‫اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ اﻟﺼﺤﻲ اﻹﺟﺒﺎري‬

‫ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت اﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻷﺳﻨﺎن‬ Assurance Maladie Obligatoire

Feuille de soins dentaires

‫ﻣﻮاﻓﻘ ﺔ ﻣﺴ ﺒﻘﺔ‬ ‫ﺗﻨﻔﻴﺬ‬
Entente préalable* Exécution*
N° bordereau: N° Dossier:
Partie réservée à l’assuré ‫ﺧﺎص ﺑﺎﻟﻤﺆﻣﻦ ﻟﻪ‬
Nom et prénom : : ‫اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ واﻟﺸﺨﺼﻲ‬

N° Affiliation : /_/_/_/_/_/_/_/_/ : ‫رﻗﻢ اﻻﻧﺨﺮاط‬

N° Immatriculation : /_/_/_/_/_/_/_/_/_/ : ‫رﻗﻢ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬
N° CIN : /_/_/_/_/_/_/_/_/ : ‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬
Lien de parenté du bénéficiaire avec l'assuré(e)* ‫ﻋﻼﻗﺔ اﻟﻘﺮاﺑﺔ ﺑﻴﻦ اﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪ واﻟﻤﺆﻣﻦ ﻟﻪ‬
Conjoint ‫زوج‬ Enfant ‫اﺑﻦ‬
Adresse : : ‫اﻟﻌﻨﻮان‬

Montant des frais : ‫درهﻢ‬...................................................Dhs : ‫ﻣﺒﻠﻎ اﻟﻤﺼﺎرﻳﻒ‬

Nombre de pièces jointes: ……………….. :‫ﻋﺪد اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﺮﻓﻘﺔ‬
Déclaration du Chirurgien Dentiste ‫ﺗﺼﺮﻳﺢ ﻃﺒﻴﺐ اﻷﺳﻨﺎن‬
Bénéficiaire des soins si différent de l’assuré ‫اﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪ ﻣﻦ اﻟﻌﻼﺟﺎت إذا ﻟﻢ ﻳﻜﻦ اﻟﻤﺆﻣﻦ ﻟﻪ‬
Nom et prénom : : ‫اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ واﻟﺸﺨﺼﻲ‬

Date de naissance : /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ : ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻻزدﻳﺎد‬

N° CIN: /_/_/_/_/_/_/_/_/ :‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬
Sexe* : :‫اﻟﺠﻨﺲ‬
M ‫ذآ ﺮ‬ F ‫أﻧ ﺜﻰ‬
Identification du Chirurgien Dentiste ‫ﺗﻌﺮﻳﻒ ﻃﺒﻴﺐ اﻷﺳﻨﺎن‬
INP : / _ / _ / _ / _ / _ / _ /_ / _ / _ / : ‫اﻟﺮﻗﻢ اﻟﻮﻃﻨﻲ اﻻﺳﺘﺪﻻﻟﻲ ﻟﻠﻤﻤﺎرس‬
Type de soins ‫ﻧﻮع اﻟﻌﻼﺟﺎت‬
Soins ‫ﻋﻼﺟﺎت‬

Prothèse ‫اﻟﺒﺪﻟﺔ اﻟﺴﻨﻴﺔ‬

Orthodentie faciale ‫ﺗﻘﻮﻳﻢ اﻷﺳﻨﺎن اﻟﻮﺟﻬﻲ‬

Autres* ‫ﻋﻼﺟﺎت أﺧﺮى‬

N° Entente préalable : /_/_/_/_/_/_/_/_/_/ : ‫رﻗﻢ اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ اﻟﻤﺴﺒﻘﺔ‬

En cas d’accident précisez : :‫ ﻳﺮﺟﻰ ﺗﺤﺪﻳﺪ ﻣﺎ ﻳﻠﻲ‬،‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺣﺎدث‬

La date de l’accident : /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺤﺎدث‬
Les causes de l’accident :………………………………………………………………….…………………………………..‫أﺳﺒﺎب اﻟﺤﺎدث‬

J’atteste sur l’honneur l’exactitude ‫ اﺷﻬﺪ ﺑﺼﺤﺔ آﻞ ﻣﺎ‬Je déclare les informations ‫أﺻﺮح ﺑﻤﺼﺪاﻗﻴﺔ وﺻﺤﺔ‬
des renseignements portés ‫ ذآﺮ أﻋﻼﻩ‬ci-dessus sincères et véritables. ‫اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺬآﻮرة أﻋﻼﻩ‬
ci-avant.
Fait à : :‫ب‬ Fait à : :‫ب‬
Le : /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ : ‫ﻓﻲ‬ Le : /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ : ‫ﻓﻲ‬

U‫ﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻤﺆﻣﻦ ﻟﻪ‬U U‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ ﻃﺒﻴﺐ اﻷﺳﻨﺎن‬U

Signature de l’assuré(e) Cachet et Signature du Chirurgien Dentiste

- INP : Identification Nationale du Praticien

- * Cocher la mention utile pour chaque case
Adresse complète - Coordonnées

Réf : 110301
Instructions à suivre U‫ﺗﻌﻠﻴﻤﺎت ﻳﺠﺐ اﺗﺒﺎﻋﻬﺎ‬U
Etablir une feuille de soins par personne et par .‫ﺗﻘﺪﻳﻢ ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻜﻞ ﻣﺮض وﻟﻜﻞ ﺣﺪث‬
événement.

