ETG - Echelle Canadienne de Triage Et de Gravite

TG
Lchelle canadienne
de triage & de gravit
pour les
dpartements durgence
Guide dimplantation
L ' A S S O C I A T I O N
D E S
M D E C I N S
D ' U R G E N C E
D U
Q U B E C
Lchelle canadienne de triage & de gravit pour les dpartements durgence
TG
Guide dimplantation
Robert Beveridge MD MSc FRCPC, Saint John, New Brunswick, Canada,
Barbara Clarke RN, BScN, Saint John, New Brunswick, Canada,
Laurie Janes RN, BN, MN, Saint John, New Brunswick, Canada,
Nancy Savage BN, RN MSA. Saint John, New Brunswick, Canada,
James Thompson MD, CCFP(EM), Charlottetown, Prince Edward Island, Canada,
Graham Dodd MD CCFP(EM) Salmon Arm British Columbia, Canada,
Michael Murray MD CCFP(EM) Barrie Ontario,
Cheri Nijssen Jordan MD FRCPC (Paeds) Calgary Alberta, Canada,
David Warren MD CCFP(EM), FRCPC (Paeds) London Ontario, Canada,
Alain Vadeboncoeur MD CCFP, Longueuil, Qubec, Canada.
Le prsent guide, qui constitue la traduction du document intitul : IMPLEMENTATION GUIDELINES FOR THE CANADIAN ED TRIAGE & ACUITY SCALE
(CTAS), est endoss par lAssociation canadienne des mdecins durgence (ACMU - CAEP), la National Emergency Nurses Affiliation of Canada Inc. (NENA),
lAssociation des mdecins durgence du Qubec (AMUQ),
lAssociation des gestionnaires infirmiers durgence du Qubec (AGIUQ) et lAssociation des infirmires et infirmiers durgence du Qubec (AIIUQ).
Cette version est date du 17 dcembre 1998.
1) INTRODUCTION ET CONTEXTE SCIENTIFIQUE
OBJECTIFS OPRATIONNELS .......................................................................................................................................................................
RPONSE FRACTILE ...................................................................................................................................................................................
OBJECTIFS DE DLAI ..................................................................................................................................................................................
ASSIGNER UN NIVEAU DE TRIAGE ................................................................................................................................................................
CHANGER LE NIVEAU DE TRIAGE .................................................................................................................................................................
3
3
3
3
4
2) BUT DU TRIAGE ......................................................................................................................................................................................... 4

3) RLE DU PERSONNEL DE TRIAGE ........................................................................................................................................................ 4
A. GUIDE GNRAL DE TRIAGE ............................................................................................................................................................
PROCESSUS DE TRIAGE : VALUATION SOMMAIRE VS VALUATION COMPLTE ....................................................................................................
LVALUATION DE TRIAGE DOIT INCLURE LES LMENTS SUIVANTS .................................................................................................................
LE TRIAGE : UN PROCESSUS DYNAMIQUE ......................................................................................................................................................
RVALUATIONS .......................................................................................................................................................................................
B.TECHNIQUES DENTREVUE DE TRIAGE ........................................................................................................................................
C. PROCESSUS INFIRMIER .....................................................................................................................................................................
DIAGNOSTICS INFIRMIERS ..........................................................................................................................................................................
PLANIFICATION .........................................................................................................................................................................................
IMPLANTATION ..........................................................................................................................................................................................
VALUATION ............................................................................................................................................................................................
DOCUMENTATION .....................................................................................................................................................................................
NORMES DE DOCUMENTATION ....................................................................................................................................................................
QUALIFICATIONS DU PERSONNEL DE TRIAGE ................................................................................................................................................
4
4
5
5
5
6
6
6
6
6
6
7
7
7
4) DFINITIONS APPLICABLES LTG ................................................................................................................................................... 7

NIVEAU I : RANIMATION ...............................................................................................................................................................
NIVEAU II :TRS URGENT ...............................................................................................................................................................
NIVEAU III : URGENT ........................................................................................................................................................................
NIVEAU IV : MOINS URGENT .........................................................................................................................................................
NIVEAU V : NON URGENT ...............................................................................................................................................................
PATIENTS DIFFICILES CATGORISER ..........................................................................................................................................................
VISITES DE RELANCE .................................................................................................................................................................................
7
7
10
11
12
13
13
5) CONSIDRATIONS PDIATRIQUES ADDITIONNELLES ................................................................................................................... 13

CENTRES PDIATRIQUES TERTIAIRES ............................................................................................................................................................ 14
ASSIGNATION DUN NIVEAU DE TRIAGE EN PDIATRIE ................................................................................................................................... 14
6) TRIAGE DANS LES UNITS DE SOINS DURGENCE RURALES ........................................................................................................ 15
7) ORGANISATION PHYSIQUE DES LIEUX DE TRIAGE ......................................................................................................................... 15
8) PROGRAMME DORIENTATION AU TRIAGE ........................................................................................................................................ 16
9) SOMMAIRE DES CATGORIES DE TRIAGE ........................................................................................................................................... 16
2
1) INTRODUCTION ET CONTEXTE SCIENTIFIQUE
Les dlais prescrits sont idaux, mais ne constituent pas des

normes de soins acceptes ou valides. Ils sont centrs sur le
patient ( ce que nous voudrions pour des membres de notre famille
ou nous-mmes ) et sur la notion quune intervention effectue en
temps opportun peut diminuer la morbidit et la mortalit lies
certaines conditions (par exemple : intubation endotrachale pour
une insuffisance respiratoire, dfibrillation pour un arrt cardiaque,
thrombolyse pour un infarctus du myocarde, bronchodilatateurs pour
un bronchospasme svre, etc.).
Quest-ce que le triage? Pourquoi faire du triage?

Quest-ce quune chelle de triage? Est-ce quil sagit de quelque chose
de diffrent?
Dans sa forme la plus simple, le triage consiste classifier ou
dterminer le degr de priorit (pour des clients, des patients, des
tches, etc.). Une forme ou une autre de triage a exist, formellement
ou non, ds louverture de la premire urgence. Dans certaines
institutions, le triage se fait lors de lenregistrement du patient; ailleurs,
des professionnels de la sant spcialement forms effectuent le triage
aprs lenregistrement.
Puisquil existe de larges variations dans la demande de soins et quon

ne peut atteindre ces dlais idaux sans investir des ressources
illimites, chaque niveau de triage est associ un objectif de rponse
fractile . Ainsi, mme si un patient, catgoris au niveau II, doit
idalement tre vu en moins de quinze minutes, on doit atteindre cet
objectif 95 fois sur 100 seulement (ou dans 95% des cas). Ainsi, alors
que le dlai pour beaucoup de patients de niveau II sera de cinq
minutes seulement, il sera de trente minutes pour certains dentre
eux, sans pour autant que lon droge lobjectif initial de rponse
fractile dfini pour cette catgorie. Cette approche est justifie pour
diverses raisons : par exemple, si plus dun patient de niveau I ou de
niveau II arrivent lurgence simultanment. De mme, alors que
lobjectif de dlai pour les patients de niveau V est de deux heures,
lobjectif de rponse fractile est de 80%, ce qui signifie que les patients
peuvent, loccasion, attendre plus longtemps.
Le fonctionnement efficace du dpartement durgence (DU) demande

la prsence dune quipe de professionnels pouvant identifier les
besoins des patients, dcider les priorits et initier les traitements,
investigations et dcisions dorientation appropries. mesure que
le systme de sant se transforme et que les besoins (ou les attentes)
pour un accs rapide aux soins de sant saccroissent, les DUs doivent
accomplir davantage que ce pourquoi ils ont t dessins, pourvus
en personnel ou quips.
Lchelle canadienne de triage & de gravit pour les DUs (TG) tablit
une relation entre les besoins des patients en soins et les dlais
raisonnables pour les rendre, en plus de permettre aux DUs dvaluer
la lourdeur de leur clientle, leurs besoins en ressources, et leur
capacit rpondre certains objectifs oprationnels.Trois concepts
importants sont utiliss pour le dveloppement de lchelle : 1) Lutilit;
2) La pertinence et 3) La validit.
Rponse fractile
La rponse fractile permet de dcrire dans quelle proportion un systme
donn rpond ses objectifs. Dans le contexte de lchelle de triage,
la rponse fractile est dfinie comme la proportion de patients
qui sont valus lintrieur du dlai prescrit pour le niveau
de triage qui leur est assign. Par exemple, si 90% des patients de
niveau III sont valus par le mdecin dans un dlai de trente minutes
pour un mois donn, alors la rponse fractile durant cette priode
sera ici de 90% . Le concept de rponse fractile na pas pour
objet de dfinir si, pour un patient donn, le dlai dvaluation
est raisonnable ou acceptable.
LTG est base sur la relation entre un groupe de diagnostics-cibles

(dfinis par le diagnostic ICD9CM au cong de lurgence ou au registre
des patients admis) et la prsentation habituelle des patients
chez qui lon retrouve ces conditions lurgence. Chaque hpital
peut dcider quelle est cette prsentation habituelle sur la
base de ses propres donnes. Des variables dmographiques,
culturelles, pidmiologiques ou en ressources (cliniques SRV
avoisinantes, types de services prhospitaliers, etc.) ne peuvent
influencer beaucoup cette prsentation habituelle , mais peuvent
toutefois affecter plus fortement la proportion de patients retrouvs
dans chaque niveau de triage (quon peut dfinir comme un profil de
clientle).
Niveau
I
de triage
Dlai
Immdiat
Rponse
98%
fractile
Taux
70-90%
dadmission
attendu
II
III
IV
15 min.
95%
30 min.
90%
60 min. 120 min.

85%
80%
40-70%
20-40%
10-20% 0-10%
Ce profil de clientle est une caractristique fondamentale dun DU.

On peut sattendre retrouver un profil comparable quand la taille
de ltablissement et le niveau de dsignation sont similaires.
Cependant, la capacit du DU de rpondre aux objectifs de dlai de
lTG peut tre diffrente sil y a des variations dans les ressources
en jeu, lefficacit de lorganisation en place (informatisation, nombre
de civires, taille des salles dexamen, organisation physique et
quipements disponibles), la standardisation des soins (utilisation de
guides de pratique ou de protocoles) ou le degr de congestion
(incapacit de transfrer les patients).
On peut utiliser les donnes de rponse fractile de diverses manires.

Des dpassements frquents des objectifs de dlai suggrent par
exemple que des changements doivent tre apports dans
lorganisation du systme ou le processus de soins. De tels
dpassements peuvent galement amener reconsidrer la validit
des objectifs de dlai eux-mmes.
Objectifs oprationnels
Lobjectif oprationnel principal de lTG est de dfinir le dlai
souhaitable entre larrive du patient et lvaluation mdicale. La raison
de ce choix est simple : la plupart des dcisions dinvestigations et
dinitiation de traitements sont prises lorsque le mdecin value le
patient ou quil reoit les rsultats prliminaires lui permettant de
dcider dune conduite.
Objectifs de dlai
Avant de dcider, sur la base de lexprience locale, de la validit des
objectifs de dlai, on doit comprendre que seules des tudes
comportant de trs larges chantillons possdent la puissance
statistique ncessaire pour valuer les impacts des dlais dvaluation
sur la condition des patients. Il y a dailleurs place pour davantage de
recherche sur le sujet.
3
Assigner un niveau de triage

Lassignation du niveau de triage est fonde sur la prsentation
usuelle dun problme clinique particulier, mais elle nest pas
entirement dtermine par les symptmes du patient. Lexprience
et lintuition du professionnel (est-ce que le patient a lair malade ?),
ainsi que dautres informations qui sont des indices de gravit (signes
vitaux, dbit expiratoire de pointe (DEP), saturation O2, chelle de
douleur, symptmes associs) peuvent aussi contribuer la prise de
dcision.
le nombre de visites de patients;

le nombre de patients commandant une intervention rapide;
la disponibilit des intervenants dans laire de traitement du
DU;
la disponibilit des services spcialiss;
des questions environnementales, lgales et administratives;
la disponibilit des ressources dans la communaut.
Chaque dpartement durgence doit disposer de politiques et

procdures spcifiques dcrivant son systme de triage ainsi que de
donnes adquates propos de la population desservie et des
capacits de linstitution.
On retrouve plusieurs diagnostics dans les niveaux III et IV de triage

