RAPPORT DE GARDE N…….

Du …………………………AU………………

Garde assurée par le Dr:……………………………………………………………………..avec la collaboration de l’infirmier chef de

Garde :…………………………et des infirmiers auxiliaires :……………………………………………………………………
Technicien(ne) de Laboratoire :………………………………………………………………………………….

Autres intervenant(Fonction) :…………………………………………………………………………………………

Cas trouvé (:…..) Cas reçu (:…..) Cas transferé (:……) Cas de décès (:……..)

POUR CAS RECU :

Nom, Post Nom, Prénom Sexe Age Diagnostic Clinique Paraclinique Traitement Evolution

Disponible planifiée

2
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POUR CAS TROUVE (DE SURVEILLANCE)

Nom, Post Nom, Prénom sexe Age Motif d’Hospitalisation ou Problème (Posé) Intervention Evaluation Decision
d’Observation :

Difficultés Rencontrées : ………………………………………………………………………………………………………………….

Nom et Signature du médecin

…………………………………………………………………….