaires

mais 19 (59,38%) sont restés pathologiques. Enfin, 6 patientes (15 ,66%) ne sont jamais

arrivées au stade des efforts expulsifs et ont eu une césarienne en cours de travail. Nous

avons remarqué qu’aucun tracé n’était jugé ininterprétable lors des efforts expulsifs, tous

étaient de bonne qualité et permettaient une bonne visualisation des anomalies.

12

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 3.1.4. Tableau Récapitulatif

Le tableau ci-dessous est un tableau à double entrée permettant de croiser les RCF du

travail et les RCF des efforts expulsifs avec pour chaque catégories le nombre (N), les

nombres d’accouchements instrumentaux (N acc. Dyst.) et de Ph < 7,15.

RCF pendant le travail

Normal Intermédiaire Pathologique TOTAL
N N acc. dyst. pH <7,15 N N acc. dyst. pH <7,15 N N acc. dyst. pH <7,15 N N acc. dyst. pH <7,15
Normal 61 9 3 7 0 1 1 0 0 69 9 4
Intermédiaire 35 13 0 23 6 0 7 4 1 65 23 1
RCF pendant les Pathologique 10 2 2 10 6 3 19 6 8 39 14 13
efforts expulsifs Pas d'EE 3 3 0 1 1 0 6 6 2 10 10 2
Ininterprétable 15 3 0 2 0 0 0 0 0 17 3 0
TOTAL 124 30 5 43 13 4 33 16 11 200 59 20
Tableau 1 : classement des RCF pendant le travail et les efforts expulsifs

Parmi les 124 tracés normaux du travail, on constate 30 accouchements dystociques dont

près de la moitié lorsque le RCF devient intermédiaire au cours des efforts expulsifs.

Lorsque que le RCF est intermédiaire tout au long du travail et des efforts expulsifs soit

sur 23 dossiers, 6 accouchements étaient dystociques mais tous les Ph étaient normaux.

Mais lorsqu’il devient pathologique pendant la poussée soit pour 10 patientes, on constate

6 accouchements dystociques et 3 Ph <7,15.

Enfin concernant les RCF pathologiques, sur les 19 tracés pathologiques lors des deux

phases, on observe aussi 6 accouchements dystociques mais 8 Ph <7,15.

13

PELLISTRANDI
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 3.2. Les efforts expulsifs

Lors des efforts expulsifs, seulement 69 tracés (34.5%) ont été considérés comme

normaux ; 65 (32,5%) étaient intermédiaires, 39 (19,5%) étaient pathologiques, 17

tracés (8,5%) ont été jugés ininterprétables compte tenu du taux de pertes de signal

trop important et 10 patientes (5%) n’ont pas eu d’efforts expulsifs.

3.2.1. RCF normaux

Normal 61 Intermédiaire 7 Pathologique 1

RCF pendant le travail

Normal 69

Durée des EE (≤30

15 46 7 1
min ; >30 min)

Mode 6 9 46 7 1
d’accouchemen
t

Apgar 6 8 1 45 1 7 1

pH < 7,15 1 1 1 1

Figure 4 : Organigramme des RCF normaux pendant les efforts expulsifs.

Nous avons constaté dans la catégorie des tracés jugés normaux (69), 9 accouchements

dystociques, dont 8 par forceps ou ventouse et 1 césarienne. L’indication était la même

14

PELLISTRANDI
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 pour tous, c’est-à-dire un défaut de progression avec en plus un échec instrumental pour

la césarienne. Le pH le plus faible relevé était à 7,11. Un APGAR était à 3 à 1 minute puis

normal par la suite, et un autre à 1 à une minute après 1h07 d’efforts expulsifs et

finalement une césarienne, se normalisant aussi dans les 10 minutes.

3.2.2. RCF intermédiaires

Normal 35 Intermédiaire Pathologique 7

RCF pendant le
23
travail

Intermédiaire
65

22 13 17 6 3 4
Durée des EE (≤30
min ; >30 min)

Mode 19 3 3 10 15 2 2 4 2 1 1 3
d’accouchement

19 3 3 8 2 14 1 2 2 3 1 2 1 1 2 1
APGAR

pH< 7,15
1

Figure 5 : Organigramme des RCF intermédiaires pendant les efforts expulsifs.

Parmi les 65 RCF classés « intermédiaire » pendant les efforts expulsifs, 23

accouchements par forceps ou ventouses ont été constatés : 12 pour défaut de

progression, 7 pour ARCF et 4 lorsque ces deux indications étaient réunies. Un seul pH

15

PELLISTRANDI
(CC BY-NC-ND 2.0)
était à 7,14 suite à un forceps pour ARCF. En revanche, 7 APGAR étaient pathologiques

dont 6 après des efforts expulsifs de plus de 35 minutes parmis lesquels nous retrouvions

5 accouchements dystociques ; un APGAR était à 1 à 1 minutes puis à 9 à 10minutes apres

des efforts expulsifs de 12 minutes.

3.2.3. RCF Pathologiques

RCF pendant le
Normal 10 Intermédiaire 10 Pathologique 19
travail

Pathologique
39

Durée des EE (≤30 3 4 6 14 5

7
min ; >30 min)

Mode 6 1 1 2 1 3 3 3 11 3 2 3
d’accouchement

APGAR
6 1 1 1 1 1 3 3 3 11 1 2 2 1 2

pH <7,15 1 1 1 1 1 2 2 2 2

Figure 6 : Organigramme des RCF pathologiques pendant les efforts expulsifs.

16

PELLISTRANDI
(CC BY-NC-ND 2.0)
Parmi les 39 RCF pathologiques, on retrouve 14 accouchements dystociques dont 10 pour

ARCF, 1 pour défaut de progression et 3 pour les deux indications. Les pH diminués étaient

au nombre de 13, compris entre 6,7 et 7,14. Cinq Apgar bas étaient relevés, tous corrélés

à des Ph pathologiques.

3.3. Les types d’anomalies du rythme cardiaque foetal

Les deux figures ci-dessous sont un récapitulatif de toutes les anomalies de rythme

retrouvées avec le premier tableau lors du travail et le second lors de efforts expulsifs

avec pour chacun, le nombre d’accouchements instrumentales et le nombre de ph< 7,15.