(trauma crnien, asthme, symptmes respiratoires, douleur thoracique,
dsordre psychiatrique, etc.). Ceci sexplique par le fait suivant :
lintensit des symptmes (ou la prsence de signes et symptmes
associs : douleur thoracique de type viscral avec symptmes
caractristiques) et les facteurs de risques (ge, sexe, histoire mdicale,
co-morbidit) modifient la probabilit dun vnement grave et par
consquent, le besoin dune intervention rapide. mesure que des
plans de soins, guides de pratique et protocoles sont implants, la
dmarche dassignation dun niveau de triage devient habituellement
plus objective et moins sujette discussion.
3) RLE DU PERSONNEL DE TRIAGE

A. GUIDE GNRAL DE TRIAGE.
Linfirmire de triage doit en tout temps avoir un accs rapide
aux aires denregistrement et dattente ou pouvoir en
effectuer la surveillance visuelle continue.
Changer le niveau de triage

Il est raisonnable de rehausser lassignation du niveau de triage si
lobjectif de dlai nest pas atteint, par exemple : si un patient assign
au niveau V attend plus de 2 heures. Lassignation des patients aux
catgories basses (III, IV et V) comporte en effet le risque que
lvaluation mdicale ne soit retarde indment ou dangereusement
par larrive continuelle de nouveaux patients. Ceci est dautant plus
important que ltat des patients peut voluer pendant leur sjour
lurgence et que les guides de triage ne permettent pas toujours de
sparer avec prcision les patients de niveaux III, IV et V. Les systmes
informatiss de reprage des patients sont des outils intressants
pour grer de manire efficace ces changements dans les niveaux de
triage.
1. Accueillir les clients et leur famille avec empathie;

2. Effectuer une valuation visuelle rapide;
3. Documenter lvaluation;
4. Assigner un niveau de triage au client en utilisant un guide
appropri;
5. Accompagner ou amener le client jusquaux aires de
traitement lorsque cest ncessaire;
6. Donner rapport linfirmire de laire de traitement ou au
mdecin durgence en documentant le nom de cette
personne puis retourner laire de triage;
7. Informer les patients et leur famille des dlais dvaluation;
8. Rvaluer les clients en attente si ncessaire;
9. Informer les clients de signaler tout changement de leur
condition.
Pour fin de recueil de donnes, le degr de gravit associ un patient

peut tre dtermin en utilisant une combinaison des paramtres
suivants : niveau de triage, diagnostic final, informations propos des
soins donns et dure de sjour (DDS).
La prcision de lassignation dpend :

Des connaissances pratiques acquises par lexprience et la
formation;
De lidentification approprie des signes et symptmes;
De lusage de guides et de protocoles de triage.
2) BUTS DU TRIAGE
1. Identifier rapidement les patients souffrant dune condition
urgente menaant la vie;
2. Dterminer laire de traitement approprie pour les patients se
prsentant au DU;
3. Diminuer la congestion des aires de traitement du DU;
4. Permettre une valuation continue des patients;
5. Informer les patients et leur famille propos des soins venir et
des temps dattente;
6. Aider au recueil de linformation permettant de dfinir la
lourdeur de la clientle du dpartement.
Un niveau de triage doit tre assign chaque patient et pour tous

les quarts de travail, incluant tous les patients transports par
ambulance.
Quand linfirmire de triage a assign plus de 3 patients un niveau
urgent, il est de sa responsabilit de les faire valuer rapidement par
linfirmire de laire de traitement et/ou le mdecin durgence.
Le triage est un processus dynamique. La condition des
patients peut samliorer OU se dtriorer durant le dlai
dattente hors de laire de traitement.
Une valuation rapide par un professionnel accrot la satisfaction des

patients et constitue un bon outil de relation publique. Un systme
de triage efficace devrait rduire lanxit des clients et accrotre
leur degr de satisfaction en rduisant la dure de sjour et les temps
dattente au sein du DU.
Processus de triage :
valuation sommaire vs valuation complte
Il peut exister une certaine confusion quant la quantit dinformations
requise pour assigner un niveau de triage. On doit souvent favoriser
un processus dvaluation sommaire afin dassurer le flux des patients
et de diminuer les dlais avant le premier contact.
Les paramtres qui influencent lorganisation du triage et son

fonctionnement incluent :
4
Dans plusieurs centres de stabilisation, et parfois dans les urgences

plus achalandes, le triage initial peut prendre la forme dune valuation
complte par linfirmire. Mais dans la mesure o, selon les objectifs
de lTG, le dlai entre larrive et le triage ne doit pas dpasser
10 minutes, il peut tre ncessaire de limiter le contact initial
une valuation sommaire de 2 minutes au maximum,
moins quil nexiste une politique permettant daugmenter, au besoin,
le personnel affect au triage et de respecter ainsi les dlais. Lvaluation
complte est plus dtaille et dtermine de manire plus prcise le
degr de priorit des soins offrir aux patients en fonction de leur
condition clinique.
Rponse motionnelle : anxit, indiffrence;

Signes vitaux complets : si le temps le permet ou si cest
ncessaire pour assigner le niveau de triage (III, IV et V);
Examen physique.
C. Informations additionnelles : cette portion du triage peut

tre effectue dans laire de traitement si la condition du
patient demande un accs rapide aux soins ou une
intervention (niveau I, II et III) :
Allergies;
Mdications : liste avec noms, si disponible, ou par catgories si le patient ne connat pas les noms
(HTA, cur, estomac, nerfs, etc.).
1. Tous les patients doivent tre valus (au moins visuellement)

dans un dlai de 10 minutes aprs larrive lurgence;
2. On ne doit procder lvaluation complte dun patient dans
laire de triage que si aucun autre patient ne se trouve en
attente dtre valu. Seule linformation requise pour assigner
un niveau de triage doit tre recueillie et documente;
3. On doit favoriser une valuation sommaire (valuation rapide)
si 2 patients ou plus attendent leur valuation de triage.
Lorsquon a pu valuer au moins sommairement tous les
patients en attente, les patients assigns aux niveaux IV et V et
envoys dans laire dattente doivent tre valus de manire
plus complte par linfirmire de triage ou de laire de
traitement;
4. Lvaluation plus approfondie dun patient et des changements
dans ses signes et symptmes peuvent amener le personnel
modifier lassignation de triage. On doit noter le choix initial
de mme que toute modification subsquente du niveau de
triage. Ce choix initial sera utilis pour les fins administratives;
5. On doit conduire tous les patients assigns au niveau I et II
dans laire de traitement, o une valuation plus approfondie
doit tre immdiatement complte par une infirmire
assigne ce poste.
Le triage : un processus dynamique

Il est important de comprendre que le triage est un processus
dynamique et que lassignation dun niveau de triage pour un patient
peut varier (vers le haut ou le bas) durant lattente ou suite
lvaluation mdicale, aux rsultats dinvestigation ou la rponse
aux traitements.
Les systmes de triage doivent sappuyer sur des protocoles dcrivant :
Les dlais dvaluation dun patient par lintervenant pour
un type de problme spcifique;
Le nombre de rvaluations pour chaque catgorie de
triage et lendroit o cette information doit tre
documente;
La catgorisation des patients en fonction des signes et
symptmes prsents (raison de consultation);
Le type dintervention quon doit commencer au triage;
Le type de rvaluations qui doivent tre effectues; les
options peuvent aller dune rvaluation visuelle rapide des
patients de laire dattente jusqu une reprise de
lvaluation primaire et de la prise des SV;
Des guides dcrivant les dlais dvaluation et les mthodes
de rvaluation, qui permettent lvaluation de la qualit et
qui visent prvenir la dtrioration de la condition des
patients.
Lvaluation de triage doit inclure les lments suivants :

1. Raison de consultation : description, par le patient, de
son problme;
Rvaluations
Les objectifs de dlais jusqu une rvaluation par linfirmire sont
lis aux niveaux de triage :
2. Validation et valuation de la raison de consultation :

A. valuation subjective : Dbut volution dure :
Dbut des symptmes (heure exacte)?
Que faisiez-vous lorsque les symptmes ont commenc?
Combien de temps les symptmes ont-ils dur?
Les symptmes sont-ils constants ou intermittents?
Les symptmes sont-ils actuellement prsents?
O est le problme? En crire le caractre et, sil y a
douleur, son intensit (chelle de douleur).
Irradiation?
Facteurs daggravation ou de soulagement?
Si douleur prsente ou rcente : caractre et intensit
(chelle de douleur) documenter.
pisode antrieur similaire? Si oui, quel en tait le
diagnostic?
Niveau I Niveau II Niveau III Niveau IV Niveau V

Soins
Chaque 15 Chaque 30 Chaque 60 Chaque 120
continus
minutes
minutes
minutes
minutes
1.
Tous les patients doivent tre rvalus par une infirmire

lorsque les dlais recommands pour lvaluation mdicale
sont atteints. Ceci signifie :
niveau I : les patients doivent recevoir des soins
infirmiers continus;
niveau II : rvaluation chaque 15 minutes;
niveau III : rvaluation chaque 30 minutes;
niveau IV : rvaluation chaque 60 minutes;
niveau V : rvaluation chaque 120 minutes.
B. valuation objective : cette portion du triage peut tre

effectue dans laire de traitement si la condition du patient
demande un accs rapide aux soins ou une intervention
(niveau I, II et III) :
Apparence physique coloration, aspect de la peau, degr
dactivit;
Degr de dtresse : dtresse svre; pas de dtresse (BEG);
Ceci permet de sassurer que les patients sont rvalus en

temps opportun pour vrifier si leur condition ne sest pas
aggrave.
5
2.
3.
Lorsquune conduite mdicale est dcide ou que les patients

ont t stabiliss , la frquence de la rvaluation et des
soins subsquents va maintenant dpendre des protocoles de
soins en vigueur ou des prescriptions mdicales.
Lorsque les dlais pour lvaluation mdicale des patients sont
dpasss, leur niveau de triage doit tre rehauss pour viter
de longs dlais avant lvaluation mdicale ou le report de
cette valuation par larrive continuelle de nouveaux patients.
C. PROCESSUS INFIRMIER.
valuation : donnes subjectives/objectives.
Entrevue de deux cinq minutes;
Il ne sagit pas dune valuation complte (linfirmire du
traitement doit complter lvaluation);
Ncessit de recueillir assez dinformations critiques pour
tablir le degr de gravit de la condition du patient, et ses
besoins en soins immdiats.
B.TECHNIQUES DENTREVUE DE TRIAGE.

Des questions ouvertes peuvent aider rvler les motions et
perceptions du patient, en plus des informations ncessaires. Des
questions fermes (o la rponse est : oui ou non) sont utiles pour
prciser des faits.
Signes vitaux : Les SV vont tre valus sils sont requis pour tablir
le niveau du triage ou si le temps le permet; sinon, les SV devront tre
valus par linfirmire du traitement.Tout patient qui se prsente au
DU et pour lequel un niveau de triage I ou II est assign doit tre
immdiatement amen lendroit appropri de laire de traitement.
Cest alors la responsabilit de linfirmire de traitement de complter
lvaluation initiale de ce patient, ce qui inclut la prise des SV.
En gnral, les questions initiales doivent tre ouvertes (valuation

subjective), tandis que des questions fermes (valuation objective)
sont utiles pour valider linformation obtenue. Les professionnels
uvrant au triage dveloppent des techniques dentrevue compatibles
avec leurs habitudes de communication, la clientle value ainsi que
lenvironnement. Plusieurs facteurs peuvent influencer la qualit de la
communication au triage : les barrires de langage, lge, lintensit de
la douleur, les problmes de surdit et la capacit mentale, par exemple.
Linformation non verbale est galement une importante source
dinformations.
chelle de douleur : Chez tous les patients souffrants, on doit tenter

une valuation objective du degr de douleur. Lchelle de douleur,
utilise en conjonction avec la raison de consultation, permet dassigner
des patients avec problmes similaires diffrents niveaux de triage.
Les chelles de douleur ne sont pas absolues, mais permettent au
patient de qualifier lintensit de son problme selon sa propre
perspective. Plus la douleur est intense (8 10/10) plus lintervenant
doit tenter didentifier ou dexclure un problme srieux et doit offrir
lempathie ou lintervention qui pourra diminuer douleur et souffrance
inutiles. Cependant, comme la perception de la douleur est trs variable
et peut tre influence par lge et la culture, il ne faut pas exclure la
prsence dun problme srieux si la douleur nest pas dcrite comme
intense ( oh non, ce nest pas une douleur, cest juste un inconfort... )
alors quil peut sagir dun infarctus! Il est galement vrai quune douleur
intense peut tre la manifestation dun problme sans gravit. Enfin,
les chelles de douleur sont moins utiles (ou fiables) aux ge extrmes.
Lentrevue de triage comprend une valuation physique complte

