Prénom, nom

Adresse

Téléphone

PROCURATION

Je soussigné(e), , né(e) le ….……… à.............., titulaire de la carte

d’identité numéro…………………………………………….. délivrée le ……………………………, domicilié(e)
à ……………………………………………, atteste avoir donné procuration à M. ………………………………..
né le ……………… à ……………………., titulaire de la carte d’identité
numéro…………………………………………….. délivrée le ……………………………, pour agir, signer et
donner acte en mon nom et pour moi en tout ce qui concerne ma demande de création
d’entreprise.

En foi de quoi, je signe la présente procuration pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à….................., le

Signature