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قطب التعويضات
Pôle Prestations
مديرية التعويضات العائلية واﻻجتماعية
Familiales
N° Dossier رقم الملف
Adresse العنوان
Adresse العنوان
(*)Pour les veufs (ves) n'ayant pas les conditions )*( بالنسبة لﻸرامل الذين ﻻ يستوفون شروط ااﻹستفادة من راتب المتوفى
nécessaires pour bénéficier de la pension de survivant أصرح بمصداقية و صحة المعلومات المذكورة عنهم
(1) Ou n° du titre de séjour pour les étrangers Je déclare les informations citées sincères et véritables (( أو رقم سند اﻹقامة بالنسبة لﻸجاﻧب )بﻄاقة اﻹقامة أو بﻄاقة التسﺠيل1)
(carte de résidence ou carte d’immatriculation)
(2) En cas de disponibilité ( في حالة توفره2)
(3) Joindre à la demande une pièce justifiant l’activité ( إرفاق الﻄلب بوثيقة تثبت النشاط المﺰاول3)
(4) Une fois cette case est cochée elle est considérée comme ( وضع عﻼمة في هذا اﻹطار يعتبر بمثابة تصريح بالشرف بعدم4)
déclaration sur l’honneur d’inactivité du conjoint et un
engagement à informer la CNSS de tout changement
ممارسة الﺰوج)ة( ﻷي ﻧشاط اجري أو مهني وبمثابة التﺰام بإخبار
survenu ultérieurement الصندوق الوطني للضمان اﻻجتماعي بأي تغيير يﻄرأ ﻻحقا
NB: :تنبيه
Toute fausse déclaration expose le déclarant à des sanctions أي تصريح غير صحيح يعرض المصرح لعقوبات جنائية ومتابعات
pénales et des poursuites judiciaires conformément à la .قضائية طبقا للتشريع الﺠاري به العمل
réglementation en vigueur.
إمضاء صاحب الﻄلب
Signature du demandeur
Les traitements des données à caractère personnel sont conformes à la loi 09-08 relative à la protection des المتعلﻖ بحماية اﻷشخاص الذاتيين تﺠاه معالﺠة08-09 تتم معالﺠة المعﻄيات ذات الﻄابع الشخصي طبقا لمقتضيات القاﻧون
personnes physiques à l’égard de traitement des données à caractère personnel المعﻄيات ذات الﻄابع الشخصي