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    DOSSIER MEDICAL

    Concernant l’étudiant (e) :………………………………………………………………

    Née le :…………………………………… A :………………………………………

    Inscrit en :………………………………... Année Universitaire :…………………..

    Certificat médical
    Je soussigné, Docteur :………………………………………………………………….

    Ville :……………………………………… Téléphone :……………………………...

    Atteste avoir examiné l’étudiant sous-nommée et certifié qu’il a :

     Maladie contagieuse Non

    Oui

    Si Oui , à préciser
    …………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………

     Maladie chronique Non

    Oui

    Si Oui , à préciser
    …………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………

    Fait à ………..…le…………..
    Signature et cachet du Médecin

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