La feuille de soins doit être accompagnée de

‫ﻳﺠﺐ إرﻓﺎق ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت ﺑﺠﻤﻴﻊ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻀﺮورﻳﺔ‬
toutes les pièces justificatives originales
(ordonnances médicales, factures, résultats des .(‫ ﻧﺘﺎﺋﺞ ﻓﺤﻮص اﻷﺷﻌﺔ أو اﻟﻤﺨﺘﺒﺮ‬،‫ ﻓﻮاﺗﻴﺮ‬،‫)وﺻﻔﺎت ﻃﺒﻴﺔ‬
examens de radiologie et/ou de laboratoire).

Le nom et prénom de la personne soignée ‫ﻳﺠﺐ آﺘﺎﺑﺔ اﻻﺳﻢ اﻟﻜﺎﻣﻞ ﻟﻠﺸﺨﺺ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ ﻣﻦ ﻃﺮف اﻟﻤﻤﺎرﺳﻴﻦ‬
doivent être portés par les praticiens eux mêmes .‫ﻋﻠﻰ آﻞ ورﻗﺔ ﻋﻼج‬
sur chaque feuille de soins.

Les prospectus et les PPM concernant les ‫ﻳﺠﺐ إرﻓﺎق ورﻗﺔ اﻟﺘﻌﻠﻴﻤﺎت اﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﺎﻷدوﻳﺔ اﻟﻤﺸﺘﺮاة وأﺛﻤﻨﺘﻬﺎ‬
médicaments achetés doivent être joints aux .‫ﺑﺎﻟﻮﺻﻔﺎت اﻟﻤﺮﺳﻠﺔ‬
ordonnances transmises.

La feuille de soins ainsi que les pièces ‫ﻳﺠﺐ ﺗﻘﺪﻳﻢ ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت واﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻻﺛﺒﺎﺗﻴﺔ إﻟﻰ اﻟﺼﻨﺪوق‬
justificatives doivent être présentées à la CNSS
‫اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻤﻨﻈﻤﺎت اﻻﺣﺘﻴﺎط اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ ﻓﻲ ﻇﺮف ﺷﻬﺮﻳﻦ ﻣﻦ‬
dans les deux mois qui suivent le premier acte
médical, sauf s'il y a traitement médical continu.
‫ ﻓﻲ‬.‫ ﻣﺎﻋﺪا ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻌﻼج اﻟﻤﺴﺘﻤﺮ‬،‫ﺗﺎرﻳﺦ أول ﻋﻤﻠﻴﺔ ﻃﺒﻴﺔ‬
Dans ce dernier cas, le dossier doit être présenté ‫ﻳﻮﻣﺎ( ﻣﻦ‬60)‫ ﻳﺠﺐ ﺗﻘﺪﻳﻢ اﻟﻤﻠﻒ ﻓﻲ ﺣﺪود ﺷﻬﺮﻳﻦ‬، ‫هﺬﻩ اﻟﺤﺎﻟﺔ‬
dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du .‫اﻧﺘﻬﺎء اﻟﻌﻼج‬
traitement.

Le remboursement des frais engagés sera ‫ﺳﻴﺘﻢ ﺗﻌﻮﻳﺾ اﻟﻤﺒﺎﻟﻎ اﻟﻤﺼﺮوﻓﺔ ﻋﻠﻰ أﺳﺎس اﻟﺘﻌﺮﻳﻔﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬
effectué sur la base de la tarification nationale de .‫اﻟﻤﺮﺟﻌﻴﺔ‬
référence.

Les risques liés aux accidents du travail et ‫اﻷﺧﻄﺎر اﻟﻨﺎﺟﻤﺔ ﻋﻦ ﺣﻮادث اﻟﺸﻐﻞ و اﻷﻣﺮاض اﻟﻤﻬﻨﻴﺔ ﻏﻴﺮ‬
maladies professionnelles ne sont pas couverts. .‫ﻗﺎﺑﻠﺔ ﻟﻠﺘﻌﻮﻳﺾ‬
L’accord préalable de la CNOPS pour les prothèses
‫اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ اﻟﻤﺴﺒﻘﺔ ﻟﻠﺼﻨﺪوق اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﻀﻤﺎن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ‬
et l’orthodontie faciale est nécessaire.
.‫ﻟﻠﺒﺪﻟﺔ اﻟﺴﻨﻴﺔ و اﻟﺘﻘﻮﻳﻢ اﻟﺴﻨﻲ اﻟﻮﺟﻬﻲ ﺿﺮورﻳﺔ‬
Toute personne coupable de fraude ou de fausse
déclaration pour obtenir des prestations qui ne
‫آﻞ ﻣﻦ ﺛﺒﺖ ﻋﻠﻴﻪ ﻏﺶ أو ﺗﺼﺮﻳﺢ آﺎذب ﻟﻼﺳﺘﻔﺎدة ﻣﻦ ﺧﺪﻣﺎت‬
sont pas dues, est passible des sanctions légales .‫ ﺳﻴﻌﺎﻗﺐ ﻃﺒﻘﺎ ﻟﻠﻤﺴﺎﻃﺮ اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ‬،‫ﻏﻴﺮ ﻣﺴﺘﺤﻘﺔ‬
et réglementaires.

