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PRESTATIONS DENTAIRES
DOCUMENT JUSTIFICATIF POUR TRAITEMENT(S) EFFECTUÉ(S)
Nom du prestataire
N° INAMI
Rue + n°
PRADELLI
Nom et prénom du patient Apposez ici une vignette de la mutualité
VIRGINIE
Date de naissance 09/11/1979
Le soussigné déclare que les traitements et prestations suivants ont été effectués
Partenamut (N° Entreprise 411.815.280), agent d'assurances (n° OCM 5003c) pour "MLOZ Insurance", la SMA des Mutualités Libres
Date (pseudo)code de nomenclature Numéro de dent ou Tarif de la Montant demandé au Montant payé par le
numéro de prothèse convention patient patient
(pour les branches 2 et 18), route de Lennik 788A, 1070 Bruxelles, RPM Bruxelles, (422.189.629. n° OCM 750/01)
SOUS-TOTAL 1
Date Code de nomenclature ou libellé Numéro de dent ou Montant demandé au Montant payé par le
numéro de prothèse patient patient
1. Soins préventifs
2. Soins curatifs
3. Parodontologie
Chirurgie parodontale
Suivi parodontal
DPSI
GT0351
1/2
*A509GT0351791109098100810073252947A*
4. Radiologie
Prothèses amovibles
Prothèse squelettique
Prothèse clipsée
Réparation
Remplacement de la base
Adjonction
Prothèses fixes
Bridge
Inlay / Onlay
Pilier
Facette
Couronne provisoire
Implants
6. Orthodontie
Avis
Examen et diagnostique
Plan de traitement
Appareil de base
Appareil supplémentaire
Appareil de contention
Controle actif
Controle de contention
Autre
7. Autre
SOUS-TOTAL 2
Conformément au Règlement Européen du 27 avril 2016 sur la Protection des Données (RGPD), vos données seront traitées par la
SMA MLOZ Insurance, qui agit en tant que responsable de traitement et par votre mutualité, en tant qu’agent et sous-traitant de
cette dernière, pour la gestion de vos contrats d’assurance. Notre politique en matière de vie privée (‘Disclaimer’) est disponible via le
lien suivant : https://www.mloz.be/fr/privacyMLOZInsurance ou sur demande par courrier.
MLOZ Insurance est la société mutualiste d’assurances des Mutualités Libres (Partenamut - Freie Krankenkasse - Helan Onafhankelijk
ziekenfonds). Agréée sous le code OCM 750/01 pour les branches 2 et 18, auprès de l’Office de Contrôle des Mutualités et des unions
nationales de mutualités. Siège social : route de Lennik 788A, 1070 Bruxelles - Belgique (RPM Bruxelles) - www.mloz.be - GT0351
N° d’entreprise : 422.189.629.
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