Pendant le travail

Acc.
pH <15 APGAR
Type d'anomalie Nombre dystociques
N % N % N %
Pas d'anomalie 51 17 33,3 3 5,9 2 3,9
VNC <60sec, <60bpm 73 13 17,8 2 2,7 2 2,7
VNC <60sec, >60bpm 36 11 30,6 4 11,1 4 11,1
variabilité < 5bpm >40min sans accél. 1 0 0,0 0 0,0 0 0,0
RDB 100-110 bpm 0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
RDB 150-170bpm 7 2 28,6 0 0,0 2 28,6
VC >60sec 21 10 47,6 7 33,3 4 19,0
RDB >170bpm 1 0 0,0 0 0,0 0 0,0
brady <100bpm >3min 4 3 75,0 2 50,0 1 25,0
VNC <60sec, >60bpm + RDB 150-170 4 2 50,0 1 25,0 2 50,0
150-170 bpm et variabilité réduite 2 1 50,0 1 50,0 1 50,0

TOTAL 200 59 29,5 20 10,0 18 9,0

Tableau 2 : Les types d’anomalies rencontrées pendant le travail

17

PELLISTRANDI
(CC BY-NC-ND 2.0)
 Pendant les effots expulsifs

Acc.
pH <15 APGAR
Type d'anomalie Nombre dystociques
N % N % N %
Pas d'anomalie 9 1 11,1 0 0,0 0 0,0
VNC <60sec, <60bpm 60 7 11,7 4 6,7 2 3,3
VNC <60sec, >60bpm 62 21 33,9 1 1,6 7 11,3
variabilité < 5bpm >40min sans accél. 0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
RDB 100-110 bpm 1 0 0,0 0 0,0 0 0,0
RDB 150-170bpm 2 0 0,0 0 0,0 0 0,0
VC >60sec 25 8 32,0 8 32,0 3 12,0
RDB >170bpm 0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
brady <100bpm >3min 9 4 44,4 3 33,3 1 11,1
VNC <60sec, >60bpm + RDB 150-170 5 2 40,0 2 40,0 3 60,0
150-170 bpm et variabilité réduite 0 0 0,0 0 0,0 0 0,0

TOTAL 173 43 24,9 18 10,4 16 9,2

Tableau 3 : les types d’anomalies pendant les efforts expulsifs

3.4. Le liquide amniotique

Dans notre étude, nous avons relevé 18,5% de liquide amniotique teinté ou méconial tous

rythmes confondus soit 37 sur 200. Parmi les 37 liquides « pathologiques », 3 étaient de

couleur méconiale, et les nouveau-nés ont tous eu un APGAR inférieur à 7 mais avec des

pH normaux. L’un avait un rythme normal pendant le travail et intermédiaire pendant les

efforts expulsifs nécessitant un forceps pour défaut de progression, le RCF du deuxième

était intermédiaire en l’absence d’efforts expulsifs et ce nouveau-né est né par

césarienne pour arrêt de dilatation cervicale et anomalies du rythme cardiaque fœtal ; et

enfin le dernier RCF était pathologique pendant le travail et intermédiaire pendant les

efforts expulsifs et l’accouchement a été une voie basse simple. Un seul liquide était

18

PELLISTRANDI
(CC BY-NC-ND 2.0)
sanglant associé à une bradycardie au cours du travail, entrainant la réalisation d’une

césarienne en urgence avec à l’issue des pH à 7,09-7,11.

30% 28,13%
23,88%
25%
18,60%
20% 16,13% 15,75%
15% 11,76%
10%
5%
0%
travail efforts expulsifs

Normal Intermédiaire pathologique

Fig. 1 : répartition des 37 liquides amniotiques pathologiques.

3.5. Etat néonatal

3.5.1. Les pH prélevés au sang du cordon

Concernant les 20 pH <7,15, nous avons relevés 19 acidoses respiratoires avec des PCO 2

augmentées sans modification des déficits de bases. La seule acidose métabolique relévée,

était pour les pH les plus faibles retrouvés dans notre étude soit 6,7 pour l’artère

ombilicale et 6,84 pour la veine, avec un RCF intermédiaire lors du travail et un RCF

pathologique avec l’association de ralentissements variables non compliqués profonds et

un rythme sub-tachycarde compris entre 150-170bpm, tel qu’il est enregistré mais le type

de tracé laisse penser qu’il s’agiraiy enfait du pouls maternel et non du rythme cardiaque

fœtal.

19

PELLISTRANDI
(CC BY-NC-ND 2.0)
 3.5.2. Perimètres céphaliques et poids de naissance

3,35
3,304
3,3 34,4 34,35
3,249
3,25 3,233 34,3 34,25
3,201 34,19
3,2 3,169 34,2
34,11
3,15 3,116 34,1
3,1 33,98 33,99
34
3,05
33,9
3
travail efforts expulsifs 33,8
33,7
normal intremédiaire patjologique Normal Intermédiaire Pathologique
Travail Efforts Expulsifs

Fig. 2 moyenne des poids de naissance Fig. 3 : moyenne des périmètres céphaliques

(en Kg) (en cm)

Nous avons relevé les poids de naissance des enfants, ainsi que les périmètres céphaliques.

Les poids de naissance étaient compris entre 2,525 Kg et 4,200Kg soit une moyenne de

3,245Kg. Les périmètres céphaliques étaient compris entre 31cm et 38 cm, soit une

moyenne de 34,2cm. Les graphiques ci-joint indiquent les moyennes des poids de naissance

(fig 2) et des périmètres céphaliques (fig 3) pour chaque catégorie de rythme cardiaque.

20

PELLISTRANDI
(CC BY-NC-ND 2.0)
 4. Discussion
4.1. Analyse des résultats

4.1.1. Rythmes cardiaques fœtaux pendant le travail

- RCF normaux

Nous avons constaté que lorsque le RCF est jugé normal pendant le travail ainsi que

pendant les efforts expulsifs, le taux de pH <7,15 était bas, mais malgré tout 4% étaient

diminués alors que les scores d’Apgar étaient normaux. Ce résultat est concordant - bien

qu’un peu supérieur - avec les données de la science qui estime que parmi les RCF normaux,

1,3% auront un pH< 7,20 (15)

. L’absence d’anomalie assure à 99% un bon état néonatal. La

valeur prédictive négative (VPN) est excellente tout comme sa sensibilité (16).

