Observation en Pneumologie

I. Identité du Malade :
Il s’agit de …………………………………………, âgé de ……. ans, …………………………………….., originaire de
…………………………….., habitant à ………………………., …………………………………………………………….,
………………………........... .

II. Motif d’Hospitalisation :

…………………………………………………………………………………………………..

III. Antécédents :
1. Personnels :
• Médicaux :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
• Chirurgicaux :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

✓ Si ATCDs de Tuberculose :
• Organe atteint : ………………………………………………………………..
• Date du Diagnostic : ………………………………………………………….
• Début du Traitement : …………………………… Durée : …………………
• Mode du Traitement (hospitalier/ambulatoire) : …………………………...
• Drogues Utilisées + Posologies : ……………………………………………
✓ Si ATCDs pneumolgiques :
• Nature : ………………………………………………………………………...
• Date : …………………………………………………………………………...
• Traitement : ……………………………………………………………………
✓ Si le sujet a moins de 30 ans :
• Vaccination par le BCG ? → ....................................................................
✓ Présence de chien a domicile ? → …………………………………………………
✓ Examen Radiologique auparavant ? →
• Circonstances : ………………………………………………………………..
• Rythme : ………………………………………………………………………..
 ✓ Si Patient est une Femme →
• ATCDs Gynécologiques et obstétricaux :
…………………………………………………………………………………..
✓ Habitudes Toxiques →
• Tabac :
➢ Cigarettes ?……………….…....Pipe ?……………..…..….Cigare ?……………..……
➢ Quantité consommée / jour : …………………………………………………………….
➢ Date du début de l’intoxication : …………………………………………………………
➢ En cas d’arrêt→Depuis quand ?……………………Pourquoi ?……………………….
• Alcool :
➢ Nature : …………………………………………………………………………………….
➢ Date du Début : ……………………………………………………………………………
➢ Quantité : …………………………………………………………………………………..
➢ Arrêt éventuel : ………………………………………………………………………........
• Prise Médicamenteuse → ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

2. Familiaux :
• ATCDs Tuberculeux :
✓ Degré de Parente des malades : ……………………………………………………
✓ Date de la contagion : ………………………………………………………………..
✓ Traitement Reçu : ……………………………………………………………………..
• Tares Familiales : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

IV. Histoire de la Maladie :

L’histoire de la maladie remonte à …………………………………, par l’installation de
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Par ailleurs, le malade présente ……………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .

V. Examen Clinique :

1. Examen général :
Signe le plus frappant du premier coup d’œil → ……………………………………………………………………………………

Etat général (Bon ? Mauvais ? Très mauvais ?) → …………………………………………………………………………………

Pâleur ? …… Dyspnée ? …… Fièvre ? …… Cyanose ? …… Hippocratisme digital ? …… Œdèmes ? …………….

 • Constantes générales
➢ Température = ………...
➢ OMS : ………...
➢ IMC = ………………
• Constantes spécifiques :
➢ Ta = ……… / ……….
➢ SaO2 = ………..
➢ Fr = ………..
➢ Fc = …………
2. Examen Pleuro-Pulmonaire :
• Inspection :

Morphologie du thorax → ……………………………………………………………………………………………………………………

Œdème pariétal ? → …………………………………………………………………………………………………………………………….

Circulation veineuse collatérale ? → …………………………………………………………………………………………………….

Cicatrice d’intervention ? → ………………………………… Traumatisme thoracique ? → …………………………......

Tatouage ? → …………………………………….. Amplification thoracique ? → ………………………………………………..

Tuméfaction pariétale ? → ……………………………………………………… Rétraction ? → ………………………………….

• Palpation :

Transmission des vibrations vocales (Normale ? Abolie ? Exagérée ?) → ………………………………………………

Douleur Provoquée ? → ……………………………………………………………………………………………………………………….

Caractéristiques de la tuméfaction pariétale ? → ………………………………………………………………………………...

• Percussion :

Matite ? Hypersonorité ? → …………………..… Siege → ………………………. Etendue → ………………………………

• Auscultation : {Demander au sujet de respirer par la bouche + Comparer les 2 régions

symétriques}

Murmure vésicale ? (Normal ? Diminue ? Aboli ? Remplace par un souffle tubaire/cavitaire ?) →

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Râles ronflants ? Sibilants ? Crépitants ? Sous-crépitants ? → ………………………………………………………………

Frottement Pleural ? → ……………………………………………………………………………………………………………………….

Auscultation de la toux ? → ………………………………………………………………………………………………………………….

3. Examen Cardio-Vasculaire :
Turgescence des Veines Jugulaires ? (Spontanée/ Provoquée par la pression du foie) →
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pouls Radial → Fc = ………………. - Caractère régulier/ non ? → ………………………………………………………………

Bien frappe/ non ? → …………………………………………………………………………………………………………………………..

Palpation de toutes les artères périphériques →

Carotides ? …….…. Axillaires ? …….…….. Cubitales ? ………..…… Radiales ? ……………. Inguinales ? ……………

Poplitées ? ……..…… Retro-malléolaires ? ………….. Pédieuses ? ……………

Palpation Choc de pointe → Normale/ Modifiée ? …………………. Siege normale / déviée ? ………………......

Rythme Cardiaque ? → ………………………………………………………………………………………………………………………..

Bruits cardiaques surajoutées ? → ……………………………………………………………………………………………………….

Souffles éventuels ? → …………………………………………………………………………………………………………………………

Etat des Veines Périphériques ? → Varices ? ……………………………………… Phlébites ? ……………………………..

4. Examen Digestif :
Etat bucco-dentaire ? → ………………………………………………………………………………………………………………………

Hépatomégalie ? → ……………………………………………… Splénomégalie ? → ………………………………………………

Ascite ? → ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Examen Uro-Génital :
Organes Génitaux Externes ? → ……………………………………………………………………………………………………………

Toucher Rectal ? → ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Toucher Vaginal ? → ……………………………………………………………………………………………………………………………

6. Examen Ganglionnaire :
Cervicales ? → …………………….... Sus-Claviculaires ? → ………………..….. Axillaires ? → ..…………………………..

Epitrochléennes ? → …………………….. Inguinales ? → ………………………….. Poplitées ? → …………………………

En cas d’Adénopathies ? → Siege : ………………………………………… Nombre : …………………………………………….

Volume : …………………………………………………………... Consistance : ………………………………………………………….

Etat de la peau qui les recouvre : ………………………………………………………………………………………………………….

7. Examen Neurologique :
Force Musculaire → ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Tonus Musculaire → …………………………………………………………………………………………………………………………….

Reflexes ostéotendineux → ………………………………………………………………………………………………………………….

Reflexes cutanés abdominaux et plantaires → ……………………………………………………………………………………..

Sensibilité → ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Examen Coordination des mouvements + Equilibre → ………………………………………………………………………….

Nerfs Crâniens → …………………………………………………………………………………………………………………………………

 Chez Sujet Fébrile/ Tout tuberculeux → Signes méningés ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

VI. Conclusion Clinque :

Il s’agit d’un malade âgé de ……… ans, ayant comme antécédents de (Les plus importants par rapport
à sa maladie actuelle) …………………………………………………………………………………………………………………………,

Qui se plaint depuis ……………………………… de (Signes fonctionnels principaux / Syndrome Clinique)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .

A l’examen physique de l’appareil pleuropulmonaire, on trouve au niveau de (Siege)

……………………………………… un syndrome de (Condensation + Epanchement aérique)
…………………………………………………….…...................................................................................................... .

On note par ailleurs (Signes physiques extra-thoraciques intéressants)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .

VII. Hypothèses Diagnostiques ?