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(1) (1)
Je - Nous Soussigné(e)(s) ........................................................................................................... (Père - mère - tuteur légal)
Demeurant.....................................................................................................................................................................................
Adresse mail : .............................................................................................................................
(1)
Et ………………………………… .................................................................................................... (Père - mère - tuteur légal)
Demeurant.....................................................................................................................................................................................
Adresse mail : ................................................................................................................................
Déclare - déclarons (1) avoir pris connaissance du règlement du concours dont j’accepte - nous acceptons (1)
expressément les conditions.
Autorise - autorisons (1) l’organisateur, conformément au règlement précité, à diffuser l’image et le nom du Mineur.
Déclare - déclarons (1) être personnellement responsable des faits commis par le Mineur dans le cadre de sa participation au
présent concours et garantis – garantissons (1) l’organisateur contre toute action qui serait engagée à son encontre en raison
des actes commis par le Mineur.
Déclare - déclarons (1) que les informations mentionnées ci-dessus sont exactes et complètes.
Signature(s) du père, de la mère ou des représentants légaux, précédée(s) de la mention «lu et approuvé»
En deux - trois (1) exemplaires originaux, dont un remis à chacune des parties
(1) : rayer la mention inutile – cette autorisation doit être signée par les deux parents
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