Dans notre étude, nous constatons la présence de ralentissements variables simples dans

36% de nos tracés, et seulement 25,5% n’ont présenté aucun type de ralentissement

pendant le travail.

Un fœtus à terme aura des phases de variabilité réduite cycliques. Ces phases

correspondent en fait à des périodes de sommeil fœtal. Bien que cela soit parfois une

source d’inquiétude auprès des professionnels, c’est en fait parfaitement physiologique et

au contraire, l’absence de ces cycles peut-être un signe d’hypoxie, d’infections ou

d’expositions à des substances (ocytocines par exemple). Si ces phases se prolongent, il

est possible lors d’un toucher vaginal, d’avoir recours à la stimulation digitale sur la tête

du fœtus. On peut observer à ce moment-là une accélération du rythme cardiaque fœtal

qui témoigne du bien-être fœtal et de ses réserves en oxygène.

21

PELLISTRANDI
(CC BY-NC-ND 2.0)
 - RCF intermédiaires

Cette catégorie de RCF représente plus de 20% des RCF de travail et presque autant que

les RCF normaux lors de la phase d’expulsion soit près d’un tiers.

Les ralentissements variables profonds

L’anomalie la plus fréquemment retrouvée pendant le travail est le ralentissement variable

non compliqué profond. Il est présent dans plus de 80% des tracés intermédiaires du

travail, et dans 30% des accouchements dystociques ; il n’est cependant pas responsable

de toutes les indications d’extraction, le défaut de progression ou la dégradation du RCF

lors des efforts expulsifs sont des causes en revanche souvent retrouvées. Nous avons

constaté que sur 36 tracés où ils ont été retrouvés, 4 pH soit 11% étaient pathologiques.

Bien que leur seule présence ne soit pas une indication formelle d’extraction, elle incite à

la prudence et à la mise en place d’une action correctrice comme l’indique le CNGOF (2)

voire le recours à une surveillance de deuxième ligne qui est fortement recommandé.

La tachycardie 150-170bpm

Une autre anomalie, cette fois-ci qui touche le rythme de base, est la tachycardie

comprise entre 150 et 170bpm. Dans notre étude, nous retrouvons que lorsqu’elle est

présente de manière isolée pendant le travail près de 30% des accouchements ont abouti

à un accouchement dystocique, mais aucun pH pathologique n’a été retrouvé sur les 7 cas

étudiés.

On peut émettre l’hypothèse qu’en l’absence de critères infectieux, la présence d’une

tachycardie associée à une variabilité normale n’affecte pas le pronostic fœtal et que la

cause peut-être due à une dystocie mécanique que la sage-femme peut alors tenter de

corriger par des changements de positions maternelles, tout en restant vigilante sur la

température de la mère et l’aggravation du rythme fœtal.

Mais si la tachycardie est comprise dans un tableau à risque d’hypoxie fœtale, le risque

est l’aplatissement du tracé avec la disparition des accélérations, qui sont la preuve d’une

bonne oxygénation, aboutissant finalement à une bradycardie pré-terminale témoignant

d’une insuffisance myocardique majeure, c’est la séquence de Hon. (17)

22

PELLISTRANDI
(CC BY-NC-ND 2.0)
La présence de cette anomalie pourrait donc justifier du nombre plus important

d’accouchements dystociques « préventifs » sans retentissement sur le bien-être

néonatal. Le RCF modérément tachycarde est à ce moment-là une simple adaptation

physiologique au stress entrainée par la dystocie mécanique.

Ce type de tracé semble être le plus douteux tant en matière d’interprétation que de

conduite à tenir. En effet, le CNGOF incite à la prudence et à l’évaluation approfondie du

bien-être fœtal sans pour autant donner de ligne directrice, laissée à l’appréciation de

l’équipe médicale en charge de la patiente. Le stade d’avancée du travail est un élément

important dans la prise de décision d’une conduite à tenir.

- RCF pathologiques

Au début de notre étude, nous pensions trouver moins de 10% de tracés pathologiques en

cours de travail. D’après l’étude d’E.Dellinger et al. (18)

comparant 898 accouchements, les

pourcentages des trois grands types de RCF se distribuent de la manière suivante : 70%

de normal, 29% d’intermédiaire, 1% de pathologique. Nous avons finalement relevé 16,5%

lors du travail et 19,5% pendant les efforts expulsifs.

Près de la moitié des tracés pathologiques lors du travail (46%) ont abouti à un

accouchement instrumental. Les pH les plus pathologiques de notre étude appartiennent

à cette catégorie.

Les bradycardies fœtales n’ont pas le même impact suivant leurs étiologies (18)
:

-l’hypotension maternelle lors du décubitus dorsal par compression de la veine cave peut

être corrigé rapidement par la mise en décubitus latéral de la patiente et permettre une

récupération rapide du fœtus sans conséquence sur la suite du déroulement de

l’accouchement. L’hypotension peut aussi être due à une chute de tension lors de la pose

de péridurale, qu’il est possible de corriger.

- la compression du cordon positionnelle peut-être corrigée par mobilisation de la femme

permettant dans la majorité des cas une récupération spontanée.

23

PELLISTRANDI
(CC BY-NC-ND 2.0)
-la procidence du cordon, urgence extrême, nécessitant le refoulement de la tête fœtale

par voie vaginale et une césarienne en urgence.

-l’hémorragie intra-utérine, urgence extrême aussi, nécessite aussi l’extraction fœtale

immédiate.

Mais la bradycardie dans un contexte clinique pathologique ne doit pas être considérée

de la même manière et la prise en charge doit prendre en considération toutes les

anomalies du rythmes associées.

