‫طلب استمارة ﻟﻼستفادة من اﻟتغطية اﻟصحية باﻟخارج في إطار‬

‫اﻻتفاقيات اﻟدوﻟية‬ N° Dossier ‫رقم الملف‬

Demande du formulaire d'ouverture de droit pour

bénéfice de la couverture médicale à l’étranger dans le
cadre du régime conventionnel

Demande initiale ‫طلب أوﻟي‬ Demande de prolongation ‫طلب تمديد‬

Cadre réservé à l’assuré ‫إطار خاص باﻟمؤمن ﻟه‬

N° d’immatriculation ‫رقم التسجيل‬
(1)
N° CNI (1) ‫رقم البطاقة الوطنية للتعريف‬

Nom & Prénom ‫اﻻسم العائلي و الشخصي‬

Date de naissance ‫تاريخ اﻻزدياد‬

Nationalité ‫الجنسية‬

Adresse ‫العنوان‬

Pays ‫البلد‬

Ville ‫المدينة‬

Code postal ‫الرمز البريدي‬

‫أصرح بصدق و صحة المعلومات المذكورة‬

A: Je déclare les informations citées sincères et véritables

Le :

(‫إمضاء المؤمن له)ها‬

Signature de l’assuré(e)

Important ‫هام‬

 Le bénéfice de la couverture médicale dans le cadre du

régime conventionnel est conditionné par l’ouverture du droit
à l’AMO et la satisfaction des conditions définies dans la
convention concernée.
 Seuls les ayants droit déclarés à la CNSS bénéficieront de la
couverture médicale.
En cas de mise à jour, prière de procéder à l’actualisation de
votre situation vis-à-vis de la CNSS auprès de l’agence CNSS
la plus proche.
‫ يشترط التوفر‬،‫لﻼستفادة من التغطية الصحية في إطار اﻻتفاقيات الدولية‬ 
‫ باﻹﺿافة‬،‫على حق مفتوح في نظام التغطية الصحية اﻹجبارية بالمغرب‬
.‫إلى استيفاء الشروط المشار إليها في اﻻتفاقية المعنية‬
‫ﻻ يستفيد من التغطية الصحية سوى ذوي الحقوق المصرح بهم لدى‬ 
.‫ج‬.‫ض‬.‫و‬.‫الص‬
‫ج وذلك‬.‫ض‬.‫و‬.‫ المرجو تحيين وﺿعيتكم لدى الص‬،‫في حالة أي تغيير‬
.‫لدى اقرب وكالة‬

(1) Ou n° du titre de séjour pour les étrangers (carte de résidence ou carte d’immatriculation) (‫أو رقم سند اﻹقامة بالنسبة لﻸجانب )بطاقة اﻹقامة أو بطاقة التسجيل‬ (1)

Les traitements des données à caractère personnel sont conformes à la loi 09-08 relative
‫ المتعلق بحماية اﻷشخاص الذاتيين تجاه معالجة‬08-09 ‫تتم معالجة المعطيات ذات الطابع الشخصي طبقا لمقتضيات القانون‬
à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements des données à caractère
.‫المعطيات ذات الطابع الشخصي‬
personnel.

Réf. : 459-1-42
Indice de révision : 02_ 16/11/2023
 (*)
‫اﻟوثائق اﻟواجب إرفاقها أو شروط اﻻستفادة‬ ‫اﻻتفاقية‬ ‫اﻟوضعية‬
pièces à joindre ou conditions de bénéfice Convention(*) Situation
‫اسبانيا‬-‫المغرب‬ Maroc-Espagne
‫البرتغال‬-‫المغرب‬ Maroc-Portugal ‫عامل في حالة إقامة مؤقتة وذوي الحقوق‬
‫ بلجيكا‬-‫المغرب‬ Maroc-Belgique
- Titre original de congé payé ‫ تصريح أصلي للعطلة مدفوعة اﻷجر‬-
‫تونﺲ‬-‫المغرب‬ Maroc-Tunisie
Travailleur en séjour temporaire et ses ayants
‫لوكسمبورغ‬-‫المغرب‬ Maroc-Luxembourg
droit
‫فرنسا‬-‫المغرب‬ Maroc-France

