FORMULAIRE DE DEMANDE DE FINANCEMENT DU PAEEJ

RAISON SOCIALE (Nom de la société ou la coopérative) : ………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Remarque : Vous devez remplir ce formulaire. Les formulaires incomplets ne seront pas acceptés et il est de la responsabilité des candidats de s’assurer que toutes les
exigences de candidature ont été entièrement remplies avant la soumission. Vous avez le choix de produire un plan d’affaires en utilisant le formulaire comme guide.

PARTIE A :

A1. Coordonnées du représentant autorisé (lorsque le demandeur est une coopérative/un partenariat/une entreprise, celles-ci doivent être destinées au
représentant autorisé).

Titre (cochez le bon) M. Mme. Mlle. Autre (indiquer le titre)

Noms
Prénoms
Date de naissance : Date/ Mois/ Année/ Genre : Marital Status :
Male : Femelle : Marié: Célibataire: Divorcé : Veuve :
N° de la Carte Nationale
Délivrée à ……………………………………………………………….………. le ………………………
d’Identité (N° CNI)
Education Niveau Sans : Fondamentale : Post-fondamentale :

Baccalauréat
Tertiaire  :
Maîtrise
Doctorat

Année

Formation Année Titre du cours/Titre du poste Etablissement/Employeur Promoteur

Antécédents/expérience
professionnelle (veuillez fournir
les références)

1
Adresse postale

Adresse Physique Province Commune Zone Colline/ Quartier

Avenue :

Durée du séjour à l’adresse Téléphone mobile : Téléphone : Fax :

physique : ___________mois/ années

Adresse e-mail :

Nom et adresse de l'employeur

(le cas échéant)
Votre position à votre travail
Représentant adjoint autorisé
Salaire mensuel (joindre la
dernière copie de l'avis de …………………………... BIF
salaire) :
Nom et prénom

Relation
Adresse Postale
Physique
Contacts Téléphone
Téléphone mobile
Email

A2. Historique de financement du demandeur

2
Avez-vous déjà bénéficié d’un programme d’aide financière administré par le Gouvernement ?

Oui : Non :

Si oui, préciser Programme qui a fourni le Année :

financement :
Montant :
Promoteur :

Entreprise Type :
Status :

A3. Liste des Associés (Actionnaires)

Nom complet Date de naissance N° de la carte Carte Position Part dans l’entreprise (%) Genre
Nationale d’identité

A4. Responsabilités fonctionnelles des partenaires dans l’Entreprise

Nom et prénom Domaine de responsabilités Compétences requises

Managériale Technique
3
PARTIE B PROPOSITION D’ENTREPRISE

REMARQUE : Cela servira de guide pour la préparation de votre proposition d’affaires. Les pièces justificatives pertinentes doivent être jointes lors de la présentation de
cette proposition aux bureaux du PAEEJ. Les propositions incomplètes et non accompagnées des pièces jointes/documents pertinents ne seront pas acceptées.

B1. DÉTAILS DE L’ENTREPRISE

B1.1. Locaux de l’Entreprise

Adresse physique Province

Commune
Zone
Colline / Quartier
Avenue
Etablissement
Commodités Électricité : Eau : Téléphone : Accès à la route :

B1.2. Statut de l’Entreprise (nouveau/existant) : _______________________________

B1.3. Description du Projet à financer (c’est-à-dire type de Projet, biens/services que vous offrirez) :

4
Décrire le Type de Projet (100 mots au maximum) :

Décrire les Biens et Services à fournir (100 mots au maximum) :

Justifier le Projet (200 mots au maximum) :

Autres (optionnel, 100 mots au maximum):

B2. Processus de production

B2.1. Décrivez clairement toutes les étapes que vous suivrez, une fois que tous les intrants nécessaires seront disponibles, pour produire vos biens/services.

5
B2.2. Information sur le nombre du personnel existant

___________ employés

B2.3. Nombre d’emplois nouveaux créés dans le cadre du projet

Positions requises Nombre Conditions d’emploi Qualification pour l’éducation

requis
A plein temps A temps partiel Fondamentale Post-fondamentale Baccalauréat Maîtrise/Doctorat

6
B2.4. Combien de temps faut-il pour avoir la première production ?

______________ heures/jours/semaines/mois.

B2.5. Prévision de production

(En tenant compte de votre fonds de roulement mensuel estimé, des compétences et/ou du niveau de compétence de vos employés, de vos calendriers de production et de la
capacité de vos machines, quel sera le nombre raisonnable de biens/services que vous comptez produire sur une base mensuelle ?)

Produit/ Service Production hebdomadaire Total

7
 1 2 3 4

Total

B2.6. Indiquez les facteurs qui pourraient perturber votre processus de production et ceux qui pourraient l’améliorer ?

8
FACTEURS PERTURBATEURS FACTEURS D’AMELIORATION

(a) Faiblesses (b) Forces

(c) Menaces (d) Opportunités

B3. ETUDE DU MARCHE

B3.1. Qui sont vos clients cibles ?

9
Qui est-il visé pour acheter vos biens/services ?

Quelles sont leurs habitudes d’achat ?

