SOUS-DIRECTION GÉNÉRALE DES BÉNÉFICES ÉCONOMIQUES, SOCIAUX ET CULTURELS.

DEMANDE DE COTATION DU RISQUE PROFESSIONNEL PROBABLE

FORMAT RT-01

Date
Anné
Jour Mois
e

1.- DEMANDE DE QUALIFICATIO

C. ___________________________________
SUBDÉLÉGUÉ (A) POUR LES PRESTATIONS DE L'ISSSTE
EN LA DELEGACIÓN________________________________________________
CONFORMÉMENT AUX DISPOSITIONS DE LA LOI ISSSTE, JE DEMANDE LA QUALIFICATION TECHNIQUE DU RISQUE
PROFESSIONNEL DÉCRIT CI-DESSOUS :

1.1 DONNÉES DU TRAVAILLEUR : À L'USAGE DES TRAVAILLEURS

NOM
NOM DE FAMILLE PATERNEL NOM DE FAMILLE DE LA MÈRE NOM (S)
ADRESSE DU
NON. NON.
DOMICILE STREET EXTÉRIEUR INTERIEUR

COLONIE VILLE CODE ZIP TELEPHONE

DÉLÉGATION OU
ORGANISATION FÉDÉRATIVE
MUNICIPALITÉ
LE NOM DU MEMBRE DE LA FAMILLE, DU REPRÉSENTANT
LÉGAL OU DU REPRÉSENTANT AUTORISÉ DU TRAVAILLEUR,
CURP LE CAS ÉCHÉANT.

AGE SEXE H M NON. EMPLOYÉ

POSITION
DESCRIPTION DES
ACTIVITÉS
DATE D'ENTRÉE
DATE DE LA PREMIÈRE CONTRIBUTION DE L'ISSSTE
CALENDRIER DE VOYAGE HEURE HEURE DE
MATUTINE VESPERTINO NOCTURNO MIXTE
TRAVAIL ACCUMULÉ D'ENTRÉE DÉPART

ANNÉ
LA DATE ET L'HEURE DE L'ACCIDENT OU JOUR MES TEMPS
E
DE L'APPARITION PROBABLE DE LA
MALADIE

LES CIRCONSTANCES DANS LESQUELLES L'ACCIDENT S'EST PRODUIT

TEMPS
COMMISSI
DÉPENDANCE SUR LE CHEMIN DU TRAVAIL SUR LE CHEMIN DU RETOUR SUPPLÉMENT
ON
AIRE

DESCRIPTION PRÉCISE DE LA MANIÈRE ET DU LIEU OU DE LA ZONE DE TRAVAIL OÙ L'ACCIDENT S'EST PRODUIT ; EN CAS DE MALADIE,
DESCRIPTION DES POLLUANTS ET DE LA DURÉE D'EXPOSITION À CEUX-CI.

ATTENTIVEMENT :

NOM ET SIGNATURE DE L'EMPLOYÉ_______________________________________________________

1.2 LES COORDONNÉES DE L'UNITÉ OU DE L'ENTITÉ :

NOM DE L'UNITÉ NUMÉRO DE LA

SUCCURSALE

CENTRE
ADRESSE
D'AFFECTATION
STREET NUMÉRO

COLONIE CODE ZIP TELEPHONE

LE SUPÉRIEUR HIÉRARCHIQUE DIRECT QUI PREND INITIALEMENT

CONNAISSANCE DU RISQUE PROFESSIONNEL
POSITIO
NON. EMPLOYÉ
N

LA DATE ET L'HEURE DE LA COMMUNICATION DE CES

INFORMATIONS
DIA MES ANNÉ TEMP MIN
E S

JOINT
D'ÉTANCHÉITÉ
NOM ET SIGNATURE DU REPRÉSENTANT DE L'UNITÉ __________________________________

NOTE : LE RECTO EST REMPLI PAR LE SERVICE OÙ TRAVAILLE LE TRAVAILLEUR ET LE VERSO EST REMPLI PAR LA MÉDECINE DU TRAVAIL ET LES
SIGNATURES DES AUTORITÉS DE LA SUBDÉLÉGATION DOIVENT ÊTRE INSCRITES.
 SOUS-DIRECTION GÉNÉRALE DES BÉNÉFICES ÉCONOMIQUES, SOCIAUX ET CULTURELS.
DEMANDE DE COTATION DES RISQUES PROFESSIONNELS PROBABLES

