IA Thiès Année scolaire 2022 

/2023
Lycée de Nguéniène
Cellule EPS

FICHE DE RENSEIGNEMENT

Prénom(s)
………………………………………...Nom……………………….Classe………..Date et
lieu de naissance……………………………………......Sexe………………...........

Adresse……………………………………………………….Tel élève….……………………

Cet entretien médical préalable est pour une protection des élèves des risques liés aux
maladies. L’exactitude de vos réponses est primordiale.

I . Etat général et antécédents médico-chirurgicaux

-Vous sentez vous apte à participer aux cours d’EPS ? oui non

-Avez-vous déjà été opéré (e) oui non

Si oui, précisez la maladie et la période………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

Cochez parmi les affections suivantes, celles que vous aviez eues ou vous avez actuellement.

Troubles cardiaques

Crises (A Préciser)…………………………………………………………………

Tuberculose

Asthme

Drépanocytose

Diabète

Cancer

Hyper-tension

Hypo-tension

Autres maladies ? Précisez ………………………………………………………………........

…………………………………………………………………………………………………..
II. Dans les deux (2) derniers mois

-Avez-vous été malade ? Oui Non

-De quoi…………………………………………………………………………………….....

-Avez-vous consulté un médecin ? Oui Non

Si non Pourquoi…………………………………………………………………………………

III. Ne concerne que les filles

1. Etes-vous Mariée ? oui non

2. Nombre d’enfant ?

3. Etes-vous Enceinte ? oui non

IV. Personne responsable de l’élève

Père Mère Tuteur

Prénom (s)……………..…………………………………..........Nom………………………...

Domicile……………….……………………………………………………………………….

CNI……………………………………………………………………………………………...

N ° Tel…………………………………………………………………………………………..

Avis Favorable Défavorable

Signature

J’atteste que les informations fournies sont justes et je m’engage à informer mon professeur
de tout changement éventuel sur mon état de santé.

Fait à Nguéniène , le……/.….../20

Le Professeur