‫ﺍﻟﺟﻣﻬﻮﺮﻴﺔ ﺍﻟﺠﺯﺍﺌﺮﻴﺔ ﺍﻟﺩﻴﻣﻗﺮﺍﻂﻳﺔ ﺍﻟﺷﻌﺑﻴﺔ‬

République Algérienne Démocratique et Populaire

Ministère des Affaires Etrangères ‫وزارة اﻟـﺸـﺆ ون اﻟﺨـﺎرﺠـﯿـﺔ‬
et de la Communauté Nationale à l'Etranger ‫واﻟﺠﺎﻟﯿﺔ اﻟﻮطﻨﯿﺔ ﺑﺎﻟﺨﺎ رج‬
Consulat d’Algérie à Pontoise ‫ﻗﻨﺼﻠﯿﺔ اﻟﺠﺰاﺋﺮ ﺑــﺒــﻨــﺘــﻮاز‬

PROCURATION ‫وﻛـــﺎﻟــــﺔ‬
Par devant nous, le Consul de la République Algérienne Démocratique et Populaire à Pontoise,
a comparu (‫ﺣﻀﺮ )ت‬

M……………………………………….............................................................................……….(‫اﻟﺴﯿﺪ )ة‬
Né (e) le...…/…..../......….…à….………...…..…...........................‫ﺑـ‬....................../......../....…‫اﻟﻤﻮﻟﻮد )ة( ﻓﻲ‬
Fils (fille) de…………………………….……………...............................................................…..(‫اﺑﻦ )ة‬
Et de……………………………………...............................................…………….…………………..‫و‬
Demeurant à………………………..........…….............. ..............................................…………(‫اﻟﺴﺎﻛﻦ )ة‬
Portant C.N.I.A ou Passeport N°……..........................................……‫ﺣﺎﻣﻞ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اﻟﻮطﻨﯿﺔ أو ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬
Délivré (e) le……/.….../…..........par………………………‫…………ﺑــ‬...................................(‫اﻟﺼﺎدر )ة‬
Lequel/ laquelle a, par la présente, constitué comme mandataire
(‫اﻟﺘﻲ وﻛﻞ )ت( وأﻧﺎب )ت( ﻋﻨﮫ )ھﺎ‬/ ‫اﻟﺬي‬
M………….………………….……………………………………................................................(‫اﻟﺴﯿﺪ )ة‬
Né (e) le….…/….…./……..................…à……..….…........ ............‫ﺑـ‬..................................…‫اﻟﻤﻮﻟﻮد )ة( ﻓﻲ‬
Demeurant à………………………...................................................................…………………(‫اﻟﺴﺎﻛﻦ )ة‬

Auquel /à laquelle, il/elle donne pouvoir pour agir en son nom, et lieu :
‫ﻟﯿﻘﻮم ﻣﻘﺎﻣﮫ )ھﺎ( وﯾﻨﻮب ﻋﻨﮫ )ھﺎ( ﻟﻠﺘﺼﺮف ﺑﺈﺳﻤﮫ )ھﺎ( اﻟﺨﺎص‬
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Le Mandant (‫اﻟﻤﻮﻛﻞ )ة‬ Vu pour la certification matérielle de la signature

de M/Mme………………………………….………
Apposée……………………………..……………….
à Pontoise le :……..../………/…………..…