L’enregistrement du RCF pendant le travail a donc une bonne sensibilité dans l’adaptation

du rythme cardiaque au agressions hypoxiques mais manque de spécifité en ce qui

concerne la détection d’une réelle acidose ce qui explique les interventions parfois hâtives

et donc iatrogènes. (19)

4.1.2. RCF pendant les efforts expulsifs

- RCF normaux

Près de la moitié des tracés normaux se sont dégradés lors des efforts expulsifs, ce qui

correspond aux études antérieures, qui soulignent que seulement 25% des tracés en phase

d’expulsion seront considérés comme normaux.

Nous avons observé une perte de signal lors de cette dernière phase dans 12% de nos

tracés normaux. Les études montre qu’environ 35% des tracés ont des pertes de signal

de plus de 20%, empêchant leur interprétation. On explique ce taux important de perte

par l’agitation maternelle, les mouvements de la paroi abdominale mais aussi la descente

du foyer cardiaque derrière la symphyse pubienne (12).

24

PELLISTRANDI
(CC BY-NC-ND 2.0)
 - RCF intermédiaires

Les ralentissements variables profonds sont également l’anomalie la plus fréquemment

retrouvée lors des efforts expulsifs. Elle est présente dans plus de 30% des tracés. Près

d’un tiers des tracés ont abouti à un accouchement instrumental mais un seul pH<7,15 a

été relevé. Encore une fois, sa seule présence n’a été que très rarement la justification

d’une intervention et le défaut de progression était largement retrouvé dans la catégorie

des tracés intermédiaires.

Notre étude retrouve une incidence de ralentissements variables- bien que le taux soit

légèrement supérieur à ceux retrouvés dans la littérature- qui montre la présence de ces

ralentissements, aussi bien profonds que non profonds, dans 53% des tracés d’efforts
(20)
; dans notre étude nous retrouvons 70% de ralentissements variables.

- RCF pathologiques

Nous avons constaté que certaines anomalies sont associés à un taux d’accouchements

dystociques élevé voire un fort taux de pH pathologiques. Une bradycardie de moins de

100bpm pendant plus de 3 minutes lors du travail avait abouti pour 75% des cas à une

césarienne en urgence et 50% de pH <7,15. La même anomalie a été retrouvée lors des

efforts expulsifs de façon plus fréquente et a entrainé 44% d’accouchements

instrumentaux et 33% de pH bas.

Nos résultats semblent concorder avec les recommandations du CNGOF qui soulignent

l’importance d’une extraction « immédiate » lors de la présence de d’anomalie classée « à

risque majeur d’acidose », ce qui pourrait expliquer les taux important d’accouchements

dystociques et de pH pathologiques.

Bien que les tracés classés aient été jugés pathologiques, les anomalies ne semblent pas

avoir le même impact. En effet, la présence de ralentissements variables profonds et

prolongés est considérée comme un « risque important d’acidose », qui stipule qu’une prise

25

PELLISTRANDI
(CC BY-NC-ND 2.0)
en charge rapide est primordiale mais incite à l’évaluation si possible auparavant de

l’acidose fœtale, contrairement à la bradycardie qui est classé à « risque majeur

d’acidose » et doit entrainer une extraction immédiate sans recours au préalable à un

moyen de seconde ligne. Pourtant on parlera de RCF pathologique pour les deux anomalies.

- RCF ou pouls maternel ?

Certains RCF semblaient douteux lors des efforts de poussée or cela pourrait être en

réalité l’enregistrement du rythme maternel qui est très souvent tachycarde compte tenu

de l’effort physique qu’elle fournit. Comme pour le pH pathologique retrouvé à 6,7 et 6,84,

la seule acidose métabolique de notre étude pour laquelle nous avons corrélé

l’enregistrement du RCF obtenu et celui de la mère sur le scope maternel, montrant de

parfaites similitudes. C’est un enregistrement séquencé et dont les changements de

rythme de base sont très réguliers.

Photo 1 : exemple d’un extrait d’un tracé douteux lors des efforts expulsifs. Celui-ci

correspond à des Ph pathologiques (6,7-6,84). La ligne rouge symbolise de début des

efforts expulsifs

Ainsi il serait intéressant d’avoir un enregistrement du pouls maternel sur les

enregistrements des rythmes cardiaques fœtaux afin de ne pas confondre les rythmes

de la mère et de son fœtus ; notamment pendant les efforts expulsifs, la mère faisant un

effort physique de poussée, son rythme cardiaque s’accélère et devient à hauteur d’une

26

PELLISTRANDI
(CC BY-NC-ND 2.0)
rythme de base d’un RCF, mais aussi pendant le travail pour éviter d’analyser par exemple

une bradycardie fœtale qui n’est autre que l’enregistrement du pouls maternel.

En l’absence de double enregistrement et en cas de doute ou de manière systématique, la

sage-femme, avant tout clinicienne, peut corréler l’enregistrement effectué sur le

monitoring à la prise du pouls maternel en radial, cette mesure clinique pouvant éviter bien

des erreurs d’interprétation.

4.1.3. Liquide amniotique

Dans notre étude, nous avons constaté que bien que le taux de liquide amniotique teinté

ou méconial augmente avec l’aggravation des rythmes cardiaques, nous ne pouvions

conclure à une relation de cause à effet. Nous pouvons souligner cependant, l’importance

de la clinique qui doit toujours être associée à l’analyse des RCF et d’après les

recommandations du CNGOF, la présence de liquide amniotique pathologique doit être

prise en compte lors de la présence d’anomalies du RCF. Mais sa seule présence ne semble

pas nous permettre de conclure à un diagnostic d’hypoxie fœtale. Il faut noter par ailleurs

que sa présence à la naissance d’un liquide méconial peut entrainer un risque d’inhalation

se compliquant par une détresse respiratoire sévère ainsi que toutes les conséquences

qui peuvent en découler, pour autant sans aucun lien avec l’état de bien-être fœtal avant

la naissance.

4.1.4. Poids de naissance et périmètre céphaliques

La moyenne des poids de naissance sur nos 200 dossiers était de 3245g. Nos résultats

concordent avec ceux de l’enquête de périnatalité en France en 2010 dont la moyenne

était de 3254g.

