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Autorisation parentale de participation au concours

international de [HDdev] « Frag-Movie Contest »

(1) (1)
Je - Nous Soussigné(e)(s) ........................................................................................................... (Père - mère - tuteur légal)

Demeurant.....................................................................................................................................................................................
Adresse mail : .............................................................................................................................
(1)
Et ………………………………… .................................................................................................... (Père - mère - tuteur légal)

Demeurant.....................................................................................................................................................................................
Adresse mail : ................................................................................................................................

Agissant en qualité de titulaire(s) de l’autorité parentale de l’enfant……………………………………………………………………


Demeurant.....................................................................................................................................................................................
Adresse mail : ................................................................................................................................

Cocher la case ci-dessous

Autorise - autorisons (1) : expressément....................................................................................................... à participer au


concours i n t e r national de [HDdev] intitulé « Frag-Movie Contest », organisé par l’organisation HD Développement, Sponsor
Gaming e-Sport, qui se déroule entre le 18 Février 2017 et le 15 Avril 2017.

Déclare - déclarons (1) avoir pris connaissance du règlement du concours dont j’accepte - nous acceptons (1)
expressément les conditions.
Autorise - autorisons (1) l’organisateur, conformément au règlement précité, à diffuser l’image et le nom du Mineur.
Déclare - déclarons (1) être personnellement responsable des faits commis par le Mineur dans le cadre de sa participation au
présent concours et garantis – garantissons (1) l’organisateur contre toute action qui serait engagée à son encontre en raison
des actes commis par le Mineur.
Déclare - déclarons (1) que les informations mentionnées ci-dessus sont exactes et complètes.

Fait à ..........................................................................................., le..................................................................

Signature(s) du père, de la mère ou des représentants légaux, précédée(s) de la mention «lu et approuvé»

En deux - trois (1) exemplaires originaux, dont un remis à chacune des parties

(1) : rayer la mention inutile – cette autorisation doit être signée par les deux parents

* Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d‘accès, de rectification, de modification et de
suppression des données qui vous concernent. Pour toute réclamation, vous pouvez adresser une lettre recommandée avec accusé de
réception (avec copie des photographies concernées ou, pour une vidéo, de la copie d’écran) à l’adresse suivante :
Siège de l’organisation : 43 Avenue de l’Agent Sarre 92700 Colombes - France