surtout grce lobservation. Cette valuation peut dbuter par
lobservation suivante : si le patient peut parler, ses voies ariennes
sont libres. Lvaluation physique doit tre rapide, concise et cible.
Chez certains patients, des mesures objectives comme les SV et/ou
la saturation en O2 peuvent tre envisags, alors que pour dautres il
sagira plutt dune description de certains signes physiques.
Un triage efficace demande une utilisation approprie de plusieurs
sens : la vision, laudition, lodorat et le toucher. Certains signes non
verbaux peuvent tre importants : grimaces, cyanose, peur, etc. Il faut
bien couter ce que le patient dit et porter attention aux questions
auxquelles il semble peu enclin ou parat incapable de rpondre. On
peut dceler un stridor, de la toux, une respiration laborieuse, etc. Il
faut toucher le patient; on note le rythme cardiaque, la temprature
de la peau et la prsence de diaphorse. Il faut noter des odeurs
telles que lactone, lalcool ou celles accompagnant certaines
infections.
Lusage continu des chelles de douleur est une composante trs

importante de lTG. Elle permet galement lintervenant et au
patient davoir une base commune pour confirmer une amlioration
de sa condition. Une douleur intense et continue doit ainsi amener
se questionner sur le diagnostic initial et le traitement entrepris.
Lusage de lchelle de la douleur par le patient dpend galement
des expriences douloureuses antrieures; par exemple, la premire
douleur ressentie par un patient peut tre note 10/10 si la question
pose est : Est-ce la pire douleur dont vous ayez souffert? (par
opposition : Est-ce la pire douleur imaginable? ).
On doit se souvenir que lobjectif de lentrevue de triage est de

recueillir suffisamment dinformations pour permettre de porter un
jugement clinique sur le degr de priorit des soins, mais non
deffectuer un diagnostic mdical. On passe beaucoup de temps au
triage pour soulager lanxit du patient ou de sa famille.
Lintervenant ne doit jamais prsumer que la douleur du patient nest

pas intense. Dautre part, les patients qui rapportent des niveaux de
douleur levs (> 7/10) malgr des problmes ou traumatismes
mineurs, peuvent tre assigns un niveau de triage 3 ou 4, en
considrant ladministration danalgsiques mineurs par protocole ou
prescription verbale en attendant lvaluation mdicale.
Il est essentiel que linfirmire du triage adopte une attitude ouverte

et empathique pour tous les patients, quelle demeure constante dans
son approche et quelle nexprime pas de jugements ngatifs. Les
patients difficiles, ceux qui sont intoxiqus ou agressifs par exemple,
demandent une approche spcifique. Les prjugs menant ici un
jugement moral peuvent accrotre le risque dune assignation
incorrecte de niveau de triage, infrieure au degr de priorit
ncessaire. Lapparence ou lattitude du patient ne doit pas
entrer en ligne de compte dans lvaluation du niveau de
triage.
Diagnostics infirmiers
Assignation selon le degr de priorit des soins.
Planification
Responsable de la planification des interventions en soins infirmiers
et de lutilisation par procdure ou protocole doutils diagnostiques
ou thrapeutiques mdicaux (par exemple utilisation de la glace,
immobilisation, ECG, etc.).
Implantation
Responsable dacheminer le patient dans laire du traitement et de
transmettre linformation approprie lintervenant qui reoit le
patient (MD/infirmire).
NIVEAU I : RANIMATION.
Conditions qui menacent la vie ou la survie dun membre (ou qui
prsentent un risque imminent de dtrioration), commandant une
intervention agressive et immdiate.
valuation
Tout patient en attente demande une rvaluation selon le niveau de
triage assign et le type de problme document.
Documentation
Informations concernant lvaluation du patient.
Niveau de triage assign;
SV, allergies, mdication, rvaluation lorsque approprie.
Dlai pour valuation mdicale : immdiat;

Rponse fractile : 98%;
Taux dadmission attendu : 70 90%.
Prsentation usuelle :
Normes de documentation :
1. Date et heure de lvaluation de triage;
2. Nom de linfirmire;
3. Raison de consultation;
4. Histoire subjective limite et dbut des symptmes ou
heure du traumatisme;
5. valuation objective;
6. Niveau de triage assign;
7. Lieu dacheminement;
8. Rapport linfirmire du traitement;
9. Allergies;
10. Mdication;
11. Diagnostic, mesure de premiers soins, intervention
thrapeutique;
12. Rvaluation.
1. Code/arrt : patient avec arrt cardiaque et/ou pulmonaire,

confirm ou imminent.
2.Trauma majeur : traumatisme grave de nimporte quel systme
ou atteinte de plusieurs systmes (ISS > 16). Trauma crnien avec
score de Glasgow infrieur 10; brlure majeure (> 25% de la surface
corporelle ou associe un compromis des voies ariennes),
traumatisme abdominal et thoracique avec : tat mental altr,
hypotension, tachycardie, douleur intense, signes et symptmes
respiratoires.
3. Choc : condition o la livraison en oxygne (cardiognique,
pulmonaire, hypovolmique ou hmorragique, problmes daffinit de
loxygne) est insuffisante en regard de la demande (tats
hyperdynamiques) ou lutilisation (septicmie). Hypotension et/ou
tachycardie ou bradycardie (peut-tre) associes un tat critique
ou un patient prcode .
Qualifications du personnel de triage.

1. Les capacits de communication sont cruciales.
Lintervenant doit interagir avec le patient, la famille, les
policiers, les techniciens ambulanciers, les visiteurs, etc.;
2. On doit avoir du tact, de la patience, de la comprhension
et de la discrtion;
3. Capacits organisationnelles : grer les files dattente, les
demandes des patients, etc. (on demeure sous la
surveillance constante des patients);
4. Capacit de fonctionner en situation tendue ou
chaotique;
5. Capacit de reconnatre les conditions urgentes (dpend
de lexprience, de la formation et de la qualit du
jugement clinique).
4. Inconscience : intoxication, atteinte du SNC, problme

mtabolique : tous ces problmes peuvent amener une altration des
fonctions mentales pouvant varier de la dsorientation/confusion
jusqu un coma flaccide ou une activit pileptique. La protection du
airway et les soins de support de mme quune valuation rapide afin
de dterminer la cause et les traitements possibles sont dune
importance critique. Lhypoglycmie est un problme rapidement
rversible qui peut tre confirm avec les tests diagnostiques au chevet.
5. Dtresse respiratoire svre : il existe plusieurs causes de
dtresse respiratoire mais les conditions bnignes demeurent des
diagnostics dexclusion. Ceci inclut des problmes intracrniens
srieux, un pneumothorax, un asthme svre (incapable de parler,
cyanose, lthargie/confusion, tachycardie/bradycardie, saturation
infrieure 90%), les exacerbations de MPOC ou insuffisance
cardiaque, lanaphylaxie et les problmes mtaboliques svres
(insuffisance rnale aigu, acidoctose diabtique). Ces patients
demandent une valuation rapide de lABC et une intervention
mdicale immdiate. La mdication et les quipements permettant la
prise en charge des problmes de respiration et de ventilation (intubation endotrachale, intubation en squence rapide, CIPAP, BIPAP,
bronchodilatateurs, inotropes, vasodilatateurs) doivent tre
disponibles.
4) DFINITIONS APPLICABLES LTG.

Ces listes de raisons de consultation ou situations cliniques ne doivent
pas tre vues comme exhaustives ou absolues dans leur application.
Le personnel de triage doit tre encourag utiliser son exprience
et son intuition pour rehausser le niveau de priorit, mme si le
problme prsent par le patient ne correspond pas exactement aux
faits ou aux dfinitions de lTG. Si le patient a lair malade, il lest
probablement . Par contre, lintuition des intervenants ne doit pas
amener abaisser le degr de priorit (assigner un niveau de triage
infrieur) si les faits suggrent quil existe peut-tre un problme
plus urgent; par exemple, si un patient se plaint de douleurs thoraciques,
prsente de la diaphorse et de la douleur au bras, mais parat
confortable, il faut considrer la possibilit la plus srieuse dabord et
remettre un autre le souci de faire la preuve que, finalement, tout va
bien.
Patients typiques :
Coma profond;
SV absents/instables;
Dshydratation svre;
Dtresse respiratoire svre.
7
NIVEAU II : TRS URGENT.

Il sagit de conditions reprsentant une menace potentielle pour la
vie, lintgrit dun membre ou sa fonction, qui demandent une
intervention mdicale rapide ou bien lexcution dactes dlgus.
mdecin. Dautres conditions douloureuses comme le glaucome et

luvite peuvent tre accompagnes de dficit visuel et demandent
galement une valuation mdicale rapide. Les patients avec corps
trangers cornens, brlures lectriques ou kratite solaire peuvent
bnficier de ladministration danalgsiques topiques et lvaluation
mdicale peut tre retarde si la douleur est contrle. Si la douleur
nest pas ainsi contrle, on doit reconsidrer le diagnostic.
Dlai jusqu lvaluation mdicale : 15 minutes;

6. Douleurs thoraciques : Il sagit dun des plus difficiles symptmes

de prsentation pour linfirmire de triage et le mdecin durgence.
Lischmie coronarienne peut se prsenter dune multitude de faons,
de telle sorte quune valuation longue et dtaille du patient ne
permet souvent pas de tirer une conclusion dfinitive sur ltat du
patient. Les patients qui se prsentent avec une douleur non
traumatique de type viscral sont le plus souvent victimes dun
syndrome coronarien aigu (infarctus du myocarde, angine instable).
Une valuation soigne de lactivit en cours au dbut des symptmes,
de la dure de chaque pisode, du caractre, du site, de la radiation,
des facteurs aggravant ou soulageant la douleur, des symptmes
associs et des facteurs de risques peuvent influencer la capacit de
prdire la prsence ou labsence dune maladie coronarienne
significative.
1. Altration de ltat de conscience : des problmes infectieux,

inflammatoires, ischmiques, traumatiques, toxicologiques,
mtaboliques, de dshydratation ou deffets secondaires des
mdicaments, etc. peuvent tous affecter le sensorium, leffet allant du
simple dficit cognitif jusqu lagitation, la lthargie, la
confusion, la convulsion, la paralysie et le coma. Mme des
modifications subtiles peuvent tre associes des problmes mettant
la vie en danger et qui, souvent, peuvent tre traits.Tous les patients
avec altration de ltat de conscience doivent subir un test rapide
de dpistage de lhypoglycmie. Les jeunes enfants qui se prsentent
avec irritabilit ou une diminution de la capacit salimenter sont un
exemple d<un ltat de conscience altr susceptible de reprsenter
une infection bactrienne srieuse ou une dshydratation.
2. Trauma crnien : cette condition apparat dans diffrents niveaux
de triage. Le traumatisme crnien grave ou chez les patients haut
risque doit amener une valuation rapide par le mdecin pour
dterminer les besoins en protection des voies ariennes, en
investigation par CT scan ou en intervention neurochirurgicale urgente.
Ces patients prsentent habituellement une atteinte de ltat de
conscience (Glasgow 13). Des cphales intenses, une perte de
conscience, de la confusion, des douleurs au cou, des nauses ou des
vomissements peuvent tre rencontrs. Les dtails concernant lheure
du traumatisme, le mcanisme et lintensit des symptmes de mme
que leur changement dans le temps sont trs importants.
La douleur viscrale est continue (plus de quelques secondes et

presque toujours plus de deux cinq minutes) et peut tre dcrite
comme une pression, une douleur sourde, un serrement, une pesanteur,
une brlure ou simplement un inconfort . Sil y a des symptmes
associs (diaphorse, nause, dyspne) et/ou une irradiation au cou,
la mchoire, aux paules, au dos ou aux bras, alors la probabilit dune
tiologie grave saccrot de manire importante.
3. Traumatisme svre : le mcanisme du traumatisme peut tre

haut risque ou bien ces patients peuvent prsenter une atteinte
svre dun seul systme ou une atteinte multisystmique avec des
signes et symptmes moins svres pour chacun (ISS 9).
Gnralement, lvaluation physique de ces patients montre des SV
normaux ou presque normaux (si anomalie des SV niveau I). Ils
peuvent prsenter des douleurs modres intenses et un tat de
conscience normal (ou bien remplir les critres dfinis pour les
traumas crniens de niveau II).
4. Nouveau-ns : les enfants de moins de sept jours sont haut

