‫تصريح أو تعديل الوضعية العائلية للمؤمن له‬ Référence 310-1-40

Déclaration ou modification de la N° du dossier ‫رقم الملف‬

situation de la famille de l’assuré

Le déclarant ‫المصرح‬
N° d’immatriculation ‫رقم التسجيل‬ Prénom ‫اﻻسم الشخصي‬

‫رقم البطاقة الوطنية‬

N° CNI (*) Nom ‫اﻻسم العائلي‬
(*)
‫للتعريف‬
N° Tél
Date de naissance ‫تاريخ اﻻزدياد‬ portable
‫رقم الهاتف النقال‬

Adresse ‫العنوان‬

Quartier ‫الحي‬ Ville ‫المدينة‬ Pays ‫البلد‬

Code Postal ‫الرمز البريدي‬ Adresse Email ‫عنوان البريد اﻻلكتروني‬

Déclaration ‫تصريح‬ Modification de la date d’un événement ‫تعديل تاريخ حدث‬

Membres de la famille à déclarer (à l’exception des enfants) (‫)باستثناء اﻷبناء‬ ‫أفراد العائلة المصرح بهم‬
Nom ‫اﻻسم العائلي‬ Le lien familial (1) (1)
‫الرابط العائلي‬
Prénom N°Immatriculation
‫اﻻسم الشخصي‬ (CNSS)
‫رقم التسجيل‬
‫رقم البطاقة الوطنية‬
N° CNI
(*)
Situation professionnelle ‫الوضعية المهنية‬
(*)
‫للتعريف‬
Date de naissance ‫تاريخ اﻻزدياد‬ Profession libérale ‫ﻋمل ﺣر‬

L’événement à déclarer (2) ‫الحدث المراد‬ Fonctionnaire (‫موظف)ة‬

(2)
‫التصريح به‬
Date d’événement ‫تاريخ الحدث‬ Salarié(e) (‫أجير)ة‬

Sans profession ‫بدون ﻋمل‬

Enfant(s) à déclarer ‫اﻷبناء المصرح بـهم‬

(4)
‫اﻻســم الــعـائـلـي‬ ‫اﻻسم الشخصي‬ ‫الجنس‬ ‫تـاريـخ اﻻزدياد‬ (3)
‫الصفـة‬ ‫الـوضـعـيـة‬ ‫تـاريـخ الوضعية‬ (5)
‫الحالة الصحية‬ ‫تـاريـخ الحلة الصحية‬
Nom de famille Prénom Sexe Date de naissance Type Situation Date situation Statut Date statut

Je déclare les informations citées sincères et véritables ‫أصرح بصدق و صحة المعلومات المذكورة‬

‫إمضاء‬
Signature

Fait à ………..………………...…‫بــ‬
le………..………………...…‫بتاريخ‬

(*) Ou le titre de séjour pour les étrangers (carte de résidence ou carte d’immatriculation) (‫)*( أو سند اﻹقامة بالنسبة لﻸجاﻧﺐ )بطاقة اﻹقامة أو بطاقة التسجيل‬
(1) : Conjoint - Père – Mère – Frère – Sœur – Tiers Personne Physique – Tiers Personne Morale ‫ طرف ثالث ذاتي – طرف ثالث معنوي‬- ‫(زوج )ة( – أب – أم – أخ – أخت‬1)
(2) : membre de la famille- mariage- réconciliation- divorce- décès- maladie- invalidité –cécité - ‫ استعادة الحالة‬- ‫ إﻋاقة‬-‫ ﻋمﻰ‬-‫ ﻋجز‬-‫ مرض‬-‫ وفاة‬-‫طﻼق‬- ‫صلح‬- ‫ زواج‬-‫( فرد من العائلة‬2)
infirmité- handicap- rétablissement de l’état normal ‫الطبيعية‬
(3) : Légitime – Adopté – Naturel – Orphelin – D’un précédent mariage ‫(ﺷرﻋي – متبنﻰ – طبيعي – يتيم – من زواج سابق‬3)
(4) : Scolarisé – Non scolarisé – Apprenti – Non apprenti – Décédé(e) (‫( متمدرس)ة( – غير متمدرس – متمرن – غير متمرن – متوفﻰ)ة‬4)
(5) : Normal – A besoins spécifiques – Invalide – Malade ‫(ﻋادي – ذو اﻻﺣتياجات الخاصة – ﻋاجز – مريض‬5)
Les traitements des données à caractère personnel sont conformes à la loi 09-08 relative à la ‫ المتعلق بحماية اﻷﺷخاص الذاتيين اتجاه معالجة‬08-09 ‫تتم معالجة المعطيات ذات الطابع الشخصي طبقا لمقتضيات القاﻧون‬
protection des personnes physiques à l’égard des traitements des données à caractère ‫المعطيات ذات الطابع الشخصي‬
personnel.
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numéro 080 203 3333 / 080 200 7200 ‫أو اﻻتصال بمركز اﻻتصال ألو الضمان ﻋلﻰ الرقم‬
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Indice de révision : 02_26/04/2021