Demande d'autorisation de conduire

un vhicule sous le rgime suspensif (RS)

Je soussign(e),
Nom et prnom:_____________________________________________________________________________________

Carte didentit nationale N:_______________________ dlivre le:___________________ :_______________

Adresse :____________________________________________________________________________________________

Sollicite lautorisation de conduire mon vhicule :

Marque :_____________________________________ Immatriculation :_____________________________________

Par : mon pre ma mre mon fils ma fille (1) :

Nom et prnom:_____________________________________________________________________________________

Carte didentit nationale N:_______________________ dlivre le:___________________ :_______________

Et ce jusquau 31 dcembre 2009 .

(1) cocher la case approprie
Fait ___________le___________
Signature du demandeur

BTE-006.0-FR-0309
Demande d'autorisation de conduire
un vhicule sous le rgime suspensif (RS)
Pices joindre
_____________________________________________________________________________
1. Photocopie des cartes didentit (du propritaire du vhicule et des bnficiaires).
2. Photocopie de la carte grise du vhicule .
3. Procuration de conduire un vhicule sous le rgime suspensif (RS) (modle fourni dans la rubrique Guide et Formulaires)

N.B: la prsente demande est dpose par le demandeur la direction rgionale comptente territorialement.