L’obligation de remboursement prise par la ‫ﺣﻖ اﻟﺘﻌﻮﻳﺾ ﻣﻦ ﻃﺮف اﻟﺼﻨﺪوق اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻤﻨﻈﻤﺎت اﻻﺣﺘﻴﺎط‬
CNOPS est subordonnée au respect des .‫اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ رهﺒﻦ ﺑﺎﺣﺘﺮام اﻟﺸﺮوط اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ و آﻞ ﻣﺎ ﺳﺒﻖ ذآﺮﻩ‬
conditions réglementaires et de ce qui précède.

U‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﻮآﺎﻟﺔ‬U

Cachet et signature de l’Agence

Date de dépôt du dossier: : ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻹﻳﺪاع‬

/_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/

Identification de l’agent :…………………………………

Réf : 110301
Description des actes ‫وﺻﻒ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ‬ ‫ﻣﻌﺎﻣﻞ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬
‫أﺳﻨﺎن ﻣﻌﺎﻟﺠﺔ‬ ‫رﻣﺰ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ ‫ﻗﻴﻤﺔ اﻟﻤﻌﺎﻣﻞ‬ ‫اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﻤﻔﻮﺗﺮ‬ ‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ ﻃﺒﻴﺐ اﻷﺳﻨﺎن‬
Dents Code
‫اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ Lettre clé +
Montant Signature et Cachet du
Date des Cotation Valeur clé
traitées des actes facturé Chirurgien Dentiste
actes NGAP

.‫ اﻟﻌﻤﻠﻴﺔ اﻟﻤﺠﺮاة ﻣﻊ ﺗﺤﺪﻳﺪ ﻃﺒﻴﻌﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت وآﺬا ﻣﻌﺎﻣﻠﻬﺎ ﻃﺒﻘﺎ ﻟﺪﻟﻴﻞ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت اﻟﻤﻬﻨﻴﺔ‬،‫ﻋﻠﻰ اﻟﻄﺒﻴﺐ ﺗﺤﺪﻳﺪ اﻟﺴﻦ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ‬
Le praticien est prié de préciser la dent traitée, l’acte pratiqué en indiquant la nature des soins et son coefficient d’après la
nomenclature des actes professionnels.

Réf : 110301
Description des ordonnances ‫ﺟﺮد اﻟﻮﺻﻔﺎت‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺘﻨﻔﻴﺬ‬ ‫اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﻤﻔﻮﺗﺮ‬ ‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﺼﻴﺪﻟﻲ أو ﻣﻤﻮن اﻟﺘﺠﻬﻴﺰات اﻟﻄﺒﻴﺔ‬
Signature et Cachet du Pharmacien et/ou Fournisseurs des dispositifs
Date d’exécution Prix facturé
médicaux

INP : / / / / / / / / / /

INP : / / / / / / / / / /

Actes de Biologie, Radiologie et Imagerie ‫ اﻷﺷﻌﺔ واﻟﺼﻮر‬،‫ اﻹﺣﻴﺎء‬:‫ﻋﻤﻠﻴﺎت‬

‫ﻣﻌﺎﻣﻞ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ ‫رﻣﺰ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ Lettre clé + ‫ﻗﻴﻤﺔ اﻟﻤﻌﺎﻣﻞ‬ ‫اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﻤﻔﻮﺗﺮ‬ ‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ ﻃﺒﻴﺐ اﻷﺷﻌﺔ أو اﻹﺣﻴﺎﺋﻲ‬
Date des actes Code Montant Signature et Cachet du Radiologue ou
des actes
Cotation Valeur clé
facturé Biologiste
NGAP

INP : / / / / / / / / / /

INP : / / / / / / / / / /

Actes Paramédicaux ‫ﻋﻤﻠﻴﺎت اﻟﻤﺴﺎﻋﺪﻳﻦ اﻟﻄﺒﻴﻴﻦ‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ ‫رﻣﺰ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ ‫ﻣﻌﺎﻣﻞ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ ‫اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﻤﻔﻮﺗﺮ‬ ‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪ اﻟﻄﺒﻲ‬
Lettre clé + ‫ﻗﻴﻤﺔ اﻟﻤﻌﺎﻣﻞ‬ Signature et Cachet du Paramédical
Date des actes Code Montant
Cotation Valeur clé
des actes facturé
NGAP

INP : / / / / / / / / / /

INP : / / / / / / / / / /

Réf : 110301
Réf : 110301