‫هولندا‬-‫المغرب‬ Maroc-Pays Bas

‫عائلة العامل أو عائلة صاحب المعاش في حالة اﻹقامة‬
‫اسبانيا‬-‫المغرب‬ Maroc-Espagne
‫ بلجيكا‬-‫المغرب‬ Maroc-Belgique
‫الدائمة‬
- Certificat de résidence original dans le pays
de résidence (autre pays)
(‫ شهادة أصلية للسكنى في بلد اﻹقامة )البلد اﻵخر‬- ‫تونﺲ‬-‫المغرب‬ Maroc-Tunisie
‫لوكسمبورغ‬-‫المغرب‬ Maroc-Luxembourg Famille du travailleur ou du pensionné en cas
‫فرنسا‬-‫المغرب‬ Maroc-France de résidence
‫البرتغال‬-‫المغرب‬ Maroc-Portugal

‫تونﺲ‬-‫المغرب‬ Maroc-Tunisie
L’acceptation de la demande nécessite : : ‫قبول الطلب يستوجب‬ ‫عامل في حالة تحويل اﻹقامة بسبب مرض‬
- Avoir la nationalité de l’autre pays ‫ التوفر على جنسية البلد اﻵخر‬- ‫فرنسا‬-‫المغرب‬ Maroc-France
- Le bénéfice des indemnités journalières de ‫ اﻻستفادة من التعويضات اليومية عن المرض أو‬- ‫البرتغال‬-‫المغرب‬ Maroc-Portugal Travailleur en transfert de résidence en cas
maladie ou de maternité au Maroc ‫اﻷمومة بالمغرب‬ de maladie
‫ بلجيكا‬-‫المغرب‬ Maroc-Belgique

‫هولندا‬-‫المغرب‬ Maroc-Pays Bas

- Attestation originale de non couverture ‫ شهادة أصلية بعدم اﻻستفادة من التغطية الصحية‬- ‫لوكسمبورغ‬-‫المغرب‬ Maroc-Luxembourg ‫صاحب المعاش وذوي الحقوق في حالة اﻹقامة الدائمة‬
médicale dans le pays de résidence (l'autre
(‫في بلد اﻹقامة )البلد اﻵخر‬ ‫فرنسا‬-‫المغرب‬ Maroc-France
pays)
- Copie du permis de résidence ou permis de
‫ نسخة من تصريح اﻹقامة أو تصريح اﻹقامة‬- ‫اسبانيا‬-‫المغرب‬ Maroc-Espagne
Pensionné et ses ayants droit en cas de
séjour ‫المؤقتة‬ ‫البرتغال‬-‫المغرب‬ Maroc-Portugal
résidence
‫تونﺲ‬-‫المغرب‬ Maroc-Tunisie

‫البرتغال‬-‫المغرب‬ Maroc-Portugal ‫صاحب المعاش وذوي الحقوق في حالة اﻹقامة المؤقتة‬

- Copie de la page de visa pour les ‫ نسخة من تأشيرة الدخول بالنسبة ﻷصحاب‬-
‫لوكسمبورغ‬-‫المغرب‬ Maroc-Luxembourg Pensionné et ses ayants droit en cas de séjour
pensionnés marocains ‫المعاش المغاربة‬
‫تونﺲ‬-‫المغرب‬ Maroc-Tunisie temporaire

* Cocher la case correspondante à la convention vous concernant ‫* ﺿع عﻼمة أمام اﻻتفاقية التي تخصكم‬

Pour plus d’informations : :‫للمزيد من المعلومات‬

merci de visiter notre site Web www.cnss.ma ‫يرجى زيارة موقعنا اﻻلكتروني‬
ou le portail des assurés http://www.macnss.ma/Portail_cnss/ ‫أو البوابة اﻻلكترونية للمؤمن لهم‬
ou l’application mobile « Ma CNSS » ‫أو تطبيق الهاتف‬
ou appeler notre serveur vocal au numéro 080 20 30 100 ‫أو اﻻتصال بالمجيب اﻵلي على الرقم‬
ou contacter le "Client Center" au numéro 3939 ‫أو اﻻتصال"بمركز الزبناء" على الرقم‬

Réf. : 459-1-42
Indice de révision : 02_ 16/11/2023