NON DE VOTRE ENTREPRISE

FICHE INDIVIDUELLE CONFIDENTIELLE

Ce document strictement confidentiel est prévu pour les cas d’urgence. Les informations qui sont
mentionnées ci-après ne seront utilisées ni divulguées en dehors de l’usage prévu.

Votre Prénom et Nom : ……………………………………………………………….

Votre date de naissance : ……………………………………………………………….

Votre groupe sanguin : ……………………………………………………………….

Quelle personne contacter en cas d’urgence : ……………………………………………………………….

Son N° de téléphone direct : ……………………………………………………………….

Votre médecin traitant en cas d’urgence : ……………………………………………………………….

Son n° de téléphone direct : ……………………………………………………………….

Souffrez-vous de maladies chroniques (1), si oui lesquelles :

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Etes-vous allergiques contre des substances ou médicaments, si oui lesquels :

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(1) Maladie chronique : Maladie à évolution lente et sans tendance à la guérison.