SITE_____________________________ #__________ PRÉNOM / NOM DE ENTREPRISE DATE ET HEURE Emplacement sur Emplacement sur le site où la blessure est PARTIE DU TYPE DE Signature de Signature du FAMILLE : DE LA BLESSURE le site où la survenue CORPS BLESSURE: la personne secouriste NUMÉRO blessure est AFFECTÉE COUPE / blessée D'IDENTIFICATION: survenue BRUISE / NUMÉRO DE TÉLÉPHONE: FRACTURE