FICHE D’EVALUATION DES CHUTES

REUNION MEDECINS DU 29/11/2010

A remplir par l’IDE en interrogeant le patient, les témoins, …

Copie au dossier médical, ainsi qu’au référent chute Dr. BERNIT.

NOM : PRENOM : SECTEUR :

CIRCONSTANCES :
Où : ………………………………………………………………………………………………………………………...
Quand : ……………………………………………………………………………………………………………………
Comment :…………………………………………………………………………………………………………………
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Traumatisme cranien : OUI / NON

Perte de connaissance : OUI / NON

Si OUI le/la patient(e) est-il/elle revenu(e) à la conscience, ou est il/elle réveillable ? OUI / NON

Malaise : OUI / NON

Le/la patient(e) présente-t-il des lésions suite à la chute : OUI / NON

Si OUI de quelle nature : Musculaire : (précisez)
Osseuse : (précisez)
Cutanée : (précisez)

Le/la patient(e) a-il/elle mal : OUI / NON

Si OUI : précisez le site de la douleur et l’EVA……………………………………………………………

Signes fonctionnels : Vomissements : OUI / NON

Céphalées : OUI / NON
Trouble du comportement (agitation, somnolence, …) : OUI / NON
Convulsions : OUI / NON

Constantes : TA : FC : FR : Saturation en O2 : T° :
Dextro :

Traitement : ANTICOAGULANTS : AVK (previscan, coumadine, sintrom …) : OUI / NON

Héparines (lovenox, innohep, calciparine, arixtra…) : OUI / NON

ANTIAGGREGANTS : Kardegic, plavix : OUI / NON

Reste du traitement en cours ou arrêté depuis moins de 72 heures

Dont les antalgiques.

Conduite à tenir :
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L’équipe médicale :
Dr BENAMRANE NOM PRENOM FONCTION de la personne qui remplit la feuille.
Dr BERNIT
Dr FADIL
Dr GABORIAU Date:
Dr NAWABZAD.