risque pour une hyperbilirubinmie, une malformation cardiaque
congnitale non diagnostique ou une septicmie. Les signes de
problmes srieux peuvent tre trs subtils. Lanxit parentale est
souvent trs leve. Ces patients doivent tre achemins dans laire
de traitement pour subir une valuation mdicale rapide ou au moins
faire lobjet dune discussion avec le personnel.
Une douleur soudaine perante ou localise peut tre

associe des problmes de la paroi thoracique, mais peut
galement tre due une embolie pulmonaire, une dissection
aortique, un pneumothorax, une pneumonie, ou dautres
problmes srieux associs avec une rupture vasculaire ou dun
viscre. Ces patients prsentent habituellement une douleur
intense, subite, persistante ou associe avec dautres symptmes
(dyspne, syncope/prsyncope) ou bien des facteurs de risques
significatifs.
Une douleur perante ou localise lgre ou modre et
qui est reproduite facilement par palpation ou bien aggrave par
la toux, linspiration profonde ou le mouvement, avec des SV
normaux, peut tre de niveaux de triage III ou IV et lvaluation
mdicale peut en tre retarde.
Antcdents dinfarctus, dangine ou dembolie pulmonaire : les patients avec une histoire antrieure compatible avec
ces conditions doivent tre assigns au niveau II, peu importe le
caractre de leur douleur.
7. Intoxication : en cas dintoxication volontaire, il est souvent difficile

de dterminer de manire fiable quels agents ont t ingrs et quelle
en a t la quantit. Ces patients doivent tre valus rapidement par
le mdecin, ou au moins discuts, en raison du besoin potentiel
deffectuer une recherche de toxique, de monitoriser ces patients,
dappliquer des mthodes pour prvenir labsorption ou acclrer
llimination, ou dadministrer des antidotes. Les patients prsentant
des signes de toxicit (tat de conscience altr, SV anormaux), doivent
tre valus trs rapidement ( 5 minutes).
5. Douleur oculaire : douleur de 8 10/10. Une exposition chimique

(acide ou alcalin) cause une douleur intense et la vision brouille est
habituellement due la photophobie et au larmoiement (blphorrhe).
On doit administrer ces patients un analgsique topique et
commencer un lavage oculaire selon les guides de pratique locaux
(15 minutes pour un acide et 30 minutes pour un alcalin). Une
valuation mdicale la lampe fente est suggre aprs le rinage.
Le dlai jusqu lvaluation mdicale peut tre prolong si on
entreprend par protocole un traitement, sans prescription directe du
8. Douleurs abdominales : lintensit de la douleur nest pas

ncessairement corrle lexistence dune urgence chirurgicale ou
8
mdicale. Une douleur viscrale (constante, sourde, sous forme de

pression, de brlure ou crasante) associe avec divers symptmes
(nauses, vomissements, diaphorse, irradiation, douleur augmente
par les cahots ou les secousses) ou des anomalies des SV
(hypertension, hypotension, tachycardie, fivre) sont davantage
susceptibles de reprsenter des problmes srieux demandant une
investigation, un traitement et un soulagement de la douleur rapides.
Pour des douleurs crampiformes, intermittentes, perantes, localises,
de brve dure, sans anomalies des SV, on peut habituellement retarder
lvaluation mdicale. On retrouve un chevauchement important entre
les conditions bnignes et les vnements catastrophiques comme
une rupture dun anvrisme de laorte abdominale (ge > 50), une
grossesse ectopique (femme de 12 50 ans), une perforation viscrale,
une appendicite, une obstruction intestinale, une cholangite ascendante.
Ceci implique que toutes les douleurs abdominales intenses
(8 10/10) doivent rendre lintervenant particulirement prudent en
cas de douleur viscrale ou de douleur trs subite, surtout lorsque
dautres symptmes sont associs.
13.Anaphylaxie : toute raction allergique svre peut rapidement

se dtriorer. Les patients prsentant une histoire dasthme sont
particulirement risques de dcs. On doit suspecter un problme
grave danaphylaxie si on retrouve des symptmes respiratoires ou
une sensation de serrement la gorge. Lorsque ces patients peuvent
recevoir par protocole de lpinphrine, le dlai avant lvaluation
mdicale peut tre accru, en particulier sil existe une histoire
antrieure de raction du mme type, non complique. Une vritable
raction anaphylactique implique plusieurs systmes : SNC (altration
de ltat mental, convulsion, coma), cardiovasculaire
(hypotension/tachycardie, collapsus vasculaire, choc), respiratoire
(wheezing, cyanose, toux), peau (urticaire, prurit, associs tout type
de rash non purpurique), gastro-intestinal (vomissement, douleurs
abdominales, diarrhes), rnal, etc. Une histoire dcrivant le type
dagent causal et le dlai entre lexposition et le dbut des symptmes
est importante afin de dterminer la cause et de donner des conseils
de dpart appropris.
14. Saignement vaginal/douleur pelvienne aigu : les patientes
qui prsentent un saignement vaginal et/ou une douleur pelvienne ou
abdominale basse aigu, doivent tre values en raison de la possibilit
dune grossesse ectopique ou dun autre problme grave associ la
grossesse. Dans ce contexte, toute anomalie des SV (hypotension),
doit mener ltablissement dun accs IV et une valuation rapide
par le mdecin. Mme si la douleur est seulement modre
(4 7/10), une grossesse ectopique, un avortement ou une dtresse
ftale sont possibles. Les patientes enceintes de 20 semaines
devraient tre values rapidement et on doit considrer un transfert
immdiat la salle daccouchement avec ou sans valuation mdicale
pralable, selon les protocoles ou guides de pratique locaux.
9. Saignement gastro-intestinal : un saignement digestif haut est

plus frquemment associ une instabilit hmodynamique. Le
vomissement de sang rouge, de sang en marc de caf et le mlna
proviennent typiquement du tractus gastro-intestinal (TGI) suprieur.
Des selles rouge vin, des selles rouge fonc ou rouge ple peuvent
provenir du TGI suprieur, ou, plus frquemment, du TGI infrieur.
Lorigine du saignement nest toutefois pas aussi importante que la
conduite tenir face un patient qui prsente des signes dinstabilit
hmodynamique. Une seule prise de SV normaux ne peut constituer
une garantie de stabilit hmodynamique.
10.ACV : les patients prsentant des dficits neurologiques majeurs
peuvent avoir besoin dune protection des voies ariennes ou dun
CT scan urgent afin de dterminer les critres de thrombolyse,
danticoagulation, dintervention neurochirurgicale ou de pronostic.
Si le dbut des symptmes date de moins de quatre heures, alors le
dlai dobtention du CT scan est un lment essentiel de la conduite.
15. Infections graves : les patients avec septicmie ou infection

bactrienne sont habituellement toxiques ou ont lair malade ,
et vont prsenter une ou plusieurs anomalies physiques comme un
tat de conscience altr, des SV anormaux ou une dsaturation en
O2. Une histoire de fivre ou de frisson avec tremblements doit tre
recherche (le frisson est un pisode de tremblements que le patient
ne peut contrler, avec claquement des dents ou bed rocking ).
Un rash purpurique (qui ne blanchit pas : ptchial) peut tre associ
avec une mningite.
11. Asthme : on peut souponner un asthme svre lorsquon

combine des mesures objectives (FEV, DEP, saturation O2) des
lments cliniques lis lintensit des symptmes, des anomalies
des SV et une histoire antrieure dpisode svre. Une valuation
spiromtrique constitue la meilleure mesure dvaluation pour juger
de la gravit de la crise et pour guider le traitement. Si la FEV et/ou
le DEP sont < 40% de la valeur prdite ou de la meilleure valeur
antrieure, on doit considrer que la condition du patient est svre
et quun traitement rapide et une surveillance constante doivent tre
institus jusqu amlioration. Chez les enfants qui ne peuvent
cooprer une valuation spiromtrique ou du DEP, en particulier
en bas de six ans, les signes cliniques et la saturation en O2 sont
utiliss pour valuer la gravit de la crise.
16. Fivre (jeunes enfants) : fivre 38,0 chez un enfant de moins

de trois mois.
17. Fivre : lorsquelle est associe des signes de lthargie (nimporte
quel ge), elle doit aboutir une valuation rapide par le mdecin afin
dliminer un problme bactrien grave comme une mningite.
18. Enfants : lorsquils prsentent de la lthargie, une altration de
lalimentation, des vomissements avec ou sans fivre, les enfants doivent
tre valus rapidement par un mdecin ou, tout le moins, le cas
doit tre discut pour obtenir un avis sur une intervention possible.
12. Dyspne : cest un phnomne subjectif sans bonne corrlation

avec la fonction pulmonaire ou des problmes de transfert et/ou de
livraison doxygne. Selon lge, lhistoire antrieure et lvaluation
physique, il peut savrer difficile de distinguer entre une crise dasthme,
une MPOC exacerbe, un OAP, une embolie pulmonaire, un
pneumothorax, une pneumonie, une laryngite, une piglottite, une
anaphylaxie ou une combinaison de ces diffrents problmes. Le dbut
et la dure des symptmes, lvaluation des SV et lauscultation du
thorax vont souvent permettre, cependant, une intervention rapide
permettant de traiter les causes les plus graves de dyspne.
19. Enfants de moins de sept jours : les signes de problmes

srieux peuvent tre subtils et lanxit parentale est habituellement
trs leve. Plus lenfant est jeune, plus il doit tre vu rapidement.
20. Vomissements et diarrhes : lorsquils sont associs des
signes de dshydratation. Ces signes ne sont pas toujours fiables, en
particulier chez le jeune enfant.
21. Psychose aigu/Agitation extrme : des problmes

mtaboliques, toxicologiques ou dautres tiologies organiques
peuvent parfois expliquer les symptmes de ces patients. Si une
psychose et une agitation aigu font partie dun problme psychiatrique
connu, le patient et le dpartement vont bnficier dune intervention
rapide avec lusage dantipsychotiques et de sdatifs (contention
chimique) ou, si ncessaire, de contentions physiques. Lhistoire
provenant du personnel soignant (mdecins de la communaut,
infirmires, techniciens ambulanciers), de tmoins, des intervenants,
de la famille ou damis, de mme que les SV et une valuation physique
vont habituellement permettre lidentification des patients qui sont
risque de prsenter une condition mdicale grave (intoxication,
problme neurologique, hypoglycmie, etc.).
si quelquun mavait frapp avec un 2 x 4 , ou comme un coup de

tonnerre ), ou qui apparaissent en quelques secondes, sont presque
toujours le signe de problmes srieux. Des douleurs rapidement
progressives (5 30 minutes) sont typiques de migraines. Les douleurs
plus graduelles ne sont pas toujours sans gravit mais ces cphales
sont rarement associes aux catastrophes mentionnes plus haut
(qui signalent des saignements intracrniens).
25. Douleurs intenses (chelle de douleur) : Lorsquun patient
mentionne ressentir une douleur dintensit 8 10/10, mais ne parat
pas en dtresse ou semble prsenter une condition qui ne laisse pas
souponner une telle intensit, il est utile de lui demander quelle a
t auparavant son exprience la plus douloureuse. Par dfinition,
toute premire douleur est dune intensit 10/10! Si ce patient a dj
accouch, souffert dune fracture, dune colique rnale, dune migraine
ou dune autre condition pour laquelle on sattend rencontrer une
douleur intense, la douleur actuelle peut tre compare celle
ressentie alors, ce qui peut aider dcider quel est le niveau de triage
appropri. On peut galement envisager dadministrer un analgsique
sous prescription verbale du mdecin. Les enfants ou les personnes
ges chez qui on suspecte une douleur intense (mais qui ne peuvent
bien quantifier leur douleur) doivent tre traits comme sils
souffraient dune douleur dintensit 8 10/10.
22. Diabte : les bracelets dalerte, lhistoire de tmoins ou de