Nous avons constaté que les plus petites moyennes aussi bien des poids de naissance que

des périmètres céphaliques appartenaient aux tracés pathologiques aussi bien du travail

que des efforts expulsifs. Nous pouvons faire l’hypothèse qu’un fœtus de plus petit poids

27

PELLISTRANDI
(CC BY-NC-ND 2.0)
est plus fragile et s’il supportera moins les séquences répétées d’hypoxie endurées

pendant le travail et l’accouchement d’où un moins bon état de bien-être néonatal (plus

d’Apgar < à 7 et plus d’acidoses). Nous ne pouvons cependant conclure sur une réelle

différence significative ou le fruit du hasard.

4.1.5. La cotation du score d’Apgar

Nous avons observé dans notre étude que les scores d’Apgar pathologiques ne sont pas

forcément corrélés à des pH pathologiques et inversement, des pH pathologiques sont

retrouvés malgré des scores d’Apgar normaux.

Le score d’APGAR est un moyen rapide et facile de coter l’état néonatal et en particulier

son adaptation à la vie extra utérine. Cependant, il est très variable d’un observateur à

un autre et est souvent fait à postériori ne permettant pas de faire la différence entre

une véritable hypoxie et une détresse respiratoire transitoire non hypoxique. Le US

Department of Health an Human Services définit une asphyxie modérée lorsque le score

est inférieur ou égale à 7 et sévère s’il est inférieur ou égal à 3 à 1 minutes de vie.

Cependant, en cas de présence de liquide amniotique méconial à la naissance, les sages-

femmes et les pédiatres ne stimulent pas le nouveau-né afin d’exposer la glotte avec un

laryngoscope et d’aspirer le méconium possiblement présent à l’entrée de la trachée,

limitant ainsi le risque d’inhalation de liquide amniotique (ce qui entrainerait comme nous

l’avons déjà mentionné une grave détresse respiratoire). L’absence de stimulation

(habituellement pratiquée à beaucoup de nouveau-nés dès la première minute en cas de

défaut d’adaptation de ceux-ci) détériore très sensiblement le score d’Apgar notamment

à 1 minute de vie.

Une étude danoise a montré que sur 2778 cas, que 61% des nouveau-nés ayant un APGAR

inférieur à 7 à 1 minute ne présentaient pas d’acidose et à l’inverse, 74% des nouveau-nés

présentant une acidose avaient un score normal. (15)

Ce score a surtout pour objectif

d’évaluer l’adaptation extra- utérine immédiate du nouveau-né.

28

PELLISTRANDI
(CC BY-NC-ND 2.0)
 4.2. Forces et Limites

4.2.1. Forces de l’étude

Le rythme cardiaque fœtale a fait l’objet de très nombreuses études, thèses et mémoires

ce qui nous a permis d’avoir une littérature très vaste sur le sujet.

L’analyse du RCF faisant partie du quotidien d’une sage-femme, nous avons pu nous

perfectionner au cours de nos études, particulièrement lors de nos stages en salle de

naissance ce qui a permis de limiter les biais d’interprétation. De plus, l’expérience de

notre experte nous a permis d’affiner notre interprétation tout au long de notre étude.

Les tracés étant analysés sans connaître le déroulement de l’accouchement, cela nous a

permis une interprétation plus objective des RCF.

Nos critères d’inclusion ont permis de supprimer des biais de sélection qui auraient pu

avoir un impact sur la prise en charge des patientes au cours de l’accouchement.

4.2.2. Limites de l’étude

L’importance de la littérature est certes une force mais peut aussi induire des limites. En

effet, la quantité d’informations est parfois difficile à gérer, les données diffèrent dans

certaines études.

La limite principale de notre étude est bien évidemment le nombre réduit de tracés ne

permettant pas une analyse précise et transposable à toutes les patientes.

Notre analyse étant rétrospective, les données sont moins fiables et la retranscription

des données de l’accouchement comporte une part de subjectivité, comme la cotation de

l’APGAR par exemple.

L’analyse de nos tracés ne se faisant que sur la dernière heure avant le début des efforts

expulsifs ou la décision de césarienne, nous n’avons pas la totalité du tracé du travail qui,

en situation réelle, doit toujours être prise en considération.

29

PELLISTRANDI
(CC BY-NC-ND 2.0)
 Nous n’avions pas relevé dans notre étude l’utilisation ou non d’ocytocine synthétique, ce

qui aurait pu avoir un impact sur le déroulement de l’accouchement notamment lors

d’épisodes d’hypercinésie.

4.3. Proposition

Il pourrait être intéressant d’améliorer notre description lors des efforts expulsifs. La

classification de la FIGO ne fait pas la différence entre les deux phases du travail,

contrairement à celle de Melchior. Mais ce classement n’est que très rarement utilisé,

voire non enseigné à l’heure actuelle malgré son excellente valeur pronostique. Ainsi de

nombreux tracés seront considérés comme intermédiaires voire pathologiques alors que

d’après Melchior, ils seront de type 1 ou 2 donc avec un risque plus modéré d’acidose.

Cette phase de travail mérite pourtant une attention particulière quand on sait qu’à

chaque effort de poussée, le pH diminue de 0,01 à 0,02 pour les tracés les plus

physiologiques.(12)

Afin de répondre à nos objectifs, nous avons fait un arbre décisionnel en nous inspirant

des recommandations du CNGOF et des observations de notre étude afin de déterminer

l’attitude de la sage-femme lors de la présence des différentes anomalies.

30

PELLISTRANDI
(CC BY-NC-ND 2.0)
 CONCLUSION

L’enregistrement cardiotocographique fœtal a une place primordiale lors de la surveillance

de la grossesse et plus particulièrement du travail. Mais l’hypoxie et le risque d’acidose

restent encore à l’heure actuelle difficile à évaluer malgré des techniques de plus en plus

élaborées.

L’analyse des enregistrements fait partie intégrante de la formation des sages-femmes.

Ces dernières sont en premières lignes lors de la surveillance de l’accouchement : elles

doivent savoir identifier les signes d’hypoxie fœtale, savoir quand l’intervention est

nécessaire en évitant toujours d’être iatrogène pour l’enfant à naître mais aussi pour la

mère. Elles doivent être en mesure de décrire les tracés à l’obstétricien de garde voire

de les classer afin d’évaluer ensemble la prise en charge la plus adaptée. Malgré les

travaux renouvelés sur les classifications des RCF, il existe toujours une part de

subjectivité lors de l’interprétation d’un enregistrement cardiotocographique. Il est donc

primordial, en tant que professionnels spécialistes de l’accouchement, d’utiliser un

vocabulaire précis, médical et objectif.

