FICHE DE PARTICIPATION DES ELEVES A UN TP DEPLACE

AUTORISATION PARENTALE :

Je soussignée, Mme……………………………………………et/ou M…………………………………………………………

Exerçant l’autorité parentale sur l’enfant………………………………………élève de la classe

de …………………………………………né(e) le……………………………………à……………………………………………………

De nationalité…………………………………………………………………………

 autorise - autorisons (1)  n’autorise - n’autorisons pas (1)

L’élève…………………………………………………à participer au TP déplacé

Organisé(e) par Le Lycée Léonard de Vinci de Trith-Saint-Léger à destination

de la Sous-Préfecture de Valenciennes, 6 Avenue des Dentellières, 59300

Valenciennes

Se déroulant Le Lundi 20 Janvier 2020, de 16h00 à 20h30

(1) Rayer la mention inutile

COORDONNEES DES RESPONSABLES LEGAUX :

Noms/Prénoms :……………………………………………………………………………………………………………………………

Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Code postal :…………………………………………………Localité :………………………………………………………………

Téléphone domicile ou professionnel :……………………………………………………………………………………

Téléphone portable :……………………………………………………………………………………………………………………

En cas de séparation de corps ou de divorce, l’autre parent aura été consulté

préalablement au remplissage du document.

FICHE PERSONNELLE DE L’ELEVE :

Nom/Prénom :………………………………………………………Date de naissance :……………………………………

A-t-il : - Des allergies  Oui  Non

- Un handicap  Oui  Non

- Un autre problème susceptible de gêner l’activité prévue

 Oui  Non

Si oui, lequel………………………………………………………………………………………………………………

Est-il astreint à un traitement médical particulier (2) ?……………………………………………………

Est-il astreint à un régime alimentaire particulier (2) ? ……………………………………………………

Coordonnées de son médecin traitant :…………………………………………………………………………………

Numéro de sécurité sociale :……………………………………………………………………………………………………

Numéro et adresse de l’assurance scolaire :…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

J’autorise les responsables de l’activité à prendre toutes les dispositions

nécessaires au cas où un problème nécessiterait des soins d’urgence, étant entendu

que j’en serais informé(e) dès que possible.

(2) Si nécessaire, vous pouvez nous transmettre ces informations sous pli cacheté.
LETTRE D’ENGAGEMENT :

Date de la sortie scolaire : Lundi 20 janvier 2020

Itinéraire : Trith-Saint-LégerValenciennes et ValenciennesTrith-Saint-Léger

Heure et lieu de départ : 15h30

Heure et lieu de retour : 21h00

Moyen de transport : Véhicule du lycée

Participation financière :  Oui  Non

Si oui, montant :……………………………………………Votée au CA du…………………………………………………

La présente lettre d’engagement vaut acceptation par la famille de s’acquitter de

l’intégralité de la participation financière liée au voyage si il y a lieu. Les seuls

motifs de désistement occasionnant un remboursement (pièces justificatives à

fournir dans un délai maximum de huit jours après la sortie) sont :

- D’ordre médical (maladie, hospitalisation ou accident de l’élève)

- Changement d’établissement

- Exclusion de l’élève

Rappel du règlement intérieur :

Les élèves restent placés sous la surveillance et l’autorité des professeurs

accompagnateurs et doivent en conséquence respecter les consignes qui leur sont

données par ces derniers.

Tout manquement relève, dès le retour, d’un rapport du professeur responsable au

Chef d’Établissement et d’une sanction prévue par le règlement intérieur du lycée.

Les présentes modalités sont reprises dans la charte sorties et voyages scolaires et

votée au Conseil d’Administration du 24 septembre 2019.

Fait à ……………………………………………………………………, Le………………………………………………………………

Signature des parents