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2/ M. ou Mme ……………………………………………………………….………………………………………………………
né(e) le………………………………………………………………..….. à ………………………………………………………….
Résidant à : …………………………………………………………………………………………………………………………….
Atteste que :
M. ou Mme ……………………………………………………………….…………………………………………………………..
né(e) le………………………………………………………………..….. à ………………………………………………………….
Résidant à : …………………………………………………………………………………………………………………………….
N’exerce aucune activité rémunérée.
2/ n° CNI ou PC
Délivré(e) le
Par :