L’analyse d’un rythme cardiaque fœtal évolue au cours de l’accouchement, et le contexte

clinique doit toujours être pris en compte avant toute prise de décision. Dans notre étude,

nous avons mis en évidence l’importance de l’avancée du travail dans les interventions

médicales : l’avancée de la dilatation et la descente du mobile fœtal sont toujours à

corréler avec les anomalies du rythme cardiaque.

Aussi, la présence de facteurs de risques est toujours à prendre en compte lors de

l’admission des patientes. En effet, un fœtus hypotrophe ou macrosome pour l’âge

gestationnel, un prématuré, ou un fœtus en dépassement de terme, n’aura pas les mêmes

réserves et ne s’adaptera pas de la même façon lorsqu’il sera confronté à une hypoxie, et

la dégradation du rythme cardiaque risque d’avoir beaucoup plus de conséquences néfastes

sur son bien-être néonatal. La connaissance la plus exhaustive du dossier et du contexte

contribuent à une meilleure prise de décision.

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Ce mémoire permet de repérer et d’affiner des processus similaires de prise en charge.

La rédaction de protocole et de lignes directrices aide à la prise de décision tout en

gardant un regard critique sur la situation réelle de ce couple mère-fœtus.

Rappelons que la sage-femme est avant tout « gardienne de la physiologie ». Il lui incombe

de toujours veiller au bien-être maternel dont l’état fœtal dépend directement. Nous

devons donc veiller à toujours éviter l’inconfort de la mère en limitant par exemple les

hypotensions et les hypoglycémies, en proposant différentes positions maternelles

surtout lors de l’apparition d’anomalies afin de ne pas laisser un RCF pathologique

s’instaurer. Les positions maternelles ont aussi pour avantage d’accélérer le travail,

d’améliorer la descente du mobile fœtal et donc l’issue de l’accouchement.

La sage-femme doit toujours veiller aussi, à ne pas être iatrogène avec de l’ocytocine

synthétique mal ou systématiquement utilisée. En effet, cette molécule n’est pas anodine

et son utilisation peut parfois entrainer des hypercinésie responsable de dégradation du

rythme cardiaque fœtal avec un risque d’acidose augmenté pour le nouveau-né, d’où

l’intérêt de toujours chercher à enregistrer l’activité utérine pendant le travail. A l’heure

où l’accouchement est très médicalisé, la sage-femme doit tout mettre en œuvre pour

favoriser le déroulement physiologique du travail et de l’accouchement.

En tant que professionnel de l’obstétrique, nous avons l’obligation de toujours chercher à

nous améliorer afin d’assurer des prises en charges optimales sans pour autant être trop

interventionnistes : une césarienne ou une extraction fœtale ne sont jamais anodines et

doivent toujours être faites dans l’intérêt de l’enfant ou de la mère.

32

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(CC BY-NC-ND 2.0)
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00580521/document

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 ANNEXES

ANNEXE I : Classification du rythme cardiaque fœtal selon la FIGO et le CNGOF

ANNEXE II : Classification du rythme cardiaque fœtal pendant les efforts

expulsifs selon Melchior

ANNEXE III : Cotation de l’Apgar et valeurs des gaz du sang

ANNEXE IV : Grille de Recueil des données patientes

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 ANNEXE I

Classement du rythme cardiaque fœtal selon la FIGO

a-Rythme de base

Il correspond au rythme cardiaque moyen stabilisé sur au moins 10 minutes, sans

anomalies (7). Pour un fœtus à terme, il est compris entre 110 et 150 battements par

minute. On parle de tachycardie légère lorsqu’il est compris entre 150 et 170bpm pendant

au moins 10 minutes. Un rythme de base supérieur à 170 bpm est considéré comme

pathologique. La bradycardie fœtale est définie comme une fréquence cardiaque

inférieure à 110 bpm. Elle est dite persistante ou sévère lorsqu’elle est supérieure à

3minutes et inférieure à 100 bpm. (8)

b-Variabilité

Elle est définie comme la différence entre chaque battement cardiaque : le

système nerveux central réagit aux évènements et ajuste le fonctionnement

cardiovasculaire. Une variabilité normale est comprise entre 5 et 25bpm. Lorsqu’elle est

supérieure à 25 bpm on parle d’un tracé saltatoire. A l’inverse, si l’amplitude des écarts

est inférieure à 5 bpm on parle de variabilité réduite, si cette phase dure moins de 40

minutes, le tracé sera jugé intermédiaire. En revanche, lorsqu’elle persiste pendant plus

de 60 minutes, le tracé est pathologique.

L’absence totale de variabilité est de très mauvais pronostic, on parle de tracé

préterminal. Le tracé sinusoïdal est un tracé semblable à une onde, très régulier, il signe

une anémie, ou une asphyxie fœtale ayant entrainé des lésions cérébrales.

Un fœtus à terme aura des phases de variabilité réduite cycliques . Bien que cela

soit parfois une source d’inquiétude, c’est en fait parfaitement physiologique et au

contraire, l’absence de ces cycles peut-être un signe d’hypoxie, d’infections ou

d’expositions à des substances (ocytocines par exemple).

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 c-réactivité

Elle correspond à la présence d’accélérations qui reflètent l’oxygénation fœtale. Il

faut au moins deux accélérations sur une période de 20 minutes. Une accélération est

définie comme une augmentation du rythme de base de plus de 15 bpm pendant plus de

15 secondes.

d- ralentissements

Ils définissent une diminution du rythme cardiaque fœtal de plus de 15 bpm

pendant plus de 15 secondes. Ils sont classés en deux grandes catégories : variable ou

uniforme.