ISSSTE FORMAT RT-01

À L'USAGE DU MÉDECIN DU TRAVAIL

AVIS DE QUALIFICATION

DATE
NATURE DU RISQUE DIA MES ANNÉ TEMPS
E
ACCIDENT DU TRAVAIL
ACCIDENT DE MISE EN SERVICE
ACCIDENT EN ROUTE
MALADIE PROFESSIONNELLE
DÉFONCTION

JOUR MES ANNÉE TEMPS

DATE DE LA PREMIÈRE CONSULTATION MÉDICALE

CONTEXTE
MARQUER D'UN "X" CE QUI SE RAPPORTE À LA SITUATION ACTUELLE
L'USAGE DE STUPÉFIANTS OU DE
DROGUES (SAUF S'ILS SONT PRESCRITS UNE BLESSURE A ÉTÉ INFLIGÉE
ÉTAT D'ÉBRIÉTÉ
PAR UN MÉDECIN EN ACCORD AVEC LE INTENTIONNELLEMENT
RESPONSABLE)
TENTATIVE DE SUICIDE RIÑA LORS DE LA COMMISSION D'UN DÉLIT
CAUSE EXTERNE
LA NATURE DU PRÉJUDICE

DIAGNOSTIC

CONCLUSIONS
CONFORMÉMENT AUX ÉLÉMENTS FOURNIS ET À L'ANALYSE DU MÉCANISME EFFECTUÉE ENTRE LE RISQUE SURVENU ET LE TRAVAIL EFFECTUÉ, LES
CAUSES SUIVANTES SONT DÉTAILLÉES COMME JUSTIFIANT ET MOTIVANT LA QUALIFICATION COMME APPROPRIÉE OU INAPPROPRIÉE EN TERMES DE
PROFESSIONNALISME :

LE RISQUE DU TRAVAIL EST DONC QUALIFIÉ DE "SI DU TRAVAIL". "PAS DU TRAVAIL".

CE QUI PRÉCÈDE SUR LA BASE DES ARTICLES 56, 57, 58, 59, 60, 61 et 62 DE LA LOI SUR L'ISSSTE ; 63 131 126 FRACTION II, DE LA RÉGLEMENTATION DE
L'ISSSTE SUR LES SERVICES MÉDICAUX, III DE LA LOI FÉDÉRALE SUR LES TRAVAILLEURS AU SERVICE DE L'ÉTAT ; 15 FRACCION I Y VI DEL REGLAMENTO
DE LAS DELEGACIONES DEL ISSSTE ; 58 DE LA LEY DEL ISSSTE, EN CASO DE IMPROCEDENCIA, EL TRABAJADOR TIENE 30 DIAS NATURALES PARA
TRAMITAR SU DESACUERDO, 13 DE LA LEY FEDERAL DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS.

LE LIEU ET LA DATE DE PRODUCTION :

LE NOM, LE CODE ET LA SIGNATURE DU MÉDECIN DU

TRAVAIL QUALIFIÉ. Vo. Bo. DU DÉLÉGUÉ EN CAS D'INADÉQUATION

VO. Bo.
CHEF DU SERVICE DES PENSIONS ET DE LA SANTÉ ET DE SIGNATURE DU SUBDÉLÉGUÉ POUR LES PRESTATIONS
LA SÉCURITÉ AU TRAVAIL EN ESPÈCES
C.c.p. TRAVAILLEUR
DÉPENDANCE. PRÉSENTS CACHET DE LA
UNITÉS MÉDICALES. PRÉSENTS DÉLÉGATION
LA SUBDÉLÉGATION MÉDICALE. PRÉSENTS
SUBDÉLÉGUÉ POUR LES PRESTATIONS. PRÉSENTS

NOTE IMPORTANTE : EN CAS D'INAPTITUDE, CE FORMULAIRE DOIT ÊTRE SIGNÉ PAR LE DÉLÉGUÉ.
CE DOCUMENT N'EST PAS VALABLE S'IL COMPORTE DES RATURES OU DES ALTÉRATIONS.
 SOUS-DIRECTION GÉNÉRALE DES BÉNÉFICES ÉCONOMIQUES, SOCIAUX ET CULTURELS.
SOUS-DIRECTION MÉDICALE GÉNÉRALE
CERTIFICAT MÉDICAL INITIAL