proches, lvaluation physique et lvaluation par glucomtre vont tre
des lments utiles lidentification de diabtiques avec problmes
dhyper ou dhypoglycmie. Une diaphorse avec un tat de conscience
altr sont typiques dune hypoglycmie. Un tat de conscience altr,
une vision brouille, de la fivre, des vomissements, des anomalies du
pouls ou de la respiration (rapide et profonde) sont plutt associs
une lvation de la glycmie avec ou sans acidoctose diabtique
concomitante.
23. Douleur aux loges rnales/abdominales/inguinales : les
patients avec colique rnale (lithiase) se prsentent typiquement avec
des douleurs intenses (8 10/10), associes des douleurs aux loges
rnales, labdomen, laine ou aux testicules. Il y a frquemment des
nauses et de la diaphorse, mais cest habituellement lintensit de
la douleur (avec ou sans histoire antrieure de colique rnale) qui fait
souponner ce diagnostic. La prsentation dun anvrisme de laorte
abdominale (AAA) peut parfois avoir des caractristiques semblables,
pouvant expliquer des erreurs ou des dlais dans le diagnostic. Une
hmaturie est frquemment retrouve dans la colique rnale mais
nest pas ncessaire son diagnostic.Afin de permettre ladministration
rapide danalgsie IV ou rectale, une valuation mdicale rapide ou
une approche par protocole est suggre. Le mdecin doit tre avis
immdiatement en cas danomalie des SV (hypertension ou
hypotension), ou sil existe un doute que le problme puisse tre
dune autre origine que rnale.
26.Abus, ngligence, agression : Bien que ces patients ne souffrent

pas ncessairement de problmes mettant leur vie en danger, ils
prsentent des besoins motifs particuliers, et leur condition demande
une approche spcifique quant ltablissement de la preuve ou
lactivation de protocoles locaux permettant dimpliquer une quipe
multidisciplinaire ou les services communautaires appropris. Les
victimes dagression sexuelle se prsentant moins de quatre heures
aprs lvnement doivent tre assignes au niveau II de triage; les
autres peuvent tre assignes au niveau III (ou moins) selon la nature
des blessures ou des conditions mdicales associes. Ces patients
demandent un environnement scuritaire et empathique de mme
quun soutien motionnel.
27. Sevrage dintensit svre (delirium tremens ou autres) :
Ces conditions peuvent tre confondues avec des problmes
psychiatriques aigus. Parfois, on peut assumer que des patients connus
comme toxicomanes consultent lurgence pour des problmes non
mdicaux; le danger est alors de sous-estimer leur tat. Les convulsions,
le coma, les hallucinations, la confusion, lagitation (tremblements,
frissons), les signes hyperadrnergiques (tachycardie, hypertension,
fivre, douleurs abdominales ou thoraciques, vomissements, diarrhes),
tous ces signes et symptmes peuvent tre associs un sevrage de
drogues, de mdicaments ou dalcool.
24. Cphales : on retrouve cette raison de consultation dans

plusieurs niveaux de triage. On peut craindre des dlais dans le
diagnostic de certaines catastrophes neurologiques (HSA,
hmorragies pidurales ou sous-durales, mningites, encphalites), qui
prsentent souvent des caractristiques semblables celles des
migraines. Il est galement sans doute important dentreprendre
rapidement un traitement abortif avec des agents spcifiques (nonopacis), afin de soulager la douleur et la souffrance des patients avec
migraines et de diminuer leur temps de sjour lurgence. Il est
essentiel dobtenir une histoire prcise du dbut, de lvolution, de la
dure de la douleur, de mme que des symptmes associs et dune
histoire antrieure dpisodes similaires, afin dtablir avec prcision
le diagnostic et la stratification du risque chez ces patients. Les
questions essentielles sont : lactivit lors du dbut des symptmes,
jusqu quel point la douleur tait subite, les symptmes cervicaux,
une histoire de nauses ou de vomissement, et les fonctions mentales
suprieures. Il est essentiel de clarifier ce que le patient signifie lorsquil
invoque une douleur subite . Car toutes les douleurs dbutent
subitement ... Mais llment essentiel au diagnostic est : En
combien de temps la douleur a-t-elle atteint son maximum
dintensit? . Les douleurs dintensit demble maximale ( comme
28. Chimiothrapie : Les patients sous chimiothrapie ou qui sont

immunosupprims (VIH, problme immunitaire connu, cancer) avec
ou sans fivre, sont haut risque de prsenter des problmes srieux.
Ces patients peuvent se dtriorer rapidement, devoir tre mis en
isolation et bnficier dune valuation rapide de leur dcompte
leucocytaire.
NIVEAU III : URGENT.

Conditions pouvant saggraver jusqu reprsenter un problme
commandant une intervention urgente spcifique, pouvant tre
associes un inconfort significatif ou affecter la capacit de travailler
ou deffectuer des activits journalires.
10
Dlai jusqu lvaluation mdicale 30 minutes;

SV dans les 30 minutes ou sil survient un changement de ltat du

patient ou dans ses symptmes.
7. Saignement vaginal et grossesse : Douleur lgre ou absente
( 4/10) et saignement lger ou modr, du premier trimestre
(DDM 4 semaines et/ou test de grossesse antrieur positif) et SV
normaux. Doit tre rvalue dans dun dlai de 30 minutes.
1.Trauma crnien : Le mcanisme en cause est haut risque . Les

patients doivent tre alertes (Glasgow = 15), ne prsenter quune douleur
modre (< 8/10), des nauses ou des vomissements. On doit rehausser
le triage ( niveau II) sil y a dtrioration ou si ces patients paraissent
mal en point.
8. Convulsions : Problme pileptique connu ou nouveau mais

convulsions de courte dure (< 5 minutes). Patient maintenant alerte,
respirant normalement et protgeant ses voies ariennes (rflexe de
GAG prserv) avec des SV normaux.
2.Trauma modr : Les patients avec fracture, dislocation ou entorse

avec douleur intense (8 10/10). Si lintervention de linfirmire
implique une mise en attelle et ladministration danalgsiques, il peut
tre raisonnable de retarder lvaluation mdicale. La dislocation
devant toutefois tre rduite rapidement, le dlai jusqu lvaluation
mdicale doit tre de moins de 30 minutes. Ces patients doivent tre
stables (SV normaux ou presque normaux).
9. Psychose aigu et/ou patient suicidaire : Patient avec problme

psychiatrique, sans agitation relle mais o persiste une incertitude
quant la dangerosit du patient pour lui-mme ou les autres.
SV normaux. Laffect peut tre perturb mais le patient nest pas violent
et demeure coopratif. Certains patients avec psychose maniacodpressive. Requiert un environnement scuritaire et empathique et
une valuation quant au risque dintoxication.
3. Asthme, lger modr : Patient avec dyspne deffort lgre

modre, toux frquente ou veil nocturne (incapable de sallonger
sans prsenter de symptmes), FEV1 ou DEP 40 60% de la valeur
prdite (ou du meilleur rsultat antrieur) et saturation
O2 92 94%. Un asthme lger correspond une FEV1 ou DEP >
60% et une saturation O2 > 95%. Les asthmatiques lgers peuvent
souffrir dattaques svres et les asthmatiques svres , dattaques
lgres. Les types de traitement et dorientation antrieurs (intubation,
soins intensifs, admissions frquentes) peuvent aider identifier les
individus haut risque de dtrioration. Il est imprudent dassigner
un niveau de triage bas un asthmatique qui consulte pour une
aggravation de ses symptmes respiratoires. Ces patients doivent tre
placs dans une section du dpartement o ils peuvent tre observs,
o on peut les valuer, ou bien le patient ou un accompagnateur doit
informer le personnel de lurgence de toute aggravation. Pour les
patients de plus de cinq ans qui consultent lurgence pour une
aggravation de leur asthme, on doit effectuer un test de mesure
objective de la fonction respiratoire.
10. Douleurs intenses aigus (8 10/10) : Les patients avec des

problmes mineurs mais rapportant une douleur intense (8 10/10)
doivent obtenir des soins infirmiers (glace, attelle, etc.) et/ou
ladministration dun analgsique par protocole, ou bien bnficier
dun accs rapide une valuation verbale par le mdecin. Les patients
souffrant dune lombalgie dorigine herniaire prsentent habituellement
une douleur subite en soulevant un objet. Lirradiation aux membres
infrieurs est frquente. Sil existe une faiblesse musculaire, une perte
de sensation, de la rtention urinaire ou de lincontinence, un problme
neurologique plus srieux peut alors tre prsent et une valuation
mdicale urgente devient ncessaire. Les douleurs et entorses dorsales
dorigine mcanique se prsentent habituellement de manire plus
graduelle ou mme retardes (quelques heures un ou deux jours).
Des douleurs intenses (8 10/10) sont souvent rapportes; distinguer
une douleur aigu dun problme de dos chronique pour fin
dassignation dun niveau de triage est souvent difficile. Ces patients
sont parfois frustrs et le personnel soignant ignore souvent si
des analgsiques forts peuvent aider. Lorsquun jugement trop rapide
est port sur la douleur dun tel patient, le risque de ngliger certains
problmes importants saccrot, tout comme le niveau dinsatisfaction
du patient. Il est difficile de bien valuer une douleur dorsale sans
disposer dune civire et dshabiller le patient; lexamen doit donc
avoir lieu dans une aire de lurgence o cela est possible.
4. Dyspne modre : Les patients avec pneumonie, MPOC, IVRS,

laryngite, etc., peuvent se plaindre de dyspne ou paratre dyspnques.
Il sagit dun symptme o la quantification, pas toujours facile, peut
consister en une valuation des SV ou des symptmes associs,
permettant alors dvaluer la probabilit quune intervention urgente
soit ncessaire. Des mesures objectives comme le FEV1 ou le DEP
ou la saturation en O2 peuvent aider, surtout si on observe du
wheezing ou si les patients sont connus pour une MPOC ou un
asthme.
11. Douleurs modres aigus (4 7/10) : Les patients avec

migraines ou coliques rnales peuvent ne prsenter leur arrive
quune douleur modre, mais qui souvent augmente rapidement. Ils
pourront habituellement bnficier dune intervention prcoce.
Certaines douleurs dorsales non traumatiques modres peuvent
tre associes des causes srieuses; ces patients doivent donc
prsenter des SV normaux et tre rvalus par linfirmire sil y a
des dlais avant lvaluation mdicale.
5. Douleurs thoraciques : Patients avec douleurs thoraciques

frquentes, pires avec la respiration profonde, la toux, le mouvement
ou la palpation, sans dyspne associe ou dautres signes pouvant
suggrer une maladie cardiaque ou pulmonaire. Ces douleurs sont
habituellement dues des problmes de la paroi thoracique ou
lirritation de lune des enveloppes thoraciques (pleursie ou
pricardite). Toutefois, si le patient est g, a une histoire dangine ou
dinfarctus et quil prsente ce type de douleurs, il doit probablement
tre assign au niveau de triage II. La douleur ne doit pas tre de type
viscral (voir douleurs thoraciques au niveau II de triage).
12. Vomissements ou diarrhes (ge 2 ans) : Une

dshydratation et des infections srieuses peuvent se prsenter de
manire subtile chez le trs jeune enfant, mme si les SV sont normaux.
6. Saignement gastro-intestinal : Patient avec saignement gastrointestinal haut ou bas, inactif prsentement, et des SV normaux. Le
potentiel de dtrioration est toujours prsent; on doit rpter les
13. Patient dialys ou transplant : Les problmes liquidiens et

lectrolytiques sont communs chez ces patients. Ceci accrot le risque
darythmie et de dtrioration rapide.
11
NIVEAU IV : MOINS URGENT.