Les ralentissements uniformes ont un début et une fin progressive, ils sont

similaires et rarement profonds. En fonction de leur apparition par rapport à la

contraction utérine, ils sont définis comme étant :

- précoces, c’est-à-dire concomitant à la contraction : le nadir du ralentissement

correspond à l’acmé de la contraction, ils sont physiologiques lors du travail en particulier

lors de la seconde phase de travail. Ils correspondent à l’adaptation du fœtus à l’hypoxie

transitoire lors de la contraction. A l’inverse, une absence d’adaptation fœtale traduit une

absence de ressources fœtales et donc une impossibilité à réagir à l’hypoxie.

- tardifs, ils débutent après l’acmé de la contraction et sont souvent succéder d’une

accélération du rythme cardiaque fœtal appelé épaulement. Ils reflètent une réduction

du flux placentaire. S’ils sont répétés, le rythme cardiaque est pathologique.

Les décélérations variables, anomalies les plus courantes, se caractérisent par une

chute du rythme cardiaque brutale, variant d’une contraction à une autre. On distingue

deux catégories : non compliqués et compliqués.

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 Les variables non compliqués ou simples, sont de courte durée c'est-à-dire

inférieure à 60 secondes et leur diminution ne dépasse pas 60 bpm par rapport au rythme

de base. Ils témoignent la plupart du temps d’une compression des vaisseaux ombilicaux.

On les retrouve le plus souvent en deuxième partie de travail, lors l’engagement. Ils sont

considérés comme physiologiques d’après la FIGO.

Les variables compliqués sont, à l’inverse, d’une durée supérieure à 60 secondes.

On les retrouve dans les tracés pathologiques.

e- tocométrie

Elle est indissociable de l’interprétation du RCF. L’enregistrement des contractions

est réalisé par méthode externe grâce à un tocomètre posé sur le fond utérin mesurant

les différences de pression. L’enregistrement interne est possible en utilisant un cathéter

de pression intra utérine ( peu utilisé)

L’information principale à relever est d’abord la fréquence des contractions.

Durant la première phase, il y a entre 2 à 3 contractions par 10 minutes. Lors de La

deuxième phase du travail, on enregistre environ 4 à 5 contractions par 10 minutes.

Lorsque la fréquence est inférieure, on parle d’hypocinésie, le risque est un

prolongement de la durée du travail ce qui augmente les risques fœtaux. Lorsqu’au

contraire elle est supérieure à 5, on parle d’hypercinésie, ce qui réduit les temps de

détente de l’uterus et donc d’échange placentaire ce qui augmente les risques d’hypoxie

fœtale.

La durée d’une contraction est comprise entre 30 et 90 secondes. On parle

d’hypotonie ou d’hypertonie en dehors de ces limites.

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 Tableau 1 : Classement des rythmes cardiaques fœtaux selon la présence

d’anomalies par la FIGO.

Tableau 2 : Classement des rythmes cardiaques fœtaux selon le CNGOF.

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 ANNEXE II

Classification du RCF pendant les efforts expulsifs selon

Melchior

Type 0: PAS DE MODIFICATIONS DE RCF

Type 1 : Ralentissements à chaque efforts expulsifs, RCF normal entre chaque

CU

Type 2 : Baisse de la FDB aboutissant à une bradycardie permanente

Type 3 : Type 2 + accélérations marquées pendant les CU

Type 4 : La baisse de la FDB est différée par rapport au début des EE

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 ANNEXE III
A-Score d’Apgar

. Il a été développé par une pédiatre Virginia Apgar en 1952. Il est composé de 5

paramètres noté de 0 à 2 : le rythme cardiaque fœtal, la fréquence respiratoire, le tonus,

la couleur de la peau et la réactivité.

0 1 2

Coloration Tronc bleu ou pale Tronc rose Tronc et

téguments bleus extrémités roses

Respiration Aucune superficielle Cri vigoureux

Tonus flasque moyen vigoureux

Réactivité Aucune faible vive

Fréquence Cardiaque 0 <100bpm >100bpm

Figure 1 : Cotation du Score d’Apgar

B- Gaz du Sang

Les gaz du sang permettent d’objectiver la présence ou non d’un asphyxie fœtale. Le ph

de l’artère ombilicale est le meilleur reflet de l’équilibre acido- basique des tissus fœtaux

alors que le ph de la veine ombilicale est quant à lui, l’indicateur du statut acido basique

de la mère et des tissus placentaires.

Le calcul duib deficit de base a partir ee la pco2 permet de définir le type d’acidose, si

elle est augmentée sans augmentation du déficit de base, on parlera d’acidose

respiratoire. A l’inverse, si la PCO2 est normale et le déficit de base est augmenté, on

aura une acidose métabolique ce qui reflète généralement une hypoxie prolongée= acidose

metabolique

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Le déficit de base est aussi un élément important dans l’analyse d’une acidose. En effet,

la comparaison des deux valeurs artérielle et veineuse permet de déterminer si l’acidose

a été aigüe ou prolongé : si la différence est importante avec un deficit de base artériel

anormal mais un deficit de base normal alors l’acidose métabolique était de courte durée ;

si on observe au contraire des déficits de base anormaux aussi bien artériels que veineux,

alors cela signifie la présence d’un équilibre entre les deux sangs donc d’une acidose

prolongée.

Artère Veine

Ph 7,05 - 7,38 7,17 - 7,48

PCo2 4,9 -10,7 3,5 - 7,9

Déficit de -2,5 – 10,0 -1,0 – 9,0

base(mmol/L)

Figure 2 : Données normales des gaz du sang.

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 ANNEXE IV

Grille de Recueil de données

Numéro du Dossier :

1- Inclusion dans l'étude :

Critères d’exclusion : les MFIU, les césariennes en urgence pour sauvetage maternelle ou avant travail, les enregistrements
<60minutes,

OUI NON

primipare

antécédents obstétricaux et
gynécologiques (IVG non exclues)

pathologie préexistante à la grossesse

(diabète, HTA..)