FORMAT RT-02

CERTIFICAT MÉDICAL INITIAL

NOM DU PATIENT:_____________________________________________ RFC ou CURP:__________________________

NATURE DU RISQUE UNITÉ MÉDICALE ÉMETTRICE

CERTIFICAT MÉDICAL INITIAL
ACCIDENT DU TRAVAIL
ACCIDENT EN COMMISSION
ACCIDENT EN ROUTE
MALADIE PROFESSIONNELLE
DATE
DÉFONCTIO DIA MES ANNÉE
N

JOUR MES ANNÉE TEMPS

DATE DE LA PREMIÈRE CONSULTATION MÉDICALE

CONTEXTE

LA DATE ET MARQUER D'UN "X", CE QUI SE RAPPORTE À

L'HEURE AVEC LA CONDITION ACTUELLE
AUXQUELLES
JOU ANN TEMP SOUFFLE L'INTENTIONNALIT TOXIQUE
LE PATIENT A R
MES
ÉE S
MIN RIÑA
D'ALCOOL É DU PRÉJUDICE S
ÉTÉ REÇU
SOUS
ÉTAT SUR PRESCRIPTION
L'INFLUENCE DE
D'ÉBRIÉTÉ MÉDICALE
DROGUES

SITUATION ACTUELLE

EXAMEN PHYSIQUE (LÉSIONS ANATOMIQUES)

 SOUS-DIRECTION GÉNÉRALE DES BÉNÉFICES ÉCONOMIQUES, SOCIAUX ET CULTURELS.
SOUS-DIRECTION MÉDICALE GÉNÉRALE
CERTIFICAT MÉDICAL INITIAL
FORMAT RT-02

LABORATOIRE ET CABINET

DIAGNOSTIC NOSOLOGIQUE

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

LE DIAGNOSTIC ANATOMIQUE ET FONCTIONNEL

PRÉVISIONS

DIA MES ANN JOU MES ANN

ÉE R ÉE
JOURS DE CONGÉ MÉDICAL ACCORDÉS DE A

NOM DU
MÉDECIN NOM DE FAMILLE PATERNEL NOM DE FAMILLE DE LA MÈRE NOM (S)

LICENCE
PROFESSIONN
ELLE

SIGNATURE DU MÉDECIN

C.C.P TRAVAILLEUR
DÉPENDANCE. PRÉSENTS
UNITÉS MÉDICALES. PRÉSENTS
LA SUBDÉLÉGATION MÉDICALE. TIMBRE DE L'UNITÉ MÉDICALE ACTUELLE
SUBDÉLÉGUÉ POUR LES PRESTATIONS. PRÉSENTS
DOSSIER CLINIQUE. MÉDECINE FAMILIALE
 SOUS-DIRECTION GÉNÉRALE DES BÉNÉFICES ÉCONOMIQUES, SOCIAUX ET CULTURELS.
EXIGENCES RELATIVES À LA PROCÉDURE DE QUALIFICATION DES RISQUES PROFESSIONNELS
(LIEU DE TRAVAIL)

FORMAT RT-03 A

LA SUBDÉLÉGATION DES AVANTAGES À L'ADRESSE SUIVANTE :

____________________________________________________

TRABAJADOR: ____________________________________________________________________________

JO ANN
MES
UR ÉE
RFC TELEPHONE DATE DE LA DEMANDE (RT01)

NOM DU PARENT OU DU REPRÉSENTANT DU DEMANDEUR, LE CAS ÉCHÉANT

EXIGENCES
(ART. 40 DES AVANTAGES ÉCONOMIQUES DE L'ISSSTE ET DES RÈGLES EN MATIÈRE DE LOGEMENT).
LE MÉDECIN DU TRAVAIL DEMANDE LA DOCUMENTATION JUGÉE NÉCESSAIRE POUR LE CAS PARTICULIER.
LES DOCUMENTS MARQUÉS D'UN * SONT OBLIGATOIRES.

