DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ

Je soussigné(e) Mme/M. …(prénom, nom)… résidant au …(numéro, rue, code postal, ville)
…, déclare par la présente avoir acheté le …(précisez la date)… à Mme/M. …(prénom, nom)
… résidant au …(numéro, rue, code postal, ville)…, le véhicule 2 roues suivant :

Type : …………………………
Marque : …………………………
Modèle : …………………………
Année de mise en circulation : …………………………
Numéro de châssis : …………………………
Cylindrée (CC) : …………………………
Puissance fiscale (CV) : …………………………
Kilométrage : …………………………
Numéro d’immatriculation : …………………………

Remarques :
……………………………………………………………………………………..
….
………………………………………………………………………………………………..

J’atteste sur l’honneur avoir contrôlé en détail le véhicule et l’avoir conduit avec le vendeur
en constatant son bon fonctionnement.

Je comprends parfaitement que le véhicule est vendu en l’état et sans garantie. Aussi, je
m’engage à prendre en charge le coût intégral des réparations si des problèmes techniques
survenaient et en n’entamant aucune poursuite à l’encontre de Mme/M. …(prénom, nom)….

A partir d’aujourd’hui, Mme/M. …(prénom, nom)…. ne pourra être considéré(e) comme

responsable des infractions au code de la route, accidents, dégâts ou délits commis avec le
véhicule.

Fait le : ….…………, à …….….……….

Signature de l’acheteur : ……..…………

(précédée de la mention “Lu et

approuvé”)

Signature du vendeur : ………………….