Année scolaire 2024/2025

FICHE MEDICALE
Attention :
La fiche médicale doit être remplie extrêmement scrupuleusement, si une information n’y figurait
pas et que cela porte préjudice à l’enfant, la responsabilité de la famille serait engagée.
Cette fiche est à destination du secrétariat médical, du préfet de niveau concerné et le cas échéant des urgences.

NOM……………………………………………………… PRENOM………………………

Date et lieu de naissance…………………………………………………..

Adresse………………………………………………………………………………………..

………………………………….

EN CAS D’URGENCE PERSONNES A JOINDRE IMMEDIATEMENT

Père :
Adresse professionnelle ……………………………………………… …………………..

Mère :
Adresse professionnelle ……………………………………………… …………………..

Autre : NOM…………………………………………………………  …………………

Nom du médecin traitant …………………………………………………………………

En cas d’urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de
secours d’urgence vers l’hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos
soins. Un élève mineur ne peut sortir de l’hôpital qu’accompagné de sa famille.

Je soussigné(e) ……………………………………………. père, mère ou tuteur de l’élève …………………………..

déclare donner mon accord à toute mesure de transport, d’hospitalisation durant le séjour de
mon enfant au collège du SACRE CŒUR.

Remarques qui pourraient être utiles au médecin des urgences …………………………….......

…………………………………………………………………………………………………...

Groupe sanguin : …………. Allergie à l’aspirine OUI NON

Autres allergies : ……………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………..
Suite au verso 
Nom, adresse et n° de police de votre assurance Responsabilité Civile :

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………

Autres problèmes de santé et traitement en cours : ……………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

VACCINATIONS Il est impératif de bien noter tous les vaccins

Photocopies du carnet de santé acceptées

D.T.POLIO B.C.G. AUTRES VACCINS

VACCINS
+

RAPPELS

REMARQUES

Date ………………………………….

Signature responsable principal Signature autre responsable

Annexe III à la convention de scolarisation