I.
1* DEMANDE DE COTATION DU RISQUE PROFESSIONNEL PROBABLE (RT-O1)
2* LE DOSSIER ADMINISTRATIF (AVEC 2 TÉMOINS ATTESTANT DE L'ACCIDENT)
3* CERTIFICATION DES SALAIRES
4* HEURES DE TRAVAIL
5 UN BULLETIN DE SALAIRE RÉCENT
LES DOCUMENTS 1, 2, 3 ET 4 DOIVENT ÊTRE SIGNÉS PAR L'AUTORITÉ ADMINISTRATIVE QUI A PRIS CONNAISSANCE
DU RISQUE ET PORTER LE CACHET DE L'AGENCE OU DE L'ENTITÉ À LAQUELLE LE TRAVAILLEUR EST AFFECTÉ.

II
6* CERTIFICAT MÉDICAL INITIAL (RT-02)
-DATE ET HEURE DE L'ACCUEIL DU PATIENT
-BLESSURES ET JOURS DE CONGÉ DE MALADIE ACCORDÉS
NOTE MÉDICALE D'URGENCE INITIALE (LE CAS ÉCHÉANT)
7 . LA DATE, L'HEURE ET LA DESCRIPTION DES CONDITIONS DANS LESQUELLES LE PATIENT A
ÉTÉ ACCUEILLI
8 COPIE DES LICENCES MÉDICALES
LA DOCUMENTATION 6 PORTE LA SIGNATURE DE L'AUTORITÉ MÉDICALE AYANT CONNAISSANCE DU RISQUE ET LE
CACHET DE L'UNITÉ MÉDICALE CONCERNÉE.

III.
9* ENQUÊTE PRÉLIMINAIRE (LE CAS ÉCHÉANT)
LA DOCUMENTATION VISÉE DOIT ÊTRE SIGNÉE ET TAMPONNÉE PAR L'AUTORITÉ MINISTÉRIELLE QUI A PRIS
CONNAISSANCE DES FAITS, LE CAS ÉCHÉANT

IV EN CAS DE DÉCÈS DU TRAVAILLEUR

10* COPIE CERTIFIÉE CONFORME DE L'ACTE DE DÉCÈS
11 COPIE DU RAPPORT D'AUTOPSIE
12 EXAMEN TOXICO-CHIMIQUE POST-MORTEM
EN OUTRE, TOUS LES DOCUMENTS VISÉS AUX POINTS I, II ET III CI-DESSUS DOIVENT ÊTRE FOURNIS, LE CAS
ÉCHÉANT.
ANVERSO
 SOUS-DIRECTION GÉNÉRALE DES BÉNÉFICES ÉCONOMIQUES, SOCIAUX ET CULTURELS.
EXIGENCES RELATIVES À LA PROCÉDURE DE QUALIFICATION DES RISQUES PROFESSIONNELS
(LIEU DE TRAVAIL)

FORMAT RT-03 A

LE PRÉSENT FORMULAIRE EST REÇU PAR LUI :

C.___________________________________________________________________________________________,
AFIN QU'AUX TERMES DU TITRE DEUX, CHAPITRE II, DU RÈGLEMENT RELATIF À L'ÉVALUATION DES
RISQUES PROFESSIONNELS ET DE L'INVALIDITÉ, IL PUISSE PRÉSENTER LES DOCUMENTS DEMANDÉS
DANS UN DÉLAI DE 10 JOURS OUVRABLES À COMPTER DE CETTE DATE, ÉTANT PRÉCISÉ QUE L'OMISSION
DE PRÉSENTER TOUT DOCUMENT EXIGÉ PAR LE MÉDECIN DU TRAVAIL DOIT ÊTRE RÉPARÉE DANS UN
DÉLAI N'EXCÉDANT PAS 10 JOURS OUVRABLES, À COMPTER DU JOUR SUIVANT CELUI DE L'EXPIRATION DU
PREMIER DÉLAI DE 10 JOURS.QU'IL DOIT ÊTRE REMÉDIÉ À L'OMISSION DE PRÉSENTER TOUT DOCUMENT
EXIGÉ PAR LE MÉDECIN DU TRAVAIL DANS UN DÉLAI N'EXCÉDANT PAS DIX JOURS OUVRABLES, À
COMPTER DU JOUR SUIVANT CELUI DE L'EXPIRATION DU PREMIER DÉLAI DE DIX JOURS. DANS LE CAS
CONTRAIRE, L'ISSSTE PROCÉDERA À UNE ANALYSE COMPLÈTE DE L'AFFAIRE À L'AIDE DES DOCUMENTS
DONT IL DISPOSE.