Conditions qui, en relation avec lge du patient, le degr de dtresse
ou le potentiel de dtrioration ou de complications, peuvent
ncessiter une intervention ou des conseils dans un dlai dune
deux heures.
pas agits. SV normaux. Parce que le risque suicidaire et la possibilit

dune intoxication volontaire sont souvent difficiles identifier, ces
patients doivent tre accompagns par une personne responsable et
rvalus priodiquement. On doit valuer le risque suicidaire chez
les patients dpressifs. Les intervenants doivent faire montre
dempathie et, dans la mesure du possible, accompagner le patient
dans un endroit calme et scuritaire.
Dlai de lvaluation mdicale : 1 heure;

8. Corps trangers cornens : Si la douleur est lgre ou modre

(4 7/10) et quil ny a pas de changement dacuit visuelle.
1. Trauma crnien : Trauma crnien mineur avec un patient alerte

(Glasgow =15) sans vomissements ou symptmes cervicaux et avec
des SV normaux. Ces patients peuvent bnficier dune brve priode
dobservation, selon le dlai entre le traumatisme et la visite lurgence.
Si le dlai depuis laccident est > 4 6 heures et que le patient est
asymptomatique, un examen neurologique et une feuille de conseils
appropris pourraient suffire. Lge du patient et la qualit de
lenvironnement social peuvent galement influencer la dcision
relativement au cong et la priode dobservation.
9. Douleur dorsale chronique : Il peut tre difficile dvaluer ces

patients qui doivent toujours tre valus comme sils prsentaient
ce problme pour la premire fois. Il est habituellement facile de
confirmer que le tableau est identique un pisode prcdent et
quil ny a pas danomalie neurologique. Occasionnellement, ces patients
peuvent avoir un problme de toxicomanie et venir lurgence dans
le seul but dobtenir une prescription de narcotiques. Il est cependant
peu judicieux dtiqueter ces patients ou de faire montre de
prjugs, moins quil nexiste des indications claires dun problme
de toxicomanie (par opposition une dpendance mdicamenteuse
et au syndrome de douleur chronique). Le triage ntant pas conu
pour effectuer ce type de distinction, une valuation mdicale est
ncessaire.
2.Trauma mineur : Fracture mineure, entorse, contusion, abrasion

ou lacration qui demandent investigation ou intervention.
SV normaux, douleur modre (4 7/10).
3. Douleurs abdominales : Douleur aigu dintensit modre
(4 7/10), chez un enfant sans dtresse vidente. Lintensit modre
de la douleur, dans les cas dappendicite, de cholcystite ou dautres
problmes potentiellement srieux, ne peut permettre dexclure ces
problmes. Les SV doivent tre normaux et le patient ne doit pas
tre en dtresse. La constipation peut causer une douleur intense et
peut se rvler difficile distinguer de problmes plus srieux. Il faut
envisager la pire condition possible et disposer dune quantit suffisante
de donnes cliniques ou paracliniques pouvant exclure des problmes
potentiellement svres mais traitables.
10. Symptmes dIVRS : Les patients avec congestion, toux,

myalgies, fivre, douleur la gorge, etc., consultent frquemment
lurgence. Malheureusement, les patients avec pharyngite bactrienne,
mononuclose, abcs pri-amygdalien, piglottite, pneumonie ou autres
conditions srieuses ne peuvent toujours tre distingus
adquatement lors dune valuation rapide. De plus, les syndromes
grippaux avec symptmes gnraliss peuvent tre srieux pour les
personnes ges, ceux qui ont des problmes de sant importants ou
pour les jeunes enfants. Puisque des infections bactriennes srieuses
peuvent donc se prsenter de manire similaire, on doit assigner ces
patients au niveau de triage III dans certaines situations. Sil existe des
signes ou symptmes respiratoires, il faut mesurer la saturation en
O2; si < 95%, alors il faut rehausser le niveau de triage.
4. Cphales : Non subites, non intenses, sans caractre migraineux,

sans association avec des facteurs de haut risque (voir cphales dans
les niveaux de triage II et III). Des problmes infectieux comme la
sinusite, lIVRS ou la grippe, peuvent causer ce type de cphales. La
douleur doit tre au maximum modre (4 7/10) et les SV normaux.
11.Vomissements et diarrhes sans signe de dshydratation

(ge > 2) : Les gastro-entrites virales nentranent habituellement
aucun risque chez les adultes en bonne sant et la plupart des enfants.
Le risque de dshydratation saccrot lorsquil y a vomissements ET
diarrhes. Les signes de dshydratation varient avec lge. Les jeunes
enfants peuvent montrer des modifications du comportement ou de
ltat mental allant jusqu une lthargie profonde ou un coma. Une
modification des SV, des muqueuses sches, une diminution de larmes
ou du flot urinaire ou de la turgescence cutane reprsentent
galement des lments suggestifs.Au triage, on doit sattarder dfinir
le dbut des symptmes et lvolution de la maladie, et essayer de
quantifier les pertes en vomissements et diarrhes. Il faut essayer de
savoir combien de fois le patient a vomi, si cela survient seulement
avec lalimentation et quelle fut lheure du dernier pisode (lheure
exacte est plus utile quune approximation). Ceci est galement vrai
pour la diarrhe. Sil y a < 5 diarrhes par jour, alors une dshydratation
et un problme lectrolytique sont improbables. Par ailleurs, avec
plus de 10 diarrhes par jour (avec sang ou non), on doit envisager
des causes plus srieuses, y compris les maladies inflammatoires
intestinales. On doit penser rehausser le niveau de triage ( III ou II)
chez les patients ayant prsent 10 vomissements depuis 24 heures
et/ou > 5 diarrhes par jour depuis deux jours ou plus, en prenant en
compte lvaluation du degr dhydratation. Il est galement important
de comprendre que le vomissement peut tre un signe dun autre
5. Otalgies : Les otites moyennes et externes peuvent causer une

douleur modre (4 7/10) intense (8 10/10); ces patients doivent
recevoir un analgsique, soit par protocole ou suite une prescription verbale du mdecin. Si le patient prsente une douleur intense
(ou quun enfant montre des signes de dtresse), il doit tre assign
un niveau de triage III ou recevoir un analgsique. Le personnel de
triage doit exercer son jugement quant au dlai raisonnable jusqu
lvaluation mdicale. Il sera important de dterminer la cause de la
douleur loreille, de commencer le traitement appropri et
dorganiser le suivi.
6. Douleur thoracique : Ces patients ne doivent montrer aucun
signe de dtresse, prsenter une douleur modre (4 7/10), pas de
dyspne, pas de signes et symptmes de douleur dorigine viscrale
ni dantcdent de problme cardiaque; les SV doivent tre normaux.
La douleur est habituellement pleurtique (perante, localise,
accentue par la respiration profonde, la toux, le mouvement ou la
palpation). Ces patients peuvent avoir subi un traumatisme thoracique
ou un tirement musculaire suite une toux ou une activit physique.
7. Ides suicidaires/dpression : Patients qui expriment des ides
suicidaires et qui peuvent avoir pos un tel geste mais ne semblent
12
problme : neurologique, cardiaque, toxicologique, rnal, hpatique,

endocrinologique (diabte), obsttrical, etc. Ces problmes ne peuvent
tre identifis que si lon y pense.
plus srieux ou enfin des problmes de comportement sans signe de

dtrioration. On doit observer des fonctions mentales suprieures
normales, sans signes ou symptmes somatiques ou vgtatifs (apptit,
poids, sommeil, pleurs inexpliqus), et des SV normaux. Ces problmes
ne peuvent tre compltement valus au triage.
12. Douleur aigu modre (4 7/10) : Patient souffrant de

douleur modre suite un traumatisme mineur ou un problme
musculo-squelettique.
Patients difficiles catgoriser :

Lorsquil est difficile dassigner un niveau de triage un patient qui ne
semble pouvoir tre inclus dans lune ou lautre de ces catgories,
lintervenant doit discuter du cas avec un collgue ou valuer la
situation clinique en se basant sur son exprience ou son intuition.
Lorsquon dcide dun niveau de triage, un principe fondamental est
que le patient doit tre trait comme sil sagissait dun ami ou dun
membre de la famille. Les patients consultant pour des raisons
administratives : pour une rvaluation , un test ou une
procdure planifie ne prsentent pas ncessairement les mmes
besoins en soins et en ressources requises. Les patients prsentant
des symptmes ou raisons de consultation similaires comme une
douleur thoracique, un trauma crnien ou de lasthme peuvent tre
assigns diffrents niveaux de triage. Ceci doit tre bas sur les
guides de pratiques et dinvestigation, algorithmes dcisionnels,
protocoles, plans de soins, etc.
NIVEAU V : NON URGENT.

Conditions peut-tre aigus, mais non urgentes, ou pouvant relever
dun problme chronique mais sans toutefois de signes de
dtrioration. Linvestigation et les interventions pour certains de
ces problmes ou traumatismes peuvent tre retardes ou mme
rfres dautres secteurs de lhpital ou du rseau de soins.
Dlai jusqu valuation mdicale : 2 heures;

1. Trauma mineur : Contusion, abrasion, lacration mineure (ne

requrant aucune technique de fermeture), syndrome de surutilisation
(tendinite), et entorse. Les interventions en soins infirmiers incluant
immobilisation, le nettoyage, la mise jour de limmunisation
antittanique et ladministration danalgsiques mineurs constituent
les seuls besoins de ces patients.
Visites de relance :
Les patients revenant pour des changements de pansement,
vrifications de pltre ou rvaluation de conditions mdicales
(douleur thoracique, R/O phlbite, douleur abdominale, cphale,
asthme, etc.) sont trs htroclites en termes de besoins en soins, de
ressources et de dlais requis avant une intervention. Certaines
urgences permettent des procdures planifies; en fonction des
ressources de la communaut et du systme de soins, cela peut tre
la meilleure option possible. Mme si ces soins ont un caractre lectif
et non urgent, il est inhabituel que lorganisation de lurgence permette,
dans ce cas, de trs longs dlais dintervention. La mise en place dune
aire dintervention spcifique ainsi que dune voie rapide ( fasttrack ) doit tre prise en considration mais ne concerne pas
spcifiquement le triage en tant que systme de priorisation. Si
lassignation dun niveau de triage est utilise pour catgoriser ces
patients en fonction des besoins en ressources et des dlais
raisonnables daccs aux soins, la plupart vont se retrouver au niveau
V avec une trs basse proportion attendue dadmissions. Mais comme
il existe de grandes diffrences entre les patients pour qui une
investigation a t planifie (cartographie V/Q, chographie abdominale/
pelvienne, CT scan crbral pour cphale), tous les patients doivent
passer par le triage. La condition de ces patients peut en effet avoir
chang depuis le moment o le test a t prescrit et le retour du
patient peut aussi tre motiv par une aggravation ou une modification
de ses symptmes.Assumer que toutes les relances, les rvaluations
et les tests planifis reprsentent le mme niveau de triage et
commandent la mme utilisation de ressources est dangereux et ne
contribue pas lvaluation de lutilisation approprie du systme.
2. Mal de gorge, IVRS : Patient avec symptmes mineurs, peu

intenses et sans symptmes ou compromis respiratoire. Syndrome
viral typique avec SV normaux ou temprature lgre (< 39C).
3. Saignement vaginal : Il peut sagir de menstruations normales
ou de saignements non douloureux chez les patientes postmnopausiques. Si la grossesse est exclue, que la douleur nest pas
intense (< 4/10) et que les SV sont normaux, lvaluation mdicale de
ces patientes peut tre retarde sans danger.
4. Douleur abdominale : Douleurs lgres (< 4/10), chroniques ou
rcurrentes, associes des SV normaux. Certains individus,
particulirement des patients plus jeunes, peuvent se plaindre de
douleurs plus intenses alors quil demeure difficile de justifier un niveau
de triage plus lev. Il est important de ne pas dmontrer de prjugs
touchant ces patients et de prendre en considration le contexte qui
les amne consulter. Leurs symptmes reprsentent un dfi et
peuvent tre source de frustrations pour lintervenant ou le patient,
et lurgence nest sans doute pas le meilleur endroit pour procder
ce type dvaluation. En cas de priode dattente prolonge, une
rvaluation et/ou un rehaussement du niveau de triage sont indiqus.
5. Vomissements ou diarrhes isols (sans signe de
dshydratation et ge > 2) : Ces patients doivent avoir un tat de
conscience ainsi que des SV normaux.
PERLE : Si le patient a lair malade mais que le niveau

de triage est incertain, choisir le niveau I ou II.
6. Problmes psychiatriques : La raison de consultation peut

sembler mineure ou insignifiante du point de vue de lintervenant,
mais ces patients peuvent aussi se sentir frustrs par le manque de
disponibilit de services de sant appropris dans la communaut. Ils
peuvent galement manquer dinformations sur les options alternatives.
Demeurer rceptifs et sensibles aux aspects socio-conomiques et
culturels permet aux intervenants dvaluer le niveau de soins requis
et le degr de dangerosit. On retrouve des problmes de dpression
chronique ou rcurrente, des troubles de personnalit ou de contrle
des impulsions, certains problmes psychiatriques chroniques mais
5)CONSIDRATIONS PDIATRIQUES ADDITIONNELLES
Rpondre aux besoins des enfants (et aux attentes des parents) peut
tre difficile dans une urgence recevant aussi bien les enfants que les
adultes. Les problmes menaant la vie sont beaucoup moins frquents
chez les enfants, mais les signes et symptmes relis des problmes
srieux peuvent galement tre plus subtils ou apparatre rapidement.
13
Il est particulirement important pour la scurit de lenfant et pour

rpondre aux inquitudes des parents ou des accompagnateurs de
rvaluer frquemment ces patients. Les conditions dcrites dans la
section prcdente sappliquent toutefois aux enfants comme aux
adultes.
Niveau I
Enfant en insuffisance respiratoire, choc, coma ou arrt cardiorespiratoire.
Tout enfant qui demande une surveillance continue ou une intervention
visant maintenir la stabilit physiologique.
La prise en compte de la raison de consultation pour fins dassignation

dun niveau de triage est frquemment complique en pdiatrie par
le fait que les lments importants sont souvent bass sur la perception
de lentourage ou des parents. Il faut donc favoriser lutilisation largie
des outils dvaluation physiologique dans le processus de triage afin
daider dterminer le degr durgence. Plusieurs problmes sont
identiques (ou similaires) dans tous les groupes dge, mais les signes,
symptmes et traitements appropris peuvent varier en fonction de
lge.
Exemples : coma/convulsion, dtresse respiratoire modre svre,

inconscience, grand brl, trauma, saignement significatif et arrt
cardiorespiratoire.
Niveau II
Tout enfant physiologiquement instable avec dtresse respiratoire
modre svre, tat de conscience altr, dshydratation. Le niveau
de dshydratation peut tre difficile valuer avec prcision. Toute
suspicion (ou vidence) cet effet doit tre considre.
Tout enfant qui requiert une valuation complte et des interventions
multiples afin de prvenir une dtrioration.
Table 1 : SV attendus pour diffrents groupes dge.
Centres pdiatriques tertiaires :

