Référence : 321-1-

‫ﻃﻠﺐ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬ Nº Dossier ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻤﻠﻒ‬

Demande d’immatriculation
P21040100109373

Réservé à l’employeur ‫ﺧــﺎﺹ ﺑـﺎﻟــﻤــﺸــﻐــﻞ‬

Numéro d'affiliation 4339893 ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻻﻧﺨﺮﺍﻁ‬

Nom ou raison sociale ECOMED MARRAKECH SARL ‫ﺍﻻﺳﻢ ﺍﻭ ﺍﻻﺳﻢ ﺍﻟﺘﺠﺎﺭﻱ‬

Nº Tél ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﺎﺗﻒ‬

Je certifie que les cotisations ont été prélevées à ‫ﺍﺷﻬﺪ ﺍﻥ ﻭﺍﺟﺒﺎﺕ ﺍﻻﺷﺘﺮﺍﻛﺎﺕ ﻗﺪ ﺍﻗﺘﻄﻌﺖ ﺍﺑﺘﺪﺍﺀ ﻣﻦ‬

Visa et cachet de l'employeur ‫ﺍﻣﻀﺎﺀ ﻭ ﺧﺘﻢ ﺍﻟﻤﺸﻐﻞ‬

Fait à ‫ﺣﺮﺭ ﺏ‬

Le ‫ﻓﻲ‬

Réservé au salarié ‫ﺧــﺎﺹ ﺑـﺎﻷﺟﻴﺮ‬

A remplir en lettres ‫ﻳﻤﻸ ﺑﺤﺮﻭﻑ ﺑﺎﺭﺯﺓ‬

Nom KACHA ‫ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬

Prénom ACHRAF ‫ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‬ ‫ﺍﻟﺼﻮﺭﺓ‬

‫ ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺒﻄﺎﻗﺔ ﺍﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬Nationalité photo

Nº CNI EE671249 Marocaine ‫ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬
‫ﻟﻠﺘﻌﺮﻳﻒ‬

Nº Carte séjour ‫ ﺭﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ‬Nº ‫ﺭﻗﻢ ﺟﻮﺍﺯ ﺍﻟﺴﻔﺮ‬

pour les étrangers ‫ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻸﺟﺎﻧﺐ‬

Sexe (1) M ‫ﺫﻛﺮ‬ F ‫ﺃﻧﺜﻰ‬ (1) ‫ﺍﻟﺠﻨﺲ‬

Nº Tél ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﺎﺗﻒ‬ Date de 09/12/2002 ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻮﻻﺩﺓ‬

Adresse ‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ‬

Commune ‫ﺍﻟﺠﻤﺎﻋﺔ‬ Ville ‫ﺍﻟﻤﺪﻳﻨﺔ‬

Code ‫ﺍﻟﺮﻣﺰ ﺍﻟﺒﺮﻳﺪﻱ‬ Quartier ‫ﺍﻟﺤﻲ‬

Je soussigné, déclare n’avoir jamais été immatriculé à la caisse Nationale de ‫ﺃﻧﺎ ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ ﺃﺳﻔﻠﻪ ﺃﺻﺮﺡ ﺃﻧﻪ ﻟﻢ ﻳﺴﺒﻖ ﻟﻲ ﺃﻥ ﺳﺠﻠﺖ ﺑﺎﻟﺼﻨﺪﻭﻕ ﺍﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﻀﻤﺎﻥ ﺍﻹﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬
Sécurité Sociale (CNSS)
Signature du salarié (e) (‫ﺇﻣﻀﺎﺀ ﺍﻷﺟﻴﺮ )ﺓ‬

Fait à ‫ﺣﺮﺭ ﺏ‬

Le ‫ﻓﻲ‬

Réservé à la CNSS ‫ﺝ‬.‫ﺽ‬.‫ﻭ‬.‫ﺧﺎﺹ ﺑﺎﻟﺺ‬

‫ﺍﻣﻀﺎﺀ ﻭ ﺧﺘﻢ ﺍﻟﻮﻛﺎﻟﺔ‬

Visa et cachet de l'agence

Nº 158620621 ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬

Fait à ‫ﺣﺮﺭ ﺏ‬

Le ‫ﻓﻲ‬

(1) Cocher la case correspondante.

Les traitements des données individuelles sont conformes à la loi 09-08 relative à la protection des
personnes physiques à l’égard des traitements des données à caractère personnel.
Indice de révision : 06 _ 09.12.2016
 Réservé à la CNSS ‫ﺍﻟﻮﺛﺎﺋﻖ ﺍﻟﻤﺼﺎﺣﺒﺔ ﻟﻬﺬﺍ ﺍﻟﻄﻠﺐ‬

- Deux photos d’identité (dont une à coller sur la place réservée) ‫ ﺻﻮﺭﺗﺎﻥ ﻟﻠﺘﻌﺮﻳﻒ ﺇﺣﺪﺍﻫﻤﺎ ﻣﻮﺿﻮﻋﺔ ﻓﻲ ﺍﻟﻤﺤﻞ ﺍﻟﻤﺨﺼﺺ‬-
- Copie de la CNI ou de carte de séjour, ou du passeport ‫ ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺍﻟﺘﻌﺮﻳﻒ ﺍﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ﺃﻭ ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ ﺃﻭ ﺟﻮﺍﺯ ﺍﻟﺴﻔﺮ‬-
- Attestation RIB (Relevé d’Identité Bancaire) (pièce facultative) (‫ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺑﻨﻜﻴﺔ )ﻭﺛﻴﻘﺔ ﻟﻴﺴﺖ ﺇﺟﺒﺎﺭﻳﺔ ﻋﻨﺪ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬-

Salariés des associations/groupements ‫ﺃﺟﺮﺍﺀ ﺍﻟﺠﻤﻌﻴﺎﺕ‬

- Contrat ou attestation de travail ‫ ﻋﻘﺪ ﺷﻐﻞ ﺃﻭ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﻌﻤﻞ‬-

Pour plus d'informations:

www.cnss.ma : ‫ﻟﻠﻤﺰﻳﺪ ﻣﻦ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ‬
merci de visiter notre site Web
‫ﻳﺮﺟﻰ ﺯﻳﺎﺭﺓ ﻣﻮﻗﻌﻨﺎ ﺍﻹﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻲ‬
ou le portail des assurés www.cnss.ma/Portail ‫ﺃﻭ ﺍﻟﺒﻮﺍﺑﺔ ﺍﻹﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻴﺔ ﻟﻠﻤﺆﻣﻦ ﻟﻬﻢ‬
ou l'apllication mobile
Ma CNSS ‫ﺃﻭ ﺗﻄﺒﻴﻖ ﺍﻟﻬﺎﺗﻒ‬
ou appeler notre serveur vocal au numéro
0 802 030 100 ‫ﺃﻭ ﺍﻹﺗﺼﺎﻝ ﺑﺎﻟﻤﺠﻴﺐ ﺍﻵﻟﻲ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺮﻗﻢ‬
ou contacter notre centre d'appel ALLO DAMANE aux numéros
0802033333/0802002700 ‫ﺃﻭ ﺍﻹﺗﺼﺎﻝ ﺑﻤﺮﻛﺰ ﺍﻹﺗﺼﺎﻝ ﺁﻟﻮﺿﻤﺎﻥ ﻋﻠﻰ ﺍﻷﺭﻗﺎﻡ‬

Réf : 321-1-06_ Indice de révision : 06 _ 09.12.2016