______________________________________________ __________________________________________
SIGNATURE DU DEMANDEUR LIEU ET DATE DE REMISE DE
CE FORMAT D'EXIGENCES

__________________________________

LE NOM ET LA SIGNATURE DU FONCTIONNAIRE QUI

SOUMET CE FORMULAIRE

SCEAU DE LA SUBDÉLÉGATION
DE PRESTATIONS

C.C.P. DOSSIER DU SALARIÉ

INVERSE
SOUS-DIRECTION GÉNÉRALE DES BÉNÉFICES ÉCONOMIQUES, SOCIAUX ET CULTURELS.
EXIGENCES POUR LA PROCÉDURE DE QUALIFICATION DES RISQUES PROFESSIONNELS
(PROJET)

FORMAT RT-03 B

LA SUBDÉLÉGATION DES PRESTATIONS À L'ADRESSE SUIVANTE :

____________________________________________________

TRABAJADOR: ____________________________________________________________________________

ANN
DIA MES
ÉE
RFC TELEPHONE DATE DE LA DEMANDE (RT01)

NOM DU PARENT OU DU REPRÉSENTANT DU DEMANDEUR, LE CAS ÉCHÉANT

EXIGENCES
(ART. 40 DES AVANTAGES ÉCONOMIQUES DE L'ISSSTE ET DES RÈGLES EN MATIÈRE DE LOGEMENT).
LE MÉDECIN DU TRAVAIL DEMANDE LA DOCUMENTATION JUGÉE NÉCESSAIRE POUR LE CAS PARTICULIER.
LES DOCUMENTS MARQUÉS D'UN * SONT OBLIGATOIRES

I.
1.* DEMANDE DE COTATION DU RISQUE PROFESSIONNEL PROBABLE (RT-O1)
2.* LE DOSSIER ADMINISTRATIF (AVEC 2 TÉMOINS ATTESTANT DE L'ACCIDENT)
3.* CERTIFICATION DES SALAIRES
4.* HEURES DE TRAVAIL
5. CARTE DE PRÉSENCE
6. CROQUIS ET TEMPS DE PARCOURS HABITUELS
(DOMICILE-LIEU DE TRAVAIL/LIEU DE TRAVAIL-DOMICILE)
7. UN BULLETIN DE SALAIRE RÉCENT
LES DOCUMENTS 1, 2, 3, 4 ET 5 DOIVENT ÊTRE SIGNÉS PAR L'AUTORITÉ ADMINISTRATIVE QUI A PRIS
CONNAISSANCE DU RISQUE ET PORTER LE CACHET DE L'AGENCE OU DE L'ENTITÉ À LAQUELLE LE TRAVAILLEUR
EST AFFECTÉ.

II.
CERTIFICAT MÉDICAL INITIAL (RT-02)
8.* -DATE ET HEURE DE L'ACCUEIL DU PATIENT
-BLESSURES ET JOURS DE CONGÉ DE MALADIE ACCORDÉS
9. COPIE DES LICENCES MÉDICALES
10. NOTE MÉDICALE D'URGENCE INITIALE.
-DATE, HEURE ET DESCRIPTION DES CONDITIONS DANS LESQUELLES LE PATIENT A ÉTÉ ACCUEILLI
LA DOCUMENTATION PORTE LA SIGNATURE DE L'AUTORITÉ MÉDICALE AYANT CONNAISSANCE DU RISQUE
ALLÉGUÉ ET LE CACHET DE L'UNITÉ MÉDICALE CONCERNÉE.
III.
11.* ENQUÊTE PRÉLIMINAIRE (LE CAS ÉCHÉANT)
12.
 RAPPORT D'ASSURANCE AUTOMOBILE, LE CAS ÉCHÉANT
13. RAPPORT SUR LES AMBULANCES
LA DOCUMENTATION VISÉE À LA PRÉSENTE SECTION III CONTIENT LA SIGNATURE AUTOGRAPHE ET LE CACHET DE
L'AUTORITÉ QUI A PRIS CONNAISSANCE DU RISQUE ALLÉGUÉ, LE CAS ÉCHÉANT.