En raison des rfrences mdicales et de la densit de la population,
les patients consultant dans un DU pdiatrique sont distincts de ceux
valus dans une urgence non spcialise. La disponibilit dun
personnel de triage expriment en pdiatrie et lemploi dun
protocole dvaluation et de traitement peuvent amener une certaine
variabilit dans le processus de triage utilis dans un DU gnral. Le
but du triage tant laccs des soins appropris en temps opportun
et non strictement laccs une valuation mdicale, le dlai entre le
triage et lvaluation mdicale ne constitue pas un objectif ou une
exigence obligatoire et peut changer si on a prvu des plans de soins
dlgus ou si une rvision verbale du cas avec le mdecin est possible.
Fivre < 38,0C chez patient < 3 mois. La temprature nest pas
toujours un indicateur fiable de la gravit de la maladie. Les patients
plus jeunes peuvent prsenter des conditions srieuses mme si les
signes et symptmes sont subtils.
Exemple : septicmie, tat de conscience altr, intoxication, asthme,
convulsion (tat post-ictal), acidoctose diabtique, possibilit de cas
denfants maltraits (PEM), rash purpurique (un rash o les lsions ne
blanchissent pas avec la pression comme des ptchies), fivre, fracture
ouverte, patients violents, douleurs testiculaires, lacrations ou
problmes orthopdiques avec compromis neurovasculaire, avulsion
dune dent permanente.
Niveau III
Enfant qui est alerte, orient, bien hydrat, altration mineure des
SV. Intervention comprenant une valuation et des procdures simples.
Assignation dun niveau de triage en pdiatrie :

Les descriptions qui suivent ne sont pas exhaustives et doivent plutt
reprsenter un guide complmentaire au contenu de la section 4).
Il peut tre difficile en pdiatrie de quantifier le niveau de douleur sur
une chelle objective, mais si la douleur apparat comme intense, alors
lassignation de triage doit se faire comme si cette douleur tait note
8 10/10.
Fivre > 38,5C chez enfant > 3 mois. Dtresse respiratoire lgre.
Enfant < 1 mois.
Exemple : brlure simple, fracture, trauma dentaire, pneumonie sans
14
dtresse, histoire de convulsions, idation suicidaire, ingestion mineure

demandant seulement une observation, trauma crnien chez patient
alerte ou avec vomissement seulement.
Niveau IV
Patient avec vomissements/diarrhes mais sans de signe de
dshydratation, dge > 2. Lacration simple/entorse/tirement
musculaire. Enfant alerte avec de la fivre et des symptmes simples
comme douleur loreille, la gorge, ou une congestion nasale.Trauma
crnien sans symptme.
Niveau V
Enfants afbriles, alertes, orients, bien hydrats et avec des SV
normaux.
Gnralement, aucune intervention nest requise outre une valuation

et des conseils. Vomissements ou diarrhes isols sans signes de
dshydratation ou dindices de gravit.
les urgences qui nont pas daire de triage distincte;

les situations o la mme infirmire effectue le triage et
lvaluation complte, chose frquente dans les urgences
rurales de faible dbit;
les organisations o lvaluation et le traitement sont dbuts
par du personnel non mdical adquatement form, qualifi
et expriment;
permettre lemploi de divers outils de communications, tels
le tlphone, le fax, le e-mail, les vido-confrences, ou toute
autre mthode permettant aux intervenants et au mdecin
de garde de dcider conjointement quel moment le
mdecin devra valuer le patient, ou si on peut commencer
le traitement avant larrive du mdecin;
permettre une prsence mdicale plus urgente lorsque le
personnel infirmier constate des changements dans la
condition du patient.
Les protocoles et plans de soins doivent tre bass sur lvidence

scientifique et si possible valids pour les urgences de ce type. La
conformit aux guides de soins et lvaluation du devenir des patients
sont ncessaires au processus damlioration de la qualit et la
validation des protocoles utiliss. Il faut valuer dans un cadre de
recherche limplantation de lchelle de triage dans les urgences de
rgions rurales en tudiant :
6) TRIAGE DANS LES UNITS

DE SOINS DURGENCE RURALES
Le comit sur les urgences en milieu rural de lACMU a publi des
recommandations dtailles concernant lorganisation et la gestion
des urgences en milieu rural, quon peut utiliser comme un guide de
rfrences pour la planification et loprationalisation de ces urgences
dans les milieux ruraux et les communauts loignes
(Recommandations for the management of rural, remote and isolated
emergency health care facilities in Canada. CAEP. Policy document.
Ottawa. 1997). La planification et loprationnalisation des tablissements de sant dans les communauts rurales sont affectes par
une varit de facteurs propres ce contexte. Par exemple, il peut
tre impossible ou draisonnable dy planifier une couverture mdicale
continue sur place. Mme si les volumes de consultations peuvent
tre infrieurs ceux des centres urbains, les patients prsentent les
mmes maladies et traumatismes, et donc les mmes besoins de soins
appropris en temps opportun.
lvaluation de la rponse fractile;

le degr de conformit des intervenants aux protocoles et
plans de soins;
lvolution des patients dans les urgences de rgions rurales
utilisant lchelle de triage avec des protocoles et plans de
soins;
la satisfaction des patients dans les urgences de rgions
rurales utilisant lchelle de triage avec des protocoles et
des plans de soins;
la comparaison entre lchelle de triage et les systmes
formels de triage dj employs dans les urgences de rgions
rurales.
Le dveloppement de protocoles en ligne ou autonomes, de guides

de pratique et de plans de soins conus grce aux paramtres
dvelopps dans lTG, associ une formation et un encadrement
appropris devrait permettre aux communauts rurales de mettre
en place un systme rpondant aux besoins en soins durgence de
leur population.
LTG vise mesurer le profil de la clientle et assurer laccs aux

interventions ncessaires dans un dlai appropri. Afin de pouvoir
tablir des comparaisons de population et de mieux comprendre les
problmes daccs aux soins dune rgion lautre, tous les patients
doivent recevoir une assignation de niveau de triage dans tous les
dpartements durgence, peu importe leur taille ou leur localisation.
7) ORGANISATION PHYSIQUE DES LIEUX DE TRIAGE

Puisque lchelle de triage est base sur des maladies, les dlais doivent
demeurer identiques pour les urgences en milieu rural et les centres
urbains. Lchelle de triage ne requiert pas ncessairement quun
mdecin soit sur place afin de procder lvaluation. On peut utiliser
des protocoles dvaluation non mdicaux et des outils de
communication permettant de transmettre linformation ncessaire
pour fins de diagnostic mdical et dinitiation des protocoles de
traitement appropris.
Laire de triage est gnralement la premire que rencontre le patient;

elle lui laisse donc souvent une impression durable. Il faut assurer un
certain niveau de confort, de confidentialit ainsi que la qualit de
lambiance. Cette aire doit permettre linfirmire de triage davoir
une vue directe sur les nouveaux patients et un accs rapide auprs
deux. Les portes doivent permettrent le passage ais des chaises
roulantes et des civires. Un vier et dautres quipements de salubrit
sont ncessaires afin de pouvoir appliquer les prcautions universelles.
Un tlphone doit tre disponible et utilis seulement pour les
communications avec le bureau denregistrement ou les aires de
traitements.
Mme si les niveaux de triage et les dlais jusqu lvaluation du

patient sont identiques, les gestionnaires de ces centres doivent
implanter des protocoles et des plans de soins lintention des
intervenants non mdicaux, afin de modifier les dlais jusqu
lvaluation mdicale quand les mdecins ne sont pas de garde sur le
site. On doit prvoir ces protocoles pour :
Laire dattente doit disposer dun nombre suffisant de siges pour

accommoder les patients et les visiteurs. Des salles de repos, des
15
tlphones payants et des machines distributrices peuvent savrer

ncessaires.
On doit assurer la scurit des lieux, aussi bien pour les patients que
pour le personnel soignant.
8) PROGRAMME DORIENTATION AU TRIAGE

Revue des rles et responsabilits;
Documentation et tenue de dossiers;
Salle de rangement.
crit le tout linfirmire clinicienne (avec une copie du dossier

du patient);
Lorsque le dpartement est peu occup, informer linfirmire
en poste et accompagner un certain temps linfirmire du triage;
Rviser le guide de triage et toute autre documentation
pertinente mise votre disposition.
Quatre heures daccompagnement au triage.
Revoir les dossiers;
Une deux heures de revue du dossier;
Deux heures daccompagnement au triage.
tapes
Assurer la couverture du triage pour les pauses;
Identifier cinq dossiers o vous ntes pas certains de la
catgorisation choisie et cinq autres dossiers o vous en tes
confiants; suivre le cheminement des patients et soumettre par
Triage autonome
N.B. Le temps daccompagnement peut varier. Dans certaines
circonstances, une heure par jour peut tre suffisant.
9) SOMMAIRE DES CATGORIES DE TRIAGE

NIVEAU I DU TRIAGE : IMMDIAT
Dlai pour valuation mdicale : immdiat dans 98% des cas.
RESP I
Voies ariennes gravement compromises, trauma thoracique pntrant ou contondant, signes vidents de dtresse
respiratoire.
Dtresse respiratoire svre.
SNC I
Trauma crnien majeur.

Inconscience.
Convulsions actives.
MSQ I
Amputation traumatique dune extrmit.
CI
Hypothermie atteinte svre due au froid.
GI I
Dysphagie avec dtresse respiratoire.

Trauma abdominal (contondant ou pntrant) avec signes ou symptmes de choc.
AI
Codes/arrts cardiaques.
Traumas majeurs.
tat de choc.
NIVEAU II DU TRIAGE : TRS URGENT

Dlai pour valuation mdicale : 15 minutes dans 95% des cas.
RESP II
Aspiration dun corps tranger avec difficults respiratoires, dyspne, dtresse respiratoire due une toux chronique,
sibilances associes avec une difficult respiratoire, congestion, histoire de problme cardiaque.
Hmoptysies actives avec signes dhypoxie avec ou sans dtresse respiratoire ou cardiaque.
Inhalation de substances toxiques associe une dtresse.
Inhalation de fume.
SNC II
Cphales intenses avec T.A. leve, dsorientation, dbut soudain, tat de conscience altr.
Dbut soudain de confusion associe avec faiblesse et cphale.
Dbut soudain de confusion associe une atteinte de ltat de conscience.
Dysfonction de shunt chez un patient qui parat malade.
Faiblesse motrice svre et subite chez un patient qui parat malade.
Lombalgie subite avec dtresse; incapable de sentir ou bouger les extrmits.
Trauma crnien avec tat de conscience altr.
MSQ II
Douleur dorso-lombaire avec dficit neurologique.

Fracture ouverte, suspicion de fracture du fmur, fracture avec atteinte neurovasculaire.
Extrmits douloureuses associes avec un compromis circulatoire.
Amputation traumatique (doigt).
Traumatisme chez un hmophile.
Douleur une extrmit chez un patient qui parat malade.
16
PEAU II
Morsure ou raction allergique avec difficults respiratoires.

Cellulite faciale, en particulier pri-orbitaire.
Lacration avec atteinte tendineuse svre ou vasculaire.
Plaie punctiforme.
Brlure majeure touchant le cou, les mains, les pieds, la rgion gnitale ou la figure, dpaisseur partielle ou complte.
Brlure osseuse.
Brlure lectrique ou par inhalation.
GI II
Douleur abdominale, dbut brusque avec vomissements, diarrhes, dshydratation, saignement rectal, ge > 50 avec
symptmes viscraux.
Saignement ou prolapsus rectal large quantit de sang ou de mlna, signes et symptmes de choc.
Saignement gastro-intestinal avec SV anormaux.
GU II
Saignement post-RTUP hmodynamiquement instable.
GYN II
Saignement vaginal/grossesse ectopique patiente instable hypotension.