IMC entre 18 et 25

18 à 35 ans

à terme (37 à 41SA)

grossesse monofoetale

présentation céphalique

Nouveau-né eutrophe

Pathologie fœtale

mise en travail spontanée

grossesse de déroulement normale, sans

pathologie

APD

au moins 60 min d'enregistrement

Surveillance continue du RCF

bonne qualité de l’ERCF (80%)

2- Classification du RCF 1h avant début des efforts expulsifs selon FIGO: (entourer les items)

NORMAL INTERMÉDIAIRE PATHOLOGIQUE ININTERPRETABLE

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3-Classifucation du RCF pendant les Efforts Expulsifs :

NORMAL INTERMÉDIAIRE PATHOLOGIQUE ININTERPRETABLE

4-couleur du Liquide amniotique :

5-Durée des Efforts expulsifs :

6-Mode d'accouchement :

Accouchement dystocique OUI NON

Si accouchement dystocique : Ventouse ou Kiwi Forceps Césarienne

Si Césarienne verte orange rouge

Motif ARCF défaut de progression arrêt de dilatation

échec instrumental autre :

7-Etat néonatal :

Poids de Naissance :

Périmètre céphalique :

ph veineux ou artériel < 7,15 OUI NON

APGAR <7 OUI NON

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 ANNEXE V
Anomalie du Rythme cardiaque fœtal

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Existence d’un facteur de risque
à l’admission ? Antécédents ?
OUI Contexte Clinique ? NON
Prise en charge
spécifique Type d’anomalie et risque d’acidose
Faible risque Risque modéré Risque important
Risque Majeur
- Anomalie du RDB : - Anomalie du RDB : - Anomalie de la variabilité :
o > 170bpm o < 5bpm pendant plus de - Anomalies du RDB :
o 150-170bpm
o Bradycardie 90-100 bpm < 3 minutes 60min o Bradycardie sévère subite
o 100-110bpm
- Anomalie de la variabilité : - Ralentissements : o Bradycardie prolongée +
- Anomalie de la variabilité :
o < 5bpm pendant plus de 40min o Variables compliqués variabilité absente
o < 5bpm pendant moins de
- Ralentissements : profond >60bpm < 60sec - Ralentissements :
40min
o Variables non compliqués profond répétés o Tardifs répétés + variabilité
o > 25bpm
>60bpm < 60sec non répétés o Tardifs répétés absente
- Ralentissements :
o Tardifs non répétés o Séquence de Hon
o Uniformes précoces
o Variables non compliqués
< 60bpm < 60sec
-accélérations normales ET Appel du medecin
variabilité normale ? Appel du medecin
Avant dilatation Efforts expulsifs
complète Avant DC Efforts expulsifs
Extraction
OUI NON immédiate
-surveillance continue du 2eme ligne
RCF Extraction
déjà en place
instrumentale
-expectative avant 30 minutes Préparation de la
Actions correctrices : Appel du césarienne
>30 < 30 médecin
minutes - décubitus latéral Dégradation du RCF Préparation de la table
minutes
- Oxygénothérapie de réanimation
- Tocolytiques si néonatale
Appel du médecin hypertonie Pose SAD
Surveillance de
Expectative
 Préparation possible à 2eme ligne
l’extraction Extraction rapide
par césarienne
Aggravation
 Cf risque important
Auteur : Anne-Cécile Pellistrandi épouse Diplôme d’Etat de sage-femme, Lyon
Mevel 2016
Titre : RCF normal, intermédiaire ou pathologique : quelle issue d’accouchements pour quel tracé ?
Etude descriptive de l’issue de 200 accouchements chez des primipares en fonction du rythme
cardiaque fœtal à l’HFME de Bron (69).

Résumé
Objectif principal de l’étude : Décrire l’issue de l’accouchement de 200 primipares à bas risque
à l’Hôpital Femme Mère enfant de Bron pour en dégager des lignes directrices.
Méthodes : Etude monocentrique, rétrospective et descriptive incluant 200 patientes présentant
des grossesses à bas risques, une mise en travail spontanée et un enregistrement
cardiotocographique d’au moins 60 minutes avant la naissance. Le critère de jugement principal
était le recours à un accouchement dystocique. Le critère de jugement secondaire était la
présence d’un mauvais état néonatal (Apgar inférieur ou égal à 7 et/ou un Ph inférieur à 7,15).
Résultats : La présence d’un RCF normal était une bonne indication de l’absence d’acidose fœtale
mais le recours à un accouchement dystocique est possible en cas de dystocie mécanique. Les RCF
intermédiaires nécessitent une évaluation précise dans le contexte clinique de l’accouchement au
risque d’être plus iatrogènes que bénéfiques. Les RCF pathologiques nécessitent une prise en
charge active aussi bien pendant le travail que pendant la poussée, c’est la cause du taux de Ph
pathologique le plus important.
Conclusion : L’analyse du rythme cardiaque fœtal est primordiale tout au long de l’accouchement.
La classification des rythmes par la FIGO et les lignes directrices du CNGOF sont une aide à la
prise de décision mais le contexte clinique doit toujours être pris en compte.

Mots Clés : Enregistrement du Rythme cardiaque fœtal, efforts expulsifs, accouchement,

acidose, accouchement dystociques

Title: Normal fetal cardio rhythm (FCR), intermediary or pathological: Which outcome for which
rhythm? Descriptive study about the outcome of 200 births of first-time mothers regarding the
FCR at the HFME at BRON (69)

Abstract
Objective: Describing the outcome of 200 low-risk birth at the Hospital Femme Mère enfant at
BRON to deduct guidelines.
Methodology: Monocentric, retrospective and descriptive review involving 200 patients with low
risk pregnancies, spontaneous labor and at least a 60 minutes recording of the FCR before the
birth. The main outcome measure was the occurrence of dystocic deliveries. The secondary
outcome measure was bad neonatal state( APGAR score of 7 or under and/or Ph under 7,15)
Results: The presence of a normal FCR was a good indicator of the lack of fetal acidosis but the
necessity of prolonged labor was possible in the case of mechanical dystocia. The intermediary
FCR necessitated an precise overlook of the clinical situation because of the risk of doing more
harm than good. The Pathological FCR needed an active attention during the labor as well as during
the expulsive efforts, this was the first cause for a pathological Ph measure at birth.
Conclusion: the study of the FCR is of the foremost importance during labor. The FIGO
classification and the guidelines from the CNGOF are of help but the clinical situation must
always prevail in the process of decision making.

Key-words : Fetal cardiac rhythm recording, expulsive efforts, birth, acidosis, dystocic delivery

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