ANVERSO

SOUS-DIRECTION GÉNÉRALE DES BÉNÉFICES ÉCONOMIQUES, SOCIAUX ET CULTURELS.

EXIGENCES RELATIVES À LA PROCÉDURE DE QUALIFICATION DES RISQUES PROFESSIONNELS
(PROJET)

FORMAT RT-03 B

IV. POUR LE DÉCÈS DU TRAVAILLEUR

14.* COPIE CERTIFIÉE CONFORME DE L'ACTE DE DÉCÈS
15. COPIE DU RAPPORT D'AUTOPSIE
16. EXAMEN TOXICO-CHIMIQUE POST-MORTEM
EN OUTRE, SI NÉCESSAIRE, TOUS LES DOCUMENTS VISÉS AUX POINTS I, II ET III CI-DESSUS DOIVENT ÊTRE
FOURNIS.

LE PRÉSENT FORMULAIRE EST REÇU PAR LUI :

C.___________________________________________________________________________________________,
AFIN QUE, CONFORMÉMENT AU TITRE DEUX, CHAPITRE II DU RÈGLEMENT RELATIF À L'ÉVALUATION DES
RISQUES PROFESSIONNELS ET DE L'INVALIDITÉ, IL PUISSE PRÉSENTER LES DOCUMENTS DEMANDÉS
DANS UN DÉLAI DE 10 JOURS OUVRABLES À COMPTER DE CETTE DATE, ÉTANT AVERTI QUE L'OMISSION
DE PRÉSENTER L'UN DES DOCUMENTS EXIGÉS PAR LE MÉDECIN DU TRAVAIL DOIT ÊTRE RÉPARÉE DANS
UN DÉLAI N'EXCÉDANT PAS 10 JOURS OUVRABLES À COMPTER DU JOUR SUIVANT CELUI DE L'EXPIRATION
DU PREMIER DÉLAI DE 10 JOURS, À COMPTER DU JOUR SUIVANT CELUI DE L'EXPIRATION DU PREMIER
DÉLAI DE 10 JOURS.L'OMISSION DE PRÉSENTER UN DOCUMENT EXIGÉ PAR LE MÉDECIN DU TRAVAIL DOIT
ÊTRE RÉPARÉE DANS UN DÉLAI N'EXCÉDANT PAS DIX JOURS OUVRABLES, À COMPTER DU JOUR SUIVANT
CELUI DE L'EXPIRATION DU PREMIER DÉLAI DE DIX JOURS. DANS LE CAS CONTRAIRE, L'ISSSTE
PROCÉDERA À UNE ANALYSE COMPLÈTE DE L'AFFAIRE À L'AIDE DES DOCUMENTS DONT IL DISPOSE.

______________________________________________ __________________________________________
SIGNATURE DU DEMANDEUR LIEU ET DATE DE REMISE DE
CE FORMAT D'EXIGENCES

__________________________________

LE NOM ET LA SIGNATURE DU FONCTIONNAIRE QUI

SOUMET CE FORMULAIRE
 SCEAU DE LA SUBDÉLÉGATION
DE PRESTATIONS

C.C.P. DOSSIER DU SALARIÉ

INVERSE
 SOUS-DIRECTION GÉNÉRALE DES BÉNÉFICES ÉCONOMIQUES, SOCIAUX ET CULTURELS.
EXIGENCES POUR LA PROCÉDURE DE QUALIFICATION DES RISQUES PROFESSIONNELS
(COMMISSION)

FORMAT RT-03 C

LA SUBDÉLÉGATION DES PRESTATIONS À L'ADRESSE SUIVANTE :

____________________________________________________

TRABAJADOR: ____________________________________________________________________________

JO ANN
MES
UR ÉE
RFC TELEPHONE DATE DE LA DEMANDE (RT01)

NOM DU PARENT OU DU REPRÉSENTANT DU DEMANDEUR, LE CAS ÉCHÉANT

EXIGENCES
(ART. 40 DES AVANTAGES ÉCONOMIQUES DE L'ISSSTE ET DES RÈGLES EN MATIÈRE DE LOGEMENT).

