Autorisation de sortie

Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………………………………… 
Autorise mon fils/ ma fille (nom et prénom) ……………………………………………….…………………………
Elève de la classe de ……………
A participer à : une sortie pédagogique – un voyage scolaire – un échange linguistique (1)
A (lieu) ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Du (date) du …….. au ….. ……………………………. De …………… h ………..…. à ……………… h ………
N° de téléphone de la personne à joindre en cas de problèmes : ……………………………………………
Et certifie être assuré(e) en responsabilité civile et dommages subis.
Nom de la compagnie d’assurance :
N° de police :

Date : ………………………………………………… Signature :

(1) Rayer la mention inutile

Autorisation de sortie

Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………………………………… 
Autorise mon fils/ ma fille (nom et prénom) ……………………………………………….…………………………
Elève de la classe de ……………
A participer à : une sortie pédagogique – un voyage scolaire – un échange linguistique (1)
A (lieu) ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Du (date) du …….. au ….. ……………………………. De …………… h ………..…. à ……………… h ………
N° de téléphone de la personne à joindre en cas de problèmes : ……………………………………………
Et certifie être assuré(e) en responsabilité civile et dommages subis.
Nom de la compagnie d’assurance :
N° de police :

Date : ………………………………………………… Signature :

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