Pourquoi pensez-vous qu’ils achèteraient chez vous plutôt que chez d’autres acteurs du marché ?

Combien de personnes achètent des biens/services similaires à ce que vous souhaitez vendre ?

B3.2. Compétition

Qui fournit actuellement à vos clients cibles les biens/services ou des produits similaires que vous souhaitez offrir ?

Quelles stratégies utilisent-ils pour attirer ces clients ?

B3.3. Stratégie de commercialisation

(Que ferez-vous pour rendre votre produit plus attrayant par rapport à ce qui est offert par vos concurrents  ? Mettez en valeur les caractéristiques uniques de vos
produits/services. Expliquez votre stratégie de prix. Que ferez-vous pour vous assurer que vos produits atteignent vos clients où et quand ils en ont besoin ?

10
Caractéristiques/attributs du produit Stratégie de prix

Stratégie de distribution Stratégie promotionnelle

B3.4. Combien de temps faut-il pour réaliser les premières ventes de la production ?

______________ heures/jours/semaines/mois.

B3. 5. Prévision des ventes

(En tenant compte de votre estimation de la production mensuelle, du pouvoir d’achat des clients et de la concurrence existante, combien pensez-vous générer des ventes
sur une base mensuelle ?)

11
Biens/services Ventes hebdomadaires/mensuelles Quantité Prix unitaire Montant

1 2 3 4

Chiffre d’affaires total

B4. BUDGET

Décrivez exactement ce qui sera l’utilisation des fonds demandés. Présentez la ventilation des coûts pour chaque élément nécessaire au projet selon les tableaux ci-
dessous :

B4.1. Actifs du projet/ Dépenses en capital (Listez vos dépenses ou investissements engagés avant le démarrage de l’activité)

Description Explication Quantité Coût par unité Total

Immobilisations incorporelles

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Frais d'établissement
Dépôt marque, brevet, licence...
Logiciels
Droits d’entrée
Droit au bail
Fonds de commerce
Caution ou dépôt de garantie
Immobilisations corporelles
Terrains
Constructions, bâtiments
Matériel technique
Travaux et aménagements
Matériel de Transport
Matériel de bureau
Mobilier
Autres Frais immobilisés
Frais de dossier
Honoraires conseils
Publicité de départ
Frais de dossier
Stock de matières et produits
Trésorerie de départ
Autres investissements
Total
B4. 2. Fonds de roulement
Description
Frais lié aux formalités de création de l’entreprise
Frais de dépôt ou d’enregistrement
Achat de logiciel
Intégration à un réseau de franchise
Achat du fonds
Pour un local en location
Acquisition d'immeuble
Matériel, outillage, machines…
Pour l'aménagement du local
Véhicules
Fournitures, ordinateurs, imprimantes
Bureau, Armoire...
Pour la signature de contrats de prêt
avocat, expert-comptable
Mise en place d'un site internet, logo, Cartes de visite...
Pour la signature de contrats de prêt
Matières premières, produits finis...
Montant en prévision du démarrage de l’activité
Quantités Coût par unité Total
13
Fonds de roulement mensuel total

B5. COMPTE D’EXPLOITATION PREVISIONNEL

Sur base de vos estimations des ventes mensuelles, calculer les ventes annuelles pour en dégager les chiffres d’affaires annuelles et faire de même pour les charges et enfin
compléter le tableau du compte d’exploitation prévisionnel.

B5. 1. Tableau du compte d’exploitation prévisionnel

ANNEES
RUBRIQUES
14
Chiffre d’affaires (produits) total annuel
Autres produits d’exploitation

TOTAL PRODUITS D’EXPLOITATION

Achats
Entretien et maintenance
Animation promotion communication
Consommation eau
Consommation électricité
Assurance
Autres charges de fonctionnement
Rémunérations du personnel
Charges de sécurité sociale et de prévoyance

Total des charges de personnel

Intérêts
Impôts et taxes
Autres charges
Redevance minimum garantie
Redevance part variable
Dotation aux amortissements
Dotation aux provisions
TOTAL CHARGES D’EXPLOITATION
RESULTAT D’EXPLOITATION
Produits financiers
Charges financières
RESULTAT FINANCIER
Produits exceptionnels
Charges exceptionnelles
RESULTAT EXCEPTIONNEL
RESULTAT COURANT AVANT IMPOTS

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Impôt sur les sociétés

RESULTAT NET

Montant total demandé : ________________________________BIF

Part du promoteur du projet (Montant déjà à disposition): ________________________________BIF

DECLARATION DU DEMANDEUR

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Je déclare solennellement que je suis conscient des conséquences de faire une fausse déclaration ou de donner de fausses informations ou preuves. Je déclare en outre que
les informations fournies par moi-même sur ce formulaire de demande sont vraies. Je déclare également avoir lu et compris les lignes directrices du Programme
d’Autonomisation Economique et d’Emplois des Jeunes (PAEEJ). Je suis conscient que ces informations peuvent être utilisées comme preuve dans des procédures
judiciaires en ma faveur ou contre moi.

Signature du demandeur : …………………………………………………….………… Date : …………………………………………………………….....

Nom de l’agent Receveur : ……….………………….……………………………………………………………………………………………………….………

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