LE MÉDECIN DU TRAVAIL DEMANDE LA DOCUMENTATION JUGÉE NÉCESSAIRE POUR LE CAS PARTICULIER.

LES DOCUMENTS MARQUÉS D'UN * SONT OBLIGATOIRES

I.
1.* DEMANDE DE COTATION DU RISQUE PROFESSIONNEL PROBABLE (RT-O1)
2.* LE DOSSIER ADMINISTRATIF (AVEC 2 TÉMOINS ATTESTANT DE L'ACCIDENT)
3.* CERTIFICATION DES SALAIRES
4. HEURES DE TRAVAIL
5.* AVIS OU DÉCLARATION DE LA COMMISSION
6. DÉCLARATION DE DESCRIPTION DE POSTE
7. ÉTAT DES ACTIVITÉS DE LA COMMISSION
8. CROQUIS ET TEMPS DE PARCOURS HABITUELS
(RÉSIDENCE TEMPORAIRE-LIEU DE TRAVAIL/LIEU DE TRAVAIL-RÉSIDENCE TEMPORAIRE)
9. UN BULLETIN DE SALAIRE RÉCENT

LA DOCUMENTATION VISÉE À LA SECTION I DOIT ÊTRE SIGNÉE PAR L'AUTORITÉ QUI A PRIS CONNAISSANCE DU
RISQUE ET PORTER LE CACHET DE L'AGENCE OU DE L'ENTITÉ À LAQUELLE LE TRAVAILLEUR EST AFFECTÉ.

II.
CERTIFICAT MÉDICAL INITIAL (RT-02)
10.* -DATE ET HEURE DE L'ACCUEIL DU PATIENT
-BLESSURES ET JOURS DE CONGÉ DE MALADIE ACCORDÉS
11. COPIE DES LICENCES MÉDICALES
NOTE MÉDICALE D'URGENCE INITIALE.
12. -DATE, HEURE ET DESCRIPTION DES CONDITIONS DANS LESQUELLES LE PATIENT A ÉTÉ
ACCUEILLI.
LA DOCUMENTATION VISÉE À LA PRÉSENTE SECTION II PORTE LA SIGNATURE DE L'AUTORITÉ MÉDICALE AYANT
CONNAISSANCE DU RISQUE ALLÉGUÉ ET LE CACHET DE L'UNITÉ MÉDICALE CONCERNÉE.

ANVERSO
 SOUS-DIRECTION GÉNÉRALE DES BÉNÉFICES ÉCONOMIQUES, SOCIAUX ET CULTURELS.
EXIGENCES POUR LA PROCÉDURE DE QUALIFICATION DES RISQUES PROFESSIONNELS
(COMMISSION)

FORMAT RT-03 C
II
13.* ENQUÊTE PRÉLIMINAIRE (LE CAS ÉCHÉANT)
14. EXAMENS CHIMICO-TOXICOLOGIQUES
15. PARTIE DE LA POLICE FÉDÉRALE PRÉVENTIVE (SECTEUR ROUTIER)
16. PARTIE DE LA COMPAGNIE D'ASSURANCE AUTOMOBILE
17. RAPPORT SUR LES AMBULANCES
LA DOCUMENTATION VISÉE AU PRÉSENT PARAGRAPHE EST SIGNÉE ET REVÊTUE DU CACHET DE L'AUTORITÉ QUI
A PRIS CONNAISSANCE DU RISQUE ALLÉGUÉ, LE CAS ÉCHÉANT.

IV. POUR LE DÉCÈS DU TRAVAILLEUR

18.* COPIE CERTIFIÉE CONFORME DE L'ACTE DE DÉCÈS
19. COPIE DU RAPPORT D'AUTOPSIE
20. EXAMEN TOXICO-CHIMIQUE POST-MORTEM
EN OUTRE, TOUS LES DOCUMENTS VISÉS AUX POINTS I, II ET III CI-DESSUS DOIVENT ÊTRE FOURNIS, SI
NÉCESSAIRE.