Impossibilit duriner depuis plus de 24 heures.
Possibilit dagression sexuelle < 2 heures.
Douleurs au flanc hmaturie pleur possible lithiase rnale.
Saignement vaginal aigu (chelle de douleur > 3 + ou SV anormaux).
Possible grossesse ectopique, avec SV normaux.
OORL II
Douleur oculaire soudaine et svre, avec cphale, vomissements, diminution de lacuit visuelle.
Perte soudaine de vision dun oeil ou des deux yeux.
Substance chimique au niveau des yeux.
Brlure directe loeil.
Hyphma, plaie pntrante loeil.
Objet empal, ou amputation de loreille externe.
Acouphnes avec une histoire de prise dASA.
Blessure nasale avec coulement sanguin/clair.
pistaxis non contrl.
CV II
Patient avec baisse soudaine de temprature.

Extrmit douloureuse.
Trauma svre.
Douleur thoracique viscrale + ou symptmes associs.
PSY II
Symptmes dagitation et/ou symptmes de dpression.

Patient connu comme ncessitant une surveillance troite.
Tentative de suicide.
Histoire de tentative de suicide.
Comportement agressif et/ou violent.
Symptmes dinstabilit (tourne en rond, murmure, serre les poings, etc.).
Intoxication (conscient).
DIV II
Fivre (ge 3 mois); To > 38.0 oC.

Hypoglycmie, hyperglycmie diabtique.
chelle de douleur 8 10/10.
NIVEAU III DU TRIAGE : URGENT

RESP III
Aspiration de corps trangers avec toux mais sans dtresse ni dysphagie.

Toux constante avec anxit importante associe.
Asthmatique connu avec dyspne ou aggravation des symptmes.
Inhalation de substances toxiques sans dtresse.
Dyspne exacerbation dun problme respiratoire chronique, SAT O2 > 95%.
Histoire de toux avec crachats hmoptysiques.
Congestion avec douleur linspiration profonde sans histoire de trauma.
SNC III
Cphales intenses (dtresse lgre modre, chelle de douleur 8 10/10).

Trauma crnien pas de perte de conscience ni vomissement.
pilepsie connue convulsion avant larrive lurgence, non active actuellement.
Dysfonction de shunt patient irritable sans signe de dtresse ou de toxicit.
17
MSQ III
Fracture probable dune extrmit.

Fivre associe douleur polyarticulaire ou la hanche.
Pltre trop serr avec atteinte neurovasculaire.
PEAU III
Morsure.
Piqre ou morsure dinsecte symptmes allergiques mineurs.
Cellulite avec signes de toxicit.
Rash : Signes de toxicit; fivre/purpura ou ptchies.
Exposition rcente une maladie contagieuse.
Engelures localises avec dcoloration, cyanose ou douleur.
Brlure dpaisseur partielle ou complte touchant moins de 5% de la surface corporelle.
Brlure dpaisseur partielle au tronc ou touchant moins de 10% de la surface corporelle.
Lacration avec saignement actif contrl par la pression.
GI III
Douleurs abdominales.
Rectorragies avec douleurs abdominales, sans signe/symptme de choc.
Dysphagie; histoire possible de corps trangers; pas de dtresse respiratoire.
Trauma abdominal symptmes dinconfort lger.
Signes/symptmes dappendicite, douleurs abdominales, + ou fivre.
Vomissements et/ou diarrhes 2 ans.
Saignement gastro-intestinal avec SV normaux.
GU III
Saignement vaginal pas de signe de choc.

Possibilit dagression sexuelle > 2 heures, > 12 heures.
Masse inguinale patient souffrant.
Gonflement testiculaire non douloureux.
Incapacit duriner depuis plus de huit heures.
Gonflement important du pnis; incapacit duriner.
OORL III
Trauma nasal avec difficults respiratoires.

pistaxis avec trauma et/ou histoire de HTA.
Allergies fivre des foins causant de la congestion avec histoire de problme respiratoire.
Corps tranger nasal douloureux ou avec possibilit daspiration.
coulement sanglant de loreille.
Perte doue dbut subit.
Corps tranger dans loreille.
Engelure ou dchirure partielle loreille externe.
Douleur oculaire intense sans trauma associ.
Diplopie de dbut soudain ou changement de la vision dans les derniers 24 h.
Gonflement pri-orbitaire avec fivre.
Brlure dans la rgion oculaire.
Amputation de lextrmit de la langue ou plaie tendue de la langue/de la joue.
Plaie punctiforme au palais mou.
Amygdales purulentes dysphagie associe.
Saignement postopratoire damygdalectomie et/ou adnodectomie.
CV III
Patient avec douleur et froideur dun membre dapparition graduelle.

Patient avec douleur graduelle ou subite un membre associe avec dme et modifications de la temprature.
Trauma modr.
Douleur thoracique, pas de symptme viscral.
PSY III
Psychose aigu + ou idation suicidaire.
DIV III
Signes dinfection svre.

chelle de douleur 8 10/10 avec blessure mineure.
NIVEAU IV DE TRIAGE : MOINS URGENT

RESP IV
Aspiration de corps tranger pas de toux bon tat gnral.

Trauma thoracique mineur sans douleur costale ou difficult respiratoire pas de dyspne peu avoir des ecchymoses.
Dysphagie; pas de difficult respiratoire.
18
SNC IV
Cphales chroniques ou rptitives (pas de souffrance aigu).

Trauma crnien mineur pas de perte de conscience ni vomissement.
MSQ IV
Douleur au dos en tirant quelque chose spasme musculaire; douleur au dos localise (douleur 4 7/10).
Fracture des extrmits possible.
Gonflement articulaire avec chaleur.
Pltre serr pas de compromis neurovasculaire.
Cellulite localise.
Engelure pas de dcoloration douleur minimale.
PEAU IV
GI IV
Douleurs abdominales avec vomissements ou diarrhes (isoles) bon tat gnral, sans signe de dshydratation.
Rectorragies faible quantit; fivre et/ou diarrhes.
Constipation; inapptence; crampes.
GU IV
Agression sexuelle possible > 12 heures.

Possible infection urinaire hmaturie, pollakiurie, brlement.
OORL IV
Corps tranger cornen.

Trauma nasal pas de difficult respiratoire.
pistaxis pisodique avec signes dinfection.
coulement otique purulent fivre.
Acouphne avec fivre.
Changement graduel de la vision, de lacuit visuelle ou des champs visuels.
coulement ou encrotement oculaire.
Otalgie.
PSY IV
Idation suicidaire, dpression.
CV IV
Douleur thoracique, ge < 30 sans symptmes viscraux.
DIV IV
Trauma mineur.
chelle de douleur 4 7/10.
NIVEAU V DE TRIAGE : NON URGENT

RESP V
Congestion nasale ou rhinorrhe associe avec des symptmes dIVRS.
MSQ V
Lombalgie chronique avec inconfort mineur (< 4/10)
PEAU V
Morsure mineure plaie punctiforme, corps tranger, gratignure localise.

Rash localis.
Lacration mineure, abrasion, contusion.
GI V
Vomissements/diarrhes pas de douleur, pas de dshydration/tat de conscience normal.
GU V
coulement pnis, vagin, urtral.
OORL V
Lacration linguale partielle ou morsure de la joue.

Mal de gorge, laryngite, douleur buccale lgre avec fivre.
Allergie fivre des foins causant une congestion nasale.
Problme de sinus.
Surdit dapparition graduelle.
Douleur oculaire vague; douleur oculaire chronique.
PSY V
Symptmes chroniques sans changement aigu.
CV V
Trauma mineur pas ncessairement aigu.
DIV V
Symptmes mineurs.
chelle de douleur < 4.
19
Cette version franaise du

Implementation Guidelines for The Canadian
Emergency Departement Triage & Acuity Scale
(CTAS) est publie par :
lAssociation des mdecins
durgence du Qubec (AMUQ)
1001, route de Lglise,
Bureau 300,
Sainte-Foy, Qubec,
G1V 3V7
Tlphone : (418) 658-7679
Fax : (418) 658-6545
e-mail : amuq@mediom.qc.ca
Site Internet : www.urgenet.qc.ca
Infographie :
Julien Poitras M.D. CCMF (MU) B.A.V.
Marc Pageau
20
Dpt lgal 2ime trimestre 1999

Bibliothque Nationale du Qubec
Tous droits rservs

ETG - Echelle Canadienne de Triage Et de Gravite

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

ETG - Echelle Canadienne de Triage Et de Gravite

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

TG

Lchelle canadienne de triage & de gravit pour les dpartements durgence

2) BUT DU TRIAGE ......................................................................................................................................................................................... 4

4) DFINITIONS APPLICABLES LTG ................................................................................................................................................... 7

5) CONSIDRATIONS PDIATRIQUES ADDITIONNELLES ................................................................................................................... 13

Lchelle canadienne de triage & de gravit pour les dpartements durgence

1) INTRODUCTION ET CONTEXTE SCIENTIFIQUE

Les dlais prescrits sont idaux, mais ne constituent pas des

Quest-ce que le triage? Pourquoi faire du triage?

Puisquil existe de larges variations dans la demande de soins et quon

Le fonctionnement efficace du dpartement durgence (DU) demande

LTG est base sur la relation entre un groupe de diagnostics-cibles

60 min. 120 min.

Ce profil de clientle est une caractristique fondamentale dun DU.

On peut utiliser les donnes de rponse fractile de diverses manires.

Lchelle canadienne de triage & de gravit pour les dpartements durgence

Assigner un niveau de triage

le nombre de visites de patients;

Chaque dpartement durgence doit disposer de politiques et

On retrouve plusieurs diagnostics dans les niveaux III et IV de triage

3) RLE DU PERSONNEL DE TRIAGE

Changer le niveau de triage

1. Accueillir les clients et leur famille avec empathie;

Pour fin de recueil de donnes, le degr de gravit associ un patient

La prcision de lassignation dpend :

Un niveau de triage doit tre assign chaque patient et pour tous

Une valuation rapide par un professionnel accrot la satisfaction des

Les paramtres qui influencent lorganisation du triage et son

Lchelle canadienne de triage & de gravit pour les dpartements durgence

Dans plusieurs centres de stabilisation, et parfois dans les urgences

Rponse motionnelle : anxit, indiffrence;

C. Informations additionnelles : cette portion du triage peut

1. Tous les patients doivent tre valus (au moins visuellement)

Le triage : un processus dynamique

Lvaluation de triage doit inclure les lments suivants :

2. Validation et valuation de la raison de consultation :

Niveau I Niveau II Niveau III Niveau IV Niveau V

Tous les patients doivent tre rvalus par une infirmire

B. valuation objective : cette portion du triage peut tre

Ceci permet de sassurer que les patients sont rvalus en

Lchelle canadienne de triage & de gravit pour les dpartements durgence

Lorsquune conduite mdicale est dcide ou que les patients

B.TECHNIQUES DENTREVUE DE TRIAGE.

En gnral, les questions initiales doivent tre ouvertes (valuation

chelle de douleur : Chez tous les patients souffrants, on doit tenter

Lentrevue de triage comprend une valuation physique complte

Lusage continu des chelles de douleur est une composante trs

On doit se souvenir que lobjectif de lentrevue de triage est de

Lintervenant ne doit jamais prsumer que la douleur du patient nest

Il est essentiel que linfirmire du triage adopte une attitude ouverte

Lchelle canadienne de triage & de gravit pour les dpartements durgence

Dlai pour valuation mdicale : immdiat;

1. Code/arrt : patient avec arrt cardiaque et/ou pulmonaire,

Qualifications du personnel de triage.

4. Inconscience : intoxication, atteinte du SNC, problme

4) DFINITIONS APPLICABLES LTG.

Lchelle canadienne de triage & de gravit pour les dpartements durgence

NIVEAU II : TRS URGENT.

mdecin. Dautres conditions douloureuses comme le glaucome et

Dlai jusqu lvaluation mdicale : 15 minutes;

6. Douleurs thoraciques : Il sagit dun des plus difficiles symptmes

1. Altration de ltat de conscience : des problmes infectieux,

La douleur viscrale est continue (plus de quelques secondes et