‫اﻟﺠـﻤﻬﻮرﻳﺔ اﻟﺠـﺰاﺋـﺮﻳﺔ اﻟﺪﻳﻤﻘﺮاﻃﻴﺔ اﻟﺸﻌﺒﻴﺔ‬

RÉPUBLIQUE ALGÉRIENNE DÉMOCRATIQUE ET POPULAIRE

Ministère des Affaires Étrangères ‫وزارة اﻟﺸﺆون اﻟﺨﺎرﺟﻴﺔ‬
Consulat de la République ‫ﻗﻨﺼﻠﻴﺔ اﻟﺠﻤﻬﻮرﻳﺔ اﻟﺠﺰاﺋﺮﻳﺔ‬
Algérienne Démocratique et ‫اﻟﺪﻳﻤﻘﺮاﻃﻴﺔ اﻟﺸﻌﺒﻴﺔ‬
Populaire à Montpellier ‫ﺑﻤﻮﻧﺒﻴﻠﻴﻲ‬

PROCURATION ‫و ــﺎﻟ ـ ــﺔ‬

N° : /2022

Le .…………………………………………………………………………………………………………………….. ‫ﻓﻲ ﺳ ﺔ‬
Par devant nous Consul d’Algérie à Montpellier ‫ﻧ ﻠﻲ‬ ‫ﻘ ا ﺔ اﻟ ﻌ ﺔ‬ ‫ﻞ اﻟ ﻬ ر ﺔ اﻟ اﺋ ﺔ اﻟ‬ ‫أﻣﺎﻣ ﺎ ﻗ‬
A comparu ‫ﺣ‬
M.………………………………...……….…………………………………………………………………………...(‫)ة‬ ‫اﻟ‬
né(e) le…………………………………………..à……………………………………………………………….....(‫اﻟ ﻟ د )ة‬
Fils fille de .............................................................................et de........................................................................ ‫اﺑ‬
Demeurant à .………………………………………………………………………………………………………..(‫اﻟ ﺎﻛ )ة‬
Portant CNI ou Passeport N°.………..…………………….…………………… ‫ﺔ أو ﺟ از اﻟ ﻔ رﻗ‬ ‫اﻟ‬ ‫اﻟ ﺎﻣﻞ ﻟ ﺎﻗﺔ اﻟ ﻌ‬
Délivré (e) le ........................................................................................Par.………..………………………...‫ج )ة( ﻓﻲ‬ ‫اﻟ‬
Lequel à par ces présentes constitué comme mandataire.………………………………………………‫و ﻞ وأﻧﺎب ﻋ ﻪ‬ ‫اﻟ‬
M………………………………………………………………………………………………………………………(‫)ة‬ ‫اﻟ‬
né(e) le…………………………………à…………………………………………………………………………. (‫اﻟ ﻟ د )ة‬
Demeurant à .…………………………...…………………………………………………………………………...(‫اﻟ ﺎﻛ )ة‬
Auquel il donne pouvoir de pour lui et en son nom ……………………………………‫ف ﺎﺳ ﻪ‬ ‫ﻟ ﻘ م ﻣﻘﺎﻣﻪ و ﯾ ب ﻋ ﻪ ﻟﻠ‬

Texte................................................................................................................................................................................ ‫اﻟ‬

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le Mandant (‫ﻞ )ة‬ ‫اﻟ‬

MAE AC 27
198, rue Yves Montand (Parc 2000) 34086 Montpellier-Tél :04 67 54 54 15 Fax : 04 67 54 37 43
E-mail : infos@ consulat-montpellier-algerie.fr. Site internet : www.consulat-montpellier-algerie.fr