LE PRÉSENT FORMULAIRE EST REÇU PAR LUI :

C.___________________________________________________________________________________________,
AFIN QU'AUX TERMES DU TITRE DEUX, CHAPITRE II , DU RÈGLEMENT RELATIF À L'ÉVALUATION DES
RISQUES PROFESSIONNELS ET DE L'INVALIDITÉ, IL PUISSE PRÉSENTER LES DOCUMENTS DEMANDÉS
DANS UN DÉLAI DE 10 JOURS OUVRABLES À COMPTER DE CETTE DATE, ÉTANT PRÉCISÉ QUE L'OMISSION
DE PRÉSENTER TOUT DOCUMENT EXIGÉ PAR LE MÉDECIN DU TRAVAIL DOIT ÊTRE RÉPARÉE DANS UN
DÉLAI N'EXCÉDANT PAS 10 JOURS OUVRABLES, À COMPTER DU JOUR SUIVANT CELUI DE L'EXPIRATION DU
PREMIER DÉLAI DE 10 JOURS.QU'IL DOIT ÊTRE REMÉDIÉ À L'OMISSION DE PRÉSENTER TOUT DOCUMENT
EXIGÉ PAR LE MÉDECIN DU TRAVAIL DANS UN DÉLAI N'EXCÉDANT PAS DIX JOURS OUVRABLES, À
COMPTER DU JOUR SUIVANT CELUI DE L'EXPIRATION DU PREMIER DÉLAI DE DIX JOURS. DANS LE CAS
CONTRAIRE, L'ISSSTE PROCÉDERA À UNE ANALYSE COMPLÈTE DE L'AFFAIRE À L'AIDE DES DOCUMENTS
DONT IL DISPOSE.

______________________________________________ __________________________________________
SIGNATURE DU DEMANDEUR LIEU ET DATE DE REMISE DE
CE FORMAT D'EXIGENCES

__________________________________

LE NOM ET LA SIGNATURE DU FONCTIONNAIRE QUI

SOUMET CE FORMULAIRE
SCEAU DE LA SUBDÉLÉGATION
DE PRESTATIONS
 Institut de sécurité DÉCHARGE MÉDICALE POUR RISQUES
et des services
sociaux
PROFESSIONNELS
Nombre de travailleurs
de l'État

LA DATE DE PRÉPARATION :
DIA MES ANNÉE

COORDONNÉES DU TRAVAILLEUR : (NOM ET PRÉNOM(S) DU PÈRE ET DE LA MÈRE) RFC

RISQUE LIÉ À LA MAIN-D'ŒUVRE QUALIFIÉE PROBABLE RT DATE DU RISQUE OU DU RISQUE PROBABLE DE L'OUVRAGE

NOM DE L'UNITÉ : POSTE OCCUPÉ :

LA DATE DE REPRISE DES TRAVAUX : DATE DE REPRISE DU TRAVAIL AVEC LETTRE

DIA MES ANNÉE

LE DIAGNOSTIC MÉDICAL DE SORTIE :

NOM DE L'UNITÉ MÉDICALE ET DU SERVICE NOM ET SIGNATURE DU RESPONSABLE HIÉRARCHIQUE

LE NOM ET LA SIGNATURE DU MÉDECIN QUI DONNE LA DÉCHARGE NOM ET SIGNATURE DU PATIENT

DATE DE RÉCEPTION PAR LE PATIENT

CODE DU MÉDECIN ET LICENCE SCEAU DE L'UNITÉ MÉDICALE DIA MES ANNÉE

PROFESSIONNELLE

AVIS SUR L'ABSENCE DE SÉQUELLES

À REMPLIR EXCLUSIVEMENT PAR DES MÉDECINS DU TRAVAIL

SEAL

LE NOM, LA SIGNATURE ET L'IDENTITÉ PROFESSIONNELLE DU MÉDECIN DU TRAVAIL

ORIGINAL POUR LA MÉDECINE DU TRAVAIL ; COPIE POUR LE TRAVAILLEUR ; COPIE POUR L'AGENCE ; COPIE POUR LE DOSSIER CLINIQUE
 DELEGATION __________________

ISSSTE AVANTAGES SUBDÉLÉGATION

FR _____________________

N° OFFICIEL

L'ADRESSE DE LA SUBDÉLÉGATION DES PRESTATIONS CONCERNÉE, LES

NUMÉROS DE TÉLÉPHONE ET LES ADRESSES ÉLECTRONIQUES