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DEMANDE DE CREATION DE MATRICULE SIFAC / REQUEST FOR CREATION OF SIFAC NUMBER

NOM DU DEMANDEUR :
NAME OF REQUESTER
DEMANDE DE MODIFICATION DE MATRICULE SIFAC / REQUEST FOR MODIFICATION OF SIFAC NUMBER
Avant toute demande, pensez à consulter la liste des agents créés, disponible sur le site de la DAF> 10. Informations utiles: la liste des tiers
Before making any request, remember to consult the list of agents created, available on the DAF website > 10. Useful information: the list of third parties
https://www.univ-amu.fr/fr/public/daf-direction-des-affaires-financieres-0
TOUTES LES DONNEES SONT OBLIGATOIREMENT A RENSEIGNER AFIN DE PERMETTRE LE TRAITEMENT DE VOTRE DEMANDE
ALL DATA MUST BE COMPLETED IN ORDER TO PROCESS YOUR REQUEST
NOM DE LA STRUCTURE DU
Elodie Quaranta TELEPHONE : +33 4 13 94 51 98 DEMANDEUR : Bureau Erasmus Mundus
PHONE NAME OF THE STRUCTURE OF
REQUESTER

Monsieur Madame
Mr Mrs
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NOM DE FAMILLE : Pulgam NOM D'USAGE : PRENOM : Ananya
LAST NAME USE NAME FIRST NAME
DATE DE NAISSANCE : LIEU DE NAISSANCE : NATIONALITE :
16-12-2001 Ahmedabad Indian
DATE OF BIRTH (DD/MM/YY) PLACE OF BIRTH (CITY) NATIONALITY
N° DE DEPARTEMENT DE
NAISSANCE :

ADRESSE PERSONNELLE (PERSONAL ADDRESS) :

Swasti, srno: 90/a/1/1a, 411015 Pune India
N° DE RUE ET RUE : Anand Park, Dhanori CODE POSTAL : VILLE : PAYS :
NUMBER AND STREET NAME ZIP CODE CITY COUNTRY

AGENTS AMU ET/OU PERSONNELS HEBERGES ET/OU DOCTORANTS AVEC CONTRAT AMU
(AMU AGENTS AND/OR HOSTED PERSONNEL AND/OR DOCTORAL STUDENTS WITH AMU
CONTRACT) DOCTORANT AVEC CONTRAT DE TRAVAIL
AGENT AMU*
*DONT AGENT HEBERGE (CNRS, AMU OU AUTRE TUTELLE (HEBERGE - Adresse
IRD, INSERM, …) CHERCHEUR /
IATOS ENSEIGNANT/TE VACATAIRE @univ-amu) / DOCTORAL STUDENT WITH
N°SECURITE SOCIALE : SEACHER CLE SECURITE SOCIALE : AMU EMPLOYMENTIDENTIFIANT
CONTRACT AMU (ENT)*OR: OTHER
SOCIAL SECURITY NUMBER ACHER SOCIAL SECURITY
/VACANTKEY AMU ID (ENT)
SUPERVISION (HOSTED - pour
*Login utilisé Address @univ-amu)
la connexion à l'ENT
ADRESSE RESIDENCE ADMINISTRATIVE (ADMINISTRATIVE RESIDENCE ADDRESS) :

N° DE RUE ET RUE : CODE POSTAL : VILLE : PAYS :

NUMBER AND STREET NAME ZIP CODE CITY COUNTRY

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PERSONNES INVITEES (y compris stagiaire ou tudiant) PAR L'ETABLISSEMENT / PERSONS
IN INVITED (including trainee or student) BY THE ESTABLISHMENT
VIT ETUDI DOCTORANT SANS CONTRAT DE
INVITE : AUTRE
GUEST E/ ANT/ TRAVAIL AMU/AUTRE TUTELLE /
STAGIAIRE ✘ STUDE /
GU DOCTORAL WITHOUT EMPLOYMENT
AMU - Faculté des /TRAINEE OTHER
COURRIEL :
NOM DE L'EMPLOYEUR :
NAME OF EMPLOYER Sciences de Saint-Jérôme ES NT MAIL CONTRACT AMU/OTHER SUPERVISION
elodie.quaranta@univ-amu.fr

ADRESSE EMPLOYEUR (EMPLOYER ADDRESS) : T

52 av Escadrille 13013 Marseille France
N° DE RUE ET RUE : Normandie Niemen CODE POSTAL : VILLE : PAYS :
NUMBER AND STREET NAME ZIP CODE CITY COUNTRY

Pièce justificative à joindre IMPERATIVEMENT à la demande (Supporting document to be MANDATORY attached to the request) :
DOCUMENT BANCAIRE OFFICIEL (Nom et adresse de la banque/Code IBAN, BIC ou SWIFT/Numéro de compte)
Formulaire et pièce justificative à adresser à la CELLULE TIERS : via l'ENT - Menu - Finances ou mes favoris - SIFAC Helpdesk - Service "cellule Tiers".
Form and supporting document to be sent to the THIRD-PARTY CELL: via the ENT - Menu - Finances or my favorites - SIFAC Helpdesk - "Third-party cell" service.
Signature de l'invité/Guest Signature
J'accepte que certaines de mes données personnelles soient transmises afin de permettre à l'établissement de réserver mes déplacements et mes hébergements au travers du portail de réservation FCM. Les données
personnelles transmises sont : nom, prénom, date de naissance, civilité, mail amu.

I accept that some of my personal data will be transmitted in order to allow the establishment to book my trips and my accommodation through the FCM reservation portal.
The personal data transmitted are: surname, first name, date of birth, civility, mail ami

Fait à /City Pune , le /the (DD/MM/YY) 4/9/2023 Nom/